病案管理质量控制指标（2021年版）.pdf

1病案管理质量控制指标（病案管理质量控制指标（20212021年版）年版）一、人力资源配置指标一、人力资源配置指标指标一、住院病案管理人员月均负担出院患者病历数指标一、住院病案管理人员月均负担出院患者病历数（MER-HR-0MER-HR-01 1）定义定义：单位时间内，每名住院病案管理人员每月平均负担的出院患者病历数。计算公式：计算公式：住院病案管理人员月均负担出院患者病历数=实际工作总月数同期住院病案管理人员出院患者病历总数说明：说明：1.住院病案管理人员是指专职从事住院病历回收、整理、扫描、装订、归档、复印、借阅、编码、统计及质量控制等工作的人员。2.实际工作总月数等于每名工作人员实际工作月数的总和（下同） 。指标二、门诊病案管理人员指标二、门诊病案管理人员月月均负担门诊患者病历数均负担门诊患者病历数（MER-HR-0MER-HR-02 2）定义定义：单位时间内，每名门诊病案管理人员每月平均负担的门诊患者病历数。计算公式：计算公式：门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数=实际工作总月数同期门诊病案管理人员门诊患者病历总数说明说明：1.门诊病案管理人员是指专职从事门诊病案资料整理、装订、归档、复印、借阅、编码、统计及质量控制等工作的人员。22.门诊患者病历总数按同期门诊实际诊疗人次计算。指 标三 、病 案 编码 人 员月 均负 担 出院 患 者病 历数指 标三 、病 案 编码 人 员月 均负 担 出院 患 者病 历数（MER-HR-0MER-HR-03 3）定义定义：单位时间内，每名病案编码人员每月平均负担的出院患者病历数。计算公式：计算公式：病案编码人员月均负担出院患者病历数=工作总月数同期病案编码人员实际出院患者病历总数说明说明：病案编码人员是指对出院病历病案首页各数据项进行信息录入，包括对疾病、手术操作信息进行 ICD 编码及审核等工作的专业技术人员。二、病历书写时效性指标二、病历书写时效性指标指标四、入院指标四、入院记录记录 2424 小时内完成率小时内完成率（MER-TL-01MER-TL-01）定义定义：单位时间内，入院记录在患者入院24小时内完成的住院患者病历数占同期住院患者病历总数的比例。计算公式：计算公式：入院记录24小时内完成率=同期住院患者病历总数病历数小时内完成的住院患者入院记录在患者入院24100%指标五、手术记录指标五、手术记录2424小时内完成率小时内完成率（MER-TL-02MER-TL-02）定定义义：单位时间内，手术记录在术后24小时内完成的住院患者病历数占同期住院手术患者病历总数的比例。计算公式：计算公式：手术记录 24 小时内完成率=总数同期住院手术患者病历病历数小时内完成的住院患者手术记录在术后24100%指标六、出院记录指标六、出院记录2424小时内完成率小时内完成率（MER-TL-03MER-TL-03）3定定义义：单位时间内，出院记录在患者出院后24小时内完成的病历数占同期出院患者病历总数的比例。计算公式：计算公式：出院记录 24 小时内完成率=同期出院患者病历总数小时内完成的病历数出院记录在患者出院后 24100%指标七、病案首页指标七、病案首页2424小时内完成率小时内完成率（MER-TL-04MER-TL-04）定定义义：单位时间内，病案首页在患者出院后24小时内完成的病历数占同期出院患者病历总数的比例。计算公式：计算公式：病案首页 24 小时内完成率=同期出院患者病历总数小时内完成的病历数病案首页在患者出院后24100%三、重大检查记录符合率三、重大检查记录符合率指标八、指标八、CT/MRICT/MRI检查记录符合率检查记录符合率（MER-ME-01MER-ME-01）定定义义：单位时间内，CT/MRI检查医嘱、报告单、病程记录相对应的住院患者病历数占接受CT/MRI检查的住院患者病历总数的比例。计算公式：计算公式：CT/MRI 检查记录符合率=检查的住院病历总数同期接受历数程记录相对应的住院病检查医嘱、报告单、病MRICTMRICT/100%说明说明：CT/MRI 检查医嘱、报告单、病程记录相对应是指在接受 CT/MRI 检查的住院患者病历中，CT/MRI 相关医嘱、报告单完整，检查结果及分析在病程记录中有相应记录。指标九、病理检查记录符合率指标九、病理检查记录符合率（MER-ME-02MER-ME-02）定定义义：单位时间内，手术记录、病理检查报告单、病程记4录相对应的住院患者病历数占同期开展病理检查的住院患者病历总数的比例。计算公式：计算公式：病理检查记录符合率=院患者病历总数同期开展病理检查的住的住院患者病历数告单、病程记录相对应手术记录、病理检查报100%说明说明：手术记录、病理检查报告单、病程记录相对应是指在开展病理检查的住院患者病历中，病理检查报告单完整，取材情况和病理结果分别在手术记录、病程记录中有相应记录。指标十、细菌培养检查记录符合率指标十、细菌培养检查记录符合率（MER-ME-03MER-ME-03）定定义义：单位时间内，细菌培养检查的医嘱、报告单、病程记录相对应的住院患者病历数占同期开展细菌培养检查的住院患者病历总数的比例。计算公式：计算公式：细菌培养检查记录符合率=的住院患者病历总数同期开展细菌培养检查应的住院患者病历数报告单、病程记录相对细菌培养检查的医嘱、100%说明说明：细菌培养检查的医嘱、报告单、病程记录相对应是指在开展细菌培养检查的住院患者病历中，细菌培养检查相关医嘱、 报告单完整， 培养结果及分析在病程记录中有相应记录。四、诊疗行为记录符合率四、诊疗行为记录符合率指标十一、抗菌药物使用记录符合率指标十一、抗菌药物使用记录符合率（MER-D&T-01MER-D&T-01）定定义义：单位时间内，抗菌药物使用医嘱、病程记录相对应的住院患者病历数占同期使用抗菌药物的住院患者病历总数的比例。计算公式：计算公式：5抗菌药物使用记录符合率=院患者病历总数同期使用抗菌药物的住者病历数程记录相对应的住院患抗菌药物使用医嘱、病100%说明说明：1.抗菌药物使用医嘱、病程记录相对应是指在使用抗菌药物治疗的住院患者病历中，抗菌药物使用相关医嘱单完整，使用情况在病程记录中有相应记录。2.抗菌药物的范围见抗菌药物临床应用管理办法 （卫生部令第 84 号） 。指标十二、恶性肿瘤化学治疗记录符合率指标十二、恶性肿瘤化学治疗记录符合率（MER-D&T-0MER-D&T-02 2）定定义义：单位时间内，恶性肿瘤化学治疗医嘱、病程记录相对应的住院患者病历数占同期接受恶性肿瘤化学治疗的住院患者病历总数的比例。计算公式：计算公式：恶性肿瘤化学治疗记录符合率=数治疗的住院患者病历总同期接受恶性肿瘤化学院患者病历数、病程记录相对应的住恶性肿瘤化学治疗医嘱100%说明说明：恶性肿瘤化学治疗医嘱、病程记录相对应是指在接受恶性肿瘤化学治疗的住院患者病历中，化学治疗医嘱完整，治疗情况在病程记录中有相应记录。指标十三、恶性肿瘤放射治疗记录符合率指标十三、恶性肿瘤放射治疗记录符合率（MER-D&T-0MER-D&T-03 3）定定义义：单位时间内，恶性肿瘤放射治疗医嘱（治疗单）、病程记录相对应的住院患者病历数占同期接受恶性肿瘤放射治疗的住院患者病历总数的比例。计算公式：计算公式：恶性肿瘤放射治疗记录符合率=数治疗的住院患者病历总同期开展恶性肿瘤放射数相对应的住院患者病历（治疗单）、病程记录恶性肿瘤放射治疗医嘱100%6说明说明：恶性肿瘤放射治疗医嘱（治疗单）、病程记录相对应是指在接受恶性肿瘤放射治疗的住院患者病历中，放射治疗医嘱（治疗单）完整，治疗情况在病程记录中有相应记录。指标十四、手术相关记录完整率指标十四、手术相关记录完整率（MER-D&T-0MER-D&T-04 4）定定义义：单位时间内，手术相关记录完整的住院手术患者病历数占同期住院手术患者病历总数的比例。计算公式：计算公式：手术相关记录完整率=总数同期住院手术患者病历院手术患者病历数手术相关记录完整的住100%说明说明：手术相关记录完整是指在接受手术治疗的住院患者病历中，手术医嘱、术前讨论结论、手术记录、手术安全核查表等手术相关内容符合医疗质量安全核心制度要点 （国卫医发20188 号） 病历书写基本规范 （卫医政发201011 号）等文件要求。指标十五、植入物相关记录符合率指标十五、植入物相关记录符合率（MER-D&T-0MER-D&T-05 5）定定义义：单位时间内，植入物相关记录符合的住院患者病历数占同期使用植入物的住院患者病历总数的比例。计算公式：计算公式：植入物相关记录符合率=患者病历总数同期使用植入物的住院住院患者病历数植入物相关记录符合的100%说明说明：植入物相关记录符合是指植入物条形码齐全，植入物种类和数量等情况在手术记录或病程记录中有相应记录。指标十六、临床用血相关记录符合率指标十六、临床用血相关记录符合率（MER-D&T-0MER-D&T-06 6）7定定义义：单位时间内，临床用血相关记录符合的住院患者病历数占同期存在临床用血的住院患者病历总数的比例。计算公式：计算公式：临床用血相关记录符合率=院患者病历总数同期存在临床用血的住的住院患者病历数临床用血相关记录符合100%说明说明： 临床用血相关记录符合是指输血知情同意书、 医嘱、输血记录单等相关内容符合病历书写基本规范（卫医政发201011 号） 医疗机构临床用血管理办法 （卫生部令第85 号）等文件要求。指标十七、医师查房记录完整率指标十七、医师查房记录完整率（MER-D&T-0MER-D&T-07 7）定定义义：单位时间内，医师查房记录完整的住院患者病历数占同期住院患者病历总数的比例。计算公式：计算公式：医师查房记录完整率=同期住院患者病历总数院患者病历数医师查房记录完整的住100%说明说明：医师查房记录完整是指医师查房记录符合医疗质量安全核心制度要点 （国卫医发20188 号）病历书写基本规范（卫医政发201011 号）要求。指标十八、患者抢救记录及时完成率指标十八、患者抢救记录及时完成率（MER-D&T-0MER-D&T-08 8）定定义义：单位时间内，抢救记录及时完成的住院患者病历数占同期接受抢救的住院患者病历总数的比例。计算公式：计算公式：患者抢救记录及时完成率=者病历总数同期接受抢救的住院患院患者病历数抢救记录及时完成的住100%8说明说明：抢救记录及时完成是指抢救记录的书写时限和内容符合医疗质量安全核心制度要点 （国卫医发20188 号）病历书写基本规范（卫医政发201011 号）要求。五、病历归档质量指标五、病历归档质量指标指标十九、出院患者病历指标十九、出院患者病历 2 2 日归档率日归档率（MER-TQ-01MER-TQ-01）定定义义：单位时间内，2个工作日内完成归档的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。计算公式：计算公式：出院患者病历 2 日归档率=同期出院患者病历总数出院患者病历数个工作日内完成归档的2100%指标二十、出院患者病历指标二十、出院患者病历归档完整率归档完整率（MER-TQ-02MER-TQ-02）定定义义：单位时间内，归档病历内容完整的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。计算公式：计算公式：出院患者病历归档完整率=同期出院患者病历总数院患者病历数归档病历内容完整的出100%说明说明：病历内容完整是指归档病历内容符合病历书写基本规范（卫医政发201011 号）要求。指标二十一、主要诊断填写正确率指标二十一、主要诊断填写正确率（MER-TQ-03MER-TQ-03）定定义义：单位时间内，病案首页中主要诊断填写正确的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。计算公式：计算公式：主要诊断填写正确率=同期出院患者病历总数数写正确的出院患者病历病案首页中主要诊断填100%说明说明：主要诊断填写正确是指主要诊断填写符合卫生部9关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发201184 号） 国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行） （国卫办医发201624 号）要求。指标二十二、主要诊断编码正确率指标二十二、主要诊断编码正确率（MER-TQ-04MER-TQ-04）定定义义：单位时间内，病案首页中主要诊断编码正确的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。计算公式：计算公式：主要诊断编码正确率=同期出院患者病历总数数码正确的出院患者病历病案首页中主要诊断编100%说明说明：主要诊断编码正确是指主要诊断编码符合国家统一发布的最新的疾病分类与代码国家临床版要求。指标二十三、主要手术填写正确率指标二十三、主要手术填写正确率（MER-TQ-05MER-TQ-05）定定义义：单位时间内，病案首页中主要手术填写正确的出院患者病历数占同期出院手术患者病历总数的比例。计算公式：计算公式：主要手术填写正确率=总数同期出院手术患者病历数写正确的出院患者病历病案首页中主要手术填100%说明说明：主要手术操作填写正确是指主要手术填写符合卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发201184 号）国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行） （国卫办医发201624 号）相关要求。指标二十四、主要手术编码正确率指标二十四、主要手术编码正确率（MER-TQ-06MER-TQ-06）定定义义：单位时间内，病案首页中主要手术编码正确的出院患者病历数占同期出院手术患者病历总数的比例。10计算公式：计算公式：主要手术编码正确率=总数同期出院手术患者病历数码正确的出院患者病历病案首页中主要手术编100%说明说明：主要手术编码正确是指主要手术编码符合国家统一发布的最新的手术操作与分类代码国家临床版有关要求。指标二十五、不合理复制病历发生率指标二十五、不合理复制病历发生率（MER-TQ-07MER-TQ-07）定定义义：单位时间内，出现不合理复制病历内容的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。计算公式：计算公式：不合理复制病历发生率=同期出院患者病历总数容的出院患者病历数出现不合理复制病历内100%说明说明：不合理复制病历内容是指首次病程记录病例特点与入院记录、现病史完全相同；拟诊讨论部分重复病例特点；2次以上病程记录完全相同；同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同。指标二十六、指标二十六、知情同意书规范签署率知情同意书规范签署率（MER-TQ-08MER-TQ-08）定定义义：单位时间内，规范签署知情同意书的出院患者病历数占同期存在知情同意书签署的出院患者病历总数的比例。计算公式计算公式：知情同意书规范签署率=署的出院患者病历总数同期存在知情同意书签出院患者病历数规范签署知情同意书的100%说明说明：规范签署知情同意书是指病历中各类知情同意书签署符合病历书写基本规范（卫医政发201011 号）医疗纠纷预防和处置条例（中华人民共和国国务院令 第 701号）有关规定。11指标二十七、指标二十七、甲级病历率甲级病历率（MER-TQ-09MER-TQ-09）定定义义：单位时间内，甲级出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。计算公式计算公式：甲级病历率=同期出院患者病历总数甲级出院患者病历数100%