商业健康保险培训课件.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,3M Confidential.,*,*,.All Rights Reserved.,3M,3M Business Name,3M Confidential.,1,05 October 2021,.All Rights Reserved.,3M,3M Business Name,商业健康保险,Working,Magic,Improving,Lives,our,商业健康保险培训课件,第1页,健康保险主要内容,健康保险概述,医疗保险,疾病保险,失能收入保险,护理保险,个人健康保险常规条款,商业健康保险培训课件,第2页,第一节 健康保险概述,定义：对因健康原因（疾病、意外伤害等）引发费用支出或收入损失提供赔偿或给付保险。,分类：,1.,按保障内容分，健康保险可分为：,医疗保险、疾病（重大疾病险）保险、失能收入损失保险、护理保险,2.,按投保方式分，健康保险可分为：,个人健康保险和团体健康保险,-,较大团体组员投保时通常不需要提供可确保明。,-,其它条件相同情况下，团体健康险费率要低于个人健康险，原因是营销成本和管理成本降低了。,商业健康保险培训课件,第3页,3.,按保险期限分，健康保险可分为：,长久健康保险：期间超出一年或者不超出一年但,含有,确保续保条款,短期健康保险：期间在一年及一年以下且,不含有,确保续保条款,-,长久健康保险如,5,年、,10,年，短期健康保险一定不含有确保续保条款，不然是长久健康保险）,-,确保续保条款：在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险企业必须按照约定费率和原条款继续承保协议约定。,4.,从政策属性看，健康保险可分为：,社会医疗保险（政府社保机构创办）,补充医疗保险（保险企业创办，政府给予税收等政策支持）,商业健康保险（保险企业创办）,-,我们只讨论保险企业创办商业健康保险。,商业健康保险培训课件,第4页,例：,关于短期健康保险，以下描述正确是（,C,）,A:,是保险期间为一年且含有确保续保条款健康保险,B:,是保险期间为一年以下且含有确保续保条款健康保险,C:,是保险期间为一年或一年以下且不含有确保续保条款健康保险,D:,是保险期间为二年或二年以下且不含有确保续保条款健康保险,张先生购置了某企业一款健康保险产品，保险期间为一年且协议中不含有确保续保条款，则从保险期限来看，该产品属于（,B,）,A:,长久健康保险,B,：短期健康保险,C:,团体健康保险,D:,社会医疗保险,商业健康保险培训课件,第5页,第二节 医疗保险保险期限和责任期限,1.,含义：,以协议约定医疗行为发生为给付条件,保障诊疗期间医疗费用支出,2.,给付方式：,费用赔偿型（区分是否有公费医疗和社保）,（预防不妥得利，在保额范围内以损失为限，损失多少赔偿多少）,定额给付型：如按天给付或按次给付（一天或一次给付多少钱）,（金融理财师,AFP,课程分为,赔偿型保险和给付型保险,）,商业健康保险培训课件,第6页,3.,保险期限 （,决定赔不赔,）,保险期限以外任何事故，保险人不负任何责任,（假如住院发生在医疗保险期间连续住院，超出保险期限，但未超出责任期限住院费也要负责，即连续住院入住时间在保险期限内，就要负责）,4.,责任期限（,决定赔多少,）,保险人对医疗费用负责期间，常见有,90,天、,180,天、,360,天,（如责任期限为,90,天定额给付型医疗保险，天天定额给付,100,元，若住院,80,天，则保险人全赔，赔偿,8000,元；若住院,100,天，超出责任期限,90,天，则保险人只赔,90,天，即赔付,9000,元。费用赔偿型一样也只赔偿,90,天住院费用损失，超出责任期限,10,天住院费用损失不赔）,商业健康保险培训课件,第7页,例：,郝小姐医疗费用保险单保险期限自,年,6,月,1,日起至,年,5,月,31,日结束，责任期限为,90,天。在,年,4,月,1,日郝小姐患病住院接收治疗，并于,年,7,月,10,日出院，平均每日医疗费用为,100,元，假若其它条件都符合保险协议要求，则保险企业赔付金额为（,C,）,A:6000,元,B,：,6100,元,C:9000,元,D:10100,元,解：先决定赔不赔，即确定是否发生在保险期间内；再确定赔多少，即是否超出责任期限。郝小姐,4,月,1,日住院，在保险期间内，要赔付。从,4,月,1,日到,7,月,10,日共计,101,天，超出责任期限,90,天，所以最高赔付,9000,元。（,6,月,1,日至,7,月,10,日不再保险期间，但未超出,90,天，也要赔付,),答案：,C,商业健康保险培训课件,第8页,以下健康保险中，属于赔偿性保险是（,B,）,A:,长久呵护住院定额给付医疗保险,B:,世纪泰康住院费用赔偿医疗保险,C:,康恒重大疾病保险,D:,康馨长久护理保险,商业健康保险培训课件,第9页,第三节 医疗费用分摊方式,1.,免赔额和百分比给付,免赔额以下不赔,，超额部分按照约定百分比（通常,80%,）给予赔偿,2.,优点,平均赔付降低，保费对应下降,免去大量小额理赔，节约理赔费用（,理赔要现场勘验,）,为客户提供了防损、减损经济激励（,小病不赔，尽可能不得小病，加强锻炼,）,投保人可依据各自情况选择免赔额高低,3.,保单限额,普通保单有上限，超出上限不赔。,-,对保险人（承包企业、保险企业）有利,商业健康保险培训课件,第10页,4.,止损条款,对被保险人有利,要求限额，如,5000,元,免赔额,+,自付百分比在限额内由自己负担，超出限额部分由保险人负担。,要求限额,是要求了被保险人自己最高负担额度，与保单限额概念不一样,免赔额,+,自付部分要求限额,-,个人负担,免赔额,+,自付部分要求限额,-,个人负担要求限额部分，超出限额由保险人负担,商业健康保险培训课件,第11页,例：,在健康保险中，以下关于免赔额作用叙述，错误是（,D,),A:,保险企业平均赔付降低，保费对应下降,B:,免去大量小额理赔，节约了相关理赔费用,C:,为投保人提供了防损、减损经济激励,D:,高风险人群普通倾向于选择高免赔额保险，以取得较高保障水平,以下关于医疗费用保险中医疗费用分摊方式叙述，错误是（,D,）,A:,不通风险投保人能够依据各自情况选择免赔额高低，以满足对应保险需求,B:,保险人对于超出免赔额部分，普通按照约定百分比给予赔偿,C:,不论被保险人在保险期限内一次还是屡次患病，保险人仅对保单限额内医疗费用给予赔偿,D:,止损条款是指当保险企业赔款到达要求数额后，保险企业就不再负担赔偿损失责任,商业健康保险培训课件,第12页,崔女士买了一份医疗保险，该保单日历年度免赔额为,500,元，并包含了一个,20%,百分比分摊条款和,5000,元止损条款。,假设崔女士在,年发生保险责任范围内医疗费用为以下三种情况，问崔女士和保险人各自应负担医疗费用是多少？,(1)400,元 （,2,）,4000,元 （,3,）,40000,元,解,:,（,1,）,400,元小于免赔额，个人负担。崔女士负担,400,元，保险人负担,0,元。,（,2,）,4000,元大于免赔额,500,元，超额部分,4000,500,3500,元,崔女士负担：,500,元（免赔额）,(4000,500)20%,1200,元,保险人负担：（,4000,500,）,80%,2800,元 （或者：,4000,1200,2800,元）,（,3,）,40000,元大于免赔额,500,元，超额部分,40000,500,39500,元,崔女士负担：,500,3950020%,8400,元，已经超出止损条款要求限额,5000,元，所以,min500,(40000-500)20%,5000,元,min8400,5000,5000,元,保险人负担：,40000-5000,35000,元,（,min,意思是取其中最小值，即当按百分比分摊个人负担部分止损条款中要求限额时，只最多负担要求限额，其余由保险人来负担）,商业健康保险培训课件,第13页,张先生买了一份医疗保险，该保单日历年度免赔额为,1000,元，并包含了一个,20%,（被保险人负担）百分比分摊条款和,5000,元止损条款，假设张先生在保险责任范围内医疗费用为,10000,元，那么张先生应负担医疗费用是（,B,）元,A:,元,B:2800,元,C:3000,元,D:3200,元,假设张先生在保险责任范围内医疗费用为,36000,元，那么保险企业应该负担医疗费用是（,D,）元,A:5000,元,B:15000,元,C:2500,元,D:31000,元,解,：（,1,）个人负担,:min1000,(10000,1000)20%,5000,min2800,5000,2800,元,（,2,）个人负担：,min1000,(36000,1000)20%,5000,min8000,5000,5000,元,那么保险企业负担：,36000,元,5000,元,31000,元,商业健康保险培训课件,第14页,第四节 医疗保险主要类型,1.,基本医疗费用保险,住院医疗费用保险,约定每日给付限额、免赔天数和最长给付天数（,免赔额、保险限额、责任期限,）,（最长给付天数可有效降低道德风险，预防长久住院或与医院串通套取保费）,手术费用保险,能够单独投保，能够作为附加险,门诊医疗费用保险,主要包含检验费、化验费、医药费等,商业健康保险培训课件,第15页,2.,高额医疗费用保险,补充大额医疗费用保险（对基本医疗费用保险补充）,赔偿超出保障范围和水平医疗费用,综合大额医疗费用保险,将基本医疗和补充大额医疗结合,商业健康保险培训课件,第16页,例：,在医疗费用保险中，基本医疗费用保险不承保以下哪一项费用？（,D,）,A:,住院医疗费用,B:,手术医疗费用,C:,门诊医疗费用,D:,大额医疗费用,张先生购置了一份医疗费用保险单，其中包含有每日给付限额、免赔天数和最长给付天数约定，由此能够推断张先生所投保是（,A,）,A:,住院医疗费用保险,B:,手术费用保险,C:,门诊医疗费用保险,D:,特种疾病保险,商业健康保险培训课件,第17页,第五节 疾病保险含义及类型分类,1.,含义,以约定疾病发生为给付保险金条件保险（,给付型保险,）,不考虑被保险人实际医疗费用支出,（出现约定疾病就给保险金，不论是否用来治疗还是其它，保额多少给多少）,2.,除外责任,自杀或犯罪行为、有意坑骗行为,战争或军事行动,意外伤害引发疾病或手术,先天性疾病及其手术,凡保险责任条款中未载明疾病,签约时既存疾病,3.,主要类型,重大疾病保险,特种疾病保险,商业健康保险培训课件,第18页,例：,疾病给付保险给付条件是（,A,）,A:,预定疾病发生，按投保金额给付,B:,约定疾病治疗费用发生，按实际医疗费用支出给付,C:,约定手术发生，按手术费用支出给付,D:,约定住院发生，按住院日补助金额给付,张军投保了,20,万元重大疾病保险，保险期间内，因为突发心脏病入院治疗。治疗期间各项费用以下：治疗费,5,万元、住院费,2,万元、医药费用,3,万元、护理费用,1,万元。请问，保险企业应该给付张军（,D,）,A:0,元,B:10,万元,C:11,万元,D:20,万元,（约定疾病出现，即按保额给付，与发生多少费用无关）,以下不属于疾病保险免责条款是（,D,）,A:,被保险人自杀,B:,签约时既存疾病,C:,先天性疾病,D:,恶性肿瘤,商业健康保险培训课件,第19页,第六节 失能收入损失保险含义,1.,含义,以协议约定疾病或者意外伤害造成工作能力丧失为给付保险金条件,为收入降低或者中止提供保障,2.,伤残定义,全残,原本职业全残：不能从事原来工作，但有可能从事其它工作,任意职业全残：任何工作都不能从事,推定全残,即使依然工作，但若其双目失明、双耳失聪、全哑或者失去任意两肢，则被推定为全残,商业健康保险培训课件,第20页,第七节 失能收入损失保险给付条款,1.,免责期,普通为,30,天到,1,年不等，最常见是,3,个月,免责期越长，保费越低,（免责期内损失不赔。若免责期为,3,个月，,3,个月内恢复劳动能力，即不赔。防范道德风险）,2.,给付期,通常是,2,至,5,年、至,65,岁等,55,岁或,60,岁之前全残，给付期能够为终生,给付期越长，保费越高,3.,给付额（按月给付）,相当于被保险人原收入,65%,至,85%,（原先工资高，百分比低一些；原先工资低，百分比高一些。）,目标：降低道德风险,商业健康保险培训课件,第21页,例：,小张,30,岁，想购置一份失能收入损失保险，现有各种给付期可供选择，分别是,2,年、,5,年、给付至,65,岁、终生给付四种。小张倾向于给付至,65,岁，假设以下是该四种给付期对应不一样保费。小张最有可能保费是（,C,）,A:1000,元,B:,元,C:3500,元,D:5500,元,商业健康保险培训课件,第22页,第八节 伤残收入保险金计算公式,部分伤残给付,部分伤残保险金,勉励残疾人主动从事工作,商业健康保险培训课件,第23页,例：,张三伤残前工资收入为每个月,元，遭受部分残疾后不得不从事更简单工作，月收入下降了一班，保单要求全残给付百分比为,70%,，并假设没有其它伤残收入起源。问张三残后收入是多少？,分析：假如全残，则每个月伤残收入保险金为,元,70%,1400,元,本例中张三属于部分伤残，对应部分伤残收入保险金为：,部分伤残收入保险金（,1000,）,1400,700,元,则伤残后收入为：,1000,元,700,元,1700,元，低于残前收入，但高于全残收入保险金,有利于勉励被保险人主动康复和返回工作岗位,答案：,1700,元,商业健康保险培训课件,第24页,张先生伤残前工资收入为每个月,5000,元，遭受部分伤残后不得不从事更简单工作，月收入下降为,3000,元，保单要求全残给付百分比为,60%,，假设没有其它伤残收入起源，则张先生每个月部分伤残保险金收入为（,B,）,A:900,元,B:1200,元,C:,元,D:3000,元,解：全残保险金收入,500060%,3000,元,部分伤残保险金收入（,5000-3000,）,50003000,1200,元,答案是,1200,元,残后收入,3000,1200,4200,元,商业健康保险培训课件,第25页,第九节 护理保险含义,1.,含义,因年老体衰而不能从事特定日常起居活动而需要帮助照料时，提供经济保障,保单给付通常是固定给付,2.,生活无法自理界定,当被保险人无法从事以下日常生活活动中两项时：,吃饭、洗澡、穿衣、上厕所、自制能力、移动、服药,商业健康保险培训课件,第26页,例：,在长久护理保险实践中，认定被保险人“生活无法自理”须符合保单相关要求。假如四个被保险人分别无法从事以下活动，被认定为“生活无法自理”是（,B,),A:,吃饭、看报、交流,B:,吃饭、移动、服药,C:,穿衣、看报、做饭,D:,看报、移动、做饭,商业健康保险培训课件,第27页,第十节 续保条款几个保单分类,1.,可撤消保单,能够任何理由拒绝续保、变更保费或责任范围,（保险企业完全掌握主动权，健康保险中少见）,2.,有条件续保保单（续保至约定年纪）,-,年纪大，保险企业不保,以保单载明特定理由拒绝续保,保险人可对同类保单进行费率变更和给付变更,3.,确保续保保单（续保至约定年纪）,不得拒绝续保,但保险人有权对同类保单变更费率,4.,不可撤消保单,-,主动权完全在投保人手中,不得拒绝续保,约定保险费率，保险人不得变更,主动权由保险企业慢慢向投保人转移,商业健康保险培训课件,第28页,例：,某健康保险保单要求：“被保险人按时缴纳保费，便可续保至保单约定年纪，保险人不得拒绝续保，但保险人有权对同类保单变更费率。”该保单属于经典（,D,）,A:,可撤消保单,B:,有条件续保保单,C:,不可撤消保单,D:,确保续保保单,商业健康保险培训课件,第29页,Over,Thanks!,商业健康保险培训课件,第30页,