常用补液药物的对比分析及药物经济学思考.pdf

经济师 2023 年第 12 期表 2补液药物的价格、医保及临床指南情况 药品名称 500ml/元 医保 临床指南（专家共识）醋酸钠林格注射液 123.59 甲类 4（4）混合糖电解质注射液 86.70 非医保 0（0）转化糖电解质注射液 77.00 非医保 0（0）复方电解质注射液 30.00 非医保 1（1）氯化钠注射液 6.68 甲类 71（32）葡萄糖注射液 6.68 甲类 21（11）葡萄糖氯化钠注射液 6.50 甲类 2（2）乳酸钠林格注射液 6.11 甲类 13（4）复方氯化钠注射液 3.12 甲类 5（3）摘要：目前，补液药物的种类比较多，发挥的作用也是各有差异。通过对某院 9 种常用补液药物在成分、适应症、药物过量、特殊人群、价格以及医保等情况上的综合对比分析，来进一步指导临床医师科学经济合理地选择补液药物，促进补液药物的合理应用，减轻患者就医负担，保障医疗质量安全。关键词：体液补充治疗费用经济合理经济学中图分类号：F230文献标识码：A文章编号：1004-4914（2023）12-251-03体液平衡在机体中发挥着重要的作用，不仅参与体内多种器官的功能和代谢，同时对维持渗透压和调节酸碱平衡也起着重要作用。当这种平衡被打破时，人体就可能会出现各种各样的疾病状态1，尤其对一些心脑血管疾病影响很大，严重影响生活质量。目前，补液药物的种类比较多，发挥的作用也是各有差异，有些疾病的治疗过程是一个比较长期的过程，由于某些药品的单价昂贵，长疗程的治疗就会产生比较高的治疗费用2，增加患者的就医负担。因此，了解和掌握不同补液药物的区别，进行药物经济学评价，对于指导临床医师科学经济合理地选择补液药物具有深远意义。一、资料和方法（一）一般资料资料来源于某院常用 9 种补液药物说明书、药品采购网以及医保情况等。（二）研究方法通过收集 9 种补液药物说明书，查看药品采购网价格和医保报销的情况，重点在药物的成分、适应症、药物过量、特殊人群、价格及医保等方面，对比分析补液药物存在的差异。（三）资料处理方法采用 Excel 软件对数据进行收集整理，并进行一般统计描述和统计分析。二、结果（一）补液药物成分的区别9 种补液药物的成分组成各有不同，按照含有成分的多少分类，混合糖电解质注射液的成分最为复杂，尤其是含有果糖和木糖醇，其次是转化糖电解质注射液（7 种）、复方电解质注射液（5 种），乳酸钠林格注射液和醋酸钠林格注射液成分组成数量相同，均为 4 种，二者区别只是酸根不同，复方氯化钠注射液含有 3 种成分，葡萄糖氯化钠注射液和氯化钠注射液、葡萄糖注射液成分都是比较简单的补液药物。按主要成分来分析，含有氯化钠的补液药物有 8 种，占比 88.89%；含氯化钾的补液药物有 5 种，占比 55.56%；含葡萄糖的补液药物有 4 种，占比 44.44%；含氯化钙的补液药物有 4 种，占比 44.44%；含氯化镁的补液药物有 3 种，占比 33.33%；含醋酸钠的补液药物有3 种，占比 33.33%；含氯化镁的补液药物 3 种，占比 33.33%；含乳酸钠的补液药物 2 种，占比 22.22%；含乳糖的补液药物 2种，占比 22.22%，可以看出补液药物成分中氯化钠是最基础的组成部分，详见表 1。（二）补液药物在适应症、药量及特殊人群方面的区别9 种补液药物的适应症略有不同，成分简单的氯化钠注射液主要用于补充各种原因导致的失水，葡糖糖注射液主要用于补充能量和体液；成分复杂的电解质不仅可以补充机体失去的水分和能量，还可以调节机体的酸碱平衡等。在药物使用过量方面，除混合糖电解质注射液、醋酸钠林格注射液及葡糖糖注射液等 3 种补液药物没有相关的数据研究或尚无相关过量报道外，其他 6 种补液药物都可能会因过量给药而出现水钠潴留导致水肿、电解质和酸碱的失衡等情况。在特殊人群方面，孕妇及哺乳期妇女补液方面仅有 2 种补液药物有相关数据，分别是乳酸钠林格和葡萄糖注射液，其它 7 种没有相关研究数据或尚不明确；儿童补液除混合糖电解质注射液、复方电解质注射液及转化糖电解质注射液 3 种药物无相关研究数据或尚不明确外，其它 6 种补液药物均需要按照年龄、体重及病情等情况严格控制补液量和速度；老年人补液除复方电解质注射液尚不明确外，其它 8 种补液药物均有提及老年人生理机能减弱补液量和速度需要严格控制，合理给药。（三）补液药物的价格、医保及临床指南情况9 种补液药物的价格按照 500ml 计算，醋酸钠林格注射液的价格最高，复方氯化钠注射液的价格最低；混合糖、转化糖电解质注射液和复方电解质注射液属于非医保补液药物，并且价格不低，其他 6 种补液药物均属于甲类医保；临床指南推荐最多的是氯化钠注射液，混合糖和转化糖电解质目前没有临床指南的推荐，其中临床指南都属于专家共识的有 3 种补常用补液药物的对比分析及药物经济学思考王翠平于晓宾戚若琳靳浩槟主要成分 混合糖电解质注射液 乳酸钠林格注射液 醋酸钠林格注射液 复方电解质注射液 转化糖电解质注射液 葡萄糖氯化钠注射液 葡萄糖注射液 氯化钠注射液 复方氯化钠注射液 补液药物合计 构成比（%）葡萄糖 -4 44.44 果糖 -2 22.22 木糖醇 -1 11.11 氯化钠 -8 88.89 醋酸钠 -3 33.33 氯化钙 -4 44.44 氯化镁 -3 33.33 柠檬酸 -1 11.11 磷酸氢二钾 -1 11.11 硫酸锌水合物 -1 11.11 乳酸钠-2 22.22 氯化钾-5 55.56 葡萄糖酸钠-1 11.11 磷酸二氢钠-1 11.11 表 1常用 9 种补液药物主要成分的区别荫医院经济251要要经济师 2023 年第 12 期液药物，分别是醋酸钠林格注射液、复方电解质注射液和葡萄糖氯化钠注射液，详见表 2。三、讨论液体的合理补充对于缺失液体的机体来说至关重要，而电解质的选择需要根据患者机体疾病状态、电解质缺失情况及电解质的费用等方面综合考虑。本文中提到的 9 种补液药物在成分上存在很大的差异，有成分复杂的，也有成分单一的，成分简单的主要用于补液和补充能量等，成分含量多的不仅可以补液和补充能量，还可以调节酸碱代谢的平衡等。但是补充电解质主要是钠、钾、钙、镁等，在补液方面，基础性的补液物质主要是氯化钠。而醋酸钠林格注射液和乳酸钠林格注射液除了酸根不同，其他成分是一样的，乳酸钠林格注射液中乳酸钠代谢可以间接地产生碳酸氢钠从而调节酸碱平衡，但是也存在一个弊端，含有的右旋乳酸根过度依赖肝功能，尤其是一些肝功能异常的患者容易发生乳酸酸中毒。由于乳酸酸根的弊端，醋酸钠是对乳酸钠林格液的进一步升级，因其醋酸根代谢对肝脏的依赖性较小，除肝代谢的主要途径外，还有少量醋酸根可以在肾、心脏和肌肉细胞内直接转化为乙酰辅酶A 进入三羧酸循环，产生二氧化碳和水3，进一步优化了林格液，对患者进行补液治疗更加有益。在适应症方面，各种补液药物的应用也是略有差异的，氯化钠注射液主要用于补充机体失水，葡萄糖注射液主要用于补充能量，一些含酸根类的电解质不仅补液和补充能量，同时还能纠正机体的代谢性酸中毒，维持电解质平衡等。乳酸钠林格注射液属于细胞外液补充液，具有确切的平衡电解质、稳定内环境、维持循环量的疗效，但其不含糖类成分，因此，它供能作用是较差的4。乳酸钠林格在对围术期的一些患者及危重患者的使用方面还是需要谨慎的，容易导致乳酸酸中毒的发生5，这时临床医师可以考虑使用醋酸钠林格液。醋酸钠林格液对于严重颅脑损伤、脑水肿和严重肝功能受损患者可以优先使用，尤其是小儿、脑外科和肝功能障碍等特殊疾病患者的使用6-7。成分最复杂的混合糖电解质注射液说明书中明确提出果糖不耐受的患者禁止使用。在手术前、手术中使用转化糖电解质注射液作为 TUVP 围术期补液，可以对维持患者血糖、电解质的平衡起到不错的效果，安全性较高，是术前、术中补液的理想药物选择8。在药物剂量使用方面，过量补液会导致水钠潴留、电解质及酸碱失衡等，影响患者的生活质量，患者补液需要根据机体的离子监测指标，合理适量地进行补液，防止过度补液。在特殊人群方面，孕妇及哺乳期妇女大部分都没有进行过相关的研究，只有乳酸钠林格液、葡萄糖注射液在说明书中有所提及，特殊情况可能会增加风险，需要注意引起重视。儿童患者在使用时需要严格按照年龄、体重和病情等合理选择用量进行补液。老年患者因其生理机能的衰退，大多都需要严格控制补液量和速度，确保合理补液，保证用药安全。在药品的价格、医保和临床指南推荐方面，作为人体的补液药物，虽然在成分和适应症方面有一些不同，但是价格却相差甚大。尤其是乳酸钠林格液和醋酸钠林格液只是酸根不同，价格却相差约 20 倍，由此产生的药品费用明显增加了患者的就医负担。醋酸钠林格液属于甲类医保，临床指南推荐有 4篇，都为专家共识；乳酸钠林格液同样也属于甲类医保，临床指南推荐有 13 篇，其中专家共识 4 篇，由此可以看出，在循证医学证据方面，醋酸钠林格液不如乳酸钠林格液证据充分。混合糖电解质、转化糖电解质和复方电解质注射液都属于非医保，价格较贵，混合糖电解质和转化糖电解质没有临床指南推荐，在使用时需要综合考虑，确保合理使用。近年来，在医保支付改革的形势下，医院高质量发展就要实现最终的“提质、增效、降本”，药品费用的控制对于医疗成本的控制很关键，相关文献报道药师在药费控制方面发挥着重要的作用9-10。药师在药费控制中发挥的作用可以总结为三个方面：其一，协助医务部门制定切实可行的合理用药政策，明确超常处方的范畴及处罚力度；其二，制定医院常用辅助用药的目录，并根据相关要求开展超长处方点评；其三，制定其他性辅助用药目录并利用处方前置审核技术事前阻断不合理处方信息，避免不必要联合用药11。在医院的管理方面，医院要建立以患者安全为核心的高浓度电解质管理相关制度规范，严格落实管理，避免或减少用药差错的发生，同时加强医院管理部门间的多部门协调合作，确保患者安全合理使用药物12。尤其是需要进一步加强转化糖电解质注射液药物的合理使用监管，不断提高其在临床应用中的合理性、有效性、安全性和经济性等13。药师要充分发挥相关处方的审核和干预措施，对临床不合理问题及时和临床沟通并给予合理化的建议，促进电解质的合理使用。综上所述，临床医师在选用补液药物为患者进行补液时，不仅需要评估患者机体电解质的缺失情况和疾病状态，也要充分考虑补液药物的适应症、特殊人群和患者的经济状况等因素，选择合理经济的补液药物进行补液，做到最小的药费成本换取更大的治疗效益。其中，医院管理部门和药师在其中也发挥了重要的作用，补液过程中还要严密监测机体电解质指标的恢复情况，根据患者恢复情况，合理调整用药医嘱，避免过度补液给患者带来的损害，降低医疗风险，保障患者安全。参考文献：1 樊伟国.电解质紊乱的心电图表型、机制和展望J.中国循环杂志,2021,36(01):88-92.2 陶立波,王芳旭.药物经济学在决策应用中的管理闭环机制J.中国药物经济学,2021,16(04):31-33,44.3 邓小明,郭曲练,郭向阳，等.醋酸钠林格液临床应用专家共识J.国际麻醉学与复苏杂志,2016,37(02):97-101.4 程洪林,郭闯,李旭明,等.经尿道前列腺等离子剜除术治疗高危超大前列腺增生J.重庆医学,2017,46（09）:1201-1202,1205.5 SHAWAD,BAGSHAWSM,GOLDSTEINSL,etal.Majorcomplications,mortality,and?resourceutilizationafteropenabdominalsurgery:0.9%salinecomparedtoPlasma-Lyte.AnnSurg,2012,255(05):821-829.6 YOKOYAMAT,SUWAK,YAMASAKIF,etal.IntraoperativeinfusionofacetatedRingersolutioncontainingglucoseandionizedmagnesiumreducesketogenesisandmaintainsserummagnesium.AsiaPacJClinNutr,2008,17(3):525-529.7 北京医药卫生经济研究会 儿童晶体液临床应用专家共识编写组.儿童晶体液临床应用专家共识.医药导报,2020,39(10):1325-1330.8 来源.转化糖电解质注射液对经尿道前列腺汽化电切术患者血糖及电解质的影响J.临床合理用药杂志,2019,12(33):108-110.9 FAN HW,XIANG Q,RENG GH.Evaluation and systemreview of working mode of clinical pharmacists in china J.ClinMedJ(Journal of Clinical Drug Therapy),2016,14(04):23-29.10WANG J,DONG M,LUY,et al.Impact of pharmacistinterventions on rational prophylactic antibiotic use and cost saving inelective cesarean section J.Int J Clinical Pharmacol Therap,2015,53(08):605-615.11 刘杨从,张韶辉,郭珩,等.新医改形势下药师参与住院药费控制成效分析J.中国医院药学杂志,2018,38(02):189-191.12 萧灿荣,王功顺,梁达成.PDCA 循环在高浓度电解质管理中的应用J.中国当代医药,2019,26(15):154-157.荫医院经济252要要经济师 2023 年第 12 期13 和心依,王少科,薛小荣.某三甲医院转化糖电解质注射液使用情况分析及合理性评价 J.中国药物应用与监测,2021,18(05):330-332+348.（作者单位：山东省立第三医院山东济南250031；通讯作者：靳浩槟）（责编：贾伟）摘要：绩效分配制度改革是公立医院改革的重要内容，科学合理的绩效考核能够充分调动医务人员积极性，推动公立医院保持公益性、提升医疗质量和服务效率、健康可持续发展。文章以某三甲医院为样本，按照国家政策指引，从医院实际情况出发，彻底改变收支结余计奖模式，设计构建以 RBRVS为基础，以工作量考核、成本控制、质量管理为内涵的公立医院综合绩效考核和分配模式。关键词：公立医院绩效考核与分配以资源消耗为基础的相对价值比率实证研究中图分类号：F061.3文献标识码：A文章编号：1004-4914（2023）12-253-02随着国家医保支付方式改革、药品耗材带量采购、公立医院绩效考核等一系列重点工作深入推进，公立医院面临的运行压力不断加大，各家医院陆续开始进行绩效分配制度改革的探索，以期通过改革构建一套既能提高医务人员主观能动性，又能保证医疗安全和医疗质量，体现公益性的绩效考核和分配模式。某三甲医院引入国内外医疗机构普遍采用的以资源消耗为基础的相对价值评价体系（Resource-Based RelativeValue Scale,RBRVS），同时结合自身实际情况，对工作量考核、成本控制、质量考核等进行改进和优化，构建起基于RBRVS 的综合绩效考核和分配模式。一、公立医院绩效分配改革背景自新医改启动以来，国家连续发文指导公立医院进行绩效改革，探索建立公益性和积极性有机统一的公立医院人员薪酬制度。2017 年，人社部等国家四部委印发 关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见，明确指出公立医院现行的薪酬制度不能完全适应改革发展形势的要求，需要结合公立医院的公益性定位、工作特点、本地实际以及医、护、技、药、管等不同岗位职责要求，合理确定公立医院薪酬结构，稳步提高医务人员薪酬水平，建立体现以知识价值为导向的公立医院绩效薪酬制度。2019 年，国务院办公厅出台 关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见，确立了 55 项三级医院考核指标，从医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等方面深入考量，强化绩效考核导向，进一步推动医院落实公益性，提高医疗服务能力和运行效率。2021 年 3 月，中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035 年远景目标纲要 强调，要加强公立医院建设，加快建立现代医院管理制度，深入推进治理结构、人事薪酬、编制管理和绩效考核改革。作为深化医药卫生体制改革的重点要求之一，公立医院绩效考核和薪酬制度改革要在保证公益性的前提下，进一步优化细化考核标准，建立导向清晰的绩效激励机制，引导医院向高质量、低成本方向发展。二、医院绩效考核问题与国内大多数公立医院一样，改革前，样本医院采用的是收支结余按比例提成为主，工作量和质量考核为辅的绩效分配方案，该方案已经沿用了近 20年，在医院每个员工中已深入人心，但在现阶段的医院发展中，已经暴露出了很多问题。（一）收支结余模式不符合国家政策要求和医院管理目标以收支结余作为主要的绩效分配依据，过多地强调经济效益，与医疗服务价值脱钩，不能合理地体现不同类别科室不同类型医务人员的工作强度、风险程度和技术难度，导致部分科室之间呈现收入差距拉大，同工不同酬的现象，大大削弱了绩效考核的正向激励作用，影响了一些职工的工作积极性；同时，这种过分强调收益的行为，容易引导科室形成逐利行为，偏离了公立医院公益性导向，与医院现阶段整体发展战略目标相背离。（二）成本考核较为粗放，缺乏有效成本控制直接将科室各项主要成本相加作为绩效奖金的扣减项，虽然整体来看考核的力度不小，但成本考核不全面，没有覆盖全部成本；部分成本数据仍为手工报送或定期报送，一些成本计入方式和分摊办法较为简单粗放，导致实际扣除数与当月科室实际成本存在差异；成本考核中没有区分层次，缺乏重点，无法实现对科室有效的成本管控，存在成本浪费严重的现象。（三）工作量考核及质量考核力度小，激励作用不足绩效方案中还包含护理、手术、门诊、会诊等工作量奖励、药品比例考核、患者人均费用考核、工作质量考核等其他专项考核。但工作量奖励占全部绩效奖金的比例较低，且不均衡，几乎都是偏重于医生的奖励，医护差距逐渐拉大，影响了护理人员积极性。质量考核指标考核力度非常小，并且没有与国家三级公立医院绩效考核标准统一，无法达到足够的激励作用。三、构建以 RBRVS 为基础的综合绩效考核与分配模式（一）绩效改革的目标和原则1.改革目标。以国家政策为依据，建立健全符合医疗行业特点和医院特色的绩效薪酬体系，为医院改革的扎实推行提供保障，使医院迈上新的发展台阶。通过绩效考核制度和薪酬制度改革带动医疗服务水平和医院综合管理水平提升，实现医院内涵式发展。遵循公益性原则，明确激励导向，建立科学的绩效考核体系，合理分配收入，充分体现医务人员劳动价值，提高医务人员积极性，为患者提供高质量、高水平的医疗服务，控制医院运营成本，优化收入结构，提高医院运营成效。2.改革原则。符合国家政策精神，落实医院管理目标；积极落实“两个允基于 RBRVS 的公立医院综合绩效考核与分配模式的构建和实证研究高瑞欣荫医院经济253要要