超声引导右美托咪定结合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞在开胸手术患者围术期镇痛中的应用效果.pdf

临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 30 期Application effect of ultrasound-guided dexmedetomidine combined withropivacaine thoracic paravertebral nerve block in perioperativeanalgesia for patients undergoing thoracotomyZHONG Yuanfang,SHI Shuangping(Dongguan Kanghua Hospital,Dongguan 523000,China)ABSTRACT:Objective To explore the application effect of ultrasound-guided dexmedetomidine combinedwith ropivacaine thoracic paravertebral nerve block in perioperative analgesia for patients undergoingthoracotomy.Methods A total of 40 patients undergoing thoracotomy in our hospital from January 2021 toApril 2022 were selected as the research objects.According to the random number table method,the patientswere divided into routine group(ultrasound-guided ropivacaine thoracic paravertebral nerve block)andobservation group(ultrasound-guided dexmedetomidine combined with ropivacaine thoracic paravertebralnerve block),with 20 cases in each group.The anesthesia effects of the two groups were compared.Results From 5 min after anesthesia(T1)to immediately after operation(T3),the heart rate(HR),pulseoxygen saturation(SpO2),mean arterial pressure(MAP)and respiratory rate(RR)of the observation groupwere higher than those of the routine group,and the differences were statistically significant(P0.05).The incidences of bradycardia,respiratory depression,nausea and vomiting in the observationgroup were lower than those in the routine group,and the differences were statistically significant(P0.05).The onset time of sensory block in the observation group was shorter than that in the routine group,and the duration of sensory block and analgesia were longer than those in the routine group,and thedifferences were statistically significant(P0.05);at 6 h after operation,the Visual Analogue Score(VAS)score of the observation group was lower than that of the routine group,and the differences were超声引导右美托咪定结合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞在开胸手术患者围术期镇痛中的应用效果钟远方，石双平（东莞康华医院，广东 东莞，523000）摘要：目的 探讨超声引导右美托咪定结合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞在开胸手术患者围术期镇痛中的应用效果。方法 选取我院 2021 年 1 月至 2022 年 4 月收治的 40 例开胸手术患者为研究对象，按照随机数字表法将其分为常规组（超声引导罗哌卡因胸椎旁神经阻滞）和观察组（超声引导右美托咪定结合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞），各 20 例。比较两组的麻醉效果。结果 麻醉后 5 min（T1）至术后即刻（T3），观察组的心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、平均动脉压（MAP）、呼吸频率（RR）高于常规组，差异具有统计学意义（P约0.05）；观察组在麻醉过程中的 HR、SpO2、MAP、RR 波动幅度较小；麻醉前（T0）至 T3，两组的脑电双频谱指数（BIS）比较，差异无统计学意义（P跃0.05）。观察组的心动过缓、呼吸抑制、恶心呕吐发生率低于常规组，差异具有统计学意义（P约0.05）；两组的低血压、头晕发生率比较，差异无统计学意义（P跃0.05）。观察组的感觉阻滞起效时间短于常规组，感觉阻滞持续时间、镇痛持续时间长于常规组，差异具有统计学意义（P约0.05）；术后 6 h，观察组的视觉模拟评分法（VAS）评分低于常规组（P约0.05）。结论 超声引导右美托咪定结合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞在开胸手术患者围术期镇痛中的应用效果良好，可稳定生命体征，保障麻醉效果，提升麻醉安全性。关键词：开胸手术；超声引导；胸椎旁神经阻滞；右美托咪定；罗哌卡因中图分类号：R614文献标志码：A文章编号：2096-1413(2023)30-0077-04DOI:10.19347/ki.2096-1413.202330020作者简介：钟远方（1988），女，主治医师。研究方向：麻醉学方面。临床医学77-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 30 期开胸手术的主要特点是需要进入胸腔内部进行手术，属于临床大型手术类型，对患者机体损伤较大，可引起较大手术应激反应，因此，探索合理的麻醉方案，减轻此术式患者的应激反应为当前的研究重点1。胸椎旁神经阻滞是缓解胸部疼痛的主要麻醉方式，具有起效快、对呼吸循环抑制小的应用优势，再加上当前影像学技术的不断进步，超声引导下的胸椎旁神经阻滞具有更高安全性和麻醉剂量精准把控性，提升了麻醉效果与安全性2。选择合适的麻醉药物可以进一步提升麻醉效果与安全，罗哌卡因是一种新型酰胺类局麻药，作用持续时间长，且具有麻醉和止痛的作用，是当前临床常用的麻醉药物，将其用于开胸手术患者超声引导的胸椎旁神经阻滞麻醉中，可通过阻止钠离子向神经纤维细胞膜内流入，阻滞可逆性神经纤维冲动传导，有效发挥麻醉、镇痛效果3。但为取得显著麻醉效果，其在单一使用时多以大剂量注射为主，药物毒性可随着药物剂量的增加而增加，导致患者术中、术后药物不良反应增强，其临床应用存在局限，需寻求合理的联合药物4。右美托咪定作为高选择性 琢2受体激动剂，具有起效快、作用时间短的特点，具有镇静、镇痛作用，且无呼吸抑制，为临床常用镇静药物，将其作为开胸手术患者超声引导的罗哌卡因胸椎旁神经阻滞麻醉的联合药物，可有效弥补单一使用罗哌卡因的局限，提升麻醉效果，保障麻醉安全5。右美托咪定作为镇静药物，可有效缓解患者的应激反应，这对改善其预后具有积极意义。基于此，本研究将超声引导右美托咪定结合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞应用于开胸手术患者的麻醉中，探讨其对患者不良反应发生情况、麻醉深度及术后疼痛的影响，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取我院 2021 年 1 月至 2022 年 4 月收治的40 例开胸手术患者为研究对象，按照随机数字表法将其分为常规组和观察组，各 20 例。常规组男 11例，女 9 例；年龄 18耀58 岁，平均年龄（39.14依10.89）岁；体重 45耀79 kg，平均体重（61.43依3.27）kg；原发性疾病类型为肺癌 8 例，肺大泡 10 例，纵膈肿物 2 例；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiolo原gists,ASA）分级：玉级13例，域级7例。观察组男12 例，女 8 例；年龄 18耀57 岁，平均年龄（39.22依10.71）岁；体重 45耀78 kg，平均体重（61.39依3.31）kg；原发性疾病类型为肺癌 5 例，肺大泡 13 例，纵膈肿物 2 例；ASA 分级：玉级 14 例，域级 6 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P跃0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准；所有患者均在医护人员的详细讲解下了解本研究内容及流程，并且自愿参与。纳入标准：淤入院时意识清醒；于择期手术，首次接受开胸手术；盂既往病史资料完整；榆无胸椎病变。排除标准：淤合并重要器官功能损害；于合并凝血障碍及血液感染性疾病；盂处于妊娠、哺乳等特殊生理阶段；榆对本研究所用麻醉药物过敏；虞对吗啡类药物成瘾。1.2 方法患者进入手术室后，于右侧颈内静脉穿刺置管，建立静脉通道，保持侧卧位，于超声引导下选取穿刺点为第 5 胸椎棘突旁 3 cm 横突下缘，进行皮肤消毒，采用纵向、平面外胸椎旁阻滞。首先将超声探头放置在棘突外侧 5耀6 cm 处，以确认肋骨、壁层胸膜和肋间隙，然后将探头逐渐移动至中间以确认横突。穿刺针平面外进针以接触横突，然后离开横突，在横突之下或之上进入椎旁间隙并注射局麻药。常规组单点注射 20 mL 0.375%盐酸罗哌卡因注射液（厂家：AstraZeneca AB；注册证号：H20140764；规格：10mL颐75 mg）。观察组给予 15 mL 0.375%罗哌卡因与0.6 滋g/kg 盐酸右美托咪定注射液厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司；批准文号：国药准字 H20090248；规格：2 mL颐200 滋g（按右美托咪定计）混合注射，两组均再常规行双腔支气管内麻醉，维持脑电双频谱指数（bispectral index,BIS）值在 40耀60 之间。1.3 观察指标及评价标准（1）生命体征及BIS。麻醉前（T0）、麻醉后 5 min（T1）、麻醉后 30 min（T2）、术后即刻（T3），以迈瑞Mindray iPM7 心电监护仪监测两组患者的心率（heartrate,HR）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation,SpO2）、平均动脉压（mean arterial pressure,MAP）、呼吸频率（respiratory rate,RR）及 BIS。statistically significant(P0.05).Conclusion Ultrasound-guided dexmedetomidine combined with ropivacainethoracic paravertebral nerve block has a good application effect in perioperative analgesia for patientsundergoing thoracotomy.It can stabilize vital signs,ensure anesthesia effect,and improve anesthesia safety.KEYWORDS:thoracotomy;ultrasound-guided;thoracic paravertebral nerve block;dexmedetomidine;ropivacaine78-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 30 期表 1两组患者不同时间点的生命体征及 BIS 比较（n=20，x軃依泽）注：与同组 T0比较，*P约0.05；与常规组同一时间点比较，#P约0.05。组别HR（次/min）SpO2（%）MAP（mmHg）RR（次/min）常规组T092.13依7.4198.46依0.8587.56依5.2817.95依2.5495.41依4.32观察组92.09依7.3598.45依0.3786.95依5.3118.01依1.0595.37依4.26观察组80.67依5.17*#97.06依0.27*#85.06依4.08#15.83依0.81*#53.11依3.24*常规组T265.29依5.14*92.22依0.51*75.05依3.55*12.06依0.51*55.85依2.24*观察组75.09依5.11*#95.36依0.55*#78.92依3.02*#14.52依0.55*#55.13依2.07*常规组T373.98依5.91*95.65依0.28*80.26依4.11*13.62依2.04*53.05依3.21*常规组T164.65依5.94*95.73依0.55*75.06依3.71*11.02依1.05*55.89依3.42*观察组73.67依5.37*#96.97依0.34*#79.75依3.52*#13.95依0.78*#55.02依3.74*时间BIS生命体征表 2两组患者的呼吸循环抑制及不良反应发生情况比较（n=20，n/%）组别心动过缓低血压呼吸抑制头晕恶心呕吐常规组4/20.000/0.004/20.001/5.004/20.00观察组0/0.001/5.000/0.001/5.000/0.00字24.4441.0264.4440.0004.444P0.0350.3110.0351.0000.035呼吸循环抑制不良反应表 3两组患者的镇痛指标及术后 2、6 h 的疼痛程度比较（n=20，x軃依泽）组别术后 2 h 术后 6 h常规组9.51依1.33 524.82依110.98 564.35依135.72 7.46依1.25 6.13依1.07观察组7.61依0.47 674.01依153.31 753.12依209.58 7.51依1.09 5.43依0.92t6.0243.5253.3810.2343.842P0.0000.0010.0020.8160.000感觉阻滞起效时间（min）感觉阻滞持续时间（min）镇痛持续时间（min）VAS 评分（分）（2）呼吸循环抑制及不良反应发生情况。统计两组患者术中心动过缓（心率臆60 次/min）、低血压（血压臆90/60 mmHg）、呼吸抑制发生情况；统计两组患者术后 6 h 内头晕、恶心呕吐的发生情况。（3）镇痛指标及疼痛程度。统计两组患者的感觉阻滞起效时间、感觉阻滞持续时间、镇痛持续时间；术后 2、6 h，采用视觉模拟评分法（Visual AnalogueScore,VAS）评估两组患者的疼痛程度，指导患者根据自身疼痛程度在 0耀10 cm 线条上标记相应数值，记为 0耀10 分，评分与疼痛程度呈正比。1.4 统计学方法将研究所得数据均录入至 Excel2010 中予以校对，采用 SPSS20.0 统计学软件分析数据，计数资料用 n/%表示，用 字2检验，计量资料用x 軃依泽 表示，用 t 检验，以 P约0.05 为差异具有统计学意义。2 结果2.1 两组患者不同时间点的生命体征及 BIS 比较T0，两组的 HR、SpO2、MAP、RR 比较，差异无统计学意义（P跃0.05）；T1耀T3，观察组的 HR、SpO2、MAP、RR 高于常规组，差异具有统计学意义（P约0.05）；观察组在麻醉过程中的 HR、SpO2、MAP、RR 波动幅度较小；T0耀T3，两组的 BIS 比较，差异无统计学意义（P跃0.05）。见表 1。2.2 两组患者的呼吸循环抑制及不良反应发生情况比较观察组的心动过缓、呼吸抑制、恶心呕吐发生率低于常规组，差异具有统计学意义（P约0.05）；两组的低血压、头晕发生率比较，差异无统计学意义（P跃0.05）。见表 2。2.3 两组患者的镇痛指标及术后2、6 h的疼痛程度比较观察组的感觉阻滞起效时间短于常规组，感觉阻滞持续时间、镇痛持续时间长于常规组，差异具有统计学意义（P约0.05）；术后 2 h，两组的 VAS 评分比较，差异无统计学意义（P跃0.05）；术后 6 h，观察组的VAS 评分低于常规组，差异具有统计学意义（P约0.05）。见表 3。3 讨论随着医疗技术的不断发展，超声引导已成为临床常用诊疗技术，可为患者的疾病诊断与治疗提供更佳的视野，具有直观可视的优势，将其用于胸椎旁神经阻滞中，可有效缩短阻滞操作时间，且有助于准确掌握麻醉药物注射位置、扩散情况等，这对保障麻醉安全与效果均有积极作用6。对于开胸手术患者而言，在超声引导下实施胸椎旁神经阻滞可有效规避脊髓损伤和气胸等不良事件，但要保障麻醉效果，合理的麻醉药物选择是重要前提7。罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类局部麻醉药，是第一个以纯单旋的同分异构体形式制成的局麻药，将其作为超声引导下开胸手术患者的麻醉药物，具有较佳的感觉神经纤维79-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 30 期阻滞效果，且维持时间较长，对循环系统与中枢神经的毒性较低，可有效增加患者血管平滑肌活性，收缩外周血管，从而缓解疼痛8。但将罗哌卡因单一用于开胸手术患者超声引导的胸椎旁神经阻滞中，仅能取得抑制疼痛介质传导的作用，无法抑制疼痛介质的产生，进而影响镇痛、麻醉效果；若加大药物剂量，则会增加药物毒副反应，可导致患者生命体征大幅波动，降低麻醉安全，增加术中呼吸循环抑制及术后不良反应发生风险9-10。因此，需在此基础上寻求科学合理的联合麻醉药物。右美托咪定属于 琢2受体激动剂，主要通过对肾上腺素受体的激动作用发挥镇静效果，在麻醉领域具有广泛应用。若将其作为开胸手术患者超声引导的胸椎旁神经阻滞罗哌卡因的联合麻醉药物，可选择性地对大脑内 琢2A受体起作用，能够参与抗伤害性感受、镇静催眠、抗交感活性、低温等生理功能过程，对脊髓前侧角交感神经细胞活性起到抑制效果，减弱交感神经张力，以此取得抑制疼痛介质分泌的效果，再联合罗哌卡因的疼痛介质传导抑制作用，可取得理想的麻醉效果，以此保障患者术中生命体征平稳，麻醉指数理想11-12。右美托咪定可加强血管收缩能力，稳定血压，联合用药可减少罗哌卡因应用剂量，可降低患者术中呼吸循环抑制及术后不良反应发生风险，稳定患者术中生命体征，保障麻醉安全13-14。本研究结果也表明，T1耀T3，观察组的 HR、SpO2、MAP、RR 高于常规组（P约0.05）；观察组在麻醉过程中的 HR、SpO2、MAP、RR 波动幅度较小；T0耀T3，两组的 BIS 比较，差异无统计学意义（P跃0.05）；观察组的心动过缓、呼吸抑制、恶心呕吐发生率低于常规组（P约0.05）。本研究结果还显示，观察组的感觉阻滞起效时间短于常规组，感觉阻滞持续时间、镇痛持续时间长于常规组（P约0.05）；术后 2 h，两组的 VAS 评分比较，差异无统计学意义（P跃0.05）；术后 6 h，观察组的VAS 评分低于常规组（P约0.05）。分析原因，手术开创不可避免会引起患者术后明显疼痛，单一使用罗哌卡因虽能通过神经阻滞及镇痛效果，但缺乏抑制疼痛介质产生的作用，因此术后镇痛效果有限。而右美托咪定具有较高的选择性，可有效发挥镇静、镇痛、阻滞交感神经与抗焦虑等作用，能有效抑制神经冲动传输，抑制中枢神经突触前膜的疼痛介质合成，将其与罗哌卡因联合用于术后镇痛中，可在神经阻滞的同时，经反馈机制调节疼痛介质释放，从而降低突触后膜的兴奋性，缓解患者术后疼痛，这对改善其预后具有积极意义15-16。综上所述，超声引导右美托咪定结合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞在开胸手术患者围术期镇痛中的应用效果良好，可稳定生命体征，保障麻醉效果，提升麻醉安全性，值得在临床中推广及应用。参考文献：1 陈伟涛,朱芸芸.超声引导右美托咪定结合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞麻醉在开胸手术患者中的应用J.吉林医学,2020,41(9):2160-2161.2 林建,李加宾,张文清,等.右美托咪定联合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞在胸腔镜下肺叶切除术患者中的应用价值J.中外医疗,2020,39(36):101-103.3 于冰冰,付红光,李彬,等.右美托咪定混合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞在全麻胸腔镜肺癌根治术后镇痛效果研究J.河南外科学杂志,2020,26(3):59-61.4 庾燕君,谢海辉,陈金华.右美托咪定复合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞用于肺叶切除术中的镇痛效果J.海峡药学,2020,32(7):159-161.5 乔迁,康芳,黄祥,等.右美托咪定复合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞对胸腹腔镜联合食管癌根治术术后恢复质量的影响J.临床麻醉学杂志,2021,37(5):453-457.6 刘明明,何姗,李国建,等.超声引导下右美托咪定复合罗哌卡因椎旁神经阻滞对开胸手术患者肺功能的保护作用J.广东医科大学学报,2021,39(3):305-307.7 王中玉,王铭,郭培霞,等.超声引导下小剂量右美托咪定复合罗哌卡因胸椎旁阻滞在胸腔镜手术麻醉诱导前应用的效果观察J.中华实用诊断与治疗杂志,2021,35(3):310-313.8 慕建荣,贺涛.右美托咪定联合罗哌卡因对超声引导下臂丛神经阻滞效果的影响J.临床医学研究与实践,2020,5(8):119-121.9 熊伟,刘信全,唐连强,等.右美托咪定联合罗哌卡因用于连续肋锁间隙臂丛神经阻滞对前臂或手部手术的术后镇痛效果J.中国现代医药杂志,2020,22(4):8-13.10 陈毅斯,刘奕,李法印,等.右美托咪定复合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞在单侧开胸手术后的镇痛效果J.临床麻醉学杂志,2015,31(8):783-785.11 秦怀峰,刘绍正,陈海涛,等.右美托咪定联合罗哌卡因用于胸椎旁神经阻滞对胆总管切开取石术后镇痛效果的影响J.临床与病理杂志,2020,40(3):636-640.12 王倩.右美托咪定联合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞对胸腔镜肺叶切除术麻醉效果分析J.中国医药科学,2020,10(18):116-119.13 何静,郑重,祁富伟,等.右美托咪定复合罗哌卡因超前镇痛对开胸手术病人围术期疼痛控制及血清前列腺素 E2、茁-内啡肽的影响J.临床外科杂志,2020,28(8):787-789.14 刘媛媛,刘福垒.右美托咪定联合胸椎旁神经阻滞应用于开胸食管癌根治术术后镇痛效果分析J.安徽医药,2016,20(10):1940-1943.15 陈华永,马丹丹,张华朋,等.超声引导右美托咪定联合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞对开胸手术患者的麻醉及术后镇痛效果的影响分析J.系统医学,2021,6(23):137-139,147.16 HONG B,LIM C,KANG H,et al.Thoracic paravertebral blockwith adjuvant dexmedetomidine in video-assisted thoraco原scopic surgery:a randomized,double-blind studyJ.J ClinMed,2019,8(3):352.80-