河南省医保门诊慢性病管理.doc

河南省省直职工基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法

第一条 为了妥善解决部分慢性病患者门诊医疗费负担过重问题，根据《河南省人民政府关于印发河南省省直职工基本医疗保险实施办法的通知》（豫[2001]51号），结合省直实际，制定本暂行办法。
第二条 参保人员发生的符合该文附件所列病种和治疗项目的门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。
第三条 符合上述情况的参保人员，经二级甲等以上定点医疗机构确认后，在该定点医疗机构领取《河南省省直参保人员统筹基金支付门诊慢性病费用申请表》，经定点医疗机构和本人所在单位签署意见，并附三个月内有关原始病历病情证明资料，由用人单位报送省社会医疗保险中心（以下简称省医保中心）审核。
第四条 省医保中心组织专家，定期对提出申请的参保人员进行鉴定。经鉴定同时符合所列全部条件的，在本人《河南省省直职工医疗保险手册》上注明所患疾病，加盖印章。参保人员因认定的病种或治疗项目所发生的门诊医疗费用，在规定的期限内主要由统筹基金支付。
第五条 参保人员可选择1家定点医疗机构进行经批准的慢性病诊治，定点医疗机构要为其建立门诊慢性病病历档案，完整记录其病情变化及诊治情况。对认定的病种进行的检查、治疗单据、结果报告、处方等要存入档案，以备核查。门诊慢性病用药使用专用处方。一次药量不得超过30天，并不得滥用辅助药物。
第六条 参保人员在进行认定的病种和治疗项目诊治期间，发生其他疾病，其门诊费用仍由个人自付。
第七条 参保人员发生的纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，不设起付标准，主要由统筹基金支付，其中在职职工统筹基金支付70%，退休人员统筹基金支付75%，其余由个人自付。属于统筹基金支付的费用，由医疗机构记帐，省医保中心与医疗机构结算；属于个人自付的费用，由其个人帐户或现金结算。
门诊慢性病患者的用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，按基本医疗保险的有关规定执行。
第八条 规定的门诊慢性病和治疗项目的诊治时间最长为一年，超过期限后需重新申请办理。
第九条 参保人员在非本人选择的定点医疗机构进行认定病种的诊治，所发生的门诊费用统筹基金不予支付。
第十条 省劳动保障行政部门可根据统筹基金的使用情况及疾病谱的变化，适时调整省直职工基本医疗保险门诊慢性病病种范围。
第十条 本暂行办法由河南省劳动和社会保障厅负责解释。
第十一条 本暂行办法自2001年12月1日起施行。

附件：
可纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病病种和治疗项目

一、 恶性肿瘤
条件：
经病理诊断或其他辅助检查确诊为恶性肿瘤。
可以纳入统筹基金支付范围的项目：
1．放射治疗、化学药物治疗；
2．放、化疗期间必需的检查；
3．放、化疗期间必需的支持疗法。
二、 慢性肾功能不全（失代偿期以上）
条件：
1． 有明显肾功能不全症状；
2． 血尿素氮＞9mmol/L,血肌酐＞180umol/L。
可以纳入统筹基金支付范围的项目：
1． 必需的药物治疗；
2． 必需的检查；
3． 血液透析、腹膜透析；
4． 重症尿毒症并发症的治疗，如高血压、贫血、骨病、低蛋白血症等。
三、 异体器官移植
条件：
肾脏、骨、骨髓、血管、心脏瓣膜异体移植术后需长期抗排斥反应治疗者。
可以纳入统筹基金支付范围的项目：
1． 抗排斥反应的药物治疗；
2． 抗排斥反应治疗期间必需的检查；
3． 并发症的治疗。
四、 急性脑血管疾病后遗症
条件：
1． 有急性脑血管疾病病史并经CT等辅助检查证实；
2． 一侧（或双侧）肢体运动功能障碍或有语言功能障碍。
可以纳入统筹基金支付范围的项目：
1． 药物治疗；
2． 治疗期间必需的检查。
五、 糖尿病
条件：
1． 有糖尿病症状并经实验室检查证实；
2． 有糖尿病并发症状，如心、眼、肾、神经损害症状等。
可以纳入统筹基金支付范围 的项目：
1． 糖尿病的药物治疗；
2． 并发症的治疗；
3． 必需的检查。
六、 肝硬化
条件：
1． 有肝功能损害表现；
2． 实验室检查肝功能异常，B超检查证实有肝硬化。
可以纳入统筹基金支付范围的项目：
1． 药物治疗；
2． 并发症的治疗；
3． 必需的检查。
七、 冠状动脉硬化性心脏病（非隐匿型者）
条件：
1． 有典型症状；
2． 心电图检查证实有心肌缺血表现。
可以纳入统筹基金支付范围的项目：
1． 药物治疗；
2． 必需的检查。
八、Ⅱ期及以上高血压病
条件：
1． 血压高；
2． 有器官损害表现。
可以纳入统筹基金支付范围的项目：
1． 药物治疗；
2． 并发症的治疗；
3． 必需的检查。
九、类风湿性关节炎
条件：
1.有明显的症状及体征；
2．X线或其他辅助检查证实。
可以纳入统筹基金支付范围的项目：
1． 药物治疗；
2． 并发症的治疗；
3． 必需的检查。
十、慢性支气管炎
条件：
1． 有典型的病史；
2． 有相应的X线表现；
3． 呼吸功能降低，第一秒用力呼气量占用力肺活量比值小于70%，或最大通气量小于预计值的80%。
可以纳入统筹基金支付范围的项目：
1． 药物治疗；
2． 并发症的诊治；
3． 必需的检查。
十一、慢性肺源性心脏病
条件：
1． 有慢性支气管炎及胸肺等原发病史；
2． 有呼吸困难、心悸、发绀、颈静脉怒张、下肢浮肿等右心衰竭表现，或有嗜睡、精神错乱、抽搐、消化道出血等症状；
3． 经心电图及X线检查证实。
可以纳入统筹基金支付范围的项目：
1． 药物治疗；
2． 并发症的治疗；
3． 必需的检查。
十二、结核病
条件：
经明确的X线及其他辅助检查证实。
可以纳入统筹基金支付范围的项目：
1． 药物治疗；
2． 必需的检查。
十三、精神分裂症
条件：
1． 有明显精神分裂症症状；
2． 经精神病医院专科主治医师以上确诊。
可以纳入统筹基金支付范围的项目：
有关药物治疗和心理治疗。
十四、再生障碍性贫血
条件：
1． 有贫血表现；
2． 经实验室检查证实。
可以纳入统筹基金支付范围的项目：
1． 药物治疗；
2． 必需的检查；
3． 并发症的诊治。
十五、系统性红斑狼疮
条件：
1． 有明显症状及体征；
2． 有关辅助检查证实。
可以纳入统筹基金支付范围的项目：
1． 药物治疗；
2． 必需的相关检查。

（说明：以上十五种慢性病是在施行初期确定的，以后又增加了五种，具体是：）
十六、帕金森氏病
十七、肺间质纤维化
十八、慢性心力衰竭
十九、甲状腺功能亢进
二十、强直性脊柱炎