从循证医学试验看降压药物在冠心病治疗中的进展ACC版.pptx

INSIGHT，ALLHAT及及ACTION研究证实研究证实CCB的安全性的安全性 使使CCB从高血压治疗领域从高血压治疗领域扩展到冠心病的防治领域扩展到冠心病的防治领域 ACTION 研究的揭晓研究的揭晓 近期公布的冠心病治疗的近期公布的冠心病治疗的两个两个CCB大型临床试验大型临床试验1.ACTION2.CAMELOT拜新同拜新同治疗冠心病的国际临床研究治疗冠心病的国际临床研究A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS迄今为止第一个迄今为止第一个治疗冠心病治疗冠心病/稳定型心绞痛的大型稳定型心绞痛的大型临床研究临床研究设计目的旨在评价拜新同设计目的旨在评价拜新同对于冠心病患者的安全对于冠心病患者的安全性和有效性性和有效性所有入选患者均接受所有入选患者均接受当时公认的当时公认的冠心病强化治疗冠心病强化治疗试验设计试验设计试验设计试验设计在冠心病强化基础治疗之上加用安慰剂 qdn=3,840在冠心病强化基础治疗之上加用拜新同3060mg qdn=3,825012345年年研究结束研究结束7,665例稳定型心绞痛患者6Lubsen J,Poole-Wilson PA,Pocock SJ,et al.Eur Heart J 1998;19(suppl I):I2032.患者选择患者选择Lubsen J,Poole-Wilson PA,Pocock SJ,et al.Eur Heart J 1998;19(suppl I):I2032.心功能正常的冠心病心功能正常的冠心病/稳定型心绞稳定型心绞痛患者痛患者已确诊的已确诊的CADCAD射血分数射血分数 40%40%患者强化基础治疗情况患者强化基础治疗情况基线用药情况(%)患者(%)抗心绞痛 99降脂治疗 68阿司匹林 86-受体阻滞剂 80Poole-Wilson PA,Lubsen J,Kirwan B-A,et al.Lancet 2004;364:84957.拜新同拜新同显著减少冠心病心血管事件显著减少冠心病心血管事件Poole-Wilson PA,et al.Lancet,2004;364(9437):849-57最佳治疗最佳治疗 11%(P=0.0012)在已接受冠心病最在已接受冠心病最佳治疗基础上佳治疗基础上进一步减少心血管危险进一步减少心血管危险最佳治疗最佳治疗 21%进一步减少CABG最佳治疗最佳治疗 18%进一步减少冠脉造影(P 20%的原位冠状动脉内狭窄损害的原位冠状动脉内狭窄损害Nissen SE,et al.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov 2004.CAMELOT试验单独终点试验单独终点冠脉血运重建0.73(0.54-0.98)0.030.84(0.62-1.13)0.240.86(0.65-1.14)0.3心绞痛入院治疗0.58(0.41-0.82)0.0020.59(0.42-0.84)0.0030.98(0.72-1.32)0.87非致死性MI0.73(0.37-1.46)0.371.32(0.60-2.90)0.490.55(0.26-1.15)0.11卒中或TIA0.50(0.19-1.32)0.150.76(0.26-2.20)0.610.66(0.27-1.62)0.36心血管原因死亡2.46(0.48-12.7)0.271.07(0.31-3.70)0.912.33(0.45-12.1)0.3CHF入院治疗0.59(0.14-2.47)0.460.78(0.17-3.47)0.740.78(0.21-2.90)0.71心脏骤停复苏NA0.04NA0.310.24(0.03-2.15)0.17新发周围血管疾病2.6(0.50-13.4)0.240.63(0.21-1.93)0.413.91(0.83-18.4)0.06结果氨氯地平VS安慰剂氨氯地平VS依那普利依那普利VS安慰剂风险率(95%CI）P值风险率(95%CI）P值风险率(95%CI）P值Nissen SE,et al.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov 2004.CAMELOT结结 论论慢性冠心病患者服用长效慢性冠心病患者服用长效CCB可以降低不良心可以降低不良心血管事件的发生率血管事件的发生率 血管内超声显示长效血管内超声显示长效CCB具有延缓动脉粥样斑具有延缓动脉粥样斑块进展的作用块进展的作用Nissen SE,et al.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov 2004.vCAMELOT研究研究（1991例，观察例，观察2年）年）一级终点事件包含内容更多，如冠脉血运重建、一级终点事件包含内容更多，如冠脉血运重建、TIAvACTION研究（研究（7665例，观察例，观察5年）年）PCI、CABG及及冠状动脉造影属于二级终点事件冠状动脉造影属于二级终点事件ACTION研究的二级终点组成与研究的二级终点组成与CAMELOT试试验的一级终点组成相类似验的一级终点组成相类似vCAMELOT研究某些事件如脑卒中和外周血管疾研究某些事件如脑卒中和外周血管疾病的界定标准相对于病的界定标准相对于ACTION而言，更为宽泛而言，更为宽泛ACTION与与CAMELOT研究终点比较研究终点比较Shi Zhong wei.China Mediical Tribune.2004，30（48）：）：30CAMELOT选择的患者为动脉粥样硬化中期选择的患者为动脉粥样硬化中期正常正常脂肪条纹脂肪条纹粥样硬化斑块粥样硬化斑块临床无症状临床无症状稳定稳定型型心绞痛心绞痛心绞痛发作仅占心绞痛发作仅占8.9%动脉粥样硬化斑块ACTION 研究入选患者为动脉粥样硬化晚期研究入选患者为动脉粥样硬化晚期心绞痛发作占心绞痛发作占93%ACTION入选入选患者血管状态患者血管状态ACTION和和CAMELOT研究的重要结果及疗效研究的重要结果及疗效CCB在冠心病患者治疗中是安全的在目前的冠心病强化治疗的基础上，长期服用长效CCB，能够进一步取得减少冠脉重建、心绞痛发作等临床益处。拜新同还显示出减少新发心衰的更好临床益处。Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme Inhibition(PEACE)TrialACE抑制剂事件干预研究抑制剂事件干预研究由美国心、肺、血液研究院组织由美国心、肺、血液研究院组织PEACE：研究目的：研究目的对于左室功能正常或轻度减低、病情稳定的低危冠心病患对于左室功能正常或轻度减低、病情稳定的低危冠心病患者，在现代常规治疗基础上加用者，在现代常规治疗基础上加用ACE抑制剂能否减少：抑制剂能否减少：心血管原因死亡心血管原因死亡非致死性心肌梗死非致死性心肌梗死血运重建治疗血运重建治疗 N Engl J Med 351(20):2058-2068PEACE 研究设计研究设计主要终点主要终点心血管病死亡、心肌梗死、或冠状动脉重建治疗（平均随访4.8年）8,290例稳定型心绞痛患者，没有心力衰竭例稳定型心绞痛患者，没有心力衰竭对照组n=4,132群多普利组（4mg/d）n=4,158患者选择患者选择Lubsen J,Poole-Wilson PA,Pocock SJ,et al.Eur Heart J 1998;19(suppl I):I2032.PEACE研究入选患者与研究入选患者与ACTION试验相似试验相似已确诊的已确诊的CAD射血分数射血分数 40%PEACE 研究：患者基线特征（研究：患者基线特征（1）192(40)192(39)血清胆固醇（mg/dl）1618糖尿病（%）7170心绞痛病史（%）1514目前吸烟（%）4142高血压（%）5654心肌梗死病史（%）78(10)78(10)舒张压（mmHg）133(17)134(17)收缩压（mmHg）1719女性（%）64(8)64(8)年龄（岁）安慰剂组安慰剂组（n=4,132）群多普利组群多普利组（n=4,158）N Engl J Med 351(20):2058-2068PEACE 研究研究：患者基线特征（：患者基线特征（2）55 抗凝药1313 利尿剂22 抗心律失常药物58(9)58(10)左室射血分数（%）44 胰岛素3536 钙通道阻断剂7070 降脂药6060 受体阻滞剂9190 阿司匹林或其他抗血小板药基线用药（%）安慰剂组安慰剂组（n=4,132）群多普利组群多普利组（n=4,158）N Engl J Med 351(20):2058-2068PEACE：主要终点事件的发生率：主要终点事件的发生率302520151000123456主要终点事件累计发生率安慰剂组（22.5%）群多普利（21.9%）随机化后时间（年）群多普利对照组4132 3990 3719 3486 3027 1929 8914158 4017 3752 3506 3079 1963 969(%)N Engl J Med 351(20):2058-2068RR=0.96(0.881.06)P=0.43PEACE：主要终点事件及死亡率：主要终点事件及死亡率ACEI与安慰剂与安慰剂相比无显著差异相比无显著差异 N Engl J Med 351(20):2058-20680.130.89(0.761.04)334(8.1)299(7.2)任何原因死亡0.090.83(0.671.03)182(4.4)153(3.7)非心血管病死亡0.651.03(0.911.16)497(12.0)515(12.4)冠脉介入0.240.91(0.771.07)294(7.1)271(6.5)冠脉搭桥1.001.00(0.831.20)220(5.3)222(5.3)非致死心肌梗死0.670.95(0.761.19)152(3.7)146(3.5)心血管病死亡0.430.96(0.881.06)929(22.5)909(21.9)主要联合终点P 值危险比（95%CI）对照组（n=4132）群多普利组（n=4158）PEACE：二级终点均无显著差异：二级终点均无显著差异 N Engl J Med 351(20):2058-20680.670.97(0.831.12)352(8.5)344(8.3)心血管病死亡，或非致死心肌梗死（PEACE的最初主要终点）0.230.95(0.881.03)1243(30.1)1205(29.0)心血管病死亡，非致死心肌梗死，冠脉重建，不稳定心绞痛，或新发心力衰竭住院，脑卒中，或需要介入治疗的外周血管疾病0.230.95(0.881.03)1164(28.2)1125(27.1)心血管病死亡，非致死心肌梗死，冠脉重建，不稳定心绞痛，新发心力衰竭住院，或脑卒中0.300.96(0.881.04)1122(27.1)1091(26.2)心血管病死亡，非致死心肌梗死，冠脉重建，不稳定心绞痛，或新发心力衰竭0.640.98(0.901.07)1068(25.8)1060(25.5)心血管病死亡，非致死心肌梗死，冠脉重建，或不稳定心绞痛P 值值危险比（危险比（95%CI）对照组对照组（n=4132）群多普利组群多普利组（n=4158）PEACE 研究研究:安全性安全性ACEI组由于副作用导致停药比例较高14.46.50510152025群多普利对照组群多普利组不良反应导致停药率显著增高（P0.001）群多普利组咳嗽（P0.01）和晕厥（P=0.04）显著增高P 40%，平均，平均58%HOPE和和EUROPA剔除有症状心力衰竭患者，但不剔除有症状心力衰竭患者，但不测定射血分数，入选了部分左室功能异常的患者测定射血分数，入选了部分左室功能异常的患者不同的血压水平不同的血压水平PEACE患者基线平均血压患者基线平均血压133/78 mmHg，相当于，相当于HOPE或或EUROPA患者接受患者接受ACE抑制剂治疗后达到抑制剂治疗后达到的水平的水平 N Engl J Med 351(20):2058-2068PEACE 研究：强化的基线治疗研究：强化的基线治疗72%54%40%冠脉血管重建70%58%29%降脂药物60%62%40%-受体阻滞剂 90%92%76%抗血小板药 PEACE2004年年EUROPA2001年年 HOPE2000年年与时俱进，冠心病基础治疗更加完善，与时俱进，冠心病基础治疗更加完善，在此基础上，在此基础上，ACEI无法获得更多益处无法获得更多益处冠心病临床研究的结果思考冠心病临床研究的结果思考ACTION研究：研究：减少冠脉重建需要减少冠心病患者新发心衰的发生率减少合并高血压患者一级终点事件CAMELOT研究：研究：减少冠脉重建需要减少因心绞痛住院PEACE研究：研究：未能显示出ACE抑制剂能够进一步 减少临床事件的作用 欧洲欧洲ESC冠心病指南冠心病指南（稳定型心绞痛）（稳定型心绞痛）快速、短期缓解症状长期缓解 心绞痛症状症状不能控制症状不能控制 加用二氢吡啶类加用二氢吡啶类CCB不能耐受或无效长效硝酸酯药长效硝酸酯药舌下或口服硝酸酯类药使用 B-受体阻滞剂 证据强度1 C1 A1 A1 B