第二章 作用于外周神经系统的药物_54页.docx

第二章 作用于外周神经系统的药物
外周神经系统包括：传出、传入神经纤维两大类
第一节 作用于传出神经系统的药物 
一、传出神经系统的解剖学分类

二、传出神经系统的结构递质及受体
作用于传出神经系统的药物主要影响作用于传出神经系统的递质和受体的功能，即通过影响递质的合成、贮存、释放、代谢等环节或直接与受体结合产生生物效应。
（一）传出神经系统的递质：目前发现的有乙酰胆碱（acetylcholine, Ach）和去甲肾上腺素（noradrenaline, NA）、DA、NO等等。
（二）传出神经递质的合成、释放与消除
三、传出神经系统的受体
1、受体命名　能与Ach结合的受体称为乙酰胆碱受体。可分为毒蕈碱型胆碱受体（M胆碱受体）和烟碱型胆碱受体（N胆碱受体）。可与NA、AD结合的受体称肾上腺素受体，可分为α肾上腺素受体（α受体）和β肾上腺素受体（β受体）。
2、受体分型
（1）胆碱能受体
毒蕈碱受体（M受体）五种亚型：M1、M2、M3、M4、M5。
烟碱受体（N受体）：Nm/ N2受体、Nn/ N1受体。
（2）肾上腺素能受体　α受体亚型主要为α1、α2两种亚型，其中α1、α2受体已被克隆出六种亚型基因，而β受体进一步分为β1、β2、β3三种亚型。
3、胆碱能神经支配的效应器官及其兴奋效应：神经末梢释放的递质是Ach，使心脏抑制（M1）、空腔器官平滑肌收缩（M3）、腺体分泌（M1）、虹膜括约肌和睫状肌收缩（M1）以及骨骼肌收缩（N2）。
4、肾上腺素能神经支配的效应器官及兴奋效应：神经末梢的递质是NA，使心脏兴奋（β1）、皮肤粘膜内脏血管收缩（α1）或冠脉和骨骼肌血管舒张（β2）及支气管扩张（β2）。
四、传出神经系统的生理功能：主要表现传出神经释放的递质（Ach及NA）与 相应的受体结合, 使受体兴奋, 产生一系列生理效应。
(一) 效应器上M受体兴奋时可产生M样作用:
1、心脏 心肌收缩率减弱、心率减慢和传导减慢。 2、骨骼肌血管扩张。
3、支气管、胃肠壁、膀胱平滑肌、胆囊及胆道等均收缩。4、 胃肠和膀胱括约肌松弛。
5、瞳孔括约肌和睫状肌收缩。 6、 汗腺、唾液腺、胃肠和呼吸道腺体分泌增加。
(二)效应器上N受体兴奋时产生N样作用
N1 受体兴奋时, 植物神经节和肾上腺髓质分泌增加；N2受体兴奋时, 骨骼肌收缩。
(三)效应器官上β受体兴奋时产生β型作用
β1受体兴奋时 心肌收缩力增强, 心率及传导加快
β2受体兴奋 内脏，骨骼肌和冠状血管扩张,支气管松弛和脂肪分解。
β受体兴奋还可使胃肠壁、膀胱平滑肌及睫状肌松弛, 肌糖原分解和子宫平滑肌松弛（四）效应器官上α受体兴奋时可产生α型作用
皮肤粘膜和内脏血管收缩。 胃肠、膀胱括约肌收缩。瞳孔开大肌（虹膜辐射肌）收缩, 瞳孔散大。
五、ENS药物的作用和分类
(一)、基本作用形式：1、直接作用于受体 2、影响递质合成、转运、贮存、释放与失活
(二)、ENS药物的分类

六、常见的ENS药物
（一） 拟胆碱药(Cholinomimetic Drugs )
拟胆碱药是一类作用与Ach相似的药物。可分为胆碱受体激动药和抗胆碱酯酶药两类。 1、 胆碱能生物碱类 
（1）M、N胆碱受体激动药：乙酰胆碱、氨甲酰胆碱 槟榔碱
（2）M胆碱受体激动药： 毛果云香碱（pilocarpine, 匹鲁卡品） 氨甲酰甲胆碱
2、 抗胆碱酯酶药
毒扁豆碱 新斯的明（Neostigmine, Prostigmine） 加兰他敏 吡啶斯的明
M、N胆碱受体激动药
乙酰胆碱(Acetylcholine, Ach)：胆碱能神经递质。其性质不稳定，极易被体内AchE水解，毒性较小。因作用广泛，选择性差，主用于动物实验。
【药理作用与机制】
1.心血管系统 （1）血管舒张：静脉注射小剂量本药可使全身血管舒张而造成血压短暂下降，并伴有反射性心率加快。其舒血管作用主要机制是由于激动血管内皮细胞 M3亚型，导致内皮依赖性舒张因子（EDRF）即一氧化氮（NO）释放，从而引起邻近平滑肌细胞松弛。（2）减慢心率：亦称负性频率作用。Ach能使窦房结舒张期自动除极延缓、复极化电流增加，从而延长动作电位达阈值的时间，导致心率减慢。（3）减慢房室结和浦肯野纤维传导：即为负性传导作用。Ach可延长房室结和浦肯野纤维的不应期，使其传导减慢。（4）减弱心肌收缩力：即为负性肌力作用。心室的胆碱能神经支配较少，因此，尽管Ach对心室肌有一定抑制作用，但它对心房收缩的抑制作用大于心室。Ach除了对心室肌的直接抑制作用以外，还能间接通过减弱支配心室的交感神经活动，抑制心室收缩力。这是由于迷走神经末梢与交感神经末梢紧密相邻，迷走神经末梢所释放的Ach可激动交感神经末梢突触前膜M胆碱受体，抑制交感神经末梢NA释放，从而使心室收缩力减弱。（5）缩短心房不应期：Ach不影响心房肌的传导速度，但可使心房不应期及动作电位时程缩短（即为迷走神经作用）。
2.胃肠道 Ach可明显兴奋胃肠道，增加其收缩幅度和张力，也可增加胃肠平滑肌蠕动，并可促进胃肠分泌，产生恶心、暧气、呕吐、腹痛及排便等症状。
3.泌尿道 Ach可增强泌尿道平滑肌的蠕动和膀胱逼尿肌的收缩，使膀胱最大自主排空压力增加，降低膀胱容积，同时舒张膀胱三角区和外括约肌，导致膀胱排空。
4.其他 Ach可增加多种腺体的分泌、收缩支气管、兴奋颈动脉窦和主动脉弓的化学感受器。当Ach局部滴眼时，可致瞳孔收缩，调节于近视。此外，Ach尚可作用于自主神经节和骨骼肌的神经肌肉接头的胆碱受体，使交感、副交感神经节兴奋，肌肉收缩。由于Ach不易进人中枢，故尽管中枢神经系统有胆碱受体存在，外周给药很少产生中枢作用。本药因不稳定而无临床应用价值。
氨甲酰胆碱、卡巴胆碱(Carbachol, Carbamylcholine)
[药理作用]卡巴胆碱不易被胆碱酯酶水解，作用时间较长。但选择性差、作用强大而广泛、副作用较多，且阿托品对它的解毒效果差。
[临床应用]主要用于胃肠迟缓、肠不完全便秘、胃肠积食、前胃迟缓、分娩时与分娩后子宫迟缓、胎衣滞留、子宫蓄脓等
[注意]见书51页
毛果芸香碱 （pilocarpine，匹鲁卡品）从小灌木毛果芸香属植物中提的生物碱。
【药理作用与机制】 能直接作用于副交感神经（包括支配汗腺交感神经）节后纤维支配的效应器官的M胆碱受体，尤其对眼和腺体作用较明显。
1.眼
（1）缩瞳：本药可激动瞳孔括约肌的M胆碱受体，表现为瞳孔缩小。
（2）降低眼内压：毛果芸香碱通过缩瞳作用可使虹膜向中心拉动，虹膜根部变薄，从而使处于虹膜周围的前房角间隙扩大，房水易于经滤帘进人巩膜静脉窦，使眼内压下降。
（3）调节痉挛：毛果芸香碱激动睫状肌M受体使环状肌纤维向瞳孔中心方向收缩，造成悬韧带放松，晶状体由于本身弹性变凸，屈光度增加，此时只适合于视近物，难以看清远物。毛果芸香碱的这种作用称为调节痉挛。
2.腺体 毛果芸香碱（10～15mg皮下注射）可明显增加汗腺、唾液腺的分泌。此外，其他腺体如泪腺、胃腺、胰腺、小肠腺体和呼吸道腺体分泌亦增加。
3.平滑肌　 除兴奋眼内瞳孔括约肌和睫状肌外，本药还能兴奋肠道平滑肌、支气管平滑肌、子宫、膀胱及胆道平滑肌。
【临床应用】 1、青光眼 2.虹膜炎 3、大动物肠不完全便秘、前胃迟缓、瘤胃不全麻痹等。
【不良反应】毛果芸香碱过量可出现M胆碱受体过度兴奋症状，可用足量阿托品对抗，并采用对症疗法和支持疗法。【注意】见书
抗胆碱酯酶药和胆碱酯酶复活药
胆碱酯酶可分为乙酰胆碱酯酶（AchE）和假性胆碱酯酶两类，前类亦称真性胆碱酯酶，主要存在于胆碱能神经末梢突触间隙，后一类胆碱酯酶对乙酰胆碱特异性较低。下面所提及的主要是乙酰胆碱酯酶（AchE）。
AchE通过下列三个步骤水解Ach：①Ach分子中带正电荷的季铵阳离子，以静电引力与AchE的阴离子部位相结合，同时Ach分子中的羰基碳与AchE酯解部位的丝氨酸的羟基以共价键结合，形成Ach与AchE的复合物；②Ach与AchE复合物裂解为胆碱和乙酰化AchE；③乙酰化AchE迅速水解，分离出乙酸，使酶的活性恢复。
抗胆碱酯酶药与Ach一样也能与AchE结合，但结合较牢固，水解较慢，使AchE活性受抑制，从而导致胆碱能神经末梢释放的Ach堆积，产生拟胆碱作用。
新斯的明（Neostigmine, Prostigmine）
【药理作用与机制】新斯的明（Neostigmine）可抑制AchE活性而发挥完全拟胆碱作用，即可激动MN胆碱受体。此外尚能直接激动骨骼肌运动终板上的NM受体。其作用特点为对腺体、眼、心血管及支气管平滑肌作用弱，对骨骼肌及胃肠平滑肌兴奋作用较强。即：
⑴ 产生M样和N样作用 ⑵ 对骨骼肌兴奋作用最强
其原因是：①抑制ChE ② 直接激动骨骼肌N2 ③ 促进运动神经末梢释放Ach
【体内过程】为季胺类化合物，其溴化物口服后吸收少而不规则，新斯的明既可被血浆中的AchE水解，亦可在肝脏代谢。不易进人中枢神经系统。
【临床应用】 ①重症肌无力 ②牛羊前胃驰缓、猪、马肠弛缓、术后腹胀气和尿潴留 ③阵发性室上性心动过速④非去极化型肌松药过量或箭毒中毒⑤子宫收收缩无力、胎衣滞留⑥氨基糖甙类药物中毒的解救。
【不良反应】 与胆碱能神经过度兴奋症状相似，包括进行性流涎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。过量时可导致胆碱能危象，表现为大量出汗、尿便失禁、瞳孔缩小、睫状肌痉挛、心律失常。还可出现胸闷和喘鸣。中毒死亡原因是呼吸衰竭或心脏停搏。禁用于机械性肠或泌尿道梗阻病畜。中毒后可用阿托品解救。
附：有机磷酸酯类的毒理
毒性作用机制：与胆碱酯酶（ChE）结合，持续抑制ChE ,使体内Ach 大量堆积，产生一系列M样和N样症状
中毒途径
急性毒性：轻症：M样症状为主；中度：M样+N样症状；重毒：M样+N样+CNS症状。
ChE复活剂——碘解磷定
作用：1、使磷酰化ChE游离，恢复活性。2、与游离的有机磷酸酯结合，阻止它们继续抑制ChE。3、与ChE结合，减少有机磷酸酯与ChE结合。
该药T1/2=1小时，故应每小时反复给药。氯磷定作用与碘解磷定相似，但副作用较小。
有机磷酸酯类中毒的防治：
１、预防：加强管理
2、急性中毒解救：⑴消除毒物
⑵使用解毒药：①及早足量使用阿托品②同时使用ChE复活剂
３、慢性中毒的治疗
（二） 抗胆碱药 (anticholinergic drugs)
M胆碱受体阻断药  阿托品 颠茄酊 后马托品 东莨菪碱 山莨菪碱
N胆碱受体阻断药  琥珀胆碱 筒箭毒碱 三碘季铵酚
1、 M胆碱受体阻断药
（1）阿托品
【药理作用与机制】阿托品（atropine）作用机制为竞争性拮抗M胆碱受体。大剂量时对神经节的N受体也有阻断作用。
1.腺体 阿托品通过M胆碱受体的阻断作用抑制腺体的分泌。其对不同腺体的抑制作用强度不同，唾液腺与汗腺对其最敏感。其次为泪腺及呼吸道腺体。较大剂量也减少胃液分泌。阿托品对胰腺液、肠液分泌基本无作用。
2.眼 (1)扩瞳：由于阿托品可阻断虹膜括约肌的M胆碱受体，故使去甲肾上腺素能神经支配的瞳孔开大肌功能占优势，使瞳孔扩大。（2）眼内压升高：由于瞳孔扩大，使虹膜退向外缘，因而前房角间隙变窄，阻碍房水回流入巩膜静脉窦，造成眼内压升高。故青光眼患者禁用。（3）调节麻痹：阿托品能使睫状肌松弛而退向外缘，从而使悬韧带拉紧，晶状体变为扁平，其折光度降低，只适合看远物，而不能将近物清晰地成像于视网膜上。造成看近物模糊不清，即为调节麻痹。
3.平滑肌 阿托品对多种内脏平滑肌具松弛作用，它可抑制胃肠道平滑肌痉挛，降低蠕动的幅度和频率，从而缓解胃肠绞痛，尤其对过度活动或痉挛的平滑肌作用更为显著。阿托品可降低尿道和膀胱逼尿肌的张力和收缩幅度；但对胆管、输尿管和支气管的解痉作用较弱。阿托品对胃肠括约肌作用常取决于括约肌的机能状态，如当胃幽门括约肌痉挛时，阿托品具有一定松弛作用，但作用常较弱或不恒定。阿托品对子宫平滑肌作用较弱。
4.心脏（1）心率：治疗量的阿托品（0.4～0.6mg）在部分病人常可见心率短暂性轻度减慢，可能是由于它阻断了副交感神经节后纤维上的M1胆碱受体（即为突触前膜M1受体），从而减弱突触中Ach对递质释放的抑制作用所致。较大剂量阿托品，由于窦房结M2受体被阻断，解除了迷走神经对心脏抑制作用，可引起心率加快。（2）房室传导：阿托品可拮抗迷走神经过度兴奋所致的房室传导阻滞和心律失常。
5.血管与血压 治疗量阿托品对血管活性与血压无显著影响。大剂量的阿托品可引起皮肤血管舒张，出现潮红、温热等症状。舒血管作用机制未明，但与其抗M胆碱作用无关，可能是机体对阿托品引起的体温升高后的代偿性散热反应，也可能是阿托品的直接舒血管作用所致。
6.中枢神经系统 较大剂量（1～2mg）可轻度兴奋延脑和大脑，5mg时中枢兴奋明显加强，中毒剂量（10mg以上）可见明显中枢症状。
【临床应用】1.解除平滑肌痉挛 适用于各种内脏绞痛，对胃肠绞痛、膀胱刺激症状如尿频、尿急等疗效较好，但对胆绞痛或肾绞痛疗效较差，常需与阿片类镇痛药合用。2.制止腺体分泌 用于全身麻醉前给药。也可用于严重的盗汗及流涎症。 3.眼科（1）虹膜睫状体炎（2）验光配眼镜：阿托品具有调节麻痹作用，此时由于晶状体固定，可准确测定晶状体的屈光度。但阿托品作用持续时间较长，其调节麻痹作用可维持2～3天，故现已少用。只有儿童验光时用，因儿童的睫状肌调节机能较强，须用阿托品发挥其充分的调节麻痹作用。4.缓慢型心律失常 阿托品可用于治疗迷走神经过度兴奋所致窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心律失常。5.抗休克 对暴发型流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中毒性肺炎等所致的感染性体克患者，可用大剂量阿托品治疗，能解除血管痉挛，舒张外周血管，改善微循环。但对休克伴有高热或心率过快者，不用阿托品。
【不良反应与注意事项】阿托品作用广泛，临床上应用其中一种作用时，其他的作用则成为副作用。常见不良反应有口干、视力模糊、心率加快、瞳孔扩大及皮肤潮红等。但随着剂量增大，其不良反应可逐渐加重，甚至出现明显中枢中毒症状。此外，误服过量的颠茄果、曼陀罗果、洋金花或莨菪根茎等也可出现中毒症状。阿托品的最低致死量成人为80～130mg，儿童约为10mg。 阿托品中毒解救主要为对症治疗，并可用毒扁豆碱等解救。
【禁忌证】 青光眼及前列腺肥大等。
（2）其他
山莨菪碱（anisodamine），天然品654, 人工合成品654-2
作用与阿托品相似，稍弱，对胃肠道和血管平滑肌解痉作用选择性较高，毒性低，主要用于感染性休克和内脏平滑肌绞痛。
东莨菪碱（scopolamine）
外周作用与阿托品相似，对眼和腺体作用较阿托品强，其特点是对中枢有较强的抑制作用，可用于晕动病、麻醉前给药及震颤麻痹的治疗。
M1受体阻断药
哌仑西平——抑制胃酸泌，用于治疗消化性溃疡。
（3）、阿托品的合成代用品
1、合成扩瞳药后马托品、托吡卡胺、环喷托酯、尤卡托品等，与阿托品比较，其扩瞳作用维持时间明显缩短，故适合于一般的眼科检查。
2、合成解痉药
（1）.季铵类解痉药 溴丙胺太林（普鲁本辛） （2）.叔胺类解痉药 贝那替秦（胃复康）
3、选择性M1受体阻断药 哌仑西平
N胆碱受体阻断药 ——N2胆碱受体阻断药（骨骼肌松弛药、NM受体阻断药 ）
1、除极化型肌松药
作用机制：与N2受体结合，使骨骼肌持续去极化而松弛。
特点：①先有短暂的肌震颤 ②易产生快速耐受性 ③抗ChE药不能对抗此类药的肌松作用，反能加强 ④无神经节阻断作用⑤肌松作用有2个时相。
药理作用：松弛骨骼肌，作用维持5分钟
体内过程：在体内主要被血浆假性ChE快速水解，新斯的明可抑制假性ChE而加强和延长司可林的作用。
临床应用：短时手术或插管。
不良反应：①呼吸肌麻痹 ②肌梭损伤 ③高血钾 ④眼内压升高等。
作用机制：与N2受体结合，竞争性阻断Ach对N2受体的激动，使骨骼肌松弛。
特点：①同类药物之间有相加作用 ②氨基甙类抗生能加强肌松作用 ③过量可用新斯的明抢救 ④有神经节阻断作用
筒箭毒碱（d-tubocurarine）
药理作用：竞争性阻断N2受体松弛骨骼肌 神经节阻断 促进组胺释放 目前已少用
（三） 拟肾上腺素药与抗肾上腺素药
拟肾上腺素药：去甲肾上腺素、间羟胺、去氧肾上腺素、肾上腺素、麻黄碱、多巴胺、克仑特罗异丙肾上腺素  
抗肾上腺素药 酚妥拉明 妥拉苏林 氢化麦角碱育亨宾
附：拟交感药的构效关系及分类
拟肾上腺素药是一类化学结构与肾上腺素相似的胺类化合物
1．构效关系 ●儿茶酚核结构 ●烷胺侧链 ●氨基
2．分类
（1）按结构
●儿茶酚胺类(CAs) 肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙基肾上腺素、多巴胺和多巴酚丁胺
●非儿茶酚胺类 麻黄碱、间羟胺和新福林等
（2）根据它们对肾上腺素受体选择性
● 主要激动α受体的拟肾上腺素药(去甲肾上腺素、间羟胺和新福林等)。
● 主要激动β受体的拟肾上腺素药(异丙基肾上腺素和多巴酚丁胺)。
● 激动α和β受体的拟肾上腺素药(肾上腺素、麻黄碱和多巴胺)。
1、作用于α受体的拟肾上腺素药α1和α2受体激动药
去甲肾上腺素（norepinephrine, NA, NE）性质不稳定, 口服易被碱性肠液破坏，皮下和肌肉注射可因血管剧烈收缩, 造成局部组织坏死, 故采用静脉点滴给药
作用机制：α受体激动为主，对α1受体作用弱, 对α2受体作用更弱，对β1受体也有较弱的激动作用。
药理作用：1、收缩血管 2、兴奋心脏，作用较弱 3、升高血压
临床应用：1、休克 2、上消化道出血
不良反应：1、局部组织缺血坏死或静滴时药液漏到血管外可引起组织坏死
2、用药时间过长或剂量过大可致急性肾功衰竭
3、应用大剂量可引起心律失常
【药理作用与机制】a1、a2受体激动药，对βl受体激动作用较弱，对β2受体无作用。
1．血管 激动血管a1受体，使血管，特别是小动脉和小静脉收缩。以皮肤粘膜血管收缩最明显，其次是肾脏血管，对脑、肝、肠系膜，甚至骨骼肌血管都有收缩作用。但可使冠状动脉血流量增加。
2．心脏 NA主要激动心脏β1受体，加强心肌收缩力、加速心率和加快传导，提高心肌的兴奋性，但对心脏的兴奋效应比AD为弱。在整体，由于血压升高反射性兴奋迷走神经反而使心率减慢。剂量过大、静脉注射过快时，可引起心律失常，但较AD为少见。
3．血压 NA有较强的升压作用。人静脉滴注小剂量（10μg／分钟）可使外周血管收缩，心脏兴奋，收缩压和舒张压升高，脉压略加大。较大剂量时血管强烈收缩，外周阻力明显增高，使血压明显升高且脉压变小，导致包括肾、肝等组织的血液灌注量减少。
4.其他 仅在大剂量时才出现血糖升高。其对中枢神经系统的作用也较弱。
【体内过程】 口服无效。皮下或肌内注射因剧烈的局部血管收缩，吸收很少，故主要由静脉滴注给药。 主要被去甲肾上腺素能神经摄取并进一步被肝脏和其它组织的COMT和MAO代谢，经肾脏排泄。 静正常人24小时尿中儿茶酚胺的代谢产物以VMA为主，约占儿茶酚胺代谢物总量的90％。
【临床应用】 仅限于早期神经源性休克以及嗜铬细胞瘤切除后或药物中毒时的低血压。本药稀释口服，可使食道和胃内血管收缩产生局部止血作用。
【不良反应与注意事项】 静脉滴注时间过长，浓度过高或药液漏出血管外，可引起局部缺血坏死。如剂量过大或滴注时间过长可使肾脏血管剧烈收缩，引起少尿、无尿和肾实质损伤，本药禁用于高血压、动脉硬化症、器质性心脏病、无尿患者以及孕妇。
间羟胺（阿拉明）
作用机制：除直接激动激动α外，还能促进NA能神经末稍释放递质。
药理作用：与NA相似，较弱而持久。
●升压作用较去甲肾上腺素缓和持久 ●对肾血管收缩作用较弱, 较少发生尿少尿闭
●对心率影响小, 很少引起心律失常
临床应用：取代NA用于某些休克早期
α1受体激动药: 去氧肾上腺素、甲氧明、去氧肾上腺素(苯肾上腺素, 新福林, phenylephrine）
●主要激动α1受体 ●药理作用较弱但维持时间长
●可用于防治麻醉引起的低血压 ●快速短效扩瞳药, 用于眼底检查
α2受体激动药 可乐定(clonidine)——中枢抗高血压药物
肾上腺素（adrenaline, epinephrine, AD）
【药理作用与机制】为a、β受体激动药。
l．血管 皮肤、粘膜血管以a受体占优势，呈显著的收缩反应，肾脏血管次之。骨骼肌血管以β2受体为主，呈舒张反应。AD可增加冠状动脉血流量可能由于心脏舒张期相对延长及心肌代谢产物腺苷增加所致。对脑血管及肺血管作用较弱。
2．心脏 AD激动心肌、窦房结和传导系统的βl受体从而加强心肌收缩力、加速心率和加快传导，提高心肌的兴奋性，心脏搏出量和心排出量都增加，但可提高心肌代谢率和兴奋性，易引起心律失常。
3．血压 小剂量和治疗量AD使心肌收缩力增强，心率和心排出量增加，皮肤粘膜血管收缩，均可使收缩压和舒张压升高。但是，同时舒张骨骼肌血管，可以抵消或超过对皮肤粘膜血管的收缩作用，而使舒张压不变或下降，脉压增大，有利于血液对各组织器官的灌注。大剂量AD除强烈兴奋心脏外，还可使血管平滑肌的a1受体兴奋占优势，尤其是皮肤、粘膜、肾脏和肠系膜血管强烈收缩，使外周阻力显著增高，收缩压和舒张压均升高。
4．支气管平滑肌 AD激动支气管平滑肌的β2受体，舒张支气管平滑肌。AD尚能激动支气管粘膜的a受体，使之收缩，有利于消除哮喘时的粘膜水肿。此外，AD尚可作用于支气管粘膜层和粘膜下层肥大细胞上的β2受体，抑制抗原引起的肥大细胞释放组胺和其他过敏性物质。——过敏性休克
5．代谢　AD可促进肝糖原分解和糖原异生，升高血糖和乳酸。其升高血糖作用是通过激动肝脏的β2和a受体而产生。AD尚促进脂肪分解，使血中游离脂肪酸增加，这可能是由于甘油三酯酶的激活，使甘油三酯分解为游离脂肪酸和甘油。一般认为上述作用是通过激动脂肪细胞的β受体而产生。
6．中枢神经系统 大剂量时可出现中枢兴奋症状，如呕吐、激动、肌强直，甚至惊厥。
【体内过程】
1．吸收 口服无效。肌内注射因骨骼肌血管舒张故作用过于强烈。一般采用皮下注射。
2．代谢 外源性和肾上腺髓质分泌的AD进人血液循环后，立即通过摄取和酶的降解失活。灭活AD和NA的酶主要有COMT和MAO。
3．排泄 主要经过肾脏排泄。
【临床应用】1．心脏骤停：麻醉过渡、CO中毒、溺水等。电击者不可用
2.过敏性休克
3.支气管哮喘急性发作及其他速发型变态反应
4.局部应用 与局麻药合用，鼻粘膜、齿龈及眼手术后的止血。
5．与局麻药配合使用，减少吸收，延长麻醉时间。
【不良反应与注意事项】心悸、不安、面色苍白、头痛、震颤等。剂量大或注射过快，可致心律失常或血压骤升，或心房纤颤。禁用于器质性心脏病、高血压、冠状动脉病变、甲状腺功能亢进患者。慎用于老年和糖尿病患者。
多巴胺（dopamine）
【作用】●激动α、β受体和多巴胺受体。敏感性：多巴胺受体>β>α
● D受体(分布于脑、肾、肠系膜和冠状血管)
● β2受体作用微弱。
1.心脏兴奋 治疗量使力强而率不快
2.血管 小剂量激动D1受体血管扩张，大剂量激动α 受体，使血管收缩
3.血压 收缩压升高，舒张压变化不大
4.利尿作用：排钠利尿
【用途】●休克 对于心肌收缩力减弱及尿量减少尤为适用●急性肾功能衰竭（合用利尿药）
【药理作用与机制】 在外周，本药除激动DA受体外，也激动a和β受体发挥作用。其作用除与剂量或浓度有关外，还取决于靶器官中各受体亚型的分布和药物受体选择性的高低。低剂量时（滴注速度约为每分钟2μg/kg），主要激动血管的D1受体，而产生血管舒张效应，特别表现在肾脏、肠系膜和冠状血管床。DA可增加肾小球滤过率、肾血流量和Na+的排泄，故适用于低心排出量伴肾功能损害性疾病如心源性低血容量休克。剂量略高时（滴注速度约为每分钟10μg/kg），由于激动心肌β1受体和促进NA释放，表现为正性肌力作用，但心率加速作用不如异丙肾上腺素显著。可使收缩压和脉压上升，但不影响或略增加舒张压，总外周阻力常不变。高浓度或更大剂量时则激动a1受体使血管收缩、肾血流量和尿量减少。
【体内过程】口服无效；主要静脉给药。t1/2约为2分钟。不易透过血脑屏障。
【临床应用】主要用于抗休克，对于伴有心收缩力减弱及尿量减少者较为适宜，治疗时应注意补充血容量及纠正酸中毒。本药尚可与利尿药合用治疗急性肾功能衰竭。
【不良反应与注意事项】偶见恶心、呕吐。如剂量过大或滴注过快可出现呼吸困难。心动过速、心律失常和肾血管收缩引起的肾功能下降等。一旦发生，应减慢滴注速度或停药，反应可消失。必要时可用酚妥拉明拮抗之。
麻黄碱（Ephedrine） 从中药草麻黄中提取的生物碱，现已人工合成。
与肾上腺素比较其特点是：
作用机制除直接激动激动α和β受体外，还能促进NA能神经末稍释放递质。药理作用与肾上腺素相似但较弱，持久，性质稳定，口服有效。
中枢兴奋作用明显 易产生快速耐受性
临床应用：低血压状态、哮喘预防和轻症治疗、鼻塞、荨麻疹等。
【药理作用与机制】为a、β在肾上腺素受体激动药，尚可促进肾上腺素能神经递质的释放。与AD比较，本药的特点是：①性质稳定，可口服；②中枢兴奋作用较显著；③收缩血管、兴奋心脏、升高血压和松弛支气管平滑肌作用都较AD弱而持久；④对代谢的影响很微弱；③连续使用可发生快速耐受性。
【临床应用】1．蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉的辅助用药以预防低血压；2.鼻粘膜充血及鼻塞；3．轻度支气管哮喘；4．缓解荨麻疹和血管神经性水肿等过敏反应的皮肤粘膜症状。
【不良反应与注意事项】当剂量过大或敏感者可引起震颤、焦虑、失眠、心悸和血压升高等，为了避免失眠，不宜在晚饭后服用。
β1、β2受体激动药
异丙肾上腺素（Isoprinosine， isoproterenol）又名喘息定、治喘灵
作用机制：激动β受体（β1和β2）
药理作用：（1）兴奋心脏（2）舒张血管（3）血压（4）舒张支气管（5）增强代谢
临床应用：（1）、支气管哮喘（2）、房室传导阻滞（3）、心脏骤停
β1受体激动药:多巴酚丁胺,用于治疗心肌梗塞并发心力衰竭。
【药理作用与机制】β受体激动药对β1、β2受体的选择性很低，对a受体几无作用。
1．心脏 具有典型的β1受体激动作用，表现为正性肌力作用、正性缩率作用和传导加速等，可使心排出量增加，收缩期和舒张期缩短。与AD比，异丙肾上腺素加速心率和加速传导的作用较强，对心脏正位起搏点有显著兴奋作用，也较少引起心律失常，如心室纤颤。
2．血管和血压 可激动β2受体而舒张血管，主要是舒张骨骼肌血管，对肾血管和肠系膜血管的舒张作用较弱，对冠状动脉也有舒张作用。由于心脏兴奋和血管舒张，故收缩压升高或不变而舒张压略下降，脉压增大。
3．平滑肌 除血管平滑肌外，本药也激动其他平滑肌的β2受体，特别对处于紧张状态的支气管、胃肠道平滑肌都具有舒张作用。其对支气管平滑肌的舒张作用比AD强。
4．其他 具有抑制组胺及其他炎症介质释放的作用。升血糖作用较AD弱，在治疗量时，中枢兴奋作用不明显，过量时引起呕吐、激动、不安等。
【临床】1．心搏骤停2．房室传导阻滞3．休克：目前临床已少用4．支气管哮喘急性发作。
【不良反应与注意事项】常见不良反应有心悸、头痛、皮肤潮红等，过量可致心律失常甚至室颤。禁用于心绞痛、心肌梗死、甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤患者。
第二节 作用于传入神经末梢部位的药物
一、局部麻醉药 
（一）局麻药应用方法
●表面麻醉 ●浸润麻醉 ●传导麻醉 ●蛛网膜下腔麻醉 ●硬膜外麻醉
（二）局麻药的化学结构与分类
●亲脂性芳香族环或杂环 ●亲水性的烷胺基
●中间连接部分 酯键连接芳香类如普鲁卡因
酰胺键连接 酰胺类如利多卡因
（三）局麻作用及作用机制
1 ．局麻药的作用顺序依次为：痛觉＞温觉＞触、压觉＞自主神经＞运动神经。
2．局麻药的作用原理是对细胞膜有稳定作用：带有正电荷的胺基与膜内侧带负电荷的磷酸基结合，使Na+通道失活，神经冲动不能形成，产生麻醉作用。
（四）局麻药的吸收作用：中枢神经系统产生抑制作用
心血管系统产生抑制作用
（五）影响局麻药作用的因素：组织pH；血管收缩情况；局麻药代谢；体位与相对密度。
（六）、临床常用局麻药
普鲁卡因(procaine，奴佛卡因，novocaine)
用于浸润麻醉；传导麻醉；硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉（需加助溶剂）；因穿透力差，一般不用于表面麻醉；不良反应：大量吸收后引起中枢神经系统先兴奋后抑制症状少数病人可有过敏反应
丁卡因，地卡因(tetracaine，dicaine，pantocaine)
穿透力强；作用强，起效慢，属长效局麻药，但毒性也大；适用于表面麻醉。一般不单独用于浸润麻醉。
布比卡因，麻卡因(bupivacaine，marcaine)
作用强，时效长，毒性较小；主要用于浸润麻醉、传导麻醉和硬膜外麻醉
利多卡因(lidocaine，xylocaine)
穿透力强；作用快而强，毒性较大；用于表面麻醉 传导麻醉 硬膜外麻醉 浸润麻醉；蛛网膜下腔麻醉弥散广，不易控制，一般不用
二、刺激药：松节油 氨溶液 红碘化汞强发泡膏 樟脑 薄荷脑
三、保护药 
（一）、 收敛药：醋酸铅 明矾 硝酸银 蛋白银 硫酸锌 氧化锌
（二）、 粘浆药：淀粉 明胶 阿拉伯胶 火棉胶 
（三）、 吸附药：药用炭 白陶土 滑石粉 氧化镁 
（四）、 润滑药：甘油 凡士林 羊毛脂 聚乙二醇 
第三章 中枢神经药物
第一节 全身麻醉药与化学保定药
（一）概念与分类
1、概念：全身麻醉药简称全麻药，指能引起中枢神经系统部分机能暂停，表现为意识与感觉特别是痛觉消失，反射与肌肉张力部分或完全消失，但仍保持延脑生命中枢功能的药物。
2、分类：全麻药可分为吸入麻醉药和非吸入麻醉药。
（二）麻醉机理
1、脂溶性学说 2、脑干网状激活系统抑制学说 3、神经突触学说
（三）麻醉分期
第一期（诱导期） 是麻醉的最初期，动物表现不随意运动性兴奋、挣扎、嘶鸣、呼吸不规则、脉捕频数、血压升高、瞳孔扩大、肌肉紧张，各种反射都存在。
第二期（麻醉期） 又分浅麻期和深麻期。
浅麻期：动物的痛觉、意识完全消失。
深麻期：麻醉继续深入，动物出现以腹式呼吸为主的呼吸式，角膜和跖反射也消失，舌脱出不能回缩，由于深麻期不易控制而易转入脑麻痹，使动物发生危险，故常避免进入此期。
第三期（苏醒期或麻痹期）
（四）麻醉方式
1、麻醉前给药： 如用 阿托品，以防止在麻醉中唾液和支气管腺分泌过多而引起异物性肺炎，并可阻断迷走神经对心脏的影响，防止心率减慢或骤停。
2、混合麻醉 将数种麻醉药混合在一起进行麻醉，取长补短。
3、配合麻醉 是以某种全麻药为主，配合局部麻醉药进行的麻醉。
一、吸入性全麻药
[麻醉分期]
1 镇痛期: 从麻醉开始至意识消失。主要是大脑皮层和网状结构上行即激活系统受到抑制, 温、痛、触和听觉依次消失, 各种反射存在, 肌张力正常。
2 兴奋期: 从意识消失至眼睑反射消失和呼吸恢复规则为止。主要是皮层下中枢脱抑制(兴奋)所致。此期不应进行任何手术。应采用复合麻醉等措施, 尽量缩短或消除此期。
镇痛期和兴奋期合称诱导期。
3 外科麻醉期: 从呼吸转为规则至呼吸接近停止的过程。皮层下中枢至上而下, 脊髓则由下而上受到抑制。此期又可分为4级:
第一级: 从眼睑反射消失至眼球固定;
第二级: 从眼球固定至低位肋间肌麻痹;
第三级: 肋间肌麻痹, 呼吸逐渐转变为腹式呼吸;
第四级: 延脑生命中枢(呼吸、循环中枢)受抑制,应立即减量或停药。
4 中毒期(延脑麻痹期): 呼吸停止, 血压下降,心跳停止而死亡。应避免出现此期。
[作用原理] 溶于细胞膜的脂质层, 使脂质分子排列紊乱,膜蛋白质及钠、钾通道发生构象和功能上的改变, 抑制神经细胞除极化, 使动作电位上升的幅度及速度下降, 进而广泛抑制神经冲动的传递, 导致全身麻醉。吸入性麻醉药的作用与其脂溶性成正相关, 即脂溶性越高, 麻醉作用越强。
血/气分布系数: 是指血药浓度与肺泡气体浓度达平衡时的比值。分布系数大，血药浓度上升慢，诱导期较长,停药后恢复也较慢。
脑/血分布系数: 指脑中药物浓度与血药浓度达平衡时的比值, 系数大的药物作用强。
[常用药物]
氟烷: 作用强, 诱导期短, 苏醒快。 肌松和镇痛较差，抑制心脏，心输出量下降，使心肌对CA敏感性增加，可致心律失常，反复使用对肝脏有损害。子宫平滑肌 松弛, 不用于产科。
恩氟烷：诱导期短, 苏醒快, 肌松好, 反复使用无明显副作用, 较常用。
氧化亚氮(N2O)：作用迅速，诱导期短，苏醒快，镇痛作用强，病人主观舒适对肝、肾和呼吸功能无不良影响。麻醉效能低, 单用麻醉效果不满意, 需与其它麻醉药配伍使用。用于诱导麻醉或与其它全麻药合用。
二、 静脉麻醉药
硫喷妥钠 1、作用快，无兴奋现象，呼吸到并发症少，镇痛效果差, 肌肉松弛不完全，诱发喉头和支气管痉挛2、注射过快可抑制呼吸 3、用于诱导麻醉, 基础麻醉等
氯胺酮 1、选择性阻断痛觉冲动向丘脑和新皮层的传导 2、兴奋脑干和边缘系统, 使病人意识模糊, 短暂性记忆缺失, 痛觉完全消失, 但意识并未完全消失, 使意识和感觉分离,称为分离麻醉。3、兴奋心血管系统：血压、心率升高。输出量增大。 4、肌张力增加5、主要用于体表小手术, 如烧伤清创, 切痂, 植皮等。
三、 复合麻醉：复合麻醉是指同时或先后应用两种以上的麻醉药物或其它辅助药物, 以加强和完善麻醉效果, 而单独应用某一种全麻药往往效果不理想。
1 麻醉前给药: 指麻醉前应用的药物，如安定、苯巴比妥；哌替啶；阿托品
2 基础麻醉: 先浅麻、后用主药进行的麻醉方式
3 诱导麻醉: 硫喷妥钠或氧化亚氮, 使病人迅速进入外科麻醉期，然后改用其它麻醉药物维持麻醉。
4 低温麻醉: 物理降温配合应用氯丙嗪, 体温下降到28～30°C，降低心脏等生命器官的耗氧量, 以便于进行心脏直视手术。
5 神经安定麻醉: 使患者达到意识模糊朦胧, 痛觉消失。适用于外科小手术。
6 混合麻醉；7 配合麻醉等
第二节 镇静药 安定药 抗惊厥药
一、镇静药
(一) 巴比妥类
硫喷妥钠环已丙烯硫巴比妥钠戊巴比妥钠 异戊巴比妥钠巴比妥苯巴比妥
(二) 溴化物 (三) 醛类 水合氯醛
二、安定药
(一) 吩噻嗪类 氯丙嗪乙酰丙嗪丙嗪
(二) 苯二氮卓类 安定(地西泮)利眠宁
三、抗惊厥药 硫酸镁
第三节 镇痛药
吗啡
一、概述
二、常哌替啶安那度枸橼酸芬太尼可待因
延胡索乙素埃托