成人急性胰腺炎住院病人疼痛管理的最佳证据总结.pdf

成人急性胰腺炎住院病人疼痛管理的最佳证据总结崔绘丽,施旼艳,江方正,葛 卿,郑翠霞,宣 佶,甄永祺,刘国印,陈 叶S u mm a r yo fb e s t e v i d e n c e f o rp a i nm a n a g e m e n t i nh o s p i t a l i z e da d u l t sw i t ha c u t ep a n c r e a t i t i sC U IH u i l i,S H IM i n y a n,J I A N GF a n g z h e n g,G EQ i n g,Z H E N GC u i x i a,X U A NJ i,Z H E NY o n g q i,L I UG u o y i n,C H E NY e(Q i n h u a iM e d i c a lD i s t r i c t,G e n e r a lH o s p i t a l o fE a s t e r nT h e a t e rC o mm a n d,J i a n g s u2 1 0 0 0 0C h i n a)A b s t r a c t O b j e c t i v e:T os u mm a r i z e t h eb e s t e v i d e n c eo np a i nm a n a g e m e n t i nh o s p i t a l i z e da d u l t sw i t ha c u t ep a n c r e a t i t i s.M e t h o d s:A l le v i d e n c eo np a i n m a n a g e m e n ti na d u l tp a t i e n t sw i t ha c u t ep a n c r e a t i t i sw a sr e t r i e v e df r o m BM JB e s tP r a c t i c e,U p T oD a t ea n dC I NAHL.A f t e rm e t h o d o l o g i c a l q u a l i t ye v a l u a t i o n,t h ee v i d e n c ew a se x t r a c t e da n ds u mm a r i z e da c c o r d i n gt ot h e m e.R e s u l t s:At o t a lo f1 4a r t i c l e sw e r ei n c l u d e d,i n c l u d i n g2g u i d e l i n e s,3e x p e r tc o n s e n s u sa r t i c l e s,4l i t e r a t u r er e v i e w s,e t c.At o t a lo f1 6p i e c e so fb e s te v i d e n c ew e r es u mm a r i ze df r o mt h r e ea s p e c t s:p a i na s s e s s m e n t,i n t e r v e n t i o ns t r a t e g i e s,a n de d u c a t i o na n dt r a i n i n g.C o n c l u s i o n s:T h e1 6b e s t p i e c e so f e v i d e n c e c o m b i n e dw i t hc l i n i c a l s c e n a r i o s c o u l dp r o v i d e t h e e v i d e n c e-b a s e db a s i s f o r c o m p r e h e n s i v ep a i nm a n a g e m e n ti na d u l t i n p a t i e n t sw i t ha c u t ep a n c r e a t i t i s.K e y w o r d s a d u l t s;a c u t ep a n c r e a t i t i s;p a i n;e v i d e n c e-b a s e dc a r e;b e s t e v i d e n c e摘要 目的:总结成人急性胰腺炎住院病人疼痛管理的最佳证据。方法:计算机检索BM Jb e s tp r a c t i c e、U pT oD a t e、C I NAHL等关于成人急性胰腺炎病人疼痛管理的所有证据,经过方法学质量评价后,根据主题对证据进行提取与汇总。结果:纳入文献1 4篇,其中指南2篇、专家共识3篇、文献综述4篇等,从疼痛评估、干预策略、教育与培训3个方面总结了1 6条最佳证据。结论:将1 6条最佳证据结合临床情景,为成人急性胰腺炎住院病人疼痛的综合管理提供循证依据。关键词 成人;急性胰腺炎;疼痛;循证护理;最佳证据d o i:1 0.1 2 1 0 4/j.i s s n.1 6 7 4-4 7 4 8.2 0 2 3.3 1.0 0 2 急性胰腺炎(a c u t ep a n c r e a t i t i s,A P)1-4是临床常见的急腹症,发病率为(4.97 3.4)/1 0万,近年来呈上升趋势;病变可累及全身器官和系统,5%1 0%的A P发展为重症急性胰腺炎(s e v e r e a c u t ep a n c r e a t i t i s,S A P)。A P临床表现主要为腹痛,病人住院的主要症状及原因均为急性腹痛;疼痛是炎症介质对胰腺初级传入神经元作用结果,又是加重胰腺局部炎症反应的因素之一,镇痛治疗除能缓解疼痛还可改善预后1-6。研究显示:早期有效缓解疼痛是A P临床治疗的重要目标,不仅能够减轻胰腺组织损伤,起到胰腺保护作用,还可减轻焦虑、降低呼吸系统感染、血栓栓塞等并发症的风险1-5,7;由于对胰源性疼痛认识和研究不足,目前临床中A P病人镇痛治疗多为经验性使用阿片类药物和非甾体 类 抗 炎 药(n o n-s t e r o i da n t i-i n f l a mm a t o r yd r u g s,N S A I D s)等,但其治疗A P有效性和安全性的证据有限,这些药物还可能掩盖疾病进展和加重疼痛。此外,当前临床护士对疼痛管理实践行为也亟待加强8,现基金项目 江苏省老年健康科研项目,编号:L KM 2 0 2 2 0 3 0。作者简介 崔绘丽、施旼艳、江方正、葛卿、郑翠霞、宣佶、甄永祺、刘国印、陈叶(通讯作者)单位:2 1 0 0 0 0,东部战区总医院秦淮医疗区。引用信息 崔绘丽,施旼艳,江方正,等.成人急性胰腺炎住院病人疼痛管理的最佳证据总结J.全科护理,2 0 2 3,2 1(3 1):4 3 2 5-4 3 2 9.有的针对A P疼痛管理的指南、共识及随机对照试验(R C T)等相关文献众多,篇幅庞大、内容较为分散,缺乏主题聚焦;本研究采用循证护理学方法,借助国内外的证据与数据资源,对成人A P病人的疼痛管理进行全面总结与评价,最终形成最佳证据;为临床工作人员提供科学、可行、实用的A P疼痛规范化管理工作依据和指导。1 资料与方法1.1 问题的确立 采用P I P O S T问题开发工具构建循证问题9,即P(p a r t i c i p a n t s):成人A P住院病人;I(i n t e r v e n t i o n):疼痛管理的最佳证据;P(p r o f e s s i o n a l):临床医护人员;O(o u t c o m e):提升医护人员疼痛管理水平及病人舒适度,预防/降低疼痛相关并发症发生率,缩短住院时间;S(s e t t i n g):医院;T(t y p eo fe v i d e n c e):临床决策、指南、专家共识等。1.2 检索策略 按照“6 S”模型1 0,检索BM Jb e s tp r a c t i c e、U pT oD a t e、英国国家临床医学研究所(N I C E)、C o c h r a n e图书馆、P u b M e d、Em b a s e、C I NAHL、S i n o M e d、中国知网(C NK I)、维普数据库等关于成人A P病人疼痛管理的所有 证 据;英 文 检 索 主 题 词 为“p a n c r e a t i t i s/A P/S A P”AN D“p a i n/a c h e”AN D“a d u l t/c h i l d/i n f a n t/5234全科护理2 0 2 3年1 1月第2 1卷第3 1期b a b y/p e d i a t r i c”;中文检索主题词为“急性胰腺炎”“疼痛”“成年人/儿童/小儿/幼儿/婴儿”。采用主题词+自由词检索,检索时间为2 0 1 2年4月1日2 0 2 3年4月3 0日。1.3 证据纳入与排除标准 1)纳入标准:研究对象为成人A P住院病人;研究内容包括A P病人疼痛的评估、干预策略、教育与培训相关的证据与建议;研究类型为临床决策、指南、系统评价等。2)排除标准:研究对象为儿童/小儿/幼儿/婴儿者;文献信息不全、内容缺失,全文无法获取及经评价后质量较差者。1.4 证据质量评价 指南质量评价采用临床指南研究与评价系 统(AG R E E)1 1;系统评价采用J B I关于系统评价方法学质量评价的评价工具1 2;临床决策评价采用证据总结的质量评价工 具1 3;文献综述、专 家共识类和R C T采用澳大利亚J B I循证卫生中心对应的评价标准(2 0 1 6版)1 4-1 5进行相应类型文献的质量评价。由4名经过系统循证培训的工作人员独立完成,评价出现不同意见时,团队中第3名研究人员参与讨论并做出最终决定。2 结果2.1 文献纳入结果 最终纳入文献1 4篇;其中指南2篇1,1 8、专家共识3篇2,1 9-2 0、系统评价2篇2 1-2 2、综述4篇3-4,1 6,2 3、R C T3篇1 7,2 4-2 5,详见表1。表1 纳入文献的一般情况 纳入文献 来源发表年份 证据类型 证据主题中华医学会外科学分会胰腺外科学组1医脉通2 0 2 1年指南中国A P诊治指南亚洲急危重症协会中国腹腔重症协作组2医脉通2 0 2 2年专家共识S A P镇痛治疗中国专家共识姬宇潇等3C NK I2 0 2 3年文献综述A P镇痛管理现状C a i等4P u b M e d2 0 2 1年文献综述A P的疼痛管理:R C T的系统回顾和M e t a分析张习莹等1 6万方2 0 2 1年文献综述舒适护理干预A P病人疼痛影响的M e t a分析陈晓丹等1 7C NK I2 0 2 3年R C TA I D E T沟通对A P病人疼痛及依从性的影响L e p p n i e m i等1 8P u b M e d2 0 1 9年指南2 0 1 9年WS E S重症急性胰腺炎管理指南马义祥等1 9万方2 0 2 1年专家共识成人非创伤性急腹症早期镇痛专家共识李军祥等2 0医脉通2 0 1 7年专家共识A P中西医结合诊疗共识意见管俊芳等2 1S i n o M e d2 0 2 0年系统评价柴芍承气汤辅助治疗S A P的疗效及安全性方婷等2 2S i n o M e d2 0 1 8年系统评价S A P病人应用芒硝外敷效果O H e n e y等2 3C I NAHL2 0 2 1年文献综述妊娠期急性胰腺炎高姗2 4维普数据库2 0 2 0年R C T疼痛自主评估结合舒适护理干预的效果R a m r e z-M a l d o n a d o等2 5P u b M e d2 0 2 1年R C T轻、中度急性胰腺炎病人的立即口服再喂养2.2 纳入文献的质量评价结果2.2.1 指南质量评价(见表2)表2 指南质量评价结果 纳入指南 各领域标准化百分比(%)范围和目的 参与人员 严谨性 清晰性 应用性 独立性6 0%的领域数(个)3 0%的领域数(个)综合评价推荐等级中华医学会外科学分会胰腺外科学组18 3.07 2.07 6.07 5.07 2.05 0.056是BL e p p n i e m i等1 86 6.07 5.07 4.07 5.07 7.07 5.066是A2.2.2 专家共识质量评价 共纳入专家共识3篇2,1 9-2 0。其中2篇来自于医脉通2,2 0,除第6条目“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方?”评价结果为“否”之外,其他条目评价结果均为“是”;1篇来自于万方数据库1 9,评价结果均为“是”,3篇文献研究设计均较完整,整体质量高,准予纳入。2.2.3 系统评价及临床决策质量评价 管俊芳2 1的研究除条目4“发表情况是否已考虑在纳入标准中,如灰色文献?”的评价结果为“不清楚”外,其他条目结果均为“是”。方婷等2 2的研究除条目4“发表情况是否已考虑在纳入标准中,如灰色文献?”的评价结果为“不清楚”,条目1 0“是否评估了发表偏倚的可能性?”和条目1 1“是否说明相关利益冲突?”为“否”外,其他条目结果均为“是”;两项研究整体质量高,予以纳入。2.2.4 R C T的质量评价(见表3)6234CH I N E S EG E N E R A LP R A C T I C ENUR S I N G N o v e m b e r2 0 2 3V o l.2 1N o.3 1表3 纳入R C T的质量评价结果 纳入文献(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(1 0)(1 1)(1 2)(1 3)陈晓丹等1 7是否是否否不清楚是是是是是是是高姗2 4是否是否否否 是是是是是是是R a m r e z-M a l d o n a d o等2 5是是是否否不清楚是是是是是是是 注:(1)是否对研究对象真正采用了随机分组的方法?(2)是否做到了分配隐藏?(3)组间基线是否具有可比性?(4)是否对研究对象实施了盲法?(5)是否对干预者实施了盲法?(6)是否对结果测评者实施了盲法?(7)除了要验证的干预措施外,各组接受的其他措施是否相同?(8)随访是否完整,如不完整,是否采取措施处理失访?(9)是否将所有随机分配的研究对象的结局指标进行测评?(1 0)是否采用相同的方式对各组研究对象的结局指标进行测评(1 1)结局指标的测评方法是否可信?(1 2)资料分析方法是否恰当?(1 3)研究设计是否合理?在实施研究和资料分析过程中是否有不同于标准R C T之处?2.2.5 文献综述评价(见表4)表4 文献综述的质量评价结果 评价标准 文献综述 姬宇潇等3C a i等4张习莹等1 6O H e n e y等2 3(1)是否清晰呈现综述主题?是是是是(2)综述文献是否具备相关性和实效性?是是是是(3)是否综述中的文献结论给出有意义的分析?是是是是(4)是否阐明了文献的空缺?是是是否(5)是否为未来的实践或研究提出建议?是是是是2.3 证据汇总 通过总结归纳,共形成1 6条最佳证据,详见表5。表5 成人急性胰腺炎住院病人疼痛管理最佳证据总结 项目 证据内容推荐强度疼痛评估1.疼痛评估时机:建议初次诊断和实施镇痛治疗前实施疼痛评估,镇痛治疗3 0m i n后进行复评并评估不良反应,VA S评分于第0天、第2天、第5天、第7天、第1 4天对病人的疼痛及腹胀程度进行评分,多次进行常规疼痛评估是十分必要的2,1 9-2 0A2.疼痛评估内容:包括疼痛性质、疼痛程度、精神和心理状态、是否存在相关伴随症状等,给药期间需密切观察并评估病人呼吸、脉搏、血压等,妊娠期A P病人应额外评估胎儿的状况,必要时与医生合作1,3,1 9-2 0,2 3-2 4A3.疼痛程度评估量表:建议交流正常病人使用N R S,交流困难病人使用F P S-R,有条件的医学中心可进行Q S T,准确记录评估结果2,1 9-2 0A干预策略4.建议对于明显疼痛的A P病人在入院2 4h内接受镇痛治疗,并遵循个体化治疗原则,多学科综合管理,多种治疗方式联合应用,必要时可行微创、E R C P和外科手术等方式缓解疼痛,但应避免使用E R C P单纯地缓解A P疼痛,条件允许下可实施以疼痛机制为导向的疼痛管理1-4,2 0,2 2A5.建议基于世界卫生组织(WHO)当前的镇痛阶梯进行疼痛管理,包括以下4个步骤1-4,1 8-1 9:N S A I D s:推荐首选吲哚美辛;低效阿片类+N S A I D s辅助药物;高效阿片类+N S A I D s辅助药物;介入治疗+高效阿片类+N S A I D s辅助药物,应根据病人药物反应逐步进行镇痛治疗A6.建议镇痛剂给药方法:紧急情况下首选皮下注射或肌肉注射,其次为静脉注射;必要时可考虑使用硬膜外镇痛,但在预测的S A P病人中需要进一步的试验才能被推荐或采用;口服给药不推荐作为早期镇痛给药途径1,4,1 8-2 0A7.建议采用有效的降低A P病人腹内压的措施,留置管道者做好管道护理,避免交叉感染等1,1 8,2 0A8.建议采用中医中药辅助治疗,如单味药或复方制剂1,2 0,2 2B9.建议妊娠病人额外考虑对胎儿的影响,产科、外科和重症护理小组的早期和持续投入对母亲和婴儿的护理都至关重要2 3A1 0.建议根据A P的严重程度来进行适当的营养管理,在胃肠功能耐受情况下,轻中度A P病人可尽早开展经口或肠内营养,采用鼻胃管管饲和鼻空肠管饲养均可,两者无差异1-3,1 8,2 5B1 1.建议对A P病人实施舒适护理干预,如心理干预、正念加压、音乐干预、放松训练等1 6,2 0,2 4A7234全科护理2 0 2 3年1 1月第2 1卷第3 1期 (续表)项目 证据内容推荐强度1 2.建议在常规护理基础上采取基于A I D E T沟通的护理模式干预,其能有效缓解A P病人疼痛和提高依从性1 7A教育与培训1 3.建议制定个体个健康教育策略,对病人/同伴进行A P疼痛相关知识健康教育,使其正确认识疼痛和止痛药物,并教会病人/家属疼痛自主评估1 9,2 4A1 4.建议向病人/同伴讲解疼痛管理的重要性,使其积极配合医疗和护理1 9,2 4A1 5.建议将疼痛管理规范化,并对医护人员实施镇痛相关知识培训,强化安全防范管理知识,避免因疼痛缓解而延误原发病的诊治1-3,1 9A1 6.建议建立相关机构/组织,启用多学科团队协作模式,为病人/医护人员提供更多的信息指导,包括提供个性化的管理方法和帮助病人积极参与疾病的自我护理1,1 8-1 9,2 3B 注:E R C P(E n d o s c o p i cR e t r o g r a d eC h o l a n g i o p a n c r e a t oG r a p h y)为内镜下逆行胰胆管造影;N R S(N u m e r i c a lR a t i n gS c a l e)为疼痛数字评价量表;F P S-R(W o n g-B a k e rF a c e sP a i nS c a l eR e v i s i o n)为W o n g-B a k e r面部表情量表;VA S(V e r b a lR a t i n gS c a l e)为视觉模拟评分法;Q S T(Q u a n t i t a-t i v eS e n s o r yT e s t i n g)为定量感觉测试。3 讨论3.1 正确评估成人A P病人的疼痛 证据13总结了成人A P病人疼痛评估时机、内容及疼痛程度评估量表等。目前,疼痛已成为国内外医学界广泛认可的第5大生命体征,人对疼痛的理解和认知存在一定差异,正确、客观地评估疼痛对疾病诊断及后续治疗方案的制定和实施提供依据2 6。研究表明,交流正常者可选择N R S评估腹痛程度,但是需要病人有抽象的刻度理解能力和一定的文字阅读理解能力1 9,2 6;交流困难者可结合临床实际选择F P S-R。VA S评估虽然简单快捷,但要求病人具有一定的语言理解能力,还容易受到方言、文化程度等因素影响。与VA S相比,F P S-R更适用于文化程度较低、老年人、表达困难、意识不清及有认知功能障碍的病人。另有研究指出,病人诊治过程中多次行常规疼痛评估十分必要,其中疼痛程度评估最为重要1 9,2 7-2 8,另外要评估镇痛效果、不良反应、满意度等,根据复评结果制订下一步镇痛措施;以此将病人的疼痛程度控制在其可接受的范围,改善治疗结局,减少围术期的风险和住院时间。一篇R C T2 4结果显示,教会病人自主评估疼痛程度,可以有效缓解病人的疼痛感和焦虑情绪,对改善预后亦具有重要意义。由此可见,临床工作中应选择准确的疼痛评估时机和疼痛评估量表,更好地、更全面地对疼痛进行评估和描绘。3.2 采取有效的疼痛干预策略 证据41 2总结了成人A P病人疼痛的中西医干预策略。疼痛作为A P的典型临床症状,发病几个小时内疼痛感达高峰,持续数小时至数月,可引起机体对炎症警觉和导致病人精神高度紧张和痛苦2,2 9-3 0。镇痛是A P重要的辅助治疗措施,可改善病人预后1-3。随着中医医疗的不断发展,中医药已成为A P疼痛辅助治疗的有效手段,如大黄、芒硝及复方制剂等,可减轻腹痛、腹胀症状;运用按压、针刺疗法、灸法等中医治疗联合西医治疗,亦可加快腹痛的缓解2 0-2 2。A P合并胆管炎及持续胆道梗阻可选择急诊E R C P,但避免使用E R C P单纯地缓解A P疼痛1,2 0,3 0-3 1。持续且剧烈的疼痛刺激机体处于高消耗状态、高应激3 0,当前文献显示,应根据A P的严重程度来进行适当的营养管理3。另外,在常规护理基础上,采取A I D E T沟通模式和舒适护理,如腹部按摩、心理干预、音乐干预、正念加压、有效的沟通交流和必要的解释等,可帮助病人缓解恐 惧 心 理,亦 可 提 升 病 人 舒 适 度 和 护 理 满 意度1 6-1 7,2 0,2 4。一篇来自C I NAHL数据库的综述显示,妊娠期A P的治疗需要一个多学科团队的合作,疼痛管理时需要考虑对胎儿的影响;产科、外科和重症护理小组的早期和持续投入对母亲和婴儿的护理都至关重要2 3。由此可见,充分缓解A P病人的疼痛涉及多学科的综合管理,临床工作中应结合实际情况为病人制订个体化的镇痛方案,必要时可多种治疗方式联合应用。3.3 有效的教育与培训 证据1 31 6总结了有效的健康教育与培训。当前文献指出2 8,3 3-3 5:医疗机构应给予A P病人提供相关信息和支持,酌情向病人及其家属或护理者提供有关书面和口头信息。有研究建议提供“基础篇”和“高级篇”两种类型的病人教育资料;其中基础篇简单明了,解答病人想要了解的几个关键问题3 4;高级篇篇幅可相对较长,内容层层深入。当前临床中多经验性使用非甾体抗炎药物和阿片类药物等为A P病人进行镇痛治疗,组织医护人员进行镇痛相关知识和技能培训,学习镇痛相关的最新专家共识、指南或规范,可指8234CH I N E S EG E N E R A LP R A C T I C ENUR S I N G N o v e m b e r2 0 2 3V o l.2 1N o.3 1导临床工作2,3,3 5。N I C E3 3综述也指出:应建立相关机构,将疼痛管理规范化,为A P病人提供可靠的高质量信息和支持,包括提供个性化的方法和帮助病人积极参与疾病的自我护理。由此可见,A P疼痛管理应启用多学科团队协作模式,为医务人员、病人/同伴实施镇痛相关知识培训与教育。4 小结 本研究总结了目前关于成人A P住院病人疼痛管理的最佳证据,包括疼痛评估、干预策略、教育与培训3个类别,可为临床医护人员提供针对该问题的循证依据。由于本研究纳入的证据等级一般,针对成人A P住院病人疼痛管理的R C T文献较少,建议在证据转化过程中,充分考虑证据的可行性和适宜性。下一步笔者将对成人A P住院病人疼痛管理的证据效果进行进一步验证。参考文献:1 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.中国急性胰腺炎诊治指南(2 0 2 1)J.中华消化外科杂志,2 0 2 1,2 0(7):7 3 0-7 3 9.2 亚洲急危重症协会中国腹腔重症协作组.重症急性胰腺炎镇痛治疗中国专家共识(2 0 2 2版)J.中华消化外科杂志,2 0 2 2,2 1(1 2):1 4 9 9-1 5 0 9.3 姬宇潇,姚伟龙,李鹏,等.急性胰腺炎镇痛管理现状J.胃肠病学和肝病学杂志,2 0 2 3,3 2(1):1-4.4 C A IW,L I UF,W E NY,e ta l.P a i nm a n a g e m e n t i na c u t ep a n c r e a t i t i s:as y s t e m a t i c r e v i e wa n dm e t a-a n a l y s i so fr a n d o m i s e dc o n t r o l l e dt r i a l sJ.F r o n t.M e d,2 0 2 1,8:7 8 2 1 5 1.5 L ON GY,J I AN GZ,WU G.P a i na n di t sm a n a g e m e n ti ns e v e r ea c u t ep a n c r e a t i t i sJ.J T C CM,2 0 2 2,4(1):9.6 唐志红,李娜.I C U重症急性胰腺炎术后患者操作性疼痛体验及疼痛管理期望的质性研究J.中华现代护理杂志,2 0 2 1,2 7(3):3 4 5-3 4 9.7 B A S U R 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