异位妊娠典型病历.doc

异位妊娠典型病历
姓名 毛**
性别 女
年龄 27岁
体重 45kg
身高 156cm
血型 AB
Rh因子 +
入院日期 2003-5-29
出院日期 2003-6-4
主诉： 阴道不规则出血19天，伴发作下腹痛三次。
现病史： 患者平素月经规律，末次月经为2003年4月20日，7天干净，量、色同以往。5月9日起阴道少量出血，暗红色。5月11日突感下腹较重的疼痛，阵发性，并有鲜红色阴道出血，量同月经，可见有肉样组织物排出后，腹痛减轻，前后持续1小时。以后一直有少量阴道出血。5月27日上午再次突感下腹阵发性疼痛，较剧烈，伴恶心、不吐，出冷汗、头晕，无肛门坠胀，持续2～3小时缓解。中午曾去妇产医院就诊，按抗炎治疗。5月28日晨1～5时第三次类似发作，腹痛较前两次重，但无恶心、吐。当晚11时即来我院就诊。自发病来，精神饮食差，睡眠欠佳，二便正常。
既往史：既往体健
个人史：未到过疫区
月经生育史： 12岁7/30天 量中 痛经（+）G1P0 体外排精避孕
家族史：父母体健
体格检查：
体温：36.9℃ 脉搏90次/分 呼吸20次/分 血压94/51mmHg 左下腹压痛+，反跳痛+，移动性浊音± 妇检：外阴阴道少量暗红色血，宫颈重糜，举痛+ 子宫前位，压痛，正常大，左侧因腹肌紧张扪及不清，似可及界不清的包块，直径约4～5cm。
辅助检查：
后穹隆穿刺：抽出2ml不凝血。
尿HCG+ 尿比重>=1.030 尿pH5.0 尿白细胞Ca15Cells/ul 尿亚硝酸盐negative 尿蛋白定性negative 葡萄糖negative 尿酮体>=7.8mmol/L尿胆原3.2umol/L尿胆红素small umol/L 尿红细胞small/uL
血白细胞8.1×109/L 淋巴细胞百分比24.2% 中间细胞百分比2.5% 中性粒细胞百分比73.3% 淋巴细胞绝对值1.9×109/L中间细胞绝对值0.2×109/L中性粒细胞绝对值6.0×109/L 红细胞3.37×1012/L 血红蛋白测定109G/L 红细胞压积29.5% 血小板计数221×109/L
B超声：子宫5.2×5.1 ×3.8cm，内膜厚约0.8cm，肌层回声尚匀，右卵巢2.7×2.0cm，左附件区可探及6.3×3.6cm的混合回声，内见直径1.7cm的强回声。子宫后方可见6.7×5.5×3.5cm的游离暗区，内可见数个分隔。提示1.左附件区混合回声包块，宫外孕可能性大2.盆腔积液（陈旧性积血？）
血β-HCG 2122.3miu/L
主要诊断 异位妊娠（输卵管妊娠可能性大）
诊断依据 育龄妇女，病史虽无停经史，但有不规则阴道出血二十余天及反复发作性下腹痛这两大症状，查体有腹膜刺激症状，下腹压痛+，反跳痛+,移浊±，宫颈明显举痛，并似可及界不清的包块，直径约4～5cm。B超声提示1.左附件区混合回声包块，宫外孕可能性大2.盆腔积液（陈旧性积血？）后穹隆穿刺证实有血。尿HCG+，血β-HCG 2122.3miu/L，诊断异位妊娠基本成立，以输卵管妊娠最为常见。
鉴别诊断
流产 :育龄妇女，可有停经、不规则阴道出血及下腹痛，但当流产发展为难免流产及不全流产时，表现为阵发性下腹正中痛，查体有子宫增大，无腹膜刺激征状，B超声应提示宫内有物，与此例不符，因此不考虑宫内孕流产。
急性盆腔炎: 表现为发热、腹痛，可有盆腔包块，此例患者无发热，白血球不高，可以不考虑。
急性阑尾炎: 表现为发热、转移性右下腹痛，无不规则阴道出血，此例患者无发热，白血球不高，可以不考虑。
黄体囊肿破裂: 突发一侧下腹痛，无停经史，也可有阴道出血，盆腔包块、腹腔出血，但尿、血 HCG为阴性，与此例不符。
卵巢囊肿蒂扭转: 突发一侧下腹痛，有下腹包块，无不规则阴道出血，尿、血 HCG为阴性，与此例不符。
 手术治疗：5月29日在全麻下腹腔镜手术，见左输卵管壶腹部膨大约5×5cm未破裂，行卵管开窗取出绒毛及血块，腹腔内有陈旧性血液及血块300ml。术后病理：凝血及退变的早期绒毛。术后第二天体温38.0oC， 6月1日血β-HCG 734.4miu/L，6月3日血β-HCG 83.1miu/L，6月8日血β-HCG<0.5miu/L。
中期引产典型病历
基本情况
患者姓名
赵月
病历号
C779377
性别
女
年龄
25
体重
53kg
身高
160cm
血型
B型
Rh因子
＋
入院日期
2003-04-17
出院日期
2003-04-29
家庭住址

联系电话

邮政编码
100000
主诉
停经14+3周，发现血小板减少48天。
现病史
患者平素月经规律，16岁初潮，5-7天／30天，量中，痛经（±）。末次月经为2003-01-06，停经37天查尿HCG（＋），同时开始有恶心、呕吐等早孕反应。
2003-03-01，停经53天，于同仁医院预终止妊娠，查血常规发现血小板减少，60×10^9/L，余正常。予口服升血药治疗（具体不详）3天后，复查血小板仍减低，52×10^9/L。于同仁医院行骨穿，结果显示：血小板减少症。予安络血、利血生、Vc及强地松口服1个月，效果不明显。复查血象，血小板降至31×10^9/L。无自发出血倾向及出血史，皮肤偶有紫癜。现停经14+3周，要求引产入院。
既往史
体健，否认高血压、糖尿病，肝炎、结核史，否认手术、外伤、输血史。
否认药物、食物过敏史。
个人史
出生于北京，大学文化程度。无疫区居住史。否认有毒物、放射线接触史。无烟酒嗜好。
婚育史
患者平素月经规律，初潮16岁，5-7天/30天。月经量中，痛经（±）。2002年结婚，爱人体健。
家族史
父母体健，否认遗传病家族史。
体格检查
体温：37℃，脉搏：76次/分，呼吸19次/分，血压：100/60mmHg
神清，发育正常、营养中等，表情自然，自动体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染、苍白及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，双眉无脱落，双眼睑无浮肿及下垂，巩膜无黄染，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。鼻腔畅，无鼻衄。外耳道通畅、无异常分泌物，乳突区无压痛。口唇无紫绀、苍白，口腔粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不红，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，未见颈静脉怒张，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形及压痛。双侧乳腺未及结节。双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界无扩大，心率78次／分，律齐，各瓣膜区未闻及心杂音及附加音。双侧桡动脉脉搏对称有力，双侧足背动脉搏动对称。周围血管征阴性。腹部略膨隆，无压痛、反跳痛，肝脾触诊不满意，肝区及双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出 。
专科检查
胎位不清，胎心好，胎先露浮，未及宫缩。骨盆正常，子宫局部无压痛及紧张感，未作肛诊及阴道检查。
辅助检查
血型
2003-4-15
B型
Rh因子
2003-4-16
＋
心电图
2003-4-15
结论：窦性心率，正常
HBsAg
2003-4-15
阴性
HIV抗体
2003-4-15
阴性
尿常规
2003-4-14
SG 1.015；pH 7.0；Leu：25/ul；Pro：neg；Glu：neg；Ket：neg；Ery：50/ul
PT+A
2003-4-15
APTT22.9s；APTT-R 0.88；PT 10.5s；PT%120.1％；INR 0.89R；Fbg 404.8mg/dl
胸片
2003-4-15
正常
阴试子
2003-4-15
未发现致病菌
血常规
2003-3-10
WBC 7.9×10^9/L；Gran 51.6%；Lym 44.2%；RBC 2.87×10^12/L；HgB 106g/L；HCT 31.0%；Plt 51×10^9/L
2003-4-18
WBC 4.8×10^9/L；Gran 60.9%；Lym 36.6%；RBC 2.46×10^12/L；HgB 96g/L；HCT 26.8%；Plt 26×10^9/L
2003-4-22
WBC 5.4×10^9/L；Gran 54.0%；Lym 43.4%；RBC 2.82×10^12/L；HgB 108g/L；HCT 31.3%；Plt 31×10^9/L
2003-4-24
WBC 6.4×10^9/L；Gran 52.3%；Lym 44.7%；RBC 2.79×10^12/L；HgB 101g/L；HCT 32.2%；Plt 174×10^9/L
2003-4-25
WBC 3.77×10^9/L；Gran 65.6%；Lym 28.3%；RBC 2.45×10^12/L；HgB 89g/L；HCT 24.3%；Plt 150×10^9/L
2003-4-27
WBC 4.7×10^9/L；Gran 71.1%；Lym 26.8%；RBC 2.47×10^12/L；HgB 91g/L；HCT 27.3%；Plt 199×10^9/L
PA IgG
2003-3-12
44ng/10^7PA
抗ENA及双链DNA
2003-3-13
阴性
B超
2003-4-15
宫内中孕，BPD2.6cm,头臀长7.2cm，胎盘后壁，胎心规律，羊水4.7cm。
诊断
主要诊断
宫内孕14+3周
妊娠合并血小板减少症
诊断依据
患者停经14+3周，发现血小板减少48天。B超提示宫内妊娠。反复查血常规，显示血小板减少，最少时达26×10^9/L。患者发病较急，无明显出血倾向，血小板抗体（－），各项免疫指标（－），激素治疗效果不明显。考虑血小板减少与妊娠有关。
鉴别诊断
特发性血小板减少性紫癜（ITP）
为血小板免疫性破坏。急性型多在发病前2周有上呼吸道感染。慢性型起病隐袭，主要见于40岁以下妇女，血小板多在 50×10^9/L左右，但PAIg阳性，主要为 IgG，糖皮质激素治疗有效。与本例特点不甚相符。
过敏性紫癜
为机体对某些致敏物质发生的变态反应，发病前2周多有呼吸道症状。主要表现为皮肤紫癜，另有腹型、关节型及肾型，血小板计数一般正常。本例虽偶有紫癜发生，但以血小板减少为主要症状，与该诊断不符。
其他原因引起的继发性血小板减少性紫癜
例如再障性贫血、白血病、系统性红斑狼疮（SLE）、药物性免疫性血小板减少等。但没有支持上述诊断的明确证据。
治疗
治疗手段
入院后完善检查，请血液科会诊，备血小板。待血小板上升至70×10^9/L以上后，即行利凡诺中期引产术。于2003-4-23、4-25、4-27，三次输入5个单位血小板。
手术记录及分娩情况
羊膜腔内穿刺注射利凡诺：
2003-4-24，患者排空膀胱后取平卧位，查清子宫大小后选择穿刺部位，予标记。常规消毒铺巾，于腹中线左旁开0.5cm脐耻之间，1％利多卡因局部浸润麻醉成功后，7号穿刺针垂直进针。见羊水清亮，注入利凡诺100mg，回抽仍见少量羊水。术毕，拔除穿刺针，无菌纱布覆盖穿刺点。BP：120／80mmHg。
分娩情况及术后刮宫：
2003-4-27，10:00am开始规律宫缩，8:22pm完整羊膜囊及胎盘娩出，胎膜娩出不全，予产后刮宫。清出大量胎膜，术后予催产素加强宫缩并抗生素预防感染。查出血不多，安返病室。
术后
予口服焦麦芽并外敷芒硝退奶。
观察生命体征平稳后，带药出院。门诊随诊血β-HCG及血小板情况。
病理诊断
（文字部分内容）本例患者拒绝送病理，无病理结果
（图片备注）
（图片名称）
（分期诊断）
（文字内容）
研究进展
题目
内容

参考文献
题目
作者
出处
摘要 （小于1200字）
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