胡呐的翻译 第二十三章.doc

第二十三章- 腹部，胸外科，泌尿外科和肥胖病人手术的麻醉
Gregory Hammer,
Steven Hall,
Peter J. Davis
内容
内窥镜检查745
普外手术746
腹股沟疝修补和脐疝修补749
睾丸固定术750
幽门狭窄手术750
肾母细胞瘤手术751
神经母细胞瘤手术754
胃食管反流手术755
胆道闭锁手术757
肝脏肿瘤手术758
先天性巨结肠手术760
阑尾炎手术761
肠套叠修复手术761
胸外科手术763
胸腔镜检 764
胸壁畸形手术764
先天性肺气肿，Pulmonary Sequestration（肺损伤），Cystic Lesions 771
纵隔疾病的手术772
泌尿外科手术778
膀胱镜检查 779
包皮环割术779
输尿管狭窄和膀胱颈手术779
Procedures for Prune-Belly Syndrome780
膀胱外翻修复781
尿道下裂修复782
肥胖症患者手术782
儿童和青少年肥胖症782
生理注意事项 782
肥胖外科手术784
麻醉管理784
总结785
这一章，总结了一些最常见的腹部外科，胸外科，泌尿外科和肥胖症手术。提供了一些实际的麻醉技能和麻醉理论的建议和讨论。
总体说来，小儿普外手术的麻醉情况与成人相似，辅以肌松剂的吸入麻醉提供了足够的手术条件，一氧化二氮应慎用于在肠梗阻患者手术，而且在单肺通气麻醉中应注意低氧血症的发生。胃内容的反流误吸是一个主要因素，应该进行快诱导或者清醒插管，因为行急症手术得小儿容易有水电解质紊乱，同时伴有血流动力学不稳定，全面的术前评估是必要的，Anesthetic agents are selected to render the patient unconscious,但是区域麻醉可以减轻小儿围术期疼痛，在第十六章，区域麻醉这一章节，我们详细讨论了区域麻醉技术，包括骶管麻醉 腰部硬膜外麻醉，骶尾神经/髂腹神经阻滞，阴茎神经传导阻滞和肋间神经传导阻滞。安排好的手术方式影响麻醉管理，一旦减少手术的创伤，这些技术能影响患者的心血管稳定性，因而影响麻醉药的选择。
腹腔镜检查
随着小仪器的发展，视频技术的进步，小儿麻醉的经验也增加了，腹腔镜手术在小儿手术中的数量增长起来，腹腔镜和胸腔镜的好处包括小损伤小疤痕，减少了外科手术及术后的疼痛，早期恢复肠功能，加快恢复。（Box 23-1) (Reddick and Olsen, 1989; Soper et al., 1992; Rogers et al., 1992; Rodgers, 1993; Soper et al., 1994; Steiner et al., 1994; Sawyers, 1996; Hunter, 1997; Danelli et al., 2002) 纤维内镜可以通过一根细针制造，电子数字视频信号能被修成尖锐的、详细的、彩色图像，具有最低光强度。数码照相机设计成不管镜筒是怎样旋转都能将镜像维持正立的方向，同时它们也装备有光学和数字变焦器用以扩大镜像，或者是再将镜筒靠近参照物时提供一个（虚像）illusion。最小使用光纤技术的显微镜，直径不到2毫米。2毫米处理口,安装在一个气腹针,用于引进这些小设备。大的装备和视口用于更大的病人或者更复杂的病例。
Box 23-1 
Advantages of Video Endoscopic Surgery in Infants and Children

Improved visualization

Decreased surgical stress

Decreased postoperative pain

Decreased ileus, and earlier return to enteral feeding

Shorter hospitalization

Quicker return to normal activity (parents and patient)

Fewer long-term complications

Cosmetically superior

视频内窥镜手术的另一个优点是随着内窥镜套件的发展，所有必须的线路都被安装在的设备的底部，顶部和内部。数字成像操作是由声音和触摸控制，无论是从手术野还是附近的地方，高质量的数字图像被显示在可以放置在一个合适的观察范围的平板显示器上。远程控制摄像头，可以将房间里任何视图显示在显示器上或远程站点上数字x线摄影可以从放射工作室传递到手术室，在手术室的监护仪上就可以看到远程操作的顾问，这样外科医生就可以直接看到并与他们沟通。
另一个特点是更新的内窥镜定位是声控的基础定位，机器工具可以通过声控直接为手术视野定位一个更好的观察方位，这些手术操作能使得甚至婴儿的微小部位更容易操作，其他的电子设备能提供一个更大范围的手术需要。
腹部外科手术
腹部和胸部病变需要手术治疗，可引起代谢内分泌紊乱、肿瘤、炎症发生或embryologic disorders。Box 23-2列出了小儿普外手术中常见的腹部病变。

Box 23-2 
Common Pediatric Abdominal Surgical Conditions

Intestinal obstruction

Atresia

Stenosis

Duplication

Volvulus

Meconium ileus

Tumor

Pyloric stenosis

Appendicitis

Meckel's diverticulum

Regional enteritis

Acute necrotizing enterocolitis

Inguinal or umbilical hernia

Biliary atresia

Liver cysts or tumors

Neuroblastoma

Wilms tumor

Hirschsprung's disease

Portal hypertension

Splenomegaly

Ruptured viscus

Exstrophy of the bladder

Tumors of the bladder

Adrenogenital syndrome

Ovarian cysts or tumors

腹腔镜检查
腹腔镜手术涉及通过气腹针往腹膜内或腹膜外打入二氧化碳， 一个流量器预设终止腹内压上升到 15毫米汞。一旦腹腔充满二氧化碳，气腹针就被一个装有腹腔镜镜头的套管替换，其他装备的放置根据手术来调整。
腹腔镜检方法能被无限制在婴儿与小儿中使用，Box 23-3列出了普遍使用腹腔镜的手术，随着腹腔镜手术经验的积累，手术时间也随之减少(Fig. 23-1). 腹腔镜的安全有效性已经和其他一些方法（如内镜、开腹手术）进行了比较(Mattei, 2007; Chertin et al., 2007; Perger et al., 2009).

Box 23-3 
Laparoscopic Procedures in Infants and Children
Abdominal exploration

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Infection

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Mass

•   
Trauma

•   
Abdominal pain

•   
Adrenalectomy

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Appendectomy
Abdominal surgery

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Diaphragmatic hernia repair

•   
Fundoplication

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Gastrostomy

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Herniorrhaphy

•   
Intestinal atresia repair

•   
Intussusception repair

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Jejunostomy

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Kasai procedure

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Ladd's procedure

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Liver resection

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Nephrectomy

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Oophorectomy

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Orchidopexy

•   
Orchiectomy

•   
Ovarian cystectomy

•   
Pancreatectomy

•   
Posterior urethral valve repair

•   
Pull-through

•   
Hirschsprung's disease procedure

•   
Imperforate anus

•   
Splenectomy

•   
Tenckhoff catheter placement

•   
Ventriculoperitoneal shunt placement

•   
Vesicoureteral reimplantation
Bariatric procedures

•   
Biopsy

•   
Abscess

•   
Mass
Liver and kidney

•   
Cholecystectomy

•   
Colectomy

•   
Drainage

•   
Abscess

•   
Cyst

•   
Biliary tract

图23-1  The learning curve for laparoscopic fundoplication.
(摘自 Georgeson KE, Inge TH, Albanese CT: Laparoscopically assisted anorectal pull-through for high imperforate anus: a new technique, J Pediatr Surg 35:927, 2000.)
腹腔镜胃造瘘术包括一个脐口的放置和左肋下套管 (未来胃造瘘术的位置)。胃被推向腹壁，通过利用针刺技术进行胃造瘘术(Fig. 23-2). 手术时间大约有30分钟(Tomicic et al., 2002). 在小孩经皮内镜胃造瘘术风险更低,因为操作在直视下完成。比开放手术的创伤小,在24小时内即可开始进食。治疗胃食管返流疾病的腹腔镜下胃底折术伴发的并发症和复发率与之相似或低于开放手术(Esposito et al., 2000).

图 23-2  Laparoscopic gastrostomy. The stomach is entered and pulled up to the anterior abdominal wall (A) and is sutured in place (B). The gastrostomy tube is then placed (C). See related video online at .  
腹腔镜治疗儿童阑尾炎一直存在争议,尤其是在复杂的情况下(例如,坏疽、穿孔)。经验表明,无论如何, 与开放手术相比，腹腔镜阑尾切除手术不增加其风险,即使有穿孔的存在(Meguerditchian et al., 2002). 腹腔镜下阑尾切除术伤口感染的发生率及腹腔内脓肿可能低于开放阑尾切除术(Paya et al., 2000). 手术时间相似,但术后疼痛轻,住院时间减少(Canty et al., 2000; Lintula et al., 2001). 儿童患者腹腔镜胆囊切除术(Esposito et al., 2001) 和腹腔镜下脾脏切除(Danielson et al., 2000; Park et al., 2000). 有类似的报道。 进行腹腔镜幽门切开术的婴儿进食时间和和出院时间缩短(Hall et al., 2009). 诊断性腹腔镜检和腹腔镜引导下的胆管造影用来对新生儿血中结合胆红素过多症进行评估，从而避免了剖腹手术以及手术中的胆管造影。 (Hay et al., 2000)
腹腔镜在实性肿瘤的治疗中的作用发生了变化。它可以用来诊断是否为恶性肿瘤，以及肿瘤分期和它的可治愈性。其次它的可视操作，用来帮助确定化疗反应，以及复发或转移性疾病的诊断(Sailhamer et al., 2003).腹腔镜肿瘤切除或根治性切除可能有一个在某些情况下的作用。在多中心研究的登记表上，当患者要求并签定的协议中需要完整的切除肿瘤样本，并保证外科手术切除边缘不在含有肿瘤细胞时，开放式手术即成了必须的方式。虽然腹腔镜手术的支持者认为，它可以减少住院费用，促进早期病人出院，减少术后痛苦，提高美容效果，让病人活动恢复更快，可是至今为止，这方面的证据是有待商讨的(Rangel et al., 2003).
麻醉注意事项
虽然在年龄较大的儿童可以单独使用局部麻醉，但腹腔镜手术基本上都是全麻。喉罩(LMA)已经在接受腹腔镜手术成人身上得到运用。标准喉罩在正压通气期间，能否提供适量的气体交换是有待商讨的。(Maltby et al., 2000; Lu et al., 2002)双腔喉罩(Laryngeal Mask Company Limited, Henley on Thames, UK)可以提供更好的通气，并且可以减轻无意中造成的胃胀。(Maltby et al., 2002).儿童双腔喉罩在短时间的腹腔镜手术体现出明显的优势(Sinha et al., 2007).但在婴幼儿和儿童身上气管插管依然是主流。
气管导管插入后，经胃管对胃进行抽吸，这样可使套管针插入时内脏损伤的风险减少。外科医生喜欢把病人安置在靠近手术台的尾端，尤其是婴幼儿。在术中，手术台的位置经常变换，头低脚高位和头高脚低位是经常使用的。因此，必须确保病人在手术台的安全（比如，纱布和胶布卷）确保四肢被很好的垫起，不会在手术中有意外的移动和受压迫。气管导管的移位，这是因为头高脚底位和气腹可导致膈肌向头端移位。作为一常规的监测，一个胸前听诊器应放在胸骨左缘的胸部乳头线上很容易检测这一并发症。
各种全麻技术已经运用到腹腔镜手术中。在儿科病人身上，局部麻醉作为全麻的一辅助技术并不常用，除非是转为开腹手术。气腹中使用N2O一直存在争议，担心N2O术中可能导致肠麻痹，影响腹腔能见度和曝光(Eger and Saidman, 1965; Cunningham and Brull, 1993).此外，N2O可能提高腹腔镜手术术后恶心和呕吐的发生率(Lonie and Harper, 1986; Divatia et al., 1996; Tramer et al., 1996),虽然有研究并没有肯定N2O这一并发症(Taylor et al., 1992; Jensen et al., 1993).然而，N2O支持氧化。因为丙泊酚有止吐的作用，腹腔镜手术麻醉的维持常推荐使用丙泊酚(Martin et al., 1993; Song et al., 1998)推荐联合使用丙泊酚和瑞芬太尼，因为相比吸入麻醉，苏醒更快，并且不增加术后恶心和呕吐的发生(Grundmann et al., 2001)..由于腹腔镜手术相关的术后恶心和呕吐的发生率的提高，预防性止呕药和组织胺受体拮抗剂（复牌利多、胃复安）已普遍使用。手术结束时抽吸胃管可减轻术后恶心和呕吐的发生。
对于大多数手术，相比开腹手术，腹腔镜手术减轻了术后疼痛，通过静脉制剂和口服制剂可以达到术后镇痛。虽然，相比开腹手术，疼痛得到减轻，但与腹腔镜手术相关的疼痛还是很多的,切口，内脏牵拉，神经刺激和牵引，血管牵拉和损伤，腹部的残余气体的存在，炎症介质的释放(Alexander, 1997)。 疼痛常局限在肩背部。腹腔镜下疝修补的术后疼痛超过开放式疝修补术(Koivusalo et al., 2009)。
现在有多种预防和治疗腹腔镜手术术后疼痛的方法。在切皮之前布比卡因浸润切口周围可减轻术后疼痛(Kato et al., 2000; Moiniche et al., 2000).布比卡因浸润在治疗术后疼痛优于静脉注射芬太尼和替诺昔康(Salman et al., 2000)。低剂量鞘内注射吗啡和布比卡因也可减轻术后疼痛(Motamed et al., 2000).腹腔局部麻醉阻滞和输卵管系膜阻滞可以减轻术后疼痛同时也可以减轻术后肩部疼痛(Kiliç et al., 1996).腹腔灌注布比卡因和哌替啶被证明比腹腔内布比卡因和肌注哌替啶的组合更有效(Colbert et al., 2000).
由于婴儿和儿童全身系统对局麻药的吸收，必须避免局麻药的血浆浓度过高，可是围手术期应使用乙酰氨基酚，非甾体抗炎药，和其他非阿片类止痛药与阿片类药物相结合用于术后镇痛，可乐定可减少术后阿片类药物的用量，同时也可降低气腹相关的心动过速的发生(Yu et al., 2003).

腹腔镜手术中生理的改变和病人的体位（头高脚低位，头低脚高位）、增加的气腹压力和升高的动脉二氧化碳分压相关。影响腹腔镜手术相关重要生理改变的是病人的年龄，心脏储备功能和麻醉因素。头高脚低位可导致低血压，尤其是血容量不足的麻醉病人。头低脚高位可导致膈肌向头端移位，降低了肺的顺应性，对支气管插管造成威胁；另外，可导致中心静脉压的和心率的升高，动脉血压和心输出量的下降(Hirvonen et al., 1995).对肺部的影响依赖于病人年龄，体重和肺功能，头低脚高位的幅度，麻醉因素和通气方法(Sprung et al., 2002).可出现肺不张，功能残气量和肺部顺应性下降。通气/血流比值失调可使动脉氧分压下降。神经肌肉阻滞，气管插管和正压通气可以减轻头低脚高位对肺部的影响。只要腹腔气压维持15mm Hg以下，即使存在对呼吸相关机制不利的众多因素，氧饱和度仍然能够在体位改变和气腹的情况下得到稳定的维持(Sprung et al., 2003).尽管呼吸模式可以调整仍易发生高碳酸血症，尤其是婴幼儿。
气腹和头低脚高位可减少股静脉的血流，增加下肢静脉血栓并发症的风险(Rosen et al., 2000).腹腔镜手术心血管意外原因可能是高碳酸血症导致的心律失常，静脉气体栓塞，腔静脉受压，气胸，纵隔气肿(Lalwani and Aliason, 2009).气腹压力超过12mm Hg可导致室间隔运动失调和左室壁运动异常(Hoymork et al., 2003; Huettemann et al., 2003).随着气腹压力的升高，肺血管和全身血管阻力升高，心输出量下降(Hirvonen et al., 1995, 2000).动脉血压可能下降，维持不变，甚至由于全身血管阻力增加而升高。二氧化碳气腹可导致内脏器官，肝肾血流的下降，可增加血液儿茶酚胺，皮质醇，催乳素，生长素和血糖的浓度(Hashikura et al., 1994; Mikami et al., 1998; Ishizuka et al., 2000).

通过给气体加温或维持通气的流量小于2L/min.

可以避免低温一种新型的通过机械的回缩无气腹腔镜技术，可以减少气腹的相关风险(Canestrelli et al., 1999).同时这技术可减少可视化，至于这一技术运用到儿科手术中还不确定(Lukban et al., 2000)。

腹股沟疝修补术和脐疝修补术
在怀孕第七个月，睾丸通过腹股沟壁从腹部下降到阴囊。鞘状突在睾丸下降的过程包绕睾丸。在婴幼儿期，鞘状突在出生通常是封闭的，但是15%～37%的婴幼儿出生时还存在。早产儿这一比例更高，这取决于出生时的胎龄。鞘状突通畅是先天性疝气和鞘膜积液的发展的主要因素。
鞘状腹股沟疝修补术是最常见的的小儿普外手术。男性的发生率较女性的高，出生第一年的发生率最高。右侧的发生率60%,左侧的发生率30%，双侧同时发生率是10%。与腹股沟疝相关的其他危险因素是早熟，慢性呼吸道疾病，腹水见多（脑室分流，腹水，腹膜透析）
腹股沟疝修补术是成熟的技术(Rowe and Lloyd, 1986).经腹腔镜进行此类手术也已有报道(Lobe and Schropp, 1992; Lee and Liang, 2002; Schier et al., 2002),针刺技术同样如此(Prasad et al., 2003。择期行腹股沟疝修补术的所有并发症发生率是2%，嵌顿疝修补术的并发症的发生率升高至14%。患有一侧腹股沟疝的患者，手术过程中是否要对对侧进行探查是一重要问题。因为这对患者可能造成不必要的输精管和精索损伤。在一系列的研究发现，一侧发生率是60%。但鞘状膜未闭与年龄相关，最高发生率是在婴幼儿期(63%),直到两岁以后发生率下降，到一个平稳期发生率是41%(Rowe and Lloyd, 1986).尽管鞘状膜未闭的发生率很高，但双侧发生疝的概率仅15%。对侧疝的发生率同样与年龄相关。相比一岁后发生疝的幼儿来说，一岁以内发生疝的幼儿发生对侧疝的概率提高四倍。对于发生单侧腹股沟疝的女孩来说，发生对侧疝的概率是60%。因此，绝大多数女孩常常进行对侧探查。同侧疝囊有足够的宽度，以便通过腹腔镜，腹腔镜手术对另一侧进行探测的时候不需在开切口。(Yerkes et al., 1998) (图. 23-3).

图 23-3  鞘状突腹腔镜疝修补术

疝缝补术是一常见的择期手术。当儿童存有幽门梗阻和肠梗阻的迹象，应用压迫环状软骨来进行快诱导是必要的。

下面的讨论涉及到的是择期，无并发症疝气。麻醉诱导可通过面罩吸入麻醉，静脉和直肠给药的方式进行。疝修补术一般不需要气管插管，除非是一岁以下的幼儿，因为这些患者通过气囊和面罩通气会发生胃胀气。然而，喉罩可减少不必要的气管插管。当对精索进行操作时，必须有足够的麻醉深度。这一步麻醉深度不够可导致喉头痉挛和心动过缓。骶管硬膜外麻醉或腹股沟/髂腹下神经阻滞可以相当有效的同时缓解术后疼痛和减少麻醉药物的使用(Markham et al., 1986).早产儿发生腹股沟疝的几率相当大。因为早产儿使用吸入麻醉会增加麻醉风险，骶管硬膜外麻醉(Harnik et al., 1986)或腹股沟/髂腹下神经阻滞(Spear et al., 1988)麻醉成功替代了气管插管全麻(Williams et al., 2006).

睾丸固定术
隐睾影响约0.8％的1岁男孩。未下降的睾丸可能存在腹腔，腹股沟管，或阴囊近段外环。虽然隐睾可能并存腹股沟疝，但更严重的医疗风险是恶变几率，其发生率是正常孩子的十倍。
隐睾睾丸修复的目标是改变从肾蒂精索动脉的过程中内部外部环环，同时创建一个直接从肾蒂行至阴囊。然而，隐睾手术方式不统一(Hinman, 1987; Heiss and Shandling, 1992).未触及睾丸的患者一般进行腹股沟探查。如果不能确定是否隐睾，要对低位腹腔后外侧表面进行探查。一旦发现睾丸，应植入阴囊。这可以通过睾丸固定术，睾丸自体移植术，Fowler-Stephens手术完成。Fowler-Stephens手术需要利用血管。。。由于侧支血流，睾丸血管高位结扎术可以保留睾丸的血液供应，并给外科医生提供一移动空间使使睾丸下降到阴囊。Fowler-Stephens手术已经发生了修改，现在一般分两个阶段进行。第一阶段涉及裁剪精索静脉，第二阶段几个月后进行，主要是睾丸固定术。随着腹腔镜的问世，这两步骤都可以在腹腔镜辅助下完成(Atlas and Stone, 1992; Bogaert et al., 1993).

麻醉的注意事项类似于腹股沟疝修补。由于精索和睾丸的牵引和操纵，术中心动过缓及喉痉挛的发生率是有一定程度升高。因此需要较深的麻醉。术中神经阻滞或局部麻醉可以减轻麻醉深度，同时减少心动过缓和喉痉挛的发生。如果需要进行腹腔探查或使用腹腔镜技术，一般需要气管插管。因为术后恶心和术后疼痛显著，建议进行尾锥神经阻滞和预防性使用止呕药，如建议使用昂丹司琼(0.1 mg/kg)。

幽门狭窄的手术治疗

幽门狭窄是一个在生命的最初6个月出现的最常见的消化道异常情况。这是多基因遗传相关疾病，发生在男性身上是女性的四倍，白种婴儿发生率更多。在1000个婴幼儿中大约有1.4到8.8个婴幼儿得此疾病(Zeidan et al., 1988; Dubé et al., 1990; Saunders and Williams, 1990; Bissonnette and Sullivan, 1991; Murtagh et al., 1992).关于产妇产后接触大环内酯类药物和幽门梗阻相关存在争议(Louik et al., 2002; Sorensen et al., 2003).幽门梗阻常常合并腭裂和食管返流。

幽门梗阻最主要的临床症状是喷射性呕吐，明显的肠蠕动，和低氯低血钾代谢性碱中毒。虽然低钾是常见的，但Schwartz 及其同事(2003)在一份回顾性的综述中研究发生36%的此类病人合并高钾。Nonbilious呕吐是典型的症状，一般发生2至8周龄。在不到5％的患者出现黄疸，考虑是由于热量的丢失和肝葡萄糖醛酸转移酶的缺乏。正确的治疗可以解决黄疸。诊断依据是上腹部触诊橄榄大小的肿块，并通过不断影像学研究证实。虽然假阳性的研究是罕见的，假阴性的结果可能会发生在高达19％的超声检查，10％的对比研究。幽门的术前超声测量与术中手术测量相关性比较一致(Muramori et al., 2007).

其病理特征涉及幽门环肌显著增厚，致使幽门出口逐步变小。Vanderwinden及其合作者 (1992) 指出在幽门狭窄婴儿的肌肉层缺乏一氧化氮合成酶。幽门狭窄的病理生理过程，往往会导致血容量不足和低氯代谢性碱中毒。

Winters (1973)指出其病理生理导致低氯，低血钾，代谢性碱中毒。幽门狭窄，持续性呕吐导致富含氢离子和氯离子的胃液的丧失，丧失程度轻的是钠离子和钾离子。由于阻塞部位在幽门，呕吐物通常不包含小肠的碱性分泌物，病人发生代谢性碱中毒。由于不断增加的碳酸氢盐对于肾脏是一个负荷，近端肾小管的吸收能力不堪重负，增加的NaHCO3和水被转运到远端肾小管。由于远端肾小管不能重吸收碳酸氢钠，醛固酮开始分泌。醛固酮增加钠的重吸收和尿钾的排泄。钾的流失，进一步促进了交换小管中的氢钾交换，以保持正常血浆的pH值。

持续性呕吐，血管内血容量不足，肾脏为维持病人的血容量同时出现钠潴留。醛固酮的分泌增加，促进钠的吸收和钾的排泄。在远端肾小管也存在钠氢离子交换。这可能会产生反常性酸性尿和更加严重的代谢性碱中毒。
幽门肌切开术对此疾病是有效的，对于一熟练的小儿外科医生来说这是一个简单的手术(图. 23-4).手术死亡率从10%下降到0.5%。这一操作既可在开腹下也可在腹腔镜下完成。在一项对照研究中Campbell 及其合作者(2002)发现腹腔镜下手术已经成为主导方法。在线看相关的视频 Hall and coworkers (2009)你会发现与开腹幽门肌切开术相比，腹腔镜下进行此手术可实现缩短全肠内营养时间和加快出院时间。但腹腔镜下幽门环肌切开术并发症增加，医院的费用增高高，还减少普外科住院医师的手术操作经验(Campbell et al., 2002).幽门环肌切开术不是急需要手术的急症手术。麻醉时主要考虑的是要纠正脱水和酸碱失衡。此外，病人有误吸胃内容物的风险。

图 23-4  幽门狭窄. 幽门肌切开术的手术方式:
A,切口在 表面上通过无血管区B, 手术中完成肥厚幽门的横断面. C, 切断环行肌，使 粘膜下层膨出，腹腔镜下查看环形肌: D, 肥厚幽门. E, 切开. F和 G, 切口延伸至粘膜下层 H, 上消化道研究表明the antral “teat:” shouldering (黑色箭头), 和 长得，细的，double-tracked pyloric channel (白色箭头).
(A to C, From Benson CO: Infantile hypertrophic pyloric stenosis. In Welch KJ, et al., editors: Pediatric surgery, ed 4, Chicago, 1986, Year Book Medical; H from Blickman JG, Parker R, Barnes PD: Pediatric radiology, St Louis, 2009, Mosby.)

最初的治疗方法旨在补充血容量，纠正电解质及酸碱失衡(将40mmol/l的钾加入糖盐中（5%的葡萄糖加0.45%的NaCl）以3m/h的速度滴注)大多数小儿在12至48小时内治疗有效，手术可以在非急症的情况下开始。西咪替丁的使用可使肥厚性幽门狭窄的患者的代谢性碱中毒迅速正常化(Banieghbal, 2009).
一旦病人内环境稳定，进行适合的监测（胸部听诊，心电图，脉搏血氧饱和度，血压袖带）婴幼儿就可以进行全麻诱导。幽门梗阻和相关的呕吐使得在诱导的过程中，胃内容物反流误吸的风险加大，通过鼻胃管或口胃管吸尽胃内容物，同时给予一定的预充氧和监测，虽然并不能完全避免误吸的发生,可大大降低了诱导期返流误吸的机率(Cook-Sather et al., 1997).一些麻醉医生认为幽门梗阻的患儿应等同与饱胃的患儿，因此快速诱导可以更好地保证气道的安全和减少误吸的发生(Dierdorf and Krishna, 1981; Battersby et al., 1984).另一方面，在几个小儿医疗中心通过清空胃容物，可以安全用喉罩进行麻醉诱导(MacDonald et al., 1987).在一项76例幽门狭窄患儿非随机回顾性观察研究中Cook-Sather 及其同事 (1998)进行三组对照研究：清醒插管，快速诱导，修正的快速插管（通气时压迫环状软骨），在这项研究中，清醒插管没有表现出优势，清醒插管既不能防止心动过缓也不能防止氧饱和度下降。

诱导和气管插管后，继续插入一鼻胃管或口胃管，在术中一直保持在原处。这样可让术者做完幽门环肌切开术检查幽门黏膜的完整性。小量空气被注入了鼻饲管，外科医生将气泡处理进入十二指肠堵塞切口的近端和远端的肠管管腔。如果有空气泄漏，表示黏膜穿孔。术后通常不到三十分钟，非去极化肌松药阻滞作用消退，小儿完全清醒，并有完整的保护气道反射时可以安全地拔管。一些人认为阿片类药物没必要使用(Battersby et al., 1984)因为它可以延长苏醒的时间(MacDonald et al., 1987).婴儿术后即刻嗜睡或昏睡并不常见。术后常出现呼吸抑制，这可能与脑脊液的pH值和过度换气相关(Andropoulos et al., 1994).低血糖，呼吸暂停，抽搐，心脏骤停在术后早期的极少数情况下可发生。这些事件也被归咎于停止静脉葡萄糖注射及肝糖原的消耗(Shumake, 1975).手术8小时后，婴儿通常开始口服喂食。维持小儿幽门梗阻手术的麻醉药物已经得到研究(Wolf et al., 1996; Chipps et al., 1999; Davis et al., 2001; Galinkin et al., 2001).
Wolf 及其合作者 (1996)发现使用异氟醚11名患儿中有3名发生术后呼吸暂停，而9名使用地氟醚的患儿中无一人发生术后呼吸暂停。在一个多中心的研究中比较了氟烷和瑞芬太尼，这两种药物用于类似的临床过程，瑞芬并没有相关的术后呼吸抑制发生。在这项研究中，所有的婴儿同时接受术前和术后的呼吸描记图,瑞芬太尼（与氟烷相对照）与术后呼吸描记图的异常没有关联 (Davis et al., 2001; Galinkin et al., 2001)
Wilm氏瘤手术
Wilm氏瘤是最常见的儿童腹部恶性肿瘤，就发病率来说，世界各地基本相同，在小于15岁的儿童中每一百万人有5.0-7.8人次发病，其发病无性别差异，在所有儿童的恶性肿瘤中，wilm氏瘤占大约6%，诊断出该疾病的峰年龄在1岁到3岁，在所有患儿中，5%的父母患有该病，他们常常会伴有一些异常情况（无虹膜：1%；偏侧肥大：2%；泌尿生殖系统的异常：5%；异位孤立肾[马蹄肾，输尿管重复畸形，尿道下裂]）。其它的伴发症状包括Beckwith-Wiedemann 综合征以及神经纤维瘤。Wilm氏瘤的症状和体征具有多样性，最常见的体征为腹围的持续增长并可触及包块，60%的患儿父母患有高血压，10%-25%的患儿出现血尿，获得性von Willebrand's综合征与wilm氏瘤伴随发生非常少见。(Baxter et al., 2009).
病理学上，wilm氏瘤一般发生在肾脏的上极或下极，瘤体可由肾静脉包绕（10%的病例含有），并延伸至下腔静脉直至右心房（5%的病例含有）(Fig. 23-5)。患儿双亲如果患有该疾病，其预后与疾病的演变有关(Table 23-1)。疾病发生早期有80%-90%的几率治愈，反之当出现肿瘤的转移有50%的几率能长期生存，wilm氏瘤局部复发的危险因素包括局部区域的渐进性演变（比如主动脉旁淋巴结），恶化的病理组织以及肿瘤切除时肿瘤内液体的溢出(Shamberger et al., 1999).HER2（癌基因产物）在该疾病中高度表达，可以作为一项很好的指标，用于判断总体生存率以及肿瘤复发可能性(Ragab et al., 2010).wilm氏瘤的治疗方法包括手术，化疗以及放疗。依据肿瘤的大小与分期，化疗可以选择在术前或术后进行，化疗药物大体上包括长春新碱，放线菌素和蒽环类抗生素（多柔比星）。

图23-5 Wilms肿瘤。A、肿瘤侵犯肾静脉和下腔静脉（IVC）。B、下腔静脉影像显示IVC移位，可能受肿瘤侵犯。C、肾动脉造影照片 进入下腔静脉癌栓的滋养血管。D、下腔静脉腔内血栓的CT扫描。 (A, From Ehrlich PF: Wilms tumor: progress and considerations for the surgeon, Surg Oncol 16:157, 2007. B, C, and D from Marks WM, Korobkin M, Callen PW, et al: CT diagnosis of tumor