谈谈儿童发热.pptx

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,再谈小儿的发热,汉中市妇女儿童医院儿科,李慎晔,2016.8.16,发热是什么？对机体是利是弊？发热的机理？,？,发热时人体免疫功能增强，可增强白细胞的动力及活性，刺激干扰素的产生及激活,T,细胞的功能。发热可使一些病原体生长受抑。这些均有利于清除病原体，促进疾病的好转,。,孩子发热，家长就着急，只想快退热。其实发热是机体的对病原微生物、免疫原等物质的一种免疫反应、炎症反应，是机体动员自身免疫系统抵抗病原微生物，抗感染的一个过程。体温升高可提高机体的防御功能，使机体合成免疫因子数量增加，增强吞噬细胞活性，提高机体的抗感染能力。如果退热不当，可挫伤机体的防御功能。,发热对机体的影响,可能有害,2,改变神经,系统功能,影响,消化功能,增加,心肺负荷,可能有益,1,增强免疫,反应,增加,不适症状,抑制病原,增加,基础代谢率,发热的免疫促进作用,World Health Organization.The management of fever in young children with acute respiratory infection in developing countries.Geneva.1993,导致发热的内生致热源,发热过程本身,增强,T-,淋巴细胞活性,增强免疫细胞和免疫因子的趋化性,促进嗜中性粒细胞释放乳铁蛋白,促进,B-,淋巴细胞的增殖和抗体生成,增加干扰素的分泌，增强干扰素的功能,促进辅助性,T,淋巴细胞增殖,增强,T-,淋巴细胞杀伤力,体温升高对病原体的抑制作用,World Health Organization.The management of fever in young children with acute respiratory infection in developing countries.Geneva.1993,体温升高,减少体内病毒负载,抑制肺炎链球菌等病原体的增殖,减少病毒,排出量,缩短病毒,排出时间,发热的概念,致 热 源,体温调节中枢调定点上移,调节性体温升高（,0.5,）,?,?,?,被动性体温升高,（,非调节性,）,体温调节中枢损伤,体温调节障碍,散热障碍,中暑、无汗腺症、鱼鳞病,产热增多,甲亢,过热,（,hyperthermia,）：,脑出血、下丘脑部严重脑外伤等,（,体温,调定点）,体温升高的分类,体,温,升,高,生理性,月经前期,剧烈运动,应激,体温升高,发热,病理性,发热,过热,（,调节性的，体温,调定点,）,（,被动性的，体温调定点,),发热的原因,发热的原因：,致热源,外源性致热源,1,内源性致热源,EP,2,1.,外源性致热源：,是指能通过激活产内生致热原细胞，产生和释放,内生致热原,(EP),而引起发热的物质,（,1,）外致热原：,（,2,）体内某些产物：,细菌病毒等微生物、,毒素，及其代谢产物、疫苗等,。,循环中持续存在的,抗原,-,抗体复合物,，是其主要的发热激活物。,内源性致热原（,EP,）,产,EP,的细胞在,EP,诱导物的作用下，产生和释放的能作用下丘脑体温调节中枢引起体温升高的物质。,外源性致热,IL-1,TNF,INF,IL-6,EPs,单核巨噬细胞,其它细胞,淋巴细胞,脂肪细胞？,脂肪细胞能分泌包括,IL-1,TNF-,在内的众多,cytokine,肥胖患者体温较正常人高,无论,EP,能否通过血脑屏障到达下丘脑，它们引起发热都有一个潜伏期，提示,EP,需要通过一定作用方式才能引起发热,。,EP,调定点上移,？,发热中枢调节介质,前列腺素,E(PGE),PGE,注入动物脑室引起发热，潜伏期比,EP,短,EP,诱导发热期间，动物,CSF,中,PGE,水平升高,PGE,合成抑制剂解热的同时也降低了,CSF,中,PGE,水平,Na,/Ca,2,比值,脑室内灌注,Na,升高体温，,Ca,2,降低体温,EP,先引起体温中枢内,Na,/Ca,2,比值升高，促使体温调定点上移,环磷酸腺苷,(cAMP),促肾上腺皮质激素释放素（,CRH,）,一氧化氮（,NO,）,发热中枢调节介质,正常成人体温维持在,37,左右；,昼夜上下波动,1,；,极端气温,(,严寒或酷暑,),下，体温变化,0.6,概 述,高级中枢：视前区下丘脑前部,（,preoptic anterior hypothalamus,PO/AH,）,次级中枢：延髓、脊髓、大脑皮层,体,温,调,节,中,枢,纵切面,-,体温调节高级中枢,视前区下丘脑前部,（,POAH,）,三、发热时的体温调节机制,正调节中枢,负调节中枢,视前区,-,下丘脑前部,(POAH),冷敏神经元 兴奋产热,热敏神经元 兴奋散热,中杏仁核，腹中膈，弓状核,体温调节中枢,通过下丘脑终板血管器,(via organum vasculosum laminae terminalis,OVLT),通过刺激迷走神经,(via stimulation of vagus nerve),经血脑屏障直接进入,(direct entry through blood-brain barrier),、,致热信号传入中枢的途径,调定点（,set point,，,SP,）学说,调定点理论认为体温调节类似于恒温器的调节，在体温调节中枢（,PO/AH,）,内有一个调定点，体温调节机构围绕着这个调定点来调控体温,。,POAH,散热,产热,体 温,=37,产热,散热,调定点,=,37,T37,T,散热,体温,刺激皮肤冷觉感受器,畏寒,运动,N,传至运动终版,骨骼肌收,缩,寒战及竖毛肌收缩，皮肤出现“鸡皮”,产热,寒战,消失,皮肤血管舒张,心跳呼吸,出汗渐多,皮肤发红并有灼热感,皮温,R,体表水蒸发,皮肤 口唇干燥,产热,散热,引起散热反应,出汗多,皮肤潮湿,散热,产热,体温下降,发热的时相,三、发热时的体温调节机制,体温上升期,症状,：,发冷恶寒、鸡皮、寒战和皮肤苍白,关系,：,体温调定点上移，中心温度,散热，体温上升,体温上升期,高峰期,症状,：,皮肤发红、干燥，自觉酷热,关系,：,中心体温与上升的调定点水平相适应,特点,：,产热与散热在较高水平保持相对平衡,高峰期,退热期,症状,：,皮肤血管舒张、出汗,关系,：,体温调定点回降，中心温度,调定点,特点,：,散热,产热，体温下降,退热期,5,岁以下儿童病因不明的急性发热指南解读,汉中市妇女儿童医院儿科,李慎晔,2016.8.16,一、发热的引言及概述,儿童发热有关指南,2008,年,11,月，在中国循证儿科杂志上发表了,中国,0-5,岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南,中国儿童普通感冒规范诊治专家共识（,2013,年）中国实用儿科杂志,.2013,28(9),2013,年,11,月,NICE 5,岁以下儿童病的评估与初步诊断指南,2016,年,4,月，在中国循证儿科杂志上发表了,中国,0-5,岁儿童病因不明的急性发热诊断处理若干问题询证指南,Fever,引言,*1,周的发热为急性发热,发热是儿科疾病最常见的症状之一。发热在儿童群体中非常常见,.,儿童发热通常提示有潜在感染，家长焦急，同时也是其关心的一大原因。,发热可能是孩子去看医生的最常见原因。同时也是儿童入院的第二原因。,对于一个医生，包括儿科医生而言，小儿发热常常会成为一个诊断难题，有的很难找到发热的病因。,多数发热是由自限性病毒感染所致，但也可能是严重细菌感染，如脑膜炎及肺炎等的临床症状，对,5,岁以下儿童来说感染依旧是头号死亡原因。要鉴别是单纯病毒感染还是潜在的致命细菌感染十分困难。,对于一个小儿的发热，至关重要的是做好临床诊断、风险评估、及时治疗,。,发热的相关词语,发热的定义：体温升高超出,1,天中正常体温波动的上限。采用肛温,38,为发热，临床工作中通常采用肛温,38,或腋温多,37.5,定义为发热。,急性发热：发热时间,7 d,病因不明发热：经详尽的病史询问和体格检查后，急性发热的病因暂时不明确。,一般情况良好：有儿科床经验的医生进行体格检查时，未发现包括呼吸、心率、血压、毛细血管再充盈时间和经皮外周血氧饱和度在内的生命体征异常。,感染中毒症状：呼吸、心率、血压、毛细血管再充盈时间、经皮外周血氧饱和度等生命体征不稳定，面色异常,(,苍白或发给,),，嗜睡，难以安抚的烦躁,。,体温测量及方法,体温测量,体温测量部位：口腔、直肠、腋下、额部和耳道。,体温测量仪器：玻璃水银体温计、电子体温计、红外线电子耳道体温计、红外线测温仪和化学标点。,水银体温计为传统的工具，但因其易破碎且导致玻璃碎片损伤并发水银泄漏，不主张应用于婴幼儿；电子体温计与水银体温计测量温度差异很小，且准确和快速，是替代,水银体温计的理想工具之一,。,体温测量的标准,准确体温建立在核心体温的准确测量上,。,1.,对于,0-5,岁的儿童，口腔温度和直肠温度不作为测量体温的常规方式,2.,新生儿最佳测体温方式为腋窝下使用电子体温计,3.4,周龄至,5,岁儿童可采用：腋窝下使用电子体温计,腋窝下使用水银温度计,红外线耳膜温度计,4.,额部化学温度计不可靠，医疗保健专业人员不应使用。,患儿父母感知的发热应该是认为可靠的，应被医疗保健人员认真对待,二、发热的临床评估,发热的风险评估,纵使大部分出现发热症状的儿童最终被诊断为轻微的、自愈性的疾病，仍然有部分儿童是严重疾病引起的发热,临床医生需要通过早期评估识别出危险患儿，以便及时开始治疗，降低疾病危害，并减少过度的医疗行为,婴儿发热,=,难题,如何评估发热患儿,如何正确评估发热患儿,诊断要点,年龄,中毒性表现,详细问病史,仔细查体征,选择性化验,是否住院？,如何查验？,如何治疗？,转院不？,如何进行危重疾病风险评估？,针对发热儿童现有和缺乏的症状，可以用交通灯系统,(,红、黄、绿灯,),来预测危重疾病风险。,红灯,高危,；,黄灯,中危,；,绿灯,低位,首先，医疗保健专业人员应该识别任何危及生命的体征，包括气道通畅度、呼吸、循环以及意识水平下降。,将体温、心率、呼吸频率以及毛细血管再充盈时间作为发热儿童常规评估的一部分进行测量并记录。,发现儿童具有以下任何症状时，则可判断,高危,-,红灯,苍白、皮肤花纹、灰白、青紫的皮肤、嘴唇或舌头,无社会性应答（对父母或医务人员唤其名字、微笑和出声笑无反应）,病态面容,不醒或唤醒后不保持觉醒状态,虚弱，高调或持续地哭泣,呻吟,呼吸频率高于每分钟,60,次,中度或重度吸气凹陷,皮肤弹性降低,前囟饱满。,发现患儿具备下列症状，则可判断至少,中危,-,黄灯,家长或养育人报告皮肤、嘴唇或舌头苍白,无正常社会性应答,无笑容,只有长时间刺激才会保持清醒,活动减少,鼻翼扇动,粘膜干燥,婴幼儿进食少,尿量减少,寒战。,发现儿童体征为以下条目同时无高危或中危体征时，则可判断,低危,绿灯,：,皮肤、嘴唇及舌头颜色正常,正常社会性应答,愉悦,/,微笑,清醒状态或可快速唤醒,哭声响亮或不哭泣,眼睛与皮肤无异常,黏膜湿润。,发热患儿的临床评估,心动过速是中危标准,年龄 心率,(,次,/,分,),160,12,月龄到,24,月龄,150,2,到,5,岁,140,文献检索中未发现,5,岁正常儿童心率的正常值，但发现体温升高,1,，心率增加,9.6,次,/,分。,发热患儿的临床评估,毛细血管再充盈时间长于,3,秒或以上为中危,毛细血管再充盈试验方法：患者取平卧位，使身体各部位基本与心脏处于同一水平。用手指压迫患者指,(,趾,),甲或额部、胸骨表面、胫骨前内侧面等皮下组织表浅部位，片刻后去除压力，观察按压局部皮肤颜色变化。,如果毛细血管再充盈时间异常且有设备的情况下测量患儿血压。,毛细血管充盈时间（,CRT,）,发热患儿的临床评估,6,月龄以上儿童体温的高度不能来判断病情的危重,3,月龄以下儿童体温为,38,或以上则可判断为高危,3,月龄至,6,月龄儿童体温,39,或以上时可判断至少中危,请勿以发热持续时间来判断病情的危重程度，但是发热五天以上要考虑川崎病等特殊疾病。,发热患儿的临床评估,6,月的婴儿与严重疾病相关的症状主要包括：嗜睡、活动减少、面色苍白、喂养困难（食量比平时减少,50%,）、尿量减少（,4,片尿布）和胆汁性呕吐。,发热患儿的临床评估,评估发热患儿是否发生脱水，可观察是否具有以下体征：,毛细血管再充盈时间延长,皮肤弹性异常,呼吸模式异常,脉弱,四肢冰凉。,儿童发热临床评估预警分级与诊断建议,症状与体征,正常,黄色预警（危险因素）,橙色警戒（中毒症状）,皮肤颜色,皮肤、嘴唇和舌颜色正常,苍白（家长主诉）,苍白、花纹、苍灰和发绀,活动,反应正常、清醒、正常哭声或微笑,对周围环境无正常反应、长刺激方能清醒、动作减少和无微笑,对外界事物无反应，病态面容、各种刺激不能唤醒、虚弱、哭声尖或持续哭吵,呼吸,鼻翼扇动,气促：,6,12,个月呼吸频率为,50,/min,，,12,个月呼吸频率为,40,/min,，氧饱和度,95,，闻及湿罗音,呻吟,气促：,呼吸频率为,60,/min,，,中至重度吸气性凹陷,脱水,正常皮肤，眼睛和黏膜湿润,黏膜干燥、喂养困难、毛细血管充盈时间,3s,和尿量减少,皮肤弹性减弱,其他,发热,5d,、肢体或关节肿胀、不能负重、肢体瘫痪和肿块,2cm,皮疹压之不褪、前囟饱满、颈项强直、惊厥状态、神经系统阳性体征、胆汁样呕吐,建议选择实验室检查,尿常规评估临床症状和体征,尿液检查、血常规、,CRP,、血培养、腰椎穿刺（特别,1,岁以内）、,X,线胸片（体温,39,+,血,WBC,20,10,9,L,-1,）,全血检查、血培养、,CRP,、尿液检查、腰椎穿刺和,X,线胸片、水电解质和血气分析,重复评估时间,4h,3h,1h,三、发热相关的某些常见疾病,发热相关的疾病,肺炎,当发热患儿具有以下任意症状时，考虑,肺炎,呼吸急促：,0-5,月龄,R60,次,/,分,6-12,月龄,R50,次,/,分,12,月龄以上,R40,次,/,分,胸部听诊闻及啰音,鼻翼煽动,吸气凹陷,发绀,呼吸空气时血氧浓度,95%,或以下,发热相关的疾病,单纯疱疹脑炎,当发热患儿具有以下任意症状时，考虑,单纯疱疹脑炎,局限性神经系统损害,局灶性癫痫,意识水平下降,发热相关的疾病,-,细菌性脑膜炎,当发热患儿具有以下任意症状时应考虑,细菌性脑膜炎,颈项强直,前囟饱满,意识水平降低,癫痫持续状态,-,发热相关的疾病,-,泌尿系感染,2013,年,11,月,NICE,儿童发热指南,所有,3,月龄以下发热儿童均应考虑泌尿系感染,当,3,月龄以上发热儿童具有下列症状一个或以上时，考虑,泌尿系感染,呕吐,进食少,昏睡,激惹,腹部疼痛或压痛,尿频或排尿困难,-,发热相关的疾病,-,泌尿系感染,2016,中国儿童发热询证指南,3,岁病因不明急性发热儿童，发热时间,2d,泌尿系统感染的风险较高（,1C,）,1,岁病因不明急性发热儿童推荐常规行尿常规检查（,2D,）,病因不明急性发热儿童尿常规检查和尿试纸,筛查,诊断泌尿系统感染的敏感度和特异度均好（,1B,）,-,发热相关的疾病,-,化脓性关节炎或骨髓炎,当发热患儿具有以下任意症状时，考虑,化脓性关节炎或骨髓炎,关节或四肢肿胀,肢体活动受限,不可负重,-,发热相关的特殊疾病,当发热儿童发热时间长达,5,天或以上同时具有以下,5,个症状中的四个时，考虑,川崎病,：,球结合膜充血,咽喉充血、唇充血皲裂、草莓舌,手足症状（水肿、红斑、脱屑）,多形性皮疹,颈部淋巴结肿大,在有些罕见病例中，不足,4,个症状也可诊断不完全,/,不典型川崎病,四、发热与血常规、,CRP,及,PCT,检查,发热与血常规检查的时间及价值,一般情况良好的病因不明急性发热新生儿发热,12h,之后较,12h,之前行血常规检查诊断严重细菌感染的敏感度和特异度更优（,1D,）,3,岁病因不明急性发热儿童,WBC,临界值,15109L-1,或中性粒细胞绝对计数,临界值,20mgL-1,时，诊断严重细菌感染的可能性较小；取,CRP,临界值,40mgL-1,时，诊断严重细菌感染的可能性较大，取,CRP,临界值,80mgL-1,时，诊断严重细菌感染的可能性很大（,1B,）,发热与,PCT,检查的指征时间及价值,病因不明急性发热儿童，发热,8h,内行,PCT,检查较,CRP,和血常规检查诊断严重细菌感染价值更大，可作为预测严重感染的指标之一（,2C,），但不作为常规筛查早期严重细菌感染的指标,临界值,1ngmL-1,时，诊断严重细菌感染的可能性较大；取,PCT,临界值,2ngmL-1,时，诊断严重细菌感染的可能性很大（,1B,）,五、发热的处理,根据危险程度进行检查,对,3,月龄以下发热婴儿进行如下检查：,全血细胞计数,血培养,C,反应蛋白,尿常规（排查尿路感染）,当具有呼吸系统症状时拍胸片,若腹泻，进行粪便培养。,测量并记录体温、心率和呼吸频率,根据危险程度进行检查,无禁忌症的情况下，对下列发热儿童实施腰椎穿刺：,1,月龄以下婴儿,所有有不适表现的,1-3,月龄婴儿,白细胞计数低于,5 109/L,或 高于,15 109/L,的,1-3,月龄婴幼儿,。,有指征时，立即实施腰椎穿刺，并尽可能在使用抗生素前,根据危险程度进行相应治疗,对下列情况使用注射用抗生素：,1,月龄以下发热婴幼儿,所有有表现不适的,1-3,月龄发热婴幼儿,白细胞计数低于,5 109/L,或高于,15 109/L,的,1-3,月龄婴幼儿,当对,3,月龄以下婴幼儿使用注射用抗生素时，三代头孢（如头孢噻肟或头孢曲松）应该与对李斯特菌敏感的抗生素（如氨苄青霉素或阿莫西林）合用。,根据危险程度进行治疗,对以下送往儿科医生或急诊科的发热患儿使用静脉注射抗生素：,休克,无反应,有流行性脑膜炎的症状,。,对伴有意识水平下降的发热患儿，应考虑立即静脉使用抗生素,二、,儿童退热剂应用及目的,退热的目的是减轻儿童发热引起的烦躁和不适感，并减轻家长对儿童发热的紧张或恐惧情绪；由于儿童对发热的耐受程度存在个体差异，因此专家共识意见为：当儿童体温,38.5,和（或）出现明显不适时，建议采用退热剂。,退热剂治疗,急性发热的退热处理对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿最常用的退热剂,退热药不能有效的预防热惊,退热药的效果不能用来判断是细菌还是病毒感染,有低血容量、营养不良时尽量不要用退热药,水痘尽量不要用布洛芬,安乃近、尼美舒利、阿司匹林、安痛定不推荐使用。糖皮质激素不能作为退热药使用,。,治疗,.,3,个月以上儿童常用退热剂剂量为：,对乙酰氨基酚,10,15 mg/kg(,每次,600 mg),，口服，间隔时间,4 h,，每天最多,4,次,(,最大剂量为,2.4 g/d,。,),，用药不超过,3 d,。,布洛芬,5,10mg/kg,(400 mg/d),，口服，每,6 h 1,次，每天最多,4,次。,.,3,个月以下儿童退热药：,主要物理降温，必要时对乙酰氨基酚较安全,。,物理降温治疗,物理降温,(1),急性发热时推荐选用温热搽身和,(,或,),减少衣物等物理降温方法,(2),冰水灌肠造成患儿寒战、血管收缩、能量消耗及常有较严重的,不适感，不推荐用冰水灌肠退热，除非临床出现超高热。,(3),物理降温退热效果不及退热剂，可作为辅助退热方法；物理降,温与退热剂联合应用时，体温下降速度快于单用退热剂。,Company Logo,Company Logo,感谢聆听,！,汉中市妇女儿童医院联系咨询电话：,儿科室电话：,2692102,新生儿科电话：,2692165,儿科主任李慎晔：,13484851990,