路基土方工程验收申请表.doc

路基土石方工程验收申请表
检测项目
自检
抽检
备注
弯 沉

压 实 度

中线偏位

纵断高程

宽 度

平 整 度

横 坡

边 坡

施工单位

年 月 日 （盖章）
监理单位

年 月 日 （盖章）
建设单位

年 月 日 （盖章）

哈肇公路香兰农场至汤原段建设项目
路基土石方工程申请报告

致：佳木斯市公路工程质量监督站
哈肇公路通河至汤原段（香兰农场至汤原）A4标段（K121+000-K126+000）路基土石方工程于2011年6月24日施工完毕， 经自检和监理办抽检合格，申请验收。

哈肇公路香兰农场至汤原段建设项目指挥部

2011年6月24日