曹学伟教授运用三法三步针刺治疗肩痹思路解析.pdf

1411 2023 年 12 月第 43 卷第 12 期 Jilin Journal of Chinese Medicine Dec.2023 Vol.43 No.12 DOI:10.13463/ki.jlzyy.2023.12.012曹学伟教授运用三法三步针刺治疗肩痹思路解析王小超1，蔡宛灵2，郭 达3，曹学伟3*（1.广州中医药大学第二临床医学院，广州 510000；2.上海中医药大学附属曙光医院，上海 200000；3.广东省中医院，广州 510000）摘要：解析曹学伟教授运用三法三步针刺治疗肩周炎经验。曹学伟临证 20 余年，擅长使用针灸治疗各种骨科常见病，经过多年临床实践，提出三法三步治疗肩周炎的理论。基于“经筋之病，不离经筋”“调神止痛，激发阳明”及“刺络放血，身心并调”三法理论的指导下，选用悬颅透率谷、点刺内关、大鱼际放血三步进行治疗，效果立竿见影，不但缓解了患者肢体的疼痛，又能调节烦躁、肝气不舒等情志问题，且长期疗效满意。关键词：肩周炎；经筋；内关；大鱼际 中图分类号：R245.3 文献标志码：A 文章编号：1003-5699(2023)12-1411-04Analysis of Professor Cao Xueweis thought on using three-method and three-step acupuncture Analysis of Professor Cao Xueweis thought on using three-method and three-step acupuncture to treat periarthritis humeroscapularisto treat periarthritis humeroscapularisWANG Xiaochao1,CAI Wanling2,GUO Da3,CAO Xuewei3*(1.The Second Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510000,China;2.Shuguang Hospital,Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200000,China;3.Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou 510000,China)Abstract:Abstract:This paper means to analyze Professor Cao Xueweis experience in treating periarthritis humeroscapularis with three-method and three-step acupuncture.Professor Cao has been engaged to clinical practice for more than 20 years and is good at using acupuncture and moxibustion to treat various common orthopedic diseases.Based on his own clinical practice,he works out the three methods and three steps in the treatment of periarthritis humeroscapularis.Under the guidance of his three-method acupuncture theory,he treats the disease by administering needles from Xuanlu to Shuaigu,pricking Neiguan and bloodletting at thenar,achieving an immediate therapeutic effect,which can not only relieve the pain of the patients limbs,but also regulate their emotional problems such as irritability,stagnation of liver qi,etc.,with a satisfactory long-term effect.Keywords:Keywords:periarthritis humeroscapularis;meridian and tendon;Neiguan;thenar基金项目：广东省中医药局中医药人才培养项目（0103030908）；广东省中医院与香港中文大学医学院生物医学学院基础 临床协同创新计划项目（YN2018HK04）；广东省自然科学基金-面上项目（2021A1515011596）作者简介：王小超（1993），男，博士研究生，主要从事骨与关节病的中西医结合治疗研究*通信作者：曹学伟，电子信箱- 肩关节周围炎（简称肩周炎）是骨科常见疾病，中医称为肩痹，患者的发病年龄多为 50 岁上下，故又称为五十肩。曹学伟出身中医世家，博士生导师，主任医师，擅长应用传统中医手段治疗骨科常见疾病，尤其善用针灸。曹学伟教授治疗肩周炎重视经筋，现将其针刺治疗肩周炎的思路解析如下。1 经筋之病，不离经筋 十二经筋是十二经脉之气输布于筋肉骨节的体系，1412 2023 年 12 月第 43 卷第 12 期 Jilin Journal of Chinese Medicine Dec.2023 Vol.43 No.12 是附属于十二经脉的筋肉系统，十二经筋皆隶属于十二经脉，并随所辖经脉而命名。素问痿论曰：“宗筋主束骨而利机关也”1，说明经筋有约束骨骼，协助关节灵活运动的作用，对于机体的躯体、四肢运动极为重要。若经筋致病，则反应于躯体关节。灵枢 经筋 曰：“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用。阳急则反折，阴急则俯不伸。”经筋病是指经筋循行之处的筋肉痹痛、挛急、转筋、强直、弛缓、肢体不用等病症2。十二经筋的失用，就会出现一系列的经筋病证，以各条经筋循行所过部位的筋肉、关节的运动障碍和疼痛为主。临床上常见的颈肩腰背四肢关节疼痛、活动障碍及肌肉痉挛、麻痹瘫痪等症状，均为经筋病的范围，疼痛是经筋病最常见的临床表现。肩周炎便是属于经筋病的范畴，也是骨科门诊一种常见的疾病，患者常出现肩关节疼痛及肩关节主被动活动受限，也被称为冻结肩。经筋刺法是在经筋理论指导下的一种针刺方法，通过针刺经筋腧穴治疗经筋病，临床疗效显著。经筋刺法源远流长，最早见于灵枢，如灵枢官针指出“关刺者，直刺左右，尽筋上，以取筋痹”。又说“恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急。以治筋痹也”3。十二经筋的循行特点为起于四肢末端，走向躯干头面。灵枢经筋中记载到：手太阳之筋“入结于腋下”“后走腋后廉，上绕肩胛，循颈出足太阳之筋前，结于耳后完骨”；手少阳之筋“上绕臑外廉，上肩走颈”；手阳明之筋“上臑，结于髃”“绕肩胛，挟脊”“从肩髃上颈”。手六经与足太阳、少阳之经筋均循行通过肩关节周围，对肩关节提供支撑，联络肌肉骨骼，共同完成肩关节的生理功能4。其中手太阳、手少阳、手阳明、足少阳、足太阳又都循行于额角、头颅外侧发鬓，故此处为经筋循行聚集之处，根据经筋刺法理论，针刺此处穴位便可起到治疗肩关节疾病的作用。2 调神止痛，激发阳明 对于疼痛的论述，祖国医学早有记载，素问举痛论中讲到“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，明确描述了疼痛发生的原理，以及发生的部位，即在血脉5。素问灵兰秘典论记载“主不明，使道闭塞不通”，故外邪侵袭人体经络，经络的正常运行受到影响，且瘀血、寒湿等困于经络，最终导致气血不通，此为不通则痛；“诸痛痒疮，皆属于心”，心者，君主之官，主血脉、主神明。经脉气血的运行与心、神联系紧密，局部经络的气血运行不畅，产生瘀滞，则心神可感知疼痛，故曰“痛则神归之”；机体的血脉、心神是相互统一的整体，二者可以相互影响，因而，调畅心神可调节气血的运行，通过调神来调节气机，又可使气机条畅，血脉调和，气血通畅，通则不痛，从而到达“心寂则痛微”，这是调神止痛的本质6。临床中应用调神止痛针法，可以治疗多种疼痛性疾病。脏腑之间的关系，除了有心与小肠、肺与大肠等阴阳表里、相互组合的关系外，还有一种特殊的关联方式。明代李梴在医学入门中首次记载了这种不同于阴阳表里关系的脏腑关联方式，称之为脏腑别通理论，文中讲到：“心与胆相通，肝与大肠相通，脾与小肠相通，肺与膀胱相通，肾与三焦相通，肾与命门相通，此合一之妙也”，该论述进一步明确了脏腑之间联系。脏腑之间除了阴阳表里关系之外，还存在着这种别通的关系，但缺少心包络与胃腑之间的对应关系。董氏奇穴传人杨维杰先生根据黄帝内经中提及的六经气化学说开阖枢理论，完善了脏腑别通理论体系，同时阐述了手厥阴心包经与足阳明胃经的关联关系7。内关为手厥阴心包经的络穴，又为八脉交会穴，可治疗心悸、胸痛等心胸病症，因其所属心包经，心主血脉，主神明，可发挥调神止痛的作用，曹学伟临床中善于应用内关治疗多种痛症。根据脏腑别通理论，针刺内关可调节足阳明胃经的病证，激发阳明经气。肩周炎患者肩部疼痛病机分析，常可归纳为以下3点：一为感受寒邪，痹阻气血；二为损伤筋脉，不通则痛；三为年老体衰，肝肾亏虚，气血不足，不荣则痛8。肩周炎患者多为中老年人群，此时肝肾衰弱，气血偏微，发为肩痹，其本为气血不足所致。阳明经为多气多血之经，根据脏腑别通理论，针刺内关可鼓动阳明经气，加快气血生成，可治疗因气血不足，不荣则痛造成的肩周炎。3 刺络放血，身心并调 疼痛是肩周炎患者最为苦恼的症状，这种疼痛多在夜间严重。由于本病病程较长，肩周炎患者长期夜间被痛醒，睡眠受到显著影响，且长期的睡眠不足会导致患者易怒和抑郁9。肝藏血，主疏泄，主调畅气机，久病患者肝气郁滞，肝脏疏泄功能异常，血液调控功能异常，日久化生瘀血。心主血脉，肝气不畅，血脉运行受限，必会影响心的生理功能。久病患者不但存1413 2023 年 12 月第 43 卷第 12 期 Jilin Journal of Chinese Medicine Dec.2023 Vol.43 No.12 在肢体疼痛，又有易怒、抑郁等情志病表现，便不难理解。络脉是人体经络系统的重要组成部分，在人体广泛分布。灵枢脉度载：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，首次提出络的概念并说明经络的层次和空间结构。灵枢经脉所述“诸脉之浮而常见者，皆络脉也”，说明人体浅在部位广泛分布着络脉。叶天士在临证指南医案胃脘痛中提出了“久病入络”的观点，病邪深入，血络受病，他提出的“其初在经在气，其久在络在血”成为内伤杂病的病机概念10。久病会导致络脉的血液运行失常，血液凝滞积聚，形成瘀血，而络血异常又会反作用于人体，进一步导致其他疾病。刺络放血疗法源远流长，最早可追溯到新旧石器时代。黄帝内经详细阐述了刺络放血疗法，并首次提出了“宛陈则除之”的治疗原则，为后世刺络放血疗法的发展奠定了理论基础，意义深远11。刺络放血疗法是指通过针具对人体浅表小静脉、特定腧穴、病灶处等进行针刺，放出适量血液，起到祛除瘀血、疏通经络、调和阴阳、消肿止痛、开窍醒神、祛除疾病的目的。因肩周炎患者病史一般较长，多在数月以上，最长可达 1 年以上，久病入络，瘀血内生，针对这一特点，曹学伟临床常采用大鱼际散刺放血，因手足为阴阳气血交会之处，大鱼际是手部反映气血变化最明显的区域。大鱼际刺血，操作简单易行，既可祛除瘀血，祛瘀生新，调节脏腑功能，改善烦躁失眠，又能止痛通络，一举两得。而手太阴肺经又循行大鱼际，散刺放血时可刺激肺经，可进一步激发肺脏功能，肺朝百脉，肺中经气激活，肺脏和全身的血液交换加快，气血加速运行，推动瘀血排出。4 具体选穴与操作步骤4.1 首选悬颅透率谷 悬颅位于头颅侧面，头部鬓发上，当头维与曲鬓弧形连线的中点处，属于足少阳胆经的穴位。率谷同属足少阳胆经，当耳尖直上入发际1.5寸，角孙直上方。施治时，选取患肢同侧的悬颅透率谷，选用 0.35 mm40 mm 毫针自悬颅进针平刺率谷。悬颅透率谷之部是经筋结聚之处，针刺此处可刺激经筋，快速缓解患者肩关节疼痛及活动障碍，临床中曹学伟针刺此处后，多数患者能感到肩部症状明显缓解。通过针刺经筋结聚之处，反向刺激相应的经脉，可同时作用于多条经筋，快速缓解肌肉、关节等四肢病症。十二经筋在机体的循行过程与十二经脉有明显的不同，十二经筋在循行途中，常常聚合于四肢关节和肌肉丰盛之处，如肩、肘、膝等关节处，这与 素问五脏生成论所说的“诸筋者，皆属于节”的理论是相吻合的12。根据这一特点，曹学伟多采用膝关节周围的穴位进行配合治疗，常选阴陵泉透阳陵泉，达到上下配穴的目的，同奏经筋之病，治疗不离经筋。临证指南医案中记载到：“阳明脉衰，肩胛筋缓，不举而痛”。故治疗肩痹选穴应重视阳明经。患者病久，必脾胃虚弱，气血不足，可选对侧条口穴透承山穴。4.2 再刺内关调两脏 曹学伟临床治疗四肢筋肉疼痛性疾病喜用内关。当肩周炎患者针刺完悬颅、率谷等穴后，此时多数患者临床症状可缓解大半以上，第二步便开始针刺内关，可以加强止痛效果，又能调节患者情绪、激发阳明经气。内关在前臂的掌侧，具体定位在曲泽与大陵的连线上，腕横纹上 2 寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间，为手厥阴心包经的络穴，因其所属心包经，针刺内关可调节心系疾病，改善肩周炎患者因长期肩部夜间疼痛，睡眠质量差，而出现的心烦、焦躁等症状；心为君主之官，主神明，主一身气血运行，针刺内关又能调神止痛。根据脏腑别通理论，手厥阴通足阳明，阳明乃多气多血之经，肩周炎多发老年患者，常有气血不足症状，针刺此穴可调节足阳明胃经功能，有效改善脾胃功能，充足机体气血，又可缓解患者因气血不足导致的不荣而痛的情况。曹学伟临床中多选用患侧的内关，选用 0.35 mm4.0 mm毫针进行针刺，强调必须得气，若患者无明显针感，可行提插捻转手法，充分得气时患者会出现心率加快，手心汗出等类似于交感神经兴奋的症状，此时效果最佳。4.3 点刺鱼际破瘀络 大鱼际点刺放血常与针刺内关配合使用。肩周炎日久的患者多可在大鱼际处观察到明显的瘀络，尤其是在长期失眠的患者中表现得更加突出。大鱼际位于手掌桡侧，便于观察，易于操作。曹学伟多采用 0.35 mm4.0 mm 毫针点刺患侧大鱼际突出的瘀络，垂直进针，破皮即起针，多处点刺放血，破瘀生新，总放血量一般不超过 2 mL。5 病案举例 患者，女，55 岁，2021 年 9 月 2 日初诊。主诉：患者因右肩关节疼痛伴活动受限5个月，加重3 d来诊。现病史：患者自诉 5 个月前吹空调受凉后出现右侧肩关节疼痛不适伴活动受限，外展、后伸时受限最为明显，夜间较重，遂就诊于当地医院，查右肩 MRI 示：未见明显异常。予塞来昔布口服及消痛贴膏等处理后，疼痛缓解，停药后患者疼痛再次出现。后多次于当地1414 2023 年 12 月第 43 卷第 12 期 Jilin Journal of Chinese Medicine Dec.2023 Vol.43 No.12 医院就诊行推拿按摩、热敷等治疗，症状可暂时缓解，但劳累或受凉后仍有反复，近 5 个月来反复发作，夜间睡眠差，情绪不佳，常感心烦、郁结。3 d 前，因劳累后右肩症状再次加重。刻下症：右肩关节疼痛伴活动明显受限，外展、后伸受限明显，后伸时肩关节疼痛加重，被动活动时肩关节活动度无明显改善，无上肢麻木、感觉异常等不适，精神一般，食纳尚可，睡眠差，二便调，舌质暗、舌体胖大、边有齿痕、苔黄腻，脉弦。查体：右侧肩关节肌肉轻度萎缩，右肩关节广泛压痛，右肩前外侧压痛为甚，右侧肩关节活动范围减小。西医诊断：肩关节周围炎；中医诊断：肩痹。治则：舒筋通络，疏调气血。治疗方案：1）针刺患侧悬颅、率谷、内关、阴陵泉、阳陵泉，健侧条口、承山；2）刺络放血：患侧大鱼际。操作：先行针刺，患者取坐位选取 0.35 mm40 mm 一次性无菌针灸针，从患侧悬颅向后平刺率谷，进针约 25 30 mm；选用0.45 mm75 mm 一次性无菌针灸针，从患侧阴陵泉透阳陵泉，再取健侧条口透承山；选取患侧内关，选用0.35 mm40 mm 一次性无菌针灸针直刺，进针深度约 15 20 mm，行提插捻转手法，针刺完毕，留针30 min；再行刺络放血：在患侧大鱼际处选取0.35 mm40 mm 一次性无菌针灸针点刺局部瘀络，放血一般不超过 2 mL。治疗完毕后，患者诉右肩痛明显缓解，肩关节活动度增加，嘱自行功能锻炼。每隔1周针刺1次，3 次治疗后痊愈，患者右手能上举过头，活动范围明显扩大，疼痛消失，随访 3 月未复发。按：此例患者因受凉后出现右肩关节疼痛伴活动受限，反复疼痛5个月，属于久病，疼痛以夜间为著，舌质暗、脉弦等均表现出久病入络，瘀血内生之征象，治疗时紧抓瘀血这一病理产物，通过大鱼际点刺放血，祛瘀生新，符合“宛陈则除之”的治疗原则；患者长期夜间睡眠差，情绪不佳，常感心烦、郁结，这些症状体现“心主神明”功能紊乱，长期疼痛、瘀血内生又致肝气不舒，故要身心共调，曹学伟选用内关便有此意。针刺内关又能调神止痛，缓解肩痛，与大鱼际放血配合，共奏“调身心，治久病”的效果；肩周炎属于经筋病范畴，根据“经筋之病治疗不离经筋”，选用经筋结聚之处悬颅、率谷、阴陵泉、阳陵泉等穴位，便可起到立竿见影的效果。6 小结 肩周炎是骨科中的常见病，本病虽然具有自愈倾向，但是患者肩痛明显，疼痛日久身心遭受双重折磨。曹学伟应用针刺治疗肩周炎临床效果显著，其理论体系主要体现为 3 个方面：一是重视肩周炎经筋病的实质，循经选穴，经筋之病，治在经筋；二是基于调神止痛与脏腑别通理论，选用内关，针刺一穴发挥调神、止痛、激发阳明经气三重作用；三是若患者病久，存在瘀血，可以通过放血疗法，释放瘀血，调节身心。基于此，进行三步针刺操作，每步治疗层层递进，最终获得持久的临床效果。参考文献：1 贺文华,董晓慧,汤臣建,等.“宗筋主束骨而利机关”理论在经筋病中的临床应用概况 J.湖南中医杂志,2019,35(5):155-157.2程永,王竹行,唐成林,等.经筋病中医病理机制理论探讨J.辽宁中医药大学学报,2014,16(6):101-108.3 许军峰,樊小农.经筋刺法的理论渊源及发展 J.广州中医药大学学报,2017,34(6):853-855.4 程永.肩周炎的经筋病机实质与治疗探讨 J.天津中医药,2012,29(6):552-555.5 苏妆.调神止痛针刺法理论基础探微 J.中医药学刊,2006(5):866-867.6 吴召敏,顾一煌.从调神止痛理论探讨内关穴治疗痛症 J.中医药信息,2020,37(1):36-41.7 周根锋.胃与心包相通理论在临床中的应用 J.河南中医,2018,38(11):1635-1638.8 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