山西省雨露计划申请表 零财富值下载.doc

学
生
本
人
基
本
情
况
姓 名

性 别

出生年月

申
报
人
照
片
政治面貌

民 族

贫困建档立卡户
口是 口否
家 庭
人口数

身份证
号 码

就读学校

专业

年级

孤 儿
口是 口否
烈士子女
口是 口否
单亲
口是 口否
通讯
信息
详细通讯地址

邮政编码

联系人

联系电话

户
籍
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
称谓
从事产业（职业）
年收入（元）
是否低保
人 口
健康状况

家庭收入来源
2010年家庭人均纯收入_________________（元，）主要来源于：

造成家庭贫困主要原因

一卡通（一折通）帐号

签
字
学生本人

学生家长或监护人

山西省雨露计划实施方式改革试点县
农村贫困生补助资金申报审批表

学生户籍所在

村委意见

（盖 章）

年 月 日
学生户籍所在

乡（镇）意见

（盖 章）

年 月 日
学生所在

学校意见

（盖 章）

年 月 日
县扶贫办

意 见

（盖 章）

年 月 日
县财政局

意 见

（盖 章）

年 月 日
备注：此表一式三份（省扶贫办、县财政局、县扶贫办各一份）
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