临床常见心血管急症的处理和用药.pptx

心血管急症发病常突然，进展迅速，不及时处理通常预后差发病常突然，进展迅速，不及时处理通常预后差心源性猝死心源性猝死急性冠脉综合征急性冠脉综合征心律失常急症心律失常急症高血压急症高血压急症急性左心衰急性左心衰123需紧急救治的急症需紧急救治的急症30分钟内可危及生命的急症分钟内可危及生命的急症其他暂不危及生命的急症其他暂不危及生命的急症需紧急救治的急症猝死、心脏骤停猝死、心脏骤停时间就是生命 心脏骤停的严重后果以秒计算：10秒 意识丧失、突然倒地 60秒 自主呼吸逐渐停止 3分钟 出现脑水肿 6分钟 出现脑细胞死亡 8分钟 脑死亡时间就是生命 猝死救治生存链心肺复苏心肺复苏要点顺序顺序C A B按压与呼吸比例按压与呼吸比例 15:2按压频率按压频率 100次次/分分胸外按压要点部位部位下压幅度下压幅度胸外按压正确方法早期电除颤拳击复律胸外按压人工呼吸电击除颤静脉给药Zipes:Dont ask why,just hit it!电除颤注意事项导电糊涂抹均匀，避免局部皮肤灼伤；导电糊涂抹均匀，避免局部皮肤灼伤；除颤时，除颤者及其他医务人员应与病床保除颤时，除颤者及其他医务人员应与病床保持一定距离，免触电持一定距离，免触电掌握好手柄压力（掌握好手柄压力（1114Kg）；）；电极板不得置于乳头上；电极板不得置于乳头上；避开溃烂或伤口部位；避开溃烂或伤口部位；避开永久性心脏起搏器部位；避开永久性心脏起搏器部位；误充电须在除颤器上放电，不能空放电，电误充电须在除颤器上放电，不能空放电，电极板不能对击；极板不能对击；尽量避免高氧环境；尽量避免高氧环境；儿童除颤能量儿童除颤能量2J-4J/kg。除颤电极板位置STERNUM（胸骨（胸骨旁电极，左手）：旁电极，左手）：右锁骨下、胸骨右右锁骨下、胸骨右缘、乳头上；缘、乳头上；APEX（心尖电极，（心尖电极，右手）：左下胸乳右手）：左下胸乳头连线下方，中心头连线下方，中心点平腋前线。点平腋前线。猝死抢救用药肾上腺素肾上腺素 1-2mg 静推，可重复静推，可重复心电监护提示室颤、室扑，电极除颤不成心电监护提示室颤、室扑，电极除颤不成功，可静推可达龙功，可静推可达龙150mg或利多卡因或利多卡因100mg后重复除颤后重复除颤多巴胺静滴维持血压多巴胺静滴维持血压碳酸氢钠纠酸碳酸氢钠纠酸30分钟内可危及生命的急症急性冠脉综合征急性冠脉综合征心律失常急症心律失常急症高血压急症高血压急症急性左心衰急性左心衰急性冠脉综合征（ACS）心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死 非ST段抬高型心肌梗死不稳定型心绞痛ACS分型、诊断及治疗ACS院前救治休息、氧疗；休息、氧疗；止痛；止痛；抗栓；抗栓；改善冠脉血供；改善冠脉血供；尽快再灌注治疗；尽快再灌注治疗；ACS抢救用药抗血小板聚集：抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片 300mg 嚼服嚼服 氯吡格雷氯吡格雷 300600mg 口服口服 替罗非班替罗非班 静脉泵入静脉泵入抗凝：抗凝：低分子肝素低分子肝素 1支支 皮下注射皮下注射ACS抢救用药止痛：止痛：吗啡吗啡23mg 静推，可重复；静推，可重复；改善冠脉血供：改善冠脉血供：异舒吉异舒吉 10mg 缓慢泵入或静滴；缓慢泵入或静滴；或硝酸甘油或硝酸甘油 510ug/min 缓慢静滴；缓慢静滴；ACS抢救用药溶栓：溶栓：尿激酶尿激酶(UK):150万万U于于30分钟内静滴分钟内静滴 链激酶链激酶(SK):150万万U于于60分钟内静滴分钟内静滴 重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):8mg iv,42mg于于90分钟内静滴分钟内静滴其它：其它：异舒吉气雾剂异舒吉气雾剂 麝香保心丸等中成药麝香保心丸等中成药心律失常急症快速心律失常快速心律失常 室速室速缓慢心律失常缓慢心律失常 病窦综合征病窦综合征 高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞常见心动过速的处理原则症状及体征：症状及体征：了解症状，检查意识、血压等，并确定是否与心动过速相关。血流动力学障碍：血流动力学障碍：应立即电复律（含叩击）。血流动力学不稳定：血流动力学不稳定：药物治疗，并准备电复律。血流动力学稳定：血流动力学稳定：完善检查，评估并选择治疗。室性心动过速自发的连续自发的连续3个室早即为室速，超过个室早即为室速，超过30秒称秒称持续性室速，属恶性心律失常。持续性室速，属恶性心律失常。心室率在心室率在100-250次次/分，节律规则。分，节律规则。P波与波与QRS波无明确关系（波无明确关系（房室分离房室分离）心室夺获心室夺获与与室性融合波室性融合波（确诊室速依据）（确诊室速依据）室性心动过速心电图一系列快速、基本整齐的宽一系列快速、基本整齐的宽QRS波群波群见到见到房室分离、心室夺获、室性融合波房室分离、心室夺获、室性融合波则确诊则确诊 室性心动过速的处理病因治疗病因治疗药物治疗药物治疗 胺碘酮、利多卡因电复律电复律 血流动力学不稳定射频消融射频消融 单型埋藏式心律转复除颤器（埋藏式心律转复除颤器（ICD）外科手术治疗外科手术治疗多形室速的处理血流动力学障碍血流动力学障碍如意识丧失、低血压休克等，如意识丧失、低血压休克等，立即非同步电复律；立即非同步电复律；血流动力学不稳定血流动力学不稳定，不能区分单形多形，毫，不能区分单形多形，毫不犹豫非同步电复律；不犹豫非同步电复律；特殊类型的室速：尖端扭转室速由复极异常由复极异常QT间期延长或心动过缓引起；间期延长或心动过缓引起；尖端扭转室速的处理停用延长停用延长QT间期药物，纠正电解质紊乱等诱因；间期药物，纠正电解质紊乱等诱因；硫酸镁硫酸镁2g缓慢静脉注射，随后缓慢静脉注射，随后8mg/min静滴；静滴；镁剂可终止长镁剂可终止长QT间期基础上发生的间期基础上发生的TDP，对对QT间期正常者无效间期正常者无效临时起搏临时起搏异丙肾可终止长间歇依赖的异丙肾可终止长间歇依赖的TDP窦性停搏规律的窦性规律的窦性P-P中出现长间歇无中出现长间歇无P波，长波，长P-P与短与短P-P不成倍数关系不成倍数关系病态窦房结综合征（SSS）窦房结及其周围组织病变导致窦房结起搏及窦房结及其周围组织病变导致窦房结起搏及传导功能障碍，临床上以脑供血不足症状为传导功能障碍，临床上以脑供血不足症状为主要表现，如头晕、黑朦，重者出现晕厥和主要表现，如头晕、黑朦，重者出现晕厥和抽搐，即抽搐，即阿阿-斯综合征斯综合征。当窦缓、窦停、窦房阻滞与快速房性心律失当窦缓、窦停、窦房阻滞与快速房性心律失常交替出现时常交替出现时 称为称为慢慢-快综合征快综合征心电图可表现为窦缓、窦停、窦房阻滞、慢心电图可表现为窦缓、窦停、窦房阻滞、慢-快综合征快综合征窦性缓慢性心律失常的处理治疗原发病：治疗原发病：冠心病、心梗、心肌病、心肌炎等冠心病、心梗、心肌病、心肌炎等去除诱因：去除诱因：药物、电解质紊乱药物、电解质紊乱随访随访药物：药物：氨茶碱氨茶碱 0.1 tid 阿托品阿托品 0.5mg-1mg 肌注或经静脉肌注或经静脉 异丙肾异丙肾 0.5mg-1mg 加入液体中缓慢静滴加入液体中缓慢静滴临时起搏：临时起搏：过渡手段过渡手段 永久起搏器植入永久起搏器植入 房室传导阻滞（AVB）房室间传导障碍房室间传导障碍可分为：可分为：I 度度AVB 房室传导延缓，无脱落房室传导延缓，无脱落 II 度度AVB 部分心房激动无法传入心室部分心房激动无法传入心室 III度度AVB 完全性房室阻滞完全性房室阻滞I 度房室传导阻滞（AVB）P-R间期大于间期大于0.20秒秒II 度I型房室传导阻滞P-R间期逐渐延长，直至脱落一个间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波波群后缩短，继之再延长，周而复始群后缩短，继之再延长，周而复始II 度II型房室传导阻滞P-R间期固定，间期固定，P波后波后QRS波群呈比例脱落波群呈比例脱落III 度房室传导阻滞P-P、R-R间期固定，间期固定，P-P间期间期 R-R间期间期P波与波与QRS波群无明确固定时间关系波群无明确固定时间关系房室传导阻滞的处理I 度度AVB：无需特殊治疗无需特殊治疗II 度度AVB：密切观察、异丙肾或阿托品密切观察、异丙肾或阿托品 起搏器起搏器III度度AVB：异丙肾或阿托品，起搏器异丙肾或阿托品，起搏器 高血压急症高血压急症是指血压在短时间内显著升高（通常高于180/120mmHg）,同时伴有重要的靶器官功能进行性损害的一种临床综合征。常见的靶器损害包括高血压脑病、心肌缺血、脑卒中（缺血性或出血性）、心力衰竭、肾功能衰竭等常见的症状有头痛、眩晕、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气短、视力模糊等。靶器官损害视不同的脏器而有相应的临床表现。高血压急症迅速、有序、个体化的平稳降压以更好保护靶器官是高血压急症治疗的原则。降压目标：第1h内使平均动脉血压迅速下降但不超过25%后续的26小时内将血压降至约160/100mmHg高血压急症用药口服药：硝苯地平 10mg 舌下含服 静脉用药：速尿20mg静推甘露醇250ml快速静滴硝普钠0.2510ug/kg/min高血压急症用药硝普钠0.2510ug/kg/min避光，高血压脑病、冠心病者不宜使用硝酸甘油5-10ug/min颅内高压、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、脑出血或头颅外伤等患者禁用乌拉地尔初始2mg/min，维持9mg/h适用于大多数高血压急症艾司洛尔1mg/kg30秒内静注,0.150.3mg/kg/min维持禁忌:哮喘、COPD、窦缓、高度AVB、难治性心衰、心源性休克急性左心衰因某种原因在短时间内使心肌收缩力明显因某种原因在短时间内使心肌收缩力明显降低和心脏负荷明显增加，导致心排血量降低和心脏负荷明显增加，导致心排血量急剧下降，肺循环压力急剧上升而引起的急剧下降，肺循环压力急剧上升而引起的临床综合征。临床综合征。临床表现：严重呼吸困难、发绀、咳粉红临床表现：严重呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰色泡沫样痰病情危急，可迅速发生心源性休克、昏迷病情危急，可迅速发生心源性休克、昏迷而导致死亡。而导致死亡。急性左心衰处理坐下来，吸吸氧打4针：镇静：吗啡2-3mg静推强心：西地兰0.2-0.4mg静推利尿：速尿20mg静推扩血管：硝普钠、硝甘、异舒吉其他暂不危及生命的急症窦速、房速窦速、房速房扑、房颤房扑、房颤阵发性室上速阵发性室上速窦性心动过速的处理多为生理性刺激所致：多为生理性刺激所致：发热、贫血、休克、创伤等，不需 特殊处理，治疗原发病心衰患者不宜大幅降低心室率：心衰患者不宜大幅降低心室率：心排量依赖心率药物治疗：药物治疗：受体阻滞剂，洋地黄房性心动过速的处理治疗基础疾病治疗基础疾病终止心动过速终止心动过速 1、药物：、药物：洋地黄中毒者 停洋地黄、补钾、B、IA、IC、III 非洋地黄中毒者 洋地黄、B 2、电复律：、电复律：血流动力学不稳者控制心室率控制心室率 钙离子拮抗剂阵发性室上性心动过速临床特点是临床特点是 突发突止突发突止发生机制发生机制 折返折返包括包括房室结折返房室结折返和和房室折返房室折返性心动过速两种类型性心动过速两种类型阵发性室上性心动过速心室率多在心室率多在150-250bpm，节律规整，节律规整QRS形态及时限基本正常形态及时限基本正常心电图特点心电图特点:阵发性室上速的处理迷走神经刺激迷走神经刺激抗心律失常药物抗心律失常药物 1、首选腺苷或异搏定、首选腺苷或异搏定 2、普罗帕酮、普罗帕酮电复律电复律食道调搏食道调搏射频消融射频消融 根治根治心房扑动P波消失，代之以大小、间距相等的锯齿波，频率波消失，代之以大小、间距相等的锯齿波，频率250-400次次/分；可不等比下传心室。分；可不等比下传心室。心房颤动P波消失，代之以大小不等的波消失，代之以大小不等的f波，频率波，频率350-600次次/分，分，RR间期绝对不齐。间期绝对不齐。心房颤动的临床分类房颤的处理病因治疗病因治疗复律复律 药物药物：奎尼丁、心律平、胺碘酮、伊布利特：奎尼丁、心律平、胺碘酮、伊布利特 电复律电复律维持窦律：维持窦律：心律平、胺碘酮、小复方心律平、胺碘酮、小复方控制心室率：控制心室率：洋地黄、洋地黄、B、钙拮抗剂、钙拮抗剂、房室结阻断联用起搏器治疗房室结阻断联用起搏器治疗抗凝：抗凝：预防血栓，前预防血栓，前3后后4，INR 2.0-3.0 治愈：治愈：射频消融射频消融 房扑处理基本同房颤房扑处理基本同房颤房颤合并预激综合征的处理经旁道前传经旁道前传禁用：禁用：洋地黄洋地黄 B 钙拮抗剂钙拮抗剂可用：可用：心律平心律平 胺碘酮胺碘酮首选：首选：电复律电复律 小结猝死猝死：时间就是生命：时间就是生命 CPR 早期除颤早期除颤ACS：抗栓抗栓 及时转运及时转运急性左心衰：急性左心衰：坐下来，吸吸氧，打坐下来，吸吸氧，打4针针高血压急症：迅速、平稳降压高血压急症：迅速、平稳降压 心律失常急症：心律失常急症：血流动力学不稳血流动力学不稳 电除颤电除颤