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病历质量奖惩规定

为进一步提高我院医疗水平，坚持不懈地抓好病案书写质量，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据江苏省《病历书写规范》（第四版）、《病历书写规范》若干问题的说明、《江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]》（试行）和卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）等有关规定、规范的要求，结合我院实际，特制定《病历质量奖惩规定》：
一、优秀病历评定标准
以《江苏省病历书写规范》第四版、卫生部《病历书写基本规范》（2010版）为病历书写的基本要求，以《江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]》为评分标准，评为甲级病历且评分在95分以上、书写整洁、诊断治疗规范、各项医疗文件记录详细完整、具有较高内涵质量的病历，可由科室质控员直接推荐，或经院病历质量检查组人员评审后推荐，参加由院组织的每半年的优秀病历评选。
二、丙级病历以及缺陷病历判定标准：
（一）丙级病历判定标准：
1、抽查单份病历存在以下重大质量缺陷之一，即判定为丙级病历：
（1）字迹潦草难以辨认、不能通读。
（2）有两处以上明显涂改。
（3）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。
（4）病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认。
（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。
（6）诊断不确切、依据不充分。
（7）主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签。
（8）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签。
（9）确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见或仅有床位医师和主持者发言记录。
（10）应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持者发言记录。
（11）缺手术病人的手术记录。
（12）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中。
（13）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救治疗。
（14）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录无死因分析和诊疗过程中的经验教训或仅有床位医师和主持者发言记录。
（15）缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名。
（16）缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名。
（17）特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名。
（18）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件。
2、单份病历评分≤69分判定为丙级病历。
（二）缺陷病历判定标准：
凡不符合江苏省《病历书写规范》（第四版）、《病历书写规范》若干问题的说明、《江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]》（试行）、卫生部关于《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）基本要求的病历书写行为判定为缺陷病历。
三、优秀病历奖励条例：
1、每半年评选优秀病历一次，达到规定标准分值，取前5名，每份奖励500元，科主任会议表扬，优秀病历定期内部展示。
2、全年无乙级及丙级病历（在院及归档）科室奖励2000元，质控员奖励800-1000元。
四、丙级病历以及缺陷病历惩处条例：
（一）出现丙级病历的医疗组将被扣除三个月的奖金，科主任会议上予以通报，并记不良行为记录，同时扣除科室奖金3000元。
（二）缺陷病历惩处条例：
出现下列任何一项者扣300元：
1、首次病程录未在患者入院后8h内完成，或对待诊、待查病历缺诊断讨论（鉴别诊断）或诊断讨论无针对性或无主治以上医师审签；
2、缺抢救病人的抢救记录；
3、病危患者无书面病危通知书；
4、将特殊检查(治疗)、手术同意书擅自更改为“志愿书”等不规范格式；

二0一0年六月
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