监控竣工验收资料模板.doc

正本

（项目名称）

工
程
竣
工
资
料

项目名称：
建设单位：
施工单位：

验收资料目录

工程竣工验收申请表 - 3 -
竣工验收表 - 4 -
工程竣工图统计表 - 5 -
工程开工申请报告 - 6 -
工程施工组织设计、施工方案 - 7 -
工程设备及主要材料进场 - 8 -
监理检查记录 - 8 -
合格证记录表 - 9 -
隐蔽工程验收记录单 - 11 -
设备开箱检查记录 - 12 -
设计变更洽商记录 - 13 -
工程检测计量器具一览表 - 14 -
施工现场质量管理检查记录 - 16 -
安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录 - 19 -
观感质量检查验收记录 - 20 -
培训记录表 - 23 -
设备移交清单 - 24 -

工程竣工验收申请表
工 程 名 称

工 程 地 址

建 设 单 位

结构类型
/层数
/
勘 察 单 位

建 筑 面 积

设 计 单 位

开 工 日 期
年　 月　 日
监 理 单 位

完 成 日 期
年 　 月 　 日
施 工 单 位

合 同 工 期

竣工条件具备
项目内容
施 工 单 位 自 检 情 况
完成工程设计和合同约定的情况
良好
技术档案和施工管理资料
完整
主要设备、线材及辅材资料
齐全
施工安全评价书

工程款支付情况
良好
工程质量保修书

监督部门责令整改问题的执行情况
良好
已完成设计和合同约定的各项内容，工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准，特申请办理工程竣工验收手续。
项目经理：
（施工单位盖章）

企业技术负责人：
法定代表人： 年 月 日
监理（建设）单位意见：

总监理工程师（建设单位专业技术负责人）签名： 年 月 日
竣工验收表
工
程
概
况
工程名称

工程地址

竣工日期

建筑面积

工程验收范围

建设单位

施工单位

验
收
内
容

竣
工
验
收
意
见
由  　　　　　　  承建的   　　　　　　　　　  项目，经我方验收确认，该工程质量符合合同要求。详情如下：
（1）系统设备（含洽商变更）品牌、型号、数量、外观和技术性能经检验符合国家及行业标准，满足合同要求，竣工资料完整。
（2）系统运行一切正常，符合国家行业标准、设计及验收规范及合同要求，符合甲方要求，施工方已完全履行本工程合同约定的责任和义务。
（3）工程验收通过。
备
注

签
字
栏
建设方盖章：

建设方签字：  
施工方盖章：

施工方签字：  
工程竣工图统计表
填表日期：　　　年　　月　　日
工程
名称

建设
单位

设计单位

施工
单位

建筑
面积

结构类型/层数
/
序号
图别
图号
图纸内容
张数
说明
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10
……

说明：需提供图纸类型包含管线图、平面图、系统图、点位图、设备安装大样图等全部图纸．

总计
10

负责人： 施工员： 填表人：

工程开工申请报告
工程名称

建设单位

施工单位

监理单位

设计单位

结构类型/层数
/
工程地址

预算造价
万元
合同工期

申请开工日期
年 月 日
资 料 与 文 件
具 备 情 况

申报单位
　　　（盖章）

项目经理：
　　　 年 月 日
监理单位
审查意见：

　　（盖章）
项目监理机构：

总监理工程师：
　　 年 月 日
建设单位
审查意见：

项目负责人：
年 月 日

　　　　　　　　　　工程设备及主要材料进场
监理检查记录
工程名称

安装单位

项目经理(负责人)

序号
名 称
规格型号
数量
质量证明文件名称
检查日期
检查
结论
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

安装单位检查 评定结果
专业工长(施工员)

材料管理员

项目专业质量检查员： 年 月 日
监理(建设)单位
验收结论

专业监理工程师
(建设单位项目专业技术负责人)： 　年 月 日
合格证记录表
工程名称

安装单位

设备名称

合格证记录表
工程名称

安装单位

设备名称

隐蔽工程验收记录单
工程名称

验收范围

施工单位

检验项目评定
验 收 项 目
质 量 情 况
质 量 情 况
是否合格
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1

2

3

4

5

检
验
情况

检
验
数量

施工单位
验收单位
现场负责人
综合部
智能化

验收人：

日 期：

验收人：

日 期：

验收人：

日 期：

验收人：

日 期：

设备开箱检查记录
工程名称

安装单位

项目经理(负责人)

设备名称

施工图号

生产厂名

出厂编号

规格型号

包装情况：
经检查包装良好，无损坏情况。
说明书、合格证、装箱单等检查：
经检查说明书、合格证、装箱单等完整，无缺损情况。
设备外观检查(损伤、损坏、锈蚀情况，配件是否齐全):
经检查，该设备外观完好无损，零配件齐全。
随箱附零配件、工具检查记录:(按装箱单检查)
经检查，随箱零配件、工具规格、数量同装箱单一致，完好无损。
对设备缺陷的处理意见：
无缺陷
备注：

生产厂家
(供应商)
检查结果

代表： 　年 月 日
安装单位
检查结果

检查人：
专业工长(施工员)： 年 月 日
监理(建设)
单位检查意见

专业监理工程师(建设单位项目专业技术负责人)： 年 月 日
设计变更洽商记录
　日期：　　　年　　月　　日第　　号
工程名称

变更（洽商）工程部位

图号

变更（洽商）主要原因
建设方需求变更
变更内容[洽商事项]

建设单位
意见：

（公章）

项目负责人：
施
工
单
位
意见：

（公章）

技术负责人：
监理单位
意见：

（公章）

总监理工程师：
设计单位
意见：

（公章）

项目负责人：

项目经理： 经办人：

　　　　　　　　　　工程检测计量器具一览表
工程名称

安装单位

序号
计量器具名称
型号
检定合格证有效期
检测用途

填表人：

　　　　　年　　月　　日
项目专业质量检查员：

　　　　　年　　月　　日
项目质量技术负责人：

　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　系统工程检测调试记录
工程名称

所属子分部（系统）/分项
（子系统）工程名称

依据GB50339的条目

检测调试部位、区、段

安装单位

项目经理（负责人）

施工执行标准名称及编号

检
测
调
试
内
容
及
其
它
方
法
、
过
程
记
录

检
查
调
试
结
果
满足设计要求，功能达标。
安装单位检查评定结果
专业工长（施工员）

施工班组长

检测调试人员

专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位
验收结论
专业监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
施工现场质量管理检查记录
（可选）
工程名称

施工许可证

建设单位

项目负责人

设计单位

项目负责人

监理单位

总监理工程师

施工单位

项目经理

项目技术负责人

序号
项目
内容
1
现场质量管理制度
评比奖罚制度、质量安全例会制度、交接检验制度
2
质量责任制
管理人员岗位责任制；质量奖罚制度；技术交底制
3
主要专业工程操作上岗证书
证件齐全、有效
4
分包方资质与对分包单位的管理制度
无分包
5
施工图审查情况
已审查
6
地质勘察资料
无
7
施工组织设计、施工方案及审批
施工组织设计已审批
8
施工技术标准
各技术标准均齐全
9
工程质量检验制度
工程质量检查制度；抽检项目、施工、原材料检验
10
现场材料、设备存放与管理
有现场材料、设备存放与管理制度、措施
11

12

检查结论：
施工现场质量管理制度齐全、完整、能保证工程质量。

总监理工程师：
（建设单位项目负责人）
年 月 日
　　　　　　　　　　系统工程质量控制资料核查记录
（可选）
工程名称

所属子分部(系统)/分项
(子系统)工程名称

总包单位

项目经理（负责人）

安装单位

项目经理（负责人）

序
号
资料名称
份数
核查意见
核查人
1
工程合同、技术文件
1

2
竣工图及相关技术文件
1

3
图纸会审记录、工程洽商文件、设计变更文件
1

4
材料设备出厂合格证
1

5
进场设备及主要材料检查记录
1

6
工程检测计量器具记录表
1

7
系统工程检测调试记录（报告）　
1

8
系统试运行记录（报告）
1

9
安全和功能资料检查及主要功能抽查记录
1

10
观感质量检查验收记录
1

11
分项（子系统）质量验收记录
1

12
系统技术、操作和维护手册
1

13
系统管理、操作人员培训记录
1

14

15

16

17

18

安装单位检
查评定结果

项目质量技术负责人：
项目经理（负责人）： 年 月 日
监理（建设）单位
验收结论

专业监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日

　　　　　　　　　　系统试运行记录
工程名称

所属子分部(系统)/
分项 (子系统)工程名称

系统所在部位、区、段
市场内监控点位及监控中心
试运行日期
由 2011年 1 月1 日至2011年 1 月20日
试运行负责人

安装单位

项目经理(负责人)

施工执行标准名称及编号
GB50339--2003
记录时间
(至少每班记录一次)
试运行情况及备注
(表达系统正常/不正常，故障情况及排除修复情况等)
值班人(记录)签名
年 月 日 时 分

安装单位检查

评定结果
专业工长(施工员)

施工班组长

检测调试人员

项目专业质量检查员：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 　月　 日
监理(建设)
单位
验收结论

专业监理工程师(建设单位项目专业技术负责人)：　　　　　　　　年 　月 　 日
　　　　　　　　　　　　系统工程
安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
工程名称

所属子分部（系统）/分项（子系统）工程名称

总包单位

项目经理（负责人）

安装单位

项目经理（负责人）

序
号
安全和功能目录
资料
份数
核查
意见
抽查结果
核查(抽查)人
1
安全防范系统产品合格证、检测报告
1

2
系统工程检测调试记录
1

核
查
、
抽
查
结
果
项目质量技术负责人：
项目经理（负责人）：
年 月 日
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
　　　　　 　　　　　　工程
观感质量检查验收记录
工程名称

所属子分部(系统)/分项 (子系统)工程名称

总包单位

项目经理(负责人)

安装单位

项目经理(负责人)

序号
检 查 项 目
抽查百分数/抽查部位、区、段
质量评价汇总统计
好
一般
差
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

观感质量验收综合意见
合格
安装单位
监理(建设)单位
项目质量技术负责人：

项目经理(负责人)：

年 月 日

(建设单位项目专业技术负责人)

年 月 日
　　　　　　　　　　分项（子系统）工程质量验收记录
工程名称

验收部位、区、段

安装单位

项目经理（负责人）

施工执行标准名称及编号

序号
检验批部位、区、段
安装单位
检查评定意见
监理（建设）
单位验收意见
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

质量控制资料

安全和功能自检记录（检测报告）

观感质量验收

验收结论
本(子系统)工程于 年 月 日经各方一致同意通过验收.
安装单位
监理（建设）单位

项目质量技术负责人：

项目经理（负责人）：

年 月 日

专业监理工程师

（建设单位项目专业技术负责人）：

　年 月 日

　　　　　　　　　系统工程验收相关项目结论汇总表
工程名称

所属子分部(系统)/分项
(子系统)工程名称

系统所在部位、区、段

安装单位

项目经理（负责人）

项 目
结论
备 注
签 名
通过
不通过
工程量完成及质量控制验收

验收人： 年 月 日
系统检测验收

验收人： 年 月 日
系统功能抽查

验收人： 年 月 日
观感质量验收

验收人： 年 月 日
资料审查

验收人： 年 月 日
人员培训考评

验收人： 年 月 日
运行管理队伍及规章制度审查

验收人： 年 月 日
设计等级要求评定

验收人： 年 月 日

系统验收

验收机构负责人：
备
注

验收机构人员
姓名
工作单位
职务、职称
在验收机构的职务和分工职责

培训记录表
项目名称：
培训单位：
培训地点：
参加单位：
培训老师：
培训方式：理论+实操
培训项目：闭路监控系统功能、操作及简单故障处理

参加培训人员名单：

培训内容摘要：

考核：
考核达标，可以上岗操作。

备 注：

负责人： 填表人：

　　　　　　　　　　　设备移交清单
（必须和合同清单保持一致）
序号
设备名称
设备型号
实际品牌
单位
数量
备注
1

2

3

4
……

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

其它

1
……

2
……

移交单位：

接收人：

日期：

接收单位：

接收人：

日期：

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