重症病人的内分泌功能紊乱.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/2/9,#,重症病人的内分泌功能紊乱,杨 毅,东南大学附属中大医院,ICU,东南大学急诊与危重病医学研究所,4,内分泌系统在重症疾病中的变化,1,2,3,5,HPA,轴重症疾病中的变化,HPT,轴在重症疾病中的变化,应激性高血糖与重症疾病,HG,分泌在重症疾病中的变化,6,HPG,轴在重症疾病中的变化,人体主要的内分泌腺和激素：调节机体代谢、发育，维持内环境,TRH,、,GnRH,、,GHIH,、,GHRH,、,CRH,、,RPF,、,PIF,、,ADH,、,OT,GH,、,PRL,、,TSH,、,ACTH,、,FSH,、,LH,MLT,T4,、,T3,、,CT,PTH,thymosin,Insulin,glocagon,E,、,NE,T,、,inhibin,E2,、,P,、,relaxin,内分泌激素的调节模式,释放激素,神经中枢,下丘脑,腺垂体,靶腺,靶腺激素,释放抑制激素,短反馈,超短反馈,长反馈,外界刺激,内分泌系统在重症疾病不同阶段的变化特征,Van den Berghe G,et al.J Clin Endocrinol Metab,1998,83,18271834.,内分泌紊乱与重症患者疾病严重程度相关,Rothwell PM et al.Crit Care Med 23:7883,Endocrine Index,APACHE II,Thyrotropin:,促甲状腺素,Thyroxine:,甲状腺素,T4,Triiodothyronine:T3,关注重症患者内分泌功能紊乱有重要临床意义,4,内分泌系统在重症疾病中的变化概况,1,2,3,5,HPA,轴在重症疾病中的变化,HPT,轴在重症疾病中的变化,应激性高血糖与重症疾病,HG,分泌在重症疾病中的变化,6,HPG,轴在重症疾病中的变化,Adrenals,Kidney,Posterior,Pituitary Gland,Hypothalamus,Anterior,Pituitary Gland,ACTH,Stress,Circadian,rhythm,CRH,(-),Glucocorticoids,Catecholamines,etc,Muscle:,Net loss of amino,Acids(glucose),Liver:,Deamination of proteins into amino acids,gluconeogenesis,Fat Cells:,Free fatty acid mobilization,Heart rate:,Increased,Immune system:,altered,下丘脑,-,垂体,-,肾上腺,(HPA),轴,HPA,轴激活具有重要生理意义,分解,合成,血糖,蛋白,炎症细胞聚集,促炎因子,抑炎因子,内皮完整,允许作用,Crit Care Med 2008;36:19371949,Endocrinol Metab Clin N Am 2006;35:823838,HPA,轴激活利于机体在应激下维持稳态,切除双侧肾上腺皮质极小的刺激即可导致动物死亡,HPA,轴激活,血浆皮质醇,代谢,循环,炎症,重要器官供能,游离皮质醇升高,维持循环稳定,广泛抑炎,稳膜,减轻组织损伤,重症疾病时,HPA,轴的变化,正常的昼夜分泌节律受到抑制,急性阶段，,ACTH,和皮质醇水平均增加，皮质醇结合球蛋白,(CBG),大量减少,慢性阶段，外周循环的皮质醇水平仍升高，而,ACTH,水平降低，,CBG,逐渐增加,恢复阶段，皮质醇水平缓慢恢复至正常,ACTH+,hypothalamus,pituitary,Adrenal,Normal action,in tissue,CRH+,Binding of cortisol to corticosteroid-binding globulin,-,-,Normal nonsressed function of the HPV axis,ACTH+,Hypothalamus+,pituitary,Adrenal,Increased action,in tissue,CRH+,Increased cortisol and decreased corticosteroid binding globulin,-,-,Normal function of the HPV axis during illness,Stress cytokines,feedback,Cytokines,local crticosteroid activation,+,ACTH+,Hypothalamus+,pituitary,Adrenal,Decreased action,in tissue,CRH+,Decreased cortisol and decreased corticosteroid binding globulin,-,-,Corticosteroid insufficiency during acute illness,CNS disease,corticosteroids,feedback,-,Cytokines,glucocorticoid resistance,Cytokines,anesthetics,antiinfective,agents,corticosteroids,hemorrhage,infection,Pituitary apoplexy,corticosteroids,-,-,-,危重病相关的皮质醇不足,(CIRCI),定义：重症病人皮质醇活性与其疾病严重程度相比相对不足,表现：皮质醇,-,皮质醇受体介导的下调促炎症转录因子的功能不全，从而导致持续的促炎因子升高,重症病人中,AI,的发生率约为,10-20%,在感染性休克中甚至可高达,50%-60%.,可影响促炎和抗炎途径的平衡，从而导致免疫、代谢、血管和器官功能失调，影响病人预后,随疾病的好转大多数的,CIRCI,病人的,HPA,轴功能可恢复,Paul E,et al.Crit Care Med,2008,36:1937-1949,Annane D,et al.JAMA.2000;283:1038-1045.,74%,33%,18%,皮质醇分泌减少,全身炎症相关的糖皮质激素耐受,下丘脑,-,垂体功能不全,结构受损,先天性,ACTH,分泌不足,药物影响（糖皮质激素）,HPA,轴发育不全（新生儿）,肾上腺结构或功能受损,出血或梗死,曾长期使用糖皮质激素,病程延长而致肾上腺衰竭,合成所需的底物不足,CIRCI,的发生机制,GR,表达减少,GR,亲和力下降,GR,受体后缺陷,Cortisol,在组织向,cortisone,转变增加,肾上腺皮质功能不全,4,内分泌系统在重症疾病中的变化概况,1,2,3,5,HPA,轴在重症疾病中的变化,HPT,轴在重症疾病中的变化,应激性高血糖与重症疾病,HG,分泌在重症疾病中的变化,6,HPG,轴在重症疾病中的变化,TRH,TSH,T4,T3,rT3,T2,D,2,D,1,D,2,D,1,D,3,D,1,D,3,D,1,下丘脑,-,垂体,-,甲状腺,(HPT)axis,非甲状腺疾病综合征,(NTIS),也被称为甲状腺功能正常病态综合征,(Euthyroid sick syndrome),或低,T3,综合征,(Low-T3 syndrome),甲状腺外因素导致的患者血浆,T,3,或者,T,4,水平下降以及,rT,3,水平升高,见于全身性感染、创伤、发热、饥饿、手术等患者,重症病人中,NITS,的发病率,急诊手术的老年病人中,NTIS,的发病率达,51.5%,Girvent M,et al.Surgery,1998,123:560-7,心脏转流术后病人中,NTIS,的发病率可高达,100%,Cerillo AG,et al.Clin Chem Lab Med,2005,43:289-293,Plikat K,et al.Metabolism Clinical and Experimental,2007,56:239 244,44.1%,NTIS,的临床预后,ICU mortality:(light gray boxes)MV patients:(dark gray boxes),Plikat K,et al.Metabolism Clinical and Experimental,2007,56:239 244,4,内分泌系统在重症疾病中的变化概况,1,2,3,5,HPA,轴在重症疾病中的变化,HPT,轴在重症疾病中的变化,应激性高血糖与重症疾病,HG,分泌在重症疾病中的变化,6,HPG,轴在重症疾病中的变化,应激性高血糖,既往无已知的糖尿病的患者在重症疾病时出现暂时性的血糖升高,诊断标准：空腹血糖,6.9mmol/L,，或随机血糖,11mmol/L,发生率随疾病和人群的不同有很大差异,全身感染早期高血糖发生接近,50%,儿科急诊室的高血糖发生率,3-5%,休克病人中高血糖发生率,10-40%,Nylen ES,Muller B.J ICM,2004,19:67-82,应激性高血糖的可能导致因素,潜在易感因素,胰岛素抵抗,胰腺炎,治疗因素,外源性,GC,血管活性药物,输入葡萄糖,营养支持治疗,疾病本身,儿茶酚胺产生增多,HPA,轴活化,炎症因子,氧化应激,高血糖,Leonidia Leonidou,et al.J Infection,2007,55:340-346,Percentage(%)numbers of survivors and non-survivors in the three patients groups,Cytokines in the three patients groups,Alaedeen DI,et al.Journal of Pediatric Surgery(2006)41,239244,P=.006,P=.03,P=.006,4,内分泌系统在重症疾病中的变化概况,1,2,3,5,HPA,轴在重症疾病中的变化,HPT,轴在重症疾病中的变化,应激性高血糖与重症疾病,HG,分泌在重症疾病中的变化,6,HPG,轴在重症疾病中的变化,生长激素的生理作用,生长激素,GH,物质代谢,蛋白质,脂肪,糖,各组织细,胞生长介素,促进,Ca,2+,、,P,、,AA,等进入,软骨细胞,促,蛋白合成,骨组织增殖、,骨化、生长,促进多种,组织,细胞,分裂、增殖,(GH,受体,),促进,AA,进入细胞,加速蛋,白质合成,促进脂,肪分解,、供能,抑制外周,组织利用,GS,，使血,糖,生长发育,重症疾病时,GH,的分泌特点,GHRH,GH,IGF-1,IGFBP,GHBP,GHRH,GH,IGF-1,IGFBP,GHBP,+,+,早期,后期,GH,水平增高可能是重症病人病死率增高的有效预测指标,4,内分泌系统在重症疾病中的变化概况,1,2,3,5,HPA,轴在重症疾病中的变化,HPT,轴在重症疾病中的变化,应激性高血糖与重症疾病,HG,分泌在重症疾病中的变化,6,HPG,轴在重症疾病中的变化,下丘脑,-,垂体,-,性腺,(HPG),轴,重症患者内分泌紊乱,发生率高,与预后相关,值得临床关注,Thanks!,