不同降压水平对老年高血压患者复合心血管事件的影响.pdf

实用医学杂志 2023年第39卷第17期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.17不同降压水平对老年高血压患者复合心血管事件的影响黄慧 苏金虎 吴冰联勤保障部队第940医院干部病房（兰州 730050）【摘要】目的探讨不同降压水平对老年高血压患者复合心血管事件的影响。方法采用回顾性队列研究方法，对2010年1 月至2020年1月的老年高血压患者（65 95岁）449例的临床资料进行分析。根据患者入组前1年的临床实际降压数据分入1组224例（收缩压110 130 mmHg）和2组225例（收缩压130 150 mmHg），以两组患者主要复合心血管结局事件包括急性冠脉综合征、卒中、急性失代偿性心力衰竭、心血管死亡为主要研究重点。采用Fine-Gray方法比较竞争风险，应用Cox比例风险模型计算死亡风险，分析两组血压水平对老年高血压患者复合心血管事件的影响。结果1组（收缩压110 130 mmHg）21例（9.3%）患者发生了主要复合心血管结局事件，2组（收缩压130 150 mmHg）28例（12.4%）患者发生了主要复合心血管结局事件（HR=0.75，95%CI：0.61 0.94，P=0.006）。1组的主要复合心血管事件发生率显著低于2组，绝对差异3.1%。主要复合结局事件中的单项事件的结果也有利于1组：急性冠脉综合征（HR=0.71，95%CI：0.48 0.96）、卒中（HR=0.68，95%CI：0.46 0.95）、急性失代偿性心力衰竭（HR=0.27，95%CI：0.08 0.98）、心血管死亡（HR=0.57，95%CI：0.39 0.85）、全因死亡（HR=0.93，95%CI：0.54 0.97），1组的获益均显著优于2组。结论对年龄超过65岁的高血压患者，收缩压110 130 mmHg较收缩压130 150 mmHg显著降低心血管事件的发生率。【关键词】高血压；老年；不同降压水平；心血管事件【中图分类号】R544.1Effect of different antihypertensive therapy levels on combined cardiovascular events in elderly patients with hypertension HUANG Hui，SU Jinhu，WU Bing.Department of Geriatric，the 940th Hospital of Joint Logistics Support Force of Peoples Liberation Army，Lanzhou 730050，ChinaCorresponding author：WU Bing Email： 【Abstract】Objective To investigate the effect of different antihypertensive therapy levels on composite cardiovascular events in older patients with hypertension.Methods This retrospective study recruited 449 older patients with hypertension（65 95 years old）who were taking continuous antihypertensive treatment between January 2010 and January 2020.The patients were divided into two groups according to practical blood pressure data for at least one year：group1 224 cases（SBP 110 130 mmHg）and group 2 225 cases（SBP 130 150 mmHg）.The primary composite outcome was a composite of acute coronary syndrome，stroke，acute decompensated heart failure，and death from cardiovascular causes.The hazard ratios，95%confidence intervals，and P value were estimated using the FineGray subdistribution hazard model.The Cox regression model was employed for deaths from any cause.To analyze the effect of two groups antihypertensive therapy levels on the risk of cardiovascular events.Results Primary composite outcome events occurred in 21 of 224 patients（9.3%）in group1（SBP 110 130 mmHg），as compared with 28 of 225 patients（12.4%）in group 2（SBP 130 150 mmHg）（HR=0.75，95%CI：0.61 0.94，P=0.06）.The incidence of primary composite outcome events was significantly lower in group1 than in group 2，with an absolute difference of 3.1 percentage points.The results for individual event of the primary composite outcomes also favored group1.acute coronary syndrome（HR=0.71，95%CI：0.48 0.96），stroke（HR=0.68，95%CI：0.46 0.95），acute decompensated heart failure（HR=0.27，95%CI：0.08 0.98），cardiovascular death（HR=0.57，95%CI：0.39 0.85），and all cause death（HR=0.93，95%CI：0.54 0.97）.The benefit of group1 was signifi临 床 研 究doi：10.3969/j.issn.1006-5725.2023.17.013基金项目：甘肃省卫生健康行业科研计划（编号：GSWSKY2020-13）通信作者：吴冰 E-mail：2225实用医学杂志 2023年第39卷第17期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.17cantly better than group 2.Conclusion Systolic blood pressure of 110 130 mmHg significantly reduces the incidence of cardiovascular events in hypertensive patients over the age of 65 when compared to 130 150 mmHg.【Key words】hypertension；elderly；different antihypertensive therapy levels；cardiovascular events我国人口老龄化程度逐步加深，目前65岁以上人口超过1.9亿，占全国人口比例为13.5%。我国老年人群的高血压患病率为53.24%1。高血压是心血管疾病死亡的常见危险因素2-3，降压治疗可有效减少心脑血管事件的发生风险。老年高血压的特点为收缩压升高为主，血压变异性大4，舒张压呈降低趋势，而收缩压较舒张压对心脑血管事件及病死率的影响更为显著5。因此，对于老年高血压患者而言，控制收缩压水平尤为重要，但是不同国家和地区的指南所推荐的目标收缩压水平不尽相同：2017年美国医师协会指南目标是 150 mmHg6，2018 年欧洲指南的目标是130 139 mmHg7，2018 年美国心脏病学会的指南是 130 mmHg8。2018版中国高血压防治指南对老年高血压患者分年龄段推荐目标降压值，65 79岁老年人收缩压 150 mmHg，如果能耐受，进一步降至 140 mmHg；年龄80 岁收缩压推荐降至 150 mmHg9。老年高血压的收缩压控制目标存在争议，指南的推荐也并不一致，这与老年高血压患者合并多种疾病、基础状态差异较大10、研究入选的条件及目标血压值各异有关。其中几个大型的研究如：BECKETT等11研究入选 80岁高龄高血压患者，结论为 150/80 mmHg 是获益的；OGIHARA等12研究入选70 84岁ISH（单纯收缩期高血压）患者，结论是 140/90 mmHg 与 150/80 mmHg两组临床终点事件差异无统计学意义，而LAYNE等13研究入选 75岁高血压患者，收缩压 120 mmHg的目标值，结论为获益显著而提前终止了研究。研究目标不同，所作出的推荐也不同。老年高血压的收缩压治疗目标一直是研究热点14，目前有关老年高血压降压目标值的研究显示将收缩压降至 150 mmHg 以下证据充分，但降至 140 mmHg 及以下证据并不一致。收缩压控制在何种水平可以达到最大获益，目前还缺少大型临床循证依据，是否指南的推荐适用于 65岁所有老年患者，仍有争论。本研究通过对老年高血压患者（65 95 岁）降压治疗后不同收缩压水平与心脑血管事件的关系，探讨老年高血压患者的收缩压目标值的合理范围。1对象与方法1.1研究对象纳入2010年1月至2020年1月我科负责干休所门诊和住院治疗的449例老年高血压患者（65 95岁），均符合2010年 中国高血压防治指南 高血压诊断标准：未使用降压药物的情况下，非同日3次以上收缩压 140 mmHg和（或）舒张压 90 mmHg 或正在进行降压治疗的患者。纳入标准：（1）年龄 65岁；（2）明确诊断高血压或正在接受降压药物治疗的患者。排除标准：有缺血性或中风病史的患者。1.2方法本研究采取回顾性队列研究的设计方法。1.2.1资料收集制定统一的调查表格，由专业的医护人员根据住院病历及干休所门诊记录资料完成数据的整理与录入，必要时电话核对资料。血压的测量由护士按标准方法用经校正的电子血压计测量患者上肢的血压值。调查内容包括年龄、性别、体质量指数、吸烟史、冠心病史、糖尿病史、肾功能不全、高脂血症、阿司匹林及他汀类使用史、空腹血糖、收缩压、舒张压、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、肌酸激酶、肌钙蛋白、血肌酐、尿素、并用Cockcroft-Gault方程计算肌酐清除率以及主要的心血管事件和发生时间等。1.2.2分组根据患者入组前1年的临床实际血压测量数值的不同分为两组：1 组（收缩压 110 130 mmHg）和2组（收缩压 130 150 mmHg）。所有患者的降压治疗均在我科医师指导下进行。2周内临时血压水平的跨组不影响分组的结果。1.2.3主要复合心血管终点事件包括急性冠脉综合征、卒中、急性失代偿性心力衰竭及心血管死亡。将研究周期内符合入选标准患者的首次就诊记录作为本研究的基线，随访时间为入选至首次出现心脑血管事件随访月数，对未发生心脑血管事件的患者，其随访时间从入选至末次住院或门诊记录。生存期为起始观察时间至2020年1月31日或主要心血管终点事件发生为止。以上事件的确诊均由我科高级职称医师组成的事件评审组依据患者临床资料做出。1.2.4指标定义1.2.4.1吸烟史现在吸烟，吸烟 5支/d，持续吸烟 6个月和既往吸烟。1.2.4.2糖尿病症状+空腹血糖 7.0 或随机血糖或葡萄糖耐量试验中2 h血糖 11.1 mmol/L。1.2.4.3冠心病（1）有典型的心绞痛症状并排除其他病变；（2）或有明确的心肌梗死病史；（3）或冠状动脉造影发现有 70%的冠状动脉狭窄。2226实用医学杂志 2023年第39卷第17期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.171.2.4.4肾功能不全肾小球滤过率 60 mL/（min 1.73 m2）的估计值。1.3统计学方法计量资料以均数标准差表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较用独立样本t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用2检验。患者可能有多个临床事件，但在分析中只使用了每个患者最先发生的心血管事件。主要复合终点事件和单项终点事件的分析，采用Fine-Gray15风险模型来说明两组事件发生风险，采用Cox比例回归分析明确全因死亡风险。采用双侧检验，以P 0.05为差异有统计学意义，显示两组累积发病率曲线。统计过程采用R软件3.6.3版（R统计计算基础）完成。2结果2.1两组患者的基线特征从921例高血压患者中纳入符合入选标准的高血压患者449例（男235例，女 214 例），年龄 65 95 岁，平均（72.6 5.4）岁。平均随访时间为（62.5 35.7）个月。有吸烟史107例（23.83%），有冠心病史29例（6.45%），有糖尿病史78例（17.37%），有肾功能不全19例（4.23%），有高脂血症病史217例（48.32%）。两组患者基线指标比较，除 1 组收缩压偏低（P 0.05），见表1。2.2不同收缩压水平发生心脑血管终点事件的风险比较两组患者总共发生主要复合终点事件49例，急性冠脉综合征24例，脑卒中事件17例，急性失代偿性心力衰竭19例，心血管事件死亡8例。1组有21例（9.3%）患者发生了主要复合终点事件，2 组有 28 例（12.4%）患者发生了主要复合终点事件。主要复合终点事件指急性冠脉综合征、卒中、急性失代偿性心力衰竭及心血管死亡的综合结果。次要复合终点事件包括单项终点事件和全因死亡。单项终点事件指急性冠脉综合征、卒中、急性失代偿性心力衰竭、心血管死亡。对主要复合终点事件和次要复合终点事件使用Fine-Gray风险模型计算风险比（HR）、95%置信区间（95%CI）和P值。应用Cox 回归模型计算全因死亡风险。两组之间主要复合终点事件累积发生率差异有统计学意义（HR=0.75，95%CI：0.61 0.94，P=0.006）。调整竞争风险前后均显示了同样的结果。1组较2 组主要复合心血管终点事件明显降低。单项终点事件，如卒中（HR=0.68，95%CI：0.46 0.95）、急性冠脉综合征（HR=0.71，95%CI：0.48 0.96）、急性失代偿性心力衰竭（HR=0.27，95%CI：0.08 0.98）1 组的获益均显著优于 2 组。心血管死亡（HR=0.57，95%CI：0.39 0.85）和全因死亡（HR=0.93，95%CI：0.54 0.97）亦呈现降低的趋势。见表2、图1。3讨论老年高血压患者常合并多种疾病，是发生心脑血管事件的高危人群。降压治疗可以降低心脑血管疾病发生的风险，从而达到最大的临床获益。国内外的几个大型试验如SPRINT、Syst-China、Syst-Eur、SHEP表明，积极的收缩压控制能够显著降低心血管不良结局和全因死亡的风险16-20。ZHANG等21研究也显示在 65岁亚组中，收缩压控制在140 mmHg以下有更好的心血管终点获益。尽管SPRINT研究显示收缩压 120 mmHg对心血管有益处，但可能面临用药成本增加而导致临床服药依从性差，且对 75岁老年高血压患者肾脏损伤发生率增加，所以收缩压降低到120 mmHg以下其实面临一系列临床问题。关于老年高血压患者合适的收缩压控制目标范围，通过本研究对449例老年高血压患者的收缩压水平与心脑血管事件关系的回顾性分析显示，在6.35年的平均随访期内，收缩压110 130 mmHg组有9.3%的患者表1两组患者基线资料Tab.1Baseline data for both groupsx s 项目年龄（岁）例数（男/女）体质量指数（kg/m2）空腹血糖（mmol/L）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）LDL-C（mmol/L）CK（IU/L）肌钙蛋白I（g/L）Ccr（mL/min）吸烟史 例（%）冠心病 例（%）糖尿病 例（%）肾功能不全 例（%）高脂血症 例（%）阿司匹林 例（%）他汀类 例（%）1组（n =224）73.7 5.8224（138/86）25.5 1.846.2 1.7122.6 4.177.3 10.52.9 0.9786 7.80.005 0.00164.79 18.8154（24.1）13（5.8）40（17.8）10（4.5）110（49.1）84（37.5）67（29.9）2组（n =225）72.8 6.9225（143/82）25.3 2.016.1 2.8135.1 3.475.7 10.63.0 0.8591 5.30.004 0.00365.01 18.3853（23.5）16（7.1）38（16.8）9（4.0）107（47.6）87（38.7）71（31.6）F/2值2.230.012.601.6811.950.931.582.011.071.430.680.160.120.251.620.131.71P值0.120.100.070.200.020.300.300.360.290.270.810.890.930.830.481.520.55注：表中数据为研究周期内患者的首次就诊记录2227实用医学杂志 2023年第39卷第17期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.17发生了急性冠脉综合征、卒中、急性失代偿性心力衰竭、心血管死亡等主要转归事件，而收缩压130 150 mmHg组有12.4%的患者发生了主要转归事件，绝对差异为3.1%，收缩压110 130 mmHg组较收缩压130 150 mmHg组显著降低了心血管事件的发生率。两组的单项终点事件比较，也显示在急性冠脉综合征、卒中、急性失代偿性心力衰竭、心血管死亡、全因死亡等并发症方面，收缩压110 130 mmHg组更获益。多年以来有关高血压RCT研究显示对于 65岁以及80岁的老年高血压患者收缩压降至120 mmHg以下，心血管事件仍能安全地减少22。ZHANG等23研究也提示收缩压控制在 110 130 mmHg 未观察到肾损伤发生率增加。2019中国高血压健康管理规范24，2020全球高血压实践指南25等均将高血压患者的血压控制目标下调为收缩压 130 mmHg。对于老年高血压患者的降压目标，目前大多数欧美国家的治疗指南多建议控制到 130/80 mmHg，更低的收缩压控制方案正在全球多个国家逐步推行。本研究也证实，在 65 95 岁的高血压患者中，收缩压110 130 mmHg比130 150 mmHg显著降低心血管事件的发生率，全因死亡的风险也较低，提示老年高血压患者在降压治疗时，逐步耐受后可将血压控制在收缩压110 130 mmHg之间，以减少远期并发症的发生。本研究是以65 95岁的老年人为研究对象，其中包含了大量虚弱、痴呆、心力衰竭的高龄患者，以不同收缩压水平分组，其他疾病的伴随状况（如合并冠心病、糖尿病、高脂血症、肾功能不全、肿瘤等）具有广泛的老年高血压的代表性，故而能更直接反映真实世界心血管事件的发病情况。本研究也存在一定的局限性：（1）本研究为回顾性队列研究，研究人群平均年龄偏大，回顾时间较长，中间环节难以控制，对部分影响因素及部分危险因素无法进行干预，可能会对研究结果造成影响。（2）研究对象未入选卒中患者，卒中患者的降压目标水平需根据卒中的时间、依据患者的身体状况综合评定，卒中患者的血压控制水平不在本研究的讨论范围，故不能将本研究结果直接应用于所有老年高血压患者。（3）本研究样本量偏小，该方案是否能降低老年高血压患者的心脑血管事件，尚需要大样本、多中心、前瞻性的随机对照研究进一步加以证实。表2两组心血管事件的风险比较Tab.2Comparison of risk of cardiovascular events between the two groups结局主要复合终点事件次要复合终点事件 单项终点事件 卒中 急性冠脉综合征 急性失代偿性心衰 心血管死亡全因死亡发生事件例数1组（n =224）21697342组（n =225）2811151256HR（95%CI）0.75（0.61 0.94）0.68（0.46 0.95）0.71（0.48 0.96）0.27（0.08 0.98）0.57（0.39 0.85）0.93（0.54 0.97）P值0.006-注：主要复合终点事件指卒中、急性冠脉综合征、急性失代偿性心力衰竭及心血管死亡的综合结果。主要复合终点事件包括卒中、急性冠脉综合征、急性失代偿性心力衰竭及心血管死亡。次要复合终点事件包括单项终点事件及全因死亡。主要复合终点事件和单项终点事件的分析，应用Fine-Gray风险模型计算HR、95%CI和P值。应用Cox回归模型计算全因死亡风险Months since RandomizationNo.at Risk1组 224 201 183 158 122 110 95 712组 225 203 185 162 124 113 98 75Hazard ratio with group 10.75（95%CI，0.61 0.94）；P=0.006group 2group 1015 30 45 60 75 901051200.100.080.060.040.020.001.00.80.60.40.20.0cumulative Incidence015 30 45 60 75 90105120 注：图中显示了调整竞争风险前后两组主要复合终点事件的累积发病率。主要复合终点事件指卒中、急性冠脉综合征、急性失代偿性心力衰竭及心血管死亡的综合结果图1两组主要复合终点事件的累积发生率Fig.1Cumulative incidence of primary composite endpoint events in both groups2228实用医学杂志 2023年第39卷第17期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.17【Author contributions】HUANG Hui：Conceptualization，investigation，methodology，project administration，resources，formal analysis，writing original draft.SU Jinhu：Validation，data curation，formal analysis.WU Bing：Funding acquisition，writing review and editing.All authors read and approved the final manuscript as submitted.参考文献1 李苏宁，陈祚，王增武，等.我国老年人高血压现状分析 J.中华高血压杂志，2019，27（2）：140-148.2 NCD Risk Factor Collaboration（NCD-RisC）.Worldwide trends in blood pressure from 1975 to 2015：a pooled analysis of 1479 population-based measurement studies with 19 1 million participants J.Lancet，2017，389（10064）：37-55.3 LEWINGTON S，LACEY B，CLARKE R，et al.The burden of hypertension and associated risk for cardiovascular mortality in China J.JAMA Intern Med，2016，176（4）：524-532.4 黄珊，杨洋，孟庆雯，等.收缩压和舒张压的时间变化速率与老年高血压患者颈动脉粥样硬化的关系 J.实用医学杂志，2019，35（12）：1944-1947.5 BOWMAN T S，SESSO H D，GAZIANO J M.Effect of age on blood pressure Parameters and risk of cardiovascular death in menJ.AM J Hypertens，2006，19（1）：47-52.6 QASEEM A，WILT T J，RICH R，et al.Pharmacologic treatment of hypertension in adults aged 60 years or older to higher versus lower blood pressure targets：a 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