软组织外科理论与实践.doc

生物力学在软组织疼痛中的应用
颈肩腰腿痛是常见病、多发病，大多数的病因是由于软组织损害（旧称劳损或损伤）所引起，所以压痛点检查十分重要。根据压痛部位，能了解病变的解剖位置；根据压痛的轻重程度，以选择相应的治疗方法。因为是软组织损害引起疼痛，一般不需要拍X片；除非治疗效果不佳而疑有骨性病损者，则需拍片，来帮助分析和鉴别诊断。
我们发现压痛点的分布与生物力学有密切关系；某部位损害，出现的频率高，也是与生物力学有关。今提出下列几点以作讨论：
1、软组织疼痛，其压痛点分布，多在肌肉的起点附近，而很少发生在肌肉的止点。如以髋关节为例，臀中肌、臀小肌，阔筋膜张肌的压痛点，都在靠近髂嵴附近；相反的，股骨大转子、臀肌的止点附近，却没有压痛点，肌肉的起点和止点，同样是固定结构，为什么起点附近会发生损害，会有明显的压痛点，而在止点却没有？这就需用生物力学的原理来解释。
人类各部位的关节活动都由相应的肌肉收缩，拉动肌腱而产生，所以肌肉的起点是固定的；但是，肌肉的止点，却是活动的。随着肌肉收缩而产生拉力，传导到肌肉的起点处。两者在在起点附近相交，因而产生最大的张力，这样就可以产生慢性劳损，使软组织发生机械性损害，激发无菌性炎症。但在肌肉的止点部位，情况就不一样，由于止点部位是活动的，随着肌肉收缩，关节活动起来，止点就逐渐移向肌肉收缩的方向而靠近，因此对肌肉或腱性组织产生对抗的张力发生变化；当肌肉收缩而关节尚未启动的瞬间，止点处具有较大的张力；以后随着关节活动，对抗的反作用力下降，并且缓冲了对抗的张力，这样就不容易产生慢性劳损。由于这样的生物力学的原理，软组织损害性压痛点多分布在肌肉的起点部位，而很少出现在肌肉的止点部位。
2、起点阔三角形肌肉的损害，压痛点多发生在肌肉作用力方向纵轴所经过的直线上。如以肩胛骨部冈下肌为例，次肌劳损在颈肩痛病人中最为常见，发生频率也最高。冈下肌的压痛点几乎是固定的，多发生在肩胛岗与肩胛骨内缘相交角的附近。冈下肌是一块三角形肌肉，位于冈下窝内，起点宽阔，占肩胛骨内缘2/3长度，肌纤维向肩胛冈下方外侧集中，形成肌腱，止于肩关节囊后侧面的肩袖处。肌肉虽为三角形，但是其肌肉作用力的主轴却偏向上部肌肉处，即在肩胛冈下方平行走向的直线上，按照上面所述的力矩分析，即在上部的肌肉起点附近，产生最大的对抗张力，而下部肌肉止点处因方向斜行，对抗的张力小，所以临床上的压痛点几乎固定在肩胛冈与肩胛骨内缘相交角的附近。
在臀部，臀中肌的外形也是三角形的，不过它的作用力的主轴在肌肉中部，所以臀中肌的压痛点大多数集中在中部，少数在前部或后部起点处。
3、软组织疼痛有时反而在某些小肌肉，即协同肌，发生的频率高。例如在下肢的髂腰肌、股四头肌，这些主要功能的大肌肉很少发生损害。在臀部，臀中肌最易发生损害，其次为阔筋膜张肌。
阔筋膜张肌是块小肌肉，但是容易发生损害，其临床表现与臀肌的损害相似，不过病人往往感有大腿外侧的放射痛。如病人申诉这方面的症像，就要注意阔筋膜张肌的检查，而常能获得阳性结果。
阔筋膜张肌的作用是多方面，他有外展大腿功能，尤其与臀大肌共同收缩时，有外旋大腿功能；在直立时有维持骨盆及下肢稳定于挺直位置；所以阔筋膜张肌虽然是块小肌肉，但是在协同作用上，多方面参与髋部活动，这样肌肉容易发生损害是可以想象的。以往对此不够注意，文献中记录阔筋膜张肌损害的比例不高，实际上此处损害在腰腿痛的病因中，占有重要地位。
肩胛部的冈下肌损害在颈肩病痛中，发病率最高，它也是块协同肌，它联同肩胛下肌、冈上肌、小圆肌，协同维持肱骨头在肩胛盂内的稳定，不使滑动；并且与强有力的三角肌相拮抗，使肩关节外展动作稳定。由于冈下肌作用力的主轴偏向上段肌肉，作用力不平均，所以容易引起损害。

腰椎管内病变引起腰腿痛的初步探讨
腰腿痛系一症候群，病因复杂。根据作者目前的认识，认为大部分典型的腰痛并发坐骨神经痛为腰椎管外软组织损害所引起。其中大多数病例可通过不同的有效的非手术疗法获得缓解。
1、典型病例
例1：朱XX，女，31岁。双腰臀痛半大腿酸痛1年多，左侧为甚。1965年行双臀I手术、双臀II手术，左臀横纹处坐骨神经与双腘窝外侧腓总神经松解术后，仍残留左大腿后上1/3处与双腘窝外侧酸痛难忍。阳性体征：直腿抬高坐45°、右60°，均有臀下方至腘窝的传导痛，但无腰臀部压痛点；后期出现踝反射消失。外院神经科诊断“神经官能症”。椎管造影见腰4下缘阻塞。1966年5月乙醚麻醉下行椎管探查术，咬除腰1椎板骶1背面后，硬膜即向后隆起，切开此膜见蛛网膜下腔有一圆柱形约10×2.5×2㎝的囊肿饱满膨出，囊壁与硬膜及蛛网膜粘连甚紧。切除囊肿后症象消失。病理诊断：神经鞘膜囊肿。
例2：张XX，女，50岁。左腰腿剧痛2年。外院诊断腰椎间盘突出症。1971年行左腰臀部软组织及左股内收肌群松解术，要脊柱侧凸与疼痛等症象消失。但出院后出现左臀下方痛与左腘窝痛难忍，似有水在臀部与大腿后侧间流下窜上的酸痛感，行动困难。阳性体征：脊柱前屈与后伸受限，直腿抬高均45°，有左臀下方痛，不向下传导。左腓总神经与左臀横纹处坐骨神经轻度压痛，其他均属正常。椎管造影见腰2下缘阻塞。1972年7月硬膜外麻醉下行椎管探查术，腰1-4蛛网膜下腔有一长条多结节状的肿瘤，约4.8×1.8×1.6㎝。左侧硬膜因肿瘤的压迫致内外粘连和变性，剥离时极易损坏。切除肿瘤勉强缝合硬膜仍留一缺损不能缝合，取腰背筋膜补修，术后症象消失。病理诊断：神经鞘膜瘤。
例3：肖XX，男，39岁。右腰腿痛5年，需用两拐支撑行走。本市骨科读片会诊断为腰椎间盘突出症。1973年5月行右腰臀部软组织及股内收肌群松解术，脊柱侧凸明显改善。其它症象全部消失，每天能步行15㎞，无不良反应。但走至第25天出现右腰骶部酸胀。阳性体征：脊柱痛侧凸重新出现。右直腿抬高20°时腰骶痛加剧。仅在脊柱后伸位上于腰4-5椎板处有中度深压痛，传导至右臀与右大腿后中段；但在微屈位上深压，未引出疼痛。其他压痛点隐性。右跟腱反射阴性。脊柱后伸时有右腰骶痛传导至膝后上方的牵吊感，小腿无症象。椎管造影诊断为右腰4-5椎间盘突出症。1973年7月在硬膜外麻醉下行椎管探查术，右腰5与骶1神经根各被一约1×1×1.2㎝大小的囊肿所包围，囊肿与硬膜及其周围的炎性脂肪粘连甚紧。切除囊肿，症象消失。病理诊断：纤维性囊壁样组织，呈慢性炎变。
例4：林X，女，49岁。双腰骶部酸痛3年，涉及臀部与大腿后方，有间歇性跛行。阳性体征：脊柱前屈受限，后伸有腰骶痛增剧，传导至大腿后方，且出现脚底麻刺感，但无肛门与会阴部症象。直腿抬高各30°有腰骶痛加重。腰臀部无压痛点。椎管造影见腰4-5间隙水平处变窄。1974年12 月局部麻醉下行椎管探查术，发现腰椎板明显骨质增厚与椎管狭窄，腰4-5间隙处黄韧带增厚，该处硬膜与其上的脂肪有压迫痕迹明显。触及硬膜与神经根鞘膜有局限痛传导至臀部。松解粘连的脂肪后再以无齿镊触及硬膜与轻轻夹压神经根，则仅出现出现触电样麻刺感直至脚趾，不再发生疼痛。椎板减压与粘连组织松解后，术中症象立即缓解。
例5：张XX，男，45岁。腰骶部严重酸胀半小腿外侧中度酸痛2年多，左右腿交替发生。阳性体征：脊柱后伸略受限。直腿抬高左70°，右50°，均无传导痛。双股内收肌群耻骨附着处压痛，但腰臀部无压痛点。1964年1月行双股内收肌群松解术后出现马尾神经瘫痪，椎管造影见腰5水平处阻塞。1964年3月脊椎麻醉下行椎管探查术，发现腰4-5间隙中央偏右处有一髓核脱出。估计第一次手术前脊椎麻醉时因脊柱过度前屈致使原先已经突出的髓核进一步脱出，压伤马尾神经。切除髓核一年后复查，症象稍有改变，但未恢复正常。临床诊断：中央（偏右）型腰椎间盘突出症。
例6：陈XX，男，48岁。左腰骶部严重酸胀伴左小腿外侧中度刺痛6年。近4年来症状变为持续而有间歇性加重。阳性体征：腰脊柱痛侧凸，前屈受限，且有左小腿传导痛。左直腿抬高30°时，有左臀拉紧感与小腿外侧痛加重。左股内收肌群耻骨附着处中度压痛，但腰臀部无压痛点。1970年11月乙醚麻醉下行俯卧位脊柱过伸悬吊复位法加石膏背心包扎治疗，症象全消。1971年5月间在弯腰位上工作中，双手拉拔重米袋使劲过猛，症象突发如旧。检查所得与第一次入院时一样。伤后第二天再行相同的治疗方法后出现马尾神经瘫痪。椎管造影见腰4下缘阻塞。乙醚麻醉下行椎管探查术，发现腰4-5间隙处髓核中央偏左完全脱出，压迫硬膜与马尾神经，蛛网膜与马尾神经粘连，前方的神经束出现少数小血斑。切除髓核症象有改善，1年后复查，未恢复正常。临床诊断：中央（偏左）型腰椎间盘突出症。
例7：朱XX，男，20岁。4个月前腰部扭伤，疼痛消失后出现整个右下肢麻木感。2个月前市骨科读片会讨论，疑诊腰椎间盘突出症，但无法解释“只麻不痛”的临床现象。阳性体征：脊柱向左侧凸严重，腰椎中度后凸、前屈与后伸受限。直腿高举各70°，无传导痛。右下肢感觉迟钝。腰臀部无压痛点；2个月后入院再检查，发现右腰4-5棘突旁有中度深压痛，不向下传导。右臀上皮神经与臀下神经轻度压痛。右直腿抬高度降低为30°，且有腰骶痛。其他与2个月前一样。椎管造影证明右腰4-5椎间盘突出症。1975年1月硬膜外麻醉下行椎管探查术，发现腰4-5处硬膜与神经根鞘膜外均有炎性脂肪粘连，一巨大髓核突出紧压右神经根。松解粘连组织与切除髓核后症象消失。
例8：周XX，男，41岁。右腰骶痛伴右下肢麻痛9个月，具有典型的腰椎间盘突出症传统诊断标准的全部临床症状。1975年1月行右腰臀部软组织及股内收肌群松懈术后，除直腿抬高仅善达30°与脊柱兔向病侧未改善外，其他症状均消失。行走时出现间歇性跛行。椎管造影见腰4-5间隙处椎管狭窄。市骨科读片会诊断要椎管狭窄症。术后1月又逐渐出现右腰骶酸痛。1975年2月局部麻醉下行椎管探查术，发现腰4-5间隙旁有一巨大髓核突出压迫右神经根与部分硬膜，未分离其上粘连的脂肪前触及硬膜与神经根鞘膜均出现局限痛，并传导至臀部。牵拉或夹压神经根还出现右下肢触电样麻刺感，传导至脚底与足趾。分离粘连的脂肪组织后再触及硬膜或牵拉与夹压神经根，仅出现下肢触电样麻刺感，再无臀部传导痛发生。切除髓核后，症状消失。
例9；蔡xx，男，39岁，左小腿外侧酸痛，腰肌僵硬，无痛无麻5月余。走、站或坐时症状加重，平卧时消失。近1月来站立时出现左小腿外侧直至第4趾的蚁爬样麻感，不能坚持1分钟。咳嗽时症状加重，且有左臂至髋外侧难忍的拉紧感。间歇性跛行。外院诊断腰肌劳损。阳性体征：直腿抬高左30°有腘窝酸胀，沿小腿外侧直至第4趾。左腓总神经无压痛，但有传导性麻感。左伸拇肌与胫骨前肌肌力减弱，左小腿外侧与足背外侧感觉迟钝。脊柱伸展位在腰4-5椎板处深压时可引出局部酸胀与触电样麻刺感传导至第4趾。微屈位深压时症状不明显。仅左臀外侧压之有酸感，其他压痛点阴性。椎管造影证实左腰4-5椎间盘突出症。1975年4月局部麻醉下行椎管探查术。见左腰4-5间隙处髓核突出，其硬质尖端刚顶压神经跟上。但后纵韧带未破裂。髓核切除前触及硬膜与神经根鞘膜有酸胀不适感加剧，无疼痛。分离其上粘连的脂肪后牵拉或夹压神经根，仅出现触电样麻刺感传导至足趾。髓核切除后，症状消失。
例10：谭XX，男，25岁。1972年起右大腿后中1/3段痛。半月后感左大腿后中1/3段痛伴左小腿后下1/3段痛，整个左小腿麻木。疼痛固定在大腿后方。有间歇性跛行。阳性体征：腰脊柱轻度向左侧凸与中度后凸。前屈与后伸受限。直腿抬高左25°时有左大腿后中1/3段痛与左足麻刺感加剧。右30°时有右大腿后中1/3段痛加剧，无下肢麻感。但仰卧位右下肢伸直时会引出麻刺感，故经常保持右髋微屈位。除双股内收肌群耻骨附着处明显压痛与髋外侧臀小肌中度压痛外，其他压痛点阴性。行双股内收肌群松解术无效。椎管造影见腰2-3、腰3-4、腰4-5、腰5-骶1处变窄。1975年4月局部麻醉下行椎管探查术，发现腰2--骶1的椎管狭窄，椎板骨质明显增厚，黄韧带显著肥厚。椎板减压后下肢麻感好转，但左大腿后方痛如旧。经检查又发现左腰4-5的髓核突出压迫左神经根与腰5-骶1的髓核正中突出压迫硬膜甚紧。切除髓核后，臀部与大腿后方酸痛缓解。髓核切除前见硬膜与神经根鞘膜周围脂肪粘连，牵拉或夹压时有局限痛传导至大腿后方与麻刺感传导至脚趾。松解粘连的脂肪后在夹压，仅出现下肢触电样麻刺感。术后症状消失。临床诊断：先天性腰椎管狭窄与多发性腰椎间盘突出症。
二、讨 论
1.许多按照传统诊断标准来认识的所谓典型的腰椎间盘突出症所具备的一系列临床表现，象腰痛并发“坐骨神经痛”、脊柱侧凸与腰椎后凸、腰肌僵硬与腰部活动受限、腰椎棘突旁压痛引出“坐骨神经痛”加剧，直腿抬高实验阳性、敏感性紊乱、反射紊乱、肌肉萎缩、肌力减弱，甚至包括某些经椎管造影证实阳性的腰腿痛病人，很多病例通过腰臀部软组织及股内收肌群松解术可使症状完全消失。从而使我们认识到，这种所谓典型的腰椎间盘突出症的临床表现极大多数系腰部与髋关节周围的软组织因无菌性炎症病变的化学性刺激所引起，绝非单纯的髓核突出直接压迫神经根所导致。但在临床实践中，发现有少数腰腿痛病例，通过软组织松解术后，原有所谓腰椎间盘突出症的典型症状显著改善，但仍残留某些不典型的腰骶痛、臀痛、大腿后方痛或腘窝痛等（例3、8）。对这些病例，近年来我们做了进一步的探索。通过椎管探查术去除了病因，解除了症状。说明这些软组织松解术后的残留症状是由于椎管内病变所引起，与腰臀部软组织损害无关。这种由单纯的椎管内各种病变所引起的腰腿痛的临床表现虽互有差异，但也具有相同点，主要在于：①主观上的感觉与客观上的检查所得极不符合，往往自觉痛严重，但腰臀部压痛点不明显。②有不典型的传导痛，多局限于腰骶部或臀部与腘窝之间，很少有小腿外侧典型的疼痛，而直腿抬高实验多为阳性，仅少数病例也可正常。③有神经根压迫症状者，可出现单纯的下肢或小腿至足趾的麻刺感，直腿抬高时症象增剧。④俯卧伸展位给予腰椎棘突旁深压是，可以引出腰骶痛传导至与自觉痛的相同的部位；或引起腰骶部酸胀不适传导至小腿与足趾的触电样麻刺感，而大腿后方常无神经压迫症象出现。⑤多有间歇性跛行，以腰间盘突出症或椎管狭窄症最为常见。因此我们认为那些按传统诊断标准规定的典型的腰椎间盘突出症所具有一系列症象几乎全由腰臀部软组织损害所引起，而那些症象不典型的，过去常误诊为腰肌劳损，增生性脊椎炎，神经官能症等腰腿痛，倒是多数由于要椎管内病变所引起。附表所示，为两者的鉴别诊断。但对这两种椎管内病变同是并存的混合型腰腿痛病例，椎管外软组织损害性腰腿痛症象比较突出，掩盖了腰椎管内病变所引起的腰腿痛症状，临床上很难分清。我们认为应先作椎管外软组织松解术，然后行椎管探查术，只有把后者的真正的固有症象筛选出来，方能明确诊断，彻底治愈。
2，有关腰腿痛的发病机理，目前尚未完全清楚。从疼痛生理学的观点来考虑，不外乎神经受刺激而产生疼痛。究竟那一种性质的刺激会引起疼痛，是化学性炎症的刺激？还是单纯的机械性压迫的刺激？大家还在争论。过去一向认为单纯地 机械性压迫刺激必然导致疼痛，因此，长期以来肯定了髓核突出，先天性椎管狭窄与黄韧带肥厚，马尾肿瘤等对神经根的压迫刺激被作为疼痛的原因。可是临床实践证明，并非完全如此。就腰椎间盘突出症来讲，不少病例在髓核切除术后效果并不理想。因此，逐渐对单纯的机械性压迫的刺激产生疼痛的理论发生怀疑。联系日常生活中，久坐后坐骨神经受较长时间压迫所产生的是下肢的麻刺感，而不是疼痛；肘尖内方的尺神经受到硬物的撞击所引起的是沿尺神经分布区域传导的触电样麻刺感，也不是疼痛，为什么这些单纯的机械性压迫刺激没有产生疼痛？引起了我们的注意和深思。为了弄清楚这个问题，我们曾在皮内局部麻醉下行腕横韧带切开术或尺神经转移术时作了一些试探性测定。将未被麻醉的正中神经或尺神经游离后用无齿镊清清夹压，发现有些病例仅发生麻醉感传导至所属神经支配的手指，并无疼痛发生；但也有某些触及鞘膜有疼痛出现的病例，夹压神经时可出现既麻又痛的现象。若将此鞘膜外粘连的脂肪彻底剥离后再夹压，则产生麻刺感，而不再发生疼痛。初步提示疼痛是与神经干鞘膜周围脂肪的无菌性炎症的化学性刺激作用于神经末梢有关。以后我们在椎管探查术治疗治疗这些症象不典型的腰腿痛时，对腰椎管内未被麻醉的神经根也作了于上述相同的试探性测定，结果完全相同。进一步明确了这些腰腿痛的发病原因多由于硬膜外或神经根鞘膜外脂肪的无菌性炎症的刺激作用于神经末梢所引起。我们认为单纯的机械压迫是不可能引起疼痛的，它对神经的刺激所产生的机能障碍是从麻木到麻痹，依压迫的不同程度而有区别。但是当神经根鞘膜周围或硬膜周围存在着无菌性炎症的条件，则机械性压迫的刺激引起麻感的同时，也会引起疼痛。因为单纯的神经根鞘膜外或硬膜外脂肪长期受压也可促使这些组织产生水肿、充血、粘连、纤维组织增生等继发性无菌性炎症的变化。即使机械性压迫很轻，不足以引起神经机能障碍（麻木或麻痹），但由于这些组织有继发性无菌性炎症的存在，刺激硬膜或神经根鞘膜就多会引起不典型的腰腿痛。以这种概念解释腰椎间盘突出症的不同情况：
⑴ 单纯的髓核突出压迫神经根未引起神经机能障碍与神经根鞘膜外或硬膜外脂肪无继发性无菌性炎症病变者，临床上不会产生任何症状。
⑵髓核突出压迫神经根引起神经机能障碍而无神经根鞘膜外或硬膜外脂肪的继发性无菌性炎症病变者，视不同的压迫程度而出现下肢的麻木或麻痹（例7的发病早期），其前驱症状多为保护性脊柱侧凸与腰脊柱后凸，而临床上并无不典型的腰腿痛，也无腰臀部压痛点。这种保护性脊柱畸形同因软组织损害性腰腿痛所引起的脊柱侧凸与腰脊柱后凸有区别，前者由马尾神经与神经根的减压作用所引起；后者由椎管外软组织损害性疼痛所继发的腰肌痉挛所形成。
⑶ 倘使髓核突出压迫神经根无神经机能障碍出现，只要神经根鞘膜外或硬膜外脂肪发生无菌性炎症病变（例8软组织松解术1个月后），多会引起不典型腰腿痛或保护性脊柱畸形；但无下肢麻木或麻痹。
⑷ 髓核突出压迫神经根引起神经机能障碍外，还有神经根鞘膜外或硬膜外脂肪的继发性无菌性炎症病变者，多会出现不典型的腰腿痛，保护性脊柱畸形和下肢麻木或麻痹。这种神经压迫症状的发病部位又与椎管外软组织损害性腰腿痛晚期可能出现的下肢麻木或麻痹的发病部位又有区别，前者为神经根受压，后者由于腰臀部软组织痉挛或挛缩压迫周围神经干所引起。上述概念也同样适用于马尾肿瘤（例1、2）、神经根囊肿（例3）等病种。虽则马尾肿瘤由内向外和其他的腰椎管内病变（腰椎间盘突出症等）由外向内对硬膜或神经根鞘膜和其周围脂肪进行压迫具有方向上的不同，但两者的压迫作用和压迫性质基本一样，其所继发的无菌性炎症的化学刺激也完全相同。至于先天性腰椎管狭窄与黄韧带肥厚（例4）是否会引起疼痛，还需进一步探讨。我们初步认为这种先天性骨骼变异不会引起疼痛，其真正的疼痛原因仍是硬膜外与神经根鞘膜外脂肪因外伤或劳损等引起的原发性无菌性炎症病变的结果，因为椎管外软组织可因外伤、劳损等而引起原发性无菌性炎症，则在椎管内相同部位的硬膜外与神经根鞘膜外脂肪，也会罹及相同的病变。
3. 治疗方面，腰腿痛的非手术疗法的种类很多，有推拿、手法整复、骨盆牵引、全麻下俯卧位脊柱过伸悬吊复位法加石膏背心包扎、石膏腰围、卧硬床加腰部垫枕、针灸、水针、火罐，各种药物的局部封闭，内服中药或外敷药等等。每一种方法在临床上均有一定的疗效。可是长期以来把手法整复、骨盆牵引、仰卧位脊柱过伸悬吊复位法作为腰椎间盘突出症单纯的髓核整复的治疗手段。我们认为这种非手术疗法对腰椎管外软组织损害起到减轻或消除无菌性炎症病变的作用，容易解释。但作为消除椎管内机械性压迫作用，难以理解。我们的看法是：①正常的髓核不会突出，髓核突出主要与椎间盘本身的退行性变有关。从力学观点来看，只有轻度的髓核突出或许有机会整复，而较大突出难以整复。我们在手术中，曾试图把突出的髓核重新整复，均难以达到目的。②即使突出的髓核有可能整复，但整复后的变性髓核随着腰部任何轻微动作又有机会再度突出。所以单纯只考虑整复，而不使髓核整复后在椎间隙内达到稳定与牢固，正如腹股沟斜疝将疝内容物纳回腹腔的处理一样，随着腹压增加的动作，又会使疝内容物随便再度突出，还是未能达到根治的目的。③整复过程中又有机会发生并发症，如例5脊椎麻醉时通过脊柱过度屈曲，迫使原先已经突出的髓核进一步脱出，例6第一次俯卧位脊柱过伸悬吊复位法时由于髓核突出程度较轻，脊柱过伸位达到强迫复位的目的，消除了症状。即使通过3个月石膏背心外固定，也难以使变性髓核稳定牢固，半年后就再度突出。第二次悬吊术时由于髓核突出较大，脊柱过伸时反而进一步强迫髓核挤出。从这两病例的脊柱过屈与过伸的处理，均引起马尾神经瘫痪的教训中，我们体会到真正的腰椎间盘突出症施行手法整复，特别在全身麻醉下行重手法治疗，应该慎重考虑。④假使上述论据属实，则对手法整复治疗腰椎间盘突出症的有效病例在诊断上的正确性，有必要提出质疑。我们认为手法整复治疗腰腿痛之所以有较好疗效，其真正的治疗作用可能与其他非手术疗法治疗所谓的腰椎间盘突出症一样，是减轻或消除椎管外软组织损害的无菌性炎症，并非消除突出髓核对神经根的机械型压迫。相反，对手法整复无效或反复发作的病例，倒有可能是椎管内病变，其中包括腰椎间盘突出症。因为较大的髓核突出宛如嵌顿性疝一样，难以回纳，造成手法整复无效；或轻度髓核突出，即使整复，也要经常突出，造成反复发作。所以，在腰腿痛的防治工作中，如何进一步认识不同疾病的本质，做好诊断和鉴别诊断，在治疗上做到有的放矢，是提高治疗质量的主要关键。
附表：单纯的腰椎管内病变引起的腰腿痛与单纯的椎管外软组织损害性腰腿痛的鉴别诊断

单纯腰椎管内病变引起的腰腿痛
单纯椎管外软组织损害性腰腿痛

自

觉

症

疼

痛
不典型的腰腿痛，多为腰骶部、臀部、大腿后方或腘窝部的酸痛或酸胀。腰骶痛常在腰骶部或骶髂关节处。臀痛常在自腰骶部至髂前上棘后方，有索条状拉紧痛。疼痛可单独发生，或几处痛同时并发。多数病例的自觉痛局限于臀部与腘窝间，少数病例也有小腿后侧或外侧隐痛。多数病例平仰卧时疼痛减轻或消失，仅马尾肿瘤病人平卧时症状加重，只能坐靠或站立
按传统诊断标准来认识的所谓典型的腰椎间盘突出症所具备的腰痛、腰骶痛、臀痛或并发“坐骨神经痛”；或不典型的下肢传导痛

麻

感
有神经根压迫症状者，可出现下肢或小腿麻木感，或小腿部分麻刺感。多数沿小腿腹经足跟、足底至5个足趾；少数沿小腿外侧至前足外侧与部分足趾。多数病例站立时小腿与足趾麻感加重；平卧时症状减轻。有些病例仰卧位下肢伸直时出现下肢麻刺感
近半数的严重病例有小腿外侧或前足外侧麻刺感。个别严重者可出现整个下肢麻痹。仰卧位下肢伸直时麻感部增重。少数病例脊柱后伸时有小腿外侧或前足外侧至足趾的麻刺感与传导痛同时增剧。麻木产生于疼痛后期，即“先痛而后麻”，在诊断上有参考价值

脊柱侧弯与
腰脊后凸
腰椎管狭窄症、马尾肿瘤、中央型腰椎间盘突出症（无偏旁者）的脊柱外观多属正常或仅轻度侧凸，但后者常有腰脊柱后凸畸形。中央偏旁的或旁侧的腰椎间盘突出症或神经根囊肿常会出现因椎管内马尾神经与神经根的减压作用所引起的保护性脊柱侧凸与腰脊柱后凸
单侧腰腿痛或双侧症状轻重不等的腰腿痛常出现因软组织损害性疼痛产生腰部深层肌痉挛引起脊柱侧凸，严重病例也常并发腰脊柱后凸
脊柱
活动
马尾肿瘤或腰椎间盘突出症多有腰脊柱前屈较好与后伸受限
多数病例一般前屈较好，后伸受限，或前屈受限，后伸较好。少数严重病例可出现前屈与后伸同时受限

直腿
抬高
实验
腰脊柱高位的脊髓肿瘤的直腿抬高不受影响。腰椎管狭窄与腰椎间盘突出症一般均在10°~ 45°之间，个别的腰椎间盘突出症也可达85°，并无小腿症状。有神经根压迫症状者，抬腿时可出现麻感或麻刺感增剧。有硬膜外与神经根鞘膜外脂肪的无菌性炎症者，抬腿时可发生与自觉症状相同部位的疼痛增剧。直腿抬高的高低与压迫神经根的髓核体积，特别与压迫部位有密切关系。腓总神经压痛明显
多属阳性，约在10°~ 60°之间，抬腿时有腰骶痛或臀痛加剧，引出或增加下肢沿坐骨神经途径的传导痛，常以小腿外侧痛最剧，有软组织损害引起腰臀部继发性周围神经压迫症状者，一般可使麻感与疼痛同时加剧。直腿抬高的高低与腰臀部软组织无菌性炎症引起的疼痛有密切关系，腓总神经压痛明显
反射实验
一部分病例可出现跟反射迟钝或消失
不少病例可出现跟反射迟钝或消失
肌肉检查
多属正常
大腿与小腿肌肉常出现萎缩或松弛
肌力测定
多属正常
不少病例可出现伸拇肌力减弱或胫骨前肌肌力减弱

压

痛

点
腰臀部压痛点不明显，多属阴性。有神经根鞘膜外与硬膜外脂肪无菌性炎症者，当腰脊柱伸展位时可引出椎旁深压痛或传导至与自觉症状的相同部位，但微屈位时深压痛不明显或显著减轻。有神经根压迫症状者当腰脊柱伸展位椎旁深压时，可引出下肢麻感增剧，而微屈位深压时麻感减轻或阴性。股内收肌群耻骨附着处多有中度压痛
特点：主诉与压痛点不符合
腰部、臀部、股内收肌群耻骨附着处压痛显著
特点：主诉与压痛点完全符合
间歇性跛行
多见于腰椎管狭窄症与腰椎间盘突出症
严重病例不能多行走，重症病例卧床不能翻身，行动困难，但常无间歇性跛行

腰椎管内外病变引起腰腿痛3种鉴别方法的探讨——介绍腰脊柱“三种试验”检查
腰腿痛的诊断和鉴别诊断比较复杂。发现3种可靠的检查方法——脊柱侧弯实验、俯卧腰脊柱伸屈位加压实验（简称胸部腹部垫枕实验）与胫神经弹拨实验。这种腰脊柱“三种试验”检查的共同阳性体征只能在腰椎管内病变刺激神经根引起腰腿痛的病例中出现，常见的为腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、硬膜外与神经根鞘膜外炎性脂肪增值或马尾肿瘤等，因此可以精确地与椎管外软组织损害性腰腿痛作出鉴别诊断。
一、脊柱侧弯实验
1、检查方法：
⑴ 病人站立，双上肢伸直、放松，下垂与身旁。双下肢伸直，足跟并拢（图1），在不增重腰腿痛的情况下，令病人躯干保持一适度后仰的体位，就使腰肌柱有一适度前凸或有一前凸倾向。
⑵ 检查者站立在病人后方，面向病人背部。一手按在病人健肩的外上方，另一手放在病侧骨盆的髋外方。
⑶在此位置上，检查者将放在病侧髋外方的一手按住骨盆制动；另一手把健肩推向病侧，将病人的整个脊柱连头部渐渐弯向病侧（图2）。脊柱侧弯时要以检查者的推动为主；勿令病人主动侧弯腰部，以免因病侧椎管外腰骶部软组织损害时某些病变的深层肌主动收缩引起肌附着处的牵拉性刺激出现假阳性体征的疼痛。还要病人保持双膝伸直和双足跟不得离开地面，以避免足跟提起致同侧骨盆上升，影像实验的正确性。
⑷ 当脊柱向病侧弯到极度时，询问病人有无病侧腰骶痛或并发下肢传导痛出现或加剧？有无下肢麻刺感出现？要病人用示指端指明腰骶痛的正确部位，以便判断病变在腰3 ~ 骶1的哪一个椎板间隙处。
⑸ 以后检查者调换双手位置。帮助病人把脊柱逐渐弯向健侧到极度时（图3）再询问病侧腰部有无症状出现？本实验反复检查2次。
2、临床意义：脊柱侧弯实验可出现下列几种不同的临床表现。
⑴ 脊柱向病侧弯到极度时，病人主诉病侧腰骶部，也就是腰3~4、腰4~5或腰5~骶1的椎板间隙处，出现深层痛或并发臀部或下肢传导痛和有些病例并发下肢麻刺感者，则为本试验的阳性体征，此时可以判断有腰椎管内发病因素的可能性；病侧侧弯试验阴性者，则这种可能性不大，但均需通过俯卧腰脊柱伸屈位加压试验与胫神经弹拨试验方能明确诊断。
⑵ 脊柱向健侧弯到极度时，可使原先因病侧脊柱侧弯试验引出的病侧腰骶部深层痛与下肢症象完全消失。凡在此动作中由于病侧腰肌过度牵伸出现病侧腰肌疼痛者，可判断为病侧椎管外腰部软组织有损害性病变的可能性，应进一步作腰臀部软组织损害性压痛点检查来明确诊断，因为压痛点是椎管外软组织损害的重要诊断依据。若健侧脊柱侧弯试验无病侧腰痛出现者，则上述的可能性不大或因其病变较轻而未引出症状，但也需做压痛点检查加以证实。
⑶ 病侧脊柱侧弯试验既引出病侧腰骶部深层痛与健侧脊柱侧弯试验又引出病侧腰痛者，则可判断为既有腰椎管内病变引起的又有要椎管外病变引起的腰腿痛。
⑷ 也有些病例当向病侧弯到极度时仅有病侧臀部或下肢的传导痛而无病侧腰骶部深层痛的情况，考虑到这些疼痛既可能由于单独的原发性臀部软组织损害所引起，但也不能完全排除腰椎管内病变引起的传导痛，故需根据俯卧腰脊柱伸屈位加压试验与胫神经弹拨实验来帮助明确诊断。若后两种试验均阳性，则应把这种臀痛或下肢传导痛当作腰椎管内病变引起的传导痛来看待；若后两种试验均阴性，则应把他们作为原发性臀部软组织损害的传导痛来看待。

图1 右腰5--骶1椎间 图2 病侧脊柱侧弯试验时，本 图3 健侧脊柱侧弯试验时，病人顿觉
盘突出症病例在脊柱侧弯 病例主诉原有右腰骶痛明显增剧 原有在病侧脊柱侧弯试验中引出的右腰
试验检查前的直立姿势， 传射至右臀部；右下肢麻刺感传 骶部深层痛与右下肢麻刺感消失。本病
本病例的腰脊椎呈明显的 传射至足跟。病人示指所示为右 例因无并发右椎管外软组织劳损，故在
右凸与后凸 腰骶部深层痛加剧的部位 健侧脊柱侧弯试验时无病侧腰部软组织
牵拉痛引出。病侧脊柱侧弯试验引出病
侧腰骶部深层痛加剧结合健侧脊柱侧弯
试验使这种病侧腰骶部深层痛消失者，
为脊柱侧弯试验的阳性体征

3、原理：由于腰神经根鞘膜外与硬膜外具有无菌性炎症病变产生化学性刺激的脂肪是腰椎管内病变引起腰腿痛的物质基础，也只有椎管内存在着这种炎性物质的条件下，才能使任何导致椎管的内径变窄，容量减少，促使椎管内病变组织（突出的椎间盘、增厚的黄韧带等）的机械性压迫进一步刺激这种炎性脂肪，引起真正的因椎管内发病因素而导致的疼痛。因为脊柱在这样的伸展位上进行病侧侧弯试验时，其腰骶段脊椎的病侧部分随之相互接近，两个邻近脊椎的上下关节突也相对的缩叠，造成黄韧带相应的鼓起，这些骨骼的或韧带的机械性压迫，作用于神经根或硬膜时，首先会刺激周围的炎性脂肪引起疼痛。腰椎管内外病变引起腰腿痛的混合型病例通过脊柱向病侧侧弯以后，就彻底放松了病侧椎管外痉挛或挛缩的所有腰部肌肉和筋膜等软组织，以及完全排除它们的牵拉性刺激，使之无痛。在此特殊位置上就暴露出腰3~骶1椎管内发病因素的固有症状。把这一阳性体征作为腰椎管内病变引起腰腿痛的诊断依据之一，是可以信赖的。

二、俯卧腰脊柱伸屈位加压试验
（简称胸部腹部垫枕实验）
1、检查方法：病人俯卧于硬床上，双上肢伸直、放松，置于身旁。先令病人放松全身肌肉检查者在其主诉腰骶痛的部位，也就是病侧腰3~骶1各节椎板间隙的腰部深层肌上探压，找得深层压痛点。先做如下检查。
⑴ 俯卧腰脊柱伸展位压痛测定（图4） 用伸直的拇指尖垂直在痛点上进行适度的深压，询问病人有无疼痛、传导痛或下肢麻刺感出现？以后检查者停止深压，但拇指仍留在压痛部位的皮肤上不得移动，以保持再次按压的正确性。然后进行下列检查。

图4 右俯卧腰脊柱伸展位压痛测定情况：检查者在病人右腰3—骶1椎板间隙
的腰部深层肌部位以拇指尖探压，找到敏感的深层压痛点后，停止深压，并保
持拇指在压痛部位的皮肤上不得移开
⑵ 俯卧腰脊柱超伸展位压痛测定（图5） 把一只压紧后直径至少30㎝高的长圆枕垫在病人前胸部，使腰脊柱出现超伸展。检查者用为曾移开皮肤的拇指再在原压痛点上以相同的压力进行深压，询问病人有无疼痛、传导痛或下肢麻刺感出现？与前述的测定比较，有无疼痛程度的加剧、减轻或无改变？再停止深压，拇指仍不移开压痛部位。最后进行如下测定。

图5 右俯卧腰脊柱超伸展位压痛测定情况：把一只压紧约30㎝高
的软枕垫在病人的前胸部，使腰脊柱呈超伸展位。检查者用拇指在
原压痛点上以相同压力进行深压，本病例引出腰骶部深层痛明显增
剧，传射至右臀部；右下肢麻刺感传至足跟（病人脸部表情紧张）

⑶ 俯卧腰脊柱过度前屈位压痛测定（图6） 把长圆枕向下移动置于腹部，刚位于脐眼偏下处，使腰脊柱形成一过度前屈的位置。检查者再用拇指尖深压原来的痛点，询问病人有无疼痛、传导痛或下肢麻刺感出现？与前两次测定比较，有无疼痛的加剧、减轻或无改变？本试验重复检查2次。

图6 右俯卧腰脊柱过度前屈位压痛测定情况：把此枕向下移动
置于腹部（位于脐眼偏下处），使腰脊柱呈过度前屈位。检查者
用拇指在原压痛点上以相同压力进行深压，本病例引出原有右腰
骶部深层痛与右下肢麻刺感消失（病人脸部表情轻松）。本试验结
合上述两种测定所得，明确为俯卧腰脊柱伸屈位加压试验的阳性体征

2、临床意义：通过俯卧位腰脊柱伸屈位加压试验的3种结果比较，可以识别出下列几种不同临床表现。
⑴ 俯卧腰脊柱伸展位上压迫腰3~骶1腰部深层肌的某一部位出现明显压痛时，由于椎管内发病因素与椎管外发病因素均有可能引起这种剧痛，故在鉴别诊断上无多大意义。
⑵ 俯卧腰脊柱超伸展位上与俯卧腰脊柱伸展位上的压痛比较，不论椎管内发病因素或椎管外发病因素，在俯卧腰脊柱超伸展位上远较在俯卧腰脊柱伸展位上更易引出剧痛，其发病机理见下述“原理”项内所述，因此在鉴别诊断上也无价值可言。先作俯卧腰脊柱伸展位压痛测定，其目的在于发现压痛点后进一步作俯卧腰脊柱超伸展位与俯卧腰脊柱过度前屈位的测定。若在俯卧腰脊柱伸展位上并无压痛出现，则可以免于进行本试验其它两种不同体位的测定。
⑶俯卧腰脊柱过度前屈位压痛测定与俯卧腰脊柱超伸展位压痛测定的比较：① 若在俯卧腰脊柱过度前屈位上测定，使原有在俯卧腰脊柱超伸展位上引出的深压痛、传导痛或下肢麻刺感完全消失或接近消失的病例，则前者可判断为腰椎管内发病因素阳性体征的可能性；而后者即使残留轻度压痛，但考虑到椎管内病变为时过久，可继发腰部深层肌的轻度损害，也应作为腰椎管内病变为主的腰腿痛。②若原有疼痛等症象仅适度减轻，则应考虑腰椎管内外病变引起的腰腿痛混合型病例的可能性，既因椎管内发病因素又因椎管外发病因素导致疼痛，可进行脊柱侧弯试验与胫神经弹拨试验以及腰臀部软组织损害性压痛点检查，帮助明确最后诊断。③若原有疼痛等症象无改变，基本上排除了腰椎管内发病因素存在的可能性，可考虑为椎管外软组织损害性腰腿痛。但仍需进行腰臀部软组织损害性压痛点检查以及脊柱侧弯试验与胫神经弹拨试验，帮助作出最后诊断。
由于①与②均属俯