急性卒中诊治流程课件.pdf

急性卒中诊治流程石河子人民医院神经内科 DtcctioM 彳 Dispatch/Delivery可疑卒中/Dmf/_TI立即一悖：自到院垢 生体衽 血稼本：Ui常双血&凝m功走 血槽生/方廉功制 BCO 一般仲羟功籍讦花 卒中小幅到达病人是否苻台海检条胖CT墨者展示胸内出血或SAH/Derision/Drag.是卒中监护病房 包琳对病人及京庭的危险性生处：如票可接受一开麻造治疗：W)进入静室 律侵系就监例：如果悬化.国到行CT 相测BP及生曲体征 海桂24h内不迸行抗凝及抗血4我治疗 24K 后 MECTEMS评估和反反：EMS侬立即评估 我得院时卒中货料：喜暹用避、面亮、酸体无力 对可的卒中il知医院 迅速粘运朝 逢 CT(Door-if CT：急诊救治流程图1.Detection2.Dispatch3.Delivery4.Door5.Data6.Decision7.Drug现代医学的特点疾病的描述描述（模糊/规范）一量化（半量/全量）疾病的发展单纯（感染、炎症）一复杂（变性性、老 年化、系统性）疾病的诊断症状性一疾病性一全面性（病因、危险因 素、诱因、病理生理、功能、并发症、合 并症）疾病的治疗专科化治疗一多学科协作一整体化治疗治疗的目标控制病理一改善功能一预防危险因素治疗的依据理论/经验医学一循证医学一个体化医学脑梗死住院目标流程即时内完成51234N是不是脑梗死-1丫 Y是不是危重症-I N 丫能否溶栓治疗一!N 丫是否可能进展一N评价神经缺损 制定康复计划 t按其他疾病治疗按危重症治疗按溶栓方案治疗按进展卒中治疗寻找卒中原因 制定二级预防7针对疾病特点进行健康宣教总结住院资料 门诊定期随访制定出院计划 Q1是不是脑梗死1.突然起病，病情变化较快2.具有脑梗死临床综合征表现（定位征）3.头颅CT正常或脑梗死征（局灶性低密度）4.具备脑卒中的危险因素5.除外其他疾病：脑瘤、硬膜下血肿、脑脓肿MCA区性脑梗死CT早期征象1.MCA支配区低密度灶2.豆状核轮廓不清3.脑沟消失4.灰白界限不清（包括皮层区、岛叶区和基 底节区）5.MCA致密征脑梗死住院目标流程即时内完成51234N 是不是脑梗死-I Y Y 是不是危重症-I N 丫能否溶栓治疗一!N 丫是否可能进展一N评价神经缺损 制定康复计划 t按其他疾病治疗按危重症治疗按溶栓方案治疗按进展卒中治疗寻找卒中原因 制定二级预防7针对疾病特点进行健康宣教总结住院资料 门诊定期随访制定出院计划 Q2、是不是危重症进行“脑卒中危重症评估”病情急重评估（生命体征）脑损害程度（OCSP分型）1.呼吸2.心脏3.血压4.体温5.意识ABCABCABCABCABC1.TAG I A2.PAC I B3.LACI C4.POCI A B C危重症评估标准ABC呼吸呼吸困难，SO2V90%,P0250mmHg90%S0295%心脏AMI/心衰/AF/窦缓/高 度房室传导阻滞ST-T/心肌酶提 示心肌缺血表现正常血压BP220/120mmHg SBPOOmmHgBP180/95mmHg 但低于ABP38.5 C37.5-38.5 C正常意识障碍正常具备一项既可确诊：A者为急重症，积分越高病情越重；B者为可能 急重症；C不是急重症。脑梗死的OCSP分型分型临床诊断依据（结合CT表现）TACI表现为三联征，即完全大脑中动脉（MCA）综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定 向力障碍等）；同向偏盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和（或）感觉障碍。PACI有以上二联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉 运动缺损较TACI局限。POCI表现为各种不同程度的后循环缺血综合征，交叉瘫痪（感觉 障碍）、四肢瘫痪（感觉障碍）、共济失调、复视等LACI表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。脑梗死的严重程度（临床指标）GCS量表1.睁眼反应（14）2.语言反应（15）3.运动反应（16）轻度三9,中度86,重度W5NIHSS量表1.意识障碍(laO3JbO2,lcO2)2.视觉障碍（视野03,凝视02）3.运动障碍（面瘫03,肢体04）4.共济运动（02）5.感觉忽视（感觉02,忽视02）6.语言构音（语言03,构音02）重度16分，中度616分,轻度V6分脑梗死的严重程度（CT指标）脑梗死CT分型1.大脑梗死-大梗死：病灶直径5cm,病 变范围超过一个脑叶。-中梗死：病灶直径35cm,病变范围小于一个脑叶。-小梗死：病灶直径1.53cm。-腔梗：病灶直径1.5cm。-多发性脑梗塞：多个中、小 脑梗塞及腔梗。2.小脑梗死3.脑干梗死脑梗死早期CT评分（ASPECT）1.观察三个标准层面的CT梗死灶（基底节平面，脑室体平面，小脑幕下平面）共14个部位（C、L、IC、I、M1 M6、A、P、Po 和 Cb）o2.ASPECT评分=14-所有14个 区域总分，评分越高预后越好3.大脑中动脉相关的ASPECT评 分=10-MCA相关的10个区域 总分脑梗死早期CT评分(ASPECT)基底节平面观察9各部位皮层下结构区尾状核（C）,豆状核（L）,内囊（IC）大脑中动脉皮层区前皮质区（Ml）,岛叶皮质区（I）岛叶外侧皮质区（M2）,前皮质区（M3）大脑前动脉皮层区大脑前动脉皮层区（A）大脑后动脉皮层区大脑后动脉皮层区（P）脑室体平面观察35各部位大脑中动脉皮层区Ml上方前皮质区（M4）,M2上方前皮质 区（M5）,M3上方前皮质区（M6）大脑前动脉皮层区大脑前动脉皮层区（A）大脑后动脉皮层区大脑后动脉皮层区（P）小脑幕下平面观察2各部位脑干区（Po）延髓、桥脑、中脑小脑区（Cb）小脑半球、蚓部脑梗死早期CT评分(ASPECT)意义1.评分标准：最初值为14分，早期缺血改变每累及一个区 域减1分。ASPECT评分=14-所有14个区域总分，评分越高预后越好2.预后评定大脑中动脉相关的10个区域(C、L、IC、I、M1-M6)o大脑中动脉相关的ASPECT评分=10-MCA相关的10个区域总分，。分：提示弥漫性缺血累及整个大脑中动脉。7分：提示病人3个月后很有希望独立生活，而V7分：提示病 人不能独立生活或死亡的可能性较大。3.如果溶栓治疗后ASPECT评分W7,其脑出血的危险性是 评分7的14倍。即时内完成 凋内完成 脑梗死住院目标流程1234N是不是脑梗死-1丫 Y是不是危重症-I N 丫能否溶栓治疗一!N 丫是否可能进展一5评价神经缺损 制定康复计划 tN寻找卒中原因 制定二级预防针对疾病特点进行健康宣教按其他疾病治疗按危重症治疗按溶栓方案治疗按进展卒中治疗7总结住院资料 门诊定期随访 制定出院计划93、能否溶栓治疗溶栓适应症1.年龄1875岁。2.发病在6h以内。3.体征持续1小时，NIHSS 722分。4.脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度 改变及其他明显早期脑 梗死改变。5.签署知情同意书。溶栓禁忌症1.既往有3周内各种出血史。2.3月内有脑梗死或心肌梗死史。3.严重心、肾、肝功能不全或严重 糖尿病者。4.凝血机制异常：抗凝者INR1.5；BPC1。万/mm3,血糖180/100mmHgo6.妊娠。7.不合作。脑卒中紧急诊治规范即时内完成 凋内完成 脑梗死住院目标流程1234N是不是脑梗死-1丫 Y是不是危重症-I N 丫能否溶栓治疗一!N 丫是否可能进展一5评价神经缺损 制定康复计划 tN寻找卒中原因 制定二级预防针对疾病特点进行健康宣教按其他疾病治疗按危重症治疗按溶栓方案治疗按进展卒中治疗7总结住院资料 门诊定期随访 制定出院计划94、是否可能进展（诊断标准）是指发病后一周内经治疗后病情仍然加重 的卒中。可分为早期进展型（3天内加重）和后期进展型（37天内加重）。早期进展型有两种定义：一过性早期恶化（EDE）指发病3天内任意2次测评表现加 重；同常意义的进展性卒中（PS）指发病 第3天与发病第1天评价，病请加重。进展性卒中的预测临床指标既往病史老年、糖尿病和冠心病口压状态低血压和急相反应的高血压发热发病24小时内的发热（包括低热）辅助检查CT早期低密度影和MCA高密度影11管成像大动脉闭塞和侧枝循环不良TCD6小时内MCA血流中断生化学高血糖急相反应的高血糖高纤维蛋白原谷氨酸发病24小时内血浆 200umo I/LMM11清铁蛋白200ng/ml高危TIA患者的识别一ABCD2评分法04分为低危；5分为高危；67分为极高危评分项目评分指标分值A年龄60岁1B血压SBP140mmHg 或/和DBPN 90mmHg1C临床特征单侧肢体无力2语言障碍不伴无力1D持续时间N60分钟21059分钟1D糖尿病史有1合计7房颤患者卒中危险分层一CHADS2计分CHADS2危险因素记分CHF近期心衰史1HP高血压病史1AGE2 75岁1DM糖尿病1TlA/Stroke脑卒中/TIA2合计6CHADS2 1华法令ESRS评估（早期卒中评估量表）危险因素或疾病分数评分(65岁06575岁175岁2高血压1糖尿病1既往有心肌梗死1其他心脏病（除外心梗或房颤）1外周动脉疾病1吸烟1既往有TIA或脑梗死1合计最高分9。2分为低危；36分为高危；79分为极高危Essen Stroke Risk Score(ESRS)危险因素或疾病分数评分年龄（1项）75岁2危险因素（4项）高血压1糖尿病1吸烟1其他心脏病（除外心梗或房颤）1靶器官病变（3项）既往有心肌梗死1外周动脉疾病1既往有Tl A或脑梗死1合计最高分9脑梗死住院目标流程即时内完成1234N是不是脑梗死-1丫 Y是不是危重症-I N 丫能否溶栓治疗一!N 丫是否可能进展一N按其他疾病治疗按危重症治疗按溶栓方案治疗按进展卒中治疗评价神经缺损 寻找卒中原因 针对疾病特点 制定康复计划 制定二级预防 进行健康宣教_ _ _ _总结住院资料 门诊定期随访 制定出院计划95、评价神经缺损制定康复计划神经缺损内容1.肢体瘫痪2.吞咽困难3.共济失调4.语言障碍5.认知障碍6.情感障碍7.ADL障碍制定康复计划1.偏瘫训练2.吞咽训练3.协调训练4.语言训练5.认知训练6.心理治疗7.作业训练肢体瘫痪康复评估1.Brunnstrom 分级2.MAS评定3.Barthel index 评定4.FuglMeyer 评定康复训练1.床上运动、床边运动2.坐位平衡、起坐训练3.站位平衡、行走训练4.手功能训练、ADL训练吞咽困难康复评定1.临床检查2.饮水试验3.吞钢透视4.临床评估5.营养评定康复训练1.功能恢复训练2.功能补偿训练3.摄食训练4.鼻饲营养5.预防误吸认知障碍康复评估1.MoCA量表2.MMSE量表3.Hachinski缺血量表4.临床痴呆评定（CDR）5.总体衰退量表（GDS）康复治疗1.控制危险因素2.改善智能药物3.日常生活能力训练4.保持良好精神状态5.抗精神药物情感障碍康复评估自评抑郁量(SDS)2.抑郁状态问卷(DSI)3.汉密顿焦虑量表(HAMA)4.汉密顿抑郁量表(HRSD)康复治疗1.药物治疗2,心理治疗3,心理康复4.作业治疗日常生活能力康复评估：Barthel index(Bl)康复训练：作业治疗-吃饭、洗澡、修饰、穿衣-大便、小便、用厕-床一椅转移、平地移动（步行）、上楼梯肢体残疾康复效果评价表（中国残联制定）领域项目说明力匕匕 一四有 运功1翻身在仰卧和侧卧间的体位变化过程2坐保持独立坐位3分钟3站全脚掌着地站立1分钟4转移在床、轮椅、椅子、便器等之间的移动5步行或驱动轮椅在平地连续走20单步，或驱动轮椅50米6上下台阶连续上、下每级高度约15厘米的12级台阶生活 自理 能力7进食将食物送入口中8穿脱衣物穿脱衣物9洗漱洗脸、刷牙、梳头、洗澡任意一项10入厕社会使用便器、便后清洁力社会 适应 能力n交流对言语、手势、文字、图不等任意一种方式的理 解任意一种12做家务从事日常家务劳动13参加社会生活上学、劳动、外出活动任归项脑梗死住院目标流程即时内完成51234N是不是脑梗死-1丫 Y是不是危重症-I N 丫能否溶栓治疗一!N 丫是否可能进展一N评价神经缺损 制定康复计划 t按其他疾病治疗按危重症治疗按溶栓方案治疗按进展卒中治疗寻找卒中原因 制定二级预防7针对疾病特点进行健康宣教总结住院资料 门诊定期随访制定出院计划 Q6、寻找卒中原因制定二级预防1.卒中的危险因素2.卒中的机制评估（TOAST分类）3.卒中的原因评估4.卒中的合并症5.卒中的既往史6.卒中的并发症(1)卒中的危险因素危险因素1.图血压2.心脏病3.糖尿病4.血脂异常5.颈动脉狭窄6.高半胱氨酸血症生活方式1.吸烟2.酗酒3.肥胖4.抑郁5.缺乏活动6.膳食不合理诱发因素1.血压波动2.情绪变化3.气候变化4.过度劳累5.自行停药6.其他问题(2)新TOAST分类1.动脉粥样硬化性血栓形成-以此来取代大动脉病变，不再强调狭窄程度，而强调 有无动脉粥样硬化血栓形成，即有无易损斑块2.心源性脑栓塞3.小血管病变4.不明原因的脑卒中5.其他明确病因的脑卒中动脉粥样硬化性血栓形成:1.病史中有多次TIA,多为同一动脉供血区内的发作；2.有失语、忽视、运动受损症状或小脑、脑干症状；3.颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对称等；4.CT或MRI发现有大脑皮质或小脑损害，或皮质下、脑干病 灶直径1.5cm,可能为潜在的大动脉粥样硬化所致的缺 血性脑卒中；5.彩色超声波、TCD、MRA或CT或ADSA发现相关的颅内或颅 外动脉及其分支狭窄或闭塞；有易损斑块或动脉粥样硬 化血栓形成。6.排除心源性栓塞所致的脑卒中。新TOAST分型对动脉粥样硬化血栓形成的定义1-任一大小、任一部位梗死；2.与梗死相关的颅内或颅外动脉粥样硬化证据；3.全身动脉粥样硬化证据。少包括下列一项：-非梗死灶近段的颅内或颅外动脉粥样硬化证据；-经食管超声检查证实的主动脉粥样硬化斑块；-血管造影证实的冠状动脉或下肢动脉粥样硬化病变。包括 血栓形成、AA栓塞、低灌注性脑梗死3种心源性脑栓塞1.临床表现及影像学表现与LAA相似2.病史中有多次及多个脑血管供应区的TIA或卒中 以及其他部位栓塞；3.有引起心源性栓子的原因，至少存在一种心源 性疾病。-左心房或心室血栓、心房粘液瘤、房颤、瓣 膜性疾病、心肌病、急性心梗小血管病变患者临床及影像学表现具有以下3项标准之一即可确诊。1.有典型的腔隙性梗死的临床表现，影像学检查有与临床 症状相对应的卒中病灶的最大直径V1.5cm；2.临床上有非典型的腔隙梗死的症状，但影像学上未发现 有相对应的病灶；3.临床上具有非典型的腔隙性梗死的表现，而影像学检查 后发现与临床症状相符的5cm的病灶。(3)病因评估一脑血管功能评价脑血管功能评估的目的-有无动脉粥样硬化斑块、硬化斑块的性质评价。-有无颅内外动脉狭窄或闭塞、狭窄的程度评定。-脑动脉狭窄或闭塞状态下，脑血管的储备及其代偿能评价。脑血管功能评估的方法-临床查体评估：颈动脉、椎动脉、锁骨上动脉听诊、四肢动脉 波动或血压。-血管超声评估：颈内动脉起始部有无动脉粥样硬化斑块及其斑 块性质。-TCD评估：颅内外动脉狭窄部位、程度及其代偿储备能力。-血管影像学评估：CTA、MRA或DSA明确病变部位、闭塞程度和 原因。改良CTA的血管TICI分级标准TICI分级血管闭塞 程度侧支血流程度。级血管闭塞无前向血流通过闭塞段1级严重狭窄有前回血流，但远端无血管分 支显示。2级非严重狭窄有前向血流，但远端可见部分 血管分支显示3级无狭窄/非 严重狭窄前向血流快速通畅，远端血管 分支显示正常CTA的TICI分级一 级o级：血管闭塞，无前向血流通过闭基段。CTA的TICI分级一1级1级：严重狭窄，有前向血流,但远端无血管分支显示。CTA的TICI分级一2级2级：非严重狭窄，有前向血流,但远端可见部分血管分支显示。CTA的TICI分级一3级3级：无狭窄/非严重狭窄，前向血流快速通畅，远端血管分支显示正常。（3）病因评估一心脏功能评价心脏功能评价的目的-明确有无心脏病，及心功能评价-明确有无心律失常（特别是房颤）-明确有无心脏形态学异常（心脏大小、心瓣膜异常、房间隔缺损）心脏功能评价的方法-心脏体格检查评估：房颤、杂音、心功能状态-心电图及动态心电图评估：心肌缺血、梗死及心律 失常（房颤）-心脏超声评估：心脏结构、功能及其附壁血栓(3)病因评估一血液、血生化评估1.血常规和凝血机制评估：主要是血小板、INR、纤维蛋白原、血色素。2.血液流变学评估：3.血脂、血糖评估：4.血液免疫系统评估：（4）脑卒中既往史评估1、以下各项各积1分:年龄在5059岁;吸烟；慢性气管炎;偶发期前收缩；坐位生活；无规律的体育活动；高盐食物；长期饮酒史；高脂食物；家族卒中史；口服避孕药史。2、以下各积2分：年龄在6069岁；糖尿病史；高血压病史;心绞痛史；反复支气管感染史；长期大量饮酒史；短暂 性脑缺血发作史（12次）。3、以下各积3分：年龄7079岁；短暂性脑缺血发作史（3次 以上或有1次持续超过3小时）；持续血压高于180/1 lOmmHg；肺心病史。4、以下积4分：年龄80岁以上。（5）脑卒中伴发疾病评估1、以下各项积1分：肥胖；偶发期前收缩；血脂12项增高；轻度气管炎。2、以下各项积2分：高血压；心脏扩大，心肌肥厚；期前收 缩（5次/分）；血脂三项增高；发烧37.5左右，不超 过3天；颈部杂音。3、以下各积3分：频发期前收缩（15次/分）；心电图ST 2T 改变；高血糖；头颅CT扫描示双侧病灶；健侧锥体束征（+）;发烧38。或以上超过3天；消化道出血（黑便）。4、以下各积4分：心肌梗死；痴呆；假性球麻痹；肾功能不 全；心力衰竭；支气管肺炎持续1周以上；肺水肿；房颤;消化道出血（呕血）。(6)脑卒中的并发症评估神经系统并发症-脑水肿、卒中复发、卒中进展、癫痫发作、焦虑、抑郁。二.心血管系统并发症-心肌梗死、心律失常、充血性心力衰竭。三.运动障碍引起的并发症-肺部感染、尿路感染、其他感染、脱水、静脉血栓栓塞、跌倒、褥疮、疼痛。(6)脑卒中的并发症评估1.其他并发症-肿瘤、消化道出血等五.生理性并发症-高血压、高血糖、低氧血症、低血压、发热。六.治疗干预-补液、胰岛素、氧气、对乙酰氨基酚、胃管、导尿管。即时内完成 凋内完成 脑梗死住院目标流程1234N是不是脑梗死-1丫 Y是不是危重症-I N 丫能否溶栓治疗一!N 丫是否可能进展一按其他疾病治疗按危重症治疗按溶栓方案治疗按进展卒中治疗N75评价神经缺损 寻找卒中原因 针对疾病特点 制定康复计划 制定二级预防 进行健康宣教 1 1 1总结住院资料 门诊定期随访 制定出院计划97、针对疾病特点进行健康宣教1.脑卒中的基本知识2.脑卒中的临床表现3.脑卒中的就诊方法4.脑卒中的二级预防5.常用药物的副作用脑血管疾病宣教评估一考核表患者/家属表示对下列问题的理解药物介绍：（包括降压药、抗栓药、降脂药、降糖药、抗凝药物）“描述一下你的治疗药物（药物名称、作用、副作用、剂量、时间）”二.脑卒中的症状体征“你什么时候应该去看病（或去急诊科）”（如麻木、视力模糊、语言迟疑、吞咽困难）脑血管疾病宣教评估一考核表患者/家属表示对下列问题的理解三.对脑卒中的理解“你能解释发生了什么事情？对此有什么疑问吗？”四.血压控制“你用那些方法控制血压？”五.系统帮助“告诉我你患病时如何获得帮助？当你需要帮助 时直到呼叫谁吗？”ng:-r nan4.iinFf*日期时间内&宣致盘酩 iftlfllTR_月由四拼学_持续哪_ MHHL_ _ _2 戒旧 是 口否3.历时居4.ftfet 口 JSt5.用药（目亚酬丽a 他族(iMMtmm)_b.一二上士工一二三、_抗iiipj板药物啊m林/如t格雷）e.血冲侠钠物汨f/，PAS）6辅助检杳（目的物粉隹瀚 MRI/MRA 口 CT扫*口血QU CTA*气 RK，；LZ 0EA 2：，TCD JIMMmiU 7.,.U-IK jr220mmHg)DBP120mmHg时，建议谨慎采用容易 控制药量的降压方法，如严密监测血压下静脉滴注硝酸甘 油，一旦血压下降，即减缓滴速，使血压维持在180-185/100-105mmHg左右为宜。尤其注意脑梗塞急性期尽 量不用舌下含服硝苯毗咤或肌注利血平降压，以免降压过 速加重脑缺血。急性缺血性脑血管病患者很少有低血压。血容量减少是最常见的原因，应及时输液，同时避免过度 脱水。3.血糖：高血糖会加重脑梗塞，因此，急性脑梗塞患者出现 的高血糖应积极处理。急性期不宜输注高糖液体。低血糖 也应及时进行纠正。4,颅内高压和脑水肿：急性脑梗塞患者1周内死亡的常见原 因是脑水肿和颅内压升高。处理原则：降低颅压，维持脑 灌注压，预防脑疝。纠正可能增加颅压的因素如缺氧、高 热等。另外，血压升高是对颅压升高的一种代偿，以维持 灌注压。此时首先降颅压，而非降血压。半球或小脑大面 积梗塞，若脱水降颅压无效，应及时手术减压，常可挽救 生命，但可能遗留较严重残疾。5.降温：降低体温能缩小梗死范围，避免加重脑水肿，患者 发热应予病因治疗，并用退热药或用降温机控制体温，一 般主张维持在37.5以下。总之，目前为止，大家比较公认的临床体会，在整体观念 和个体化原则的前提下，综合性治疗才能取得最佳效果。二、容易忽视的几个问题1.手术意识2.输液途径3.镇静镇痛4.调位调压5.头部降温6.气管切开7.肢体康复8.医院感染9.水和营养III11.呃逆不止12.通腑通便1、手术意识只要CT显示中线移位，不论有无意识障碍 均应急请神经外科会诊。2、输液途径每日在患肢静脉输液十几个小时，将来恢 复运动功能很困难，提倡锁骨下静脉穿刺 输液，反对在患肢上长期输液，这样可以 早期对患肢进行主动或被动的功能锻炼，并能防止下肢静脉血栓形成。原则上禁止 从下肢，特别是患侧下肢输入任何对血管 有刺激性的液体。3、镇静镇痛少数患者由于头痛或某部位疼痛而致躁动 不安，应当及时有效地镇静止痛，避免增 加脑水肿。4、调位调压血压较高时，应略抬高头部1030,如果血压偏 低，应使头部与肩在同一水平；血压持续下降至 收缩压不足90mmHg时，甚至可以采取头低脚高 位。急性期血压维持在180-185/100-106mmHg左右为 宜。临床上测量血压有时操作不规范或监测仪器 质量有问题以至血压测量不准确，这些细节有必 要引起临床医生的重视。5、头部降温不论有无发热，在急性期使用冰袋、冰帽等措施降低头部的温度，对挽救 半暗带颇有益处，如果脑梗死患者伴 有发热，对脑细胞的损害则更大，更 应及时早降温。6、气管切开重症患者的呼吸道通畅至关重要，氧 分压、二氧化碳分压的改变会直接影 响脑代谢及内环境。如果吸氧不足以 解决问题，应及早行气管切开，不要 犹豫，避免失去抢救良机。7、肢体康复早期使用针刺治疗及早期进行患肢锻炼能 明显减轻致残程度。临床上在患肢连续输液几十日而不活动以 致完全致残的教训并非少见。8、医院感染由于细菌耐药问题越来越严重，使用抗生素来预 防脑梗死患者的院内感染弊大于利。提倡患者刚 入院便投以中药预防院内感染。中草药的作用可 能不仅仅是抑菌或抗菌，很可能还有提高机体细 胞免疫和体液免疫的作用。部分脑梗死患者会出 现吸收热，不要都误认为是感染而盲目地使用抗 生素，尤其白细胞不高时用抗生素更应慎重。而 一旦确认感染决定使用抗生素，就要用准用足。9、水和营养 水是更容易忽视的一个问题。大部分患者在发 病当日有缺水的病史。对急性期脑梗死患者来 说，水比其它营养素更重要。中风发生后，许 多毒素都需要通过水这个载体排出体外。总出 入量、尿比重和血红蛋白能监测患者体内缺水 的程度。补液途径应以口入（或鼻饲）为主，尽量减少静脉输液量以减轻心脏负荷及不必要 的费用。尽早行消化道营养，是维持电解质平 衡的重要手段。对超过一周以上病程者，还应 考虑到总热量、蛋白质、维生素、微量元素及 纤维素的总入量。10、制酸止血应激性溃疡在治疗上应从制酸、止血两个环节 着手，二者配合才能取得较好的疗效。除西药 止血外，中药止血也有可靠的疗效。使用时要 注意中药的药性。选择寒凉止血中药易伤胃气,继而影响统血之脏一脾，最终不能达到止血目 的。肠内营养防治应激性溃疡，其确切机制尚 不清楚，可能的原因：肠内营养不会使胃内碱 性降低，持续充足的肠内营养可维持正氮平衡,这对胃粘膜的正常修复很重要，绝对禁食可引 起胃粘膜保护机制紊乱。11、呃逆不止有时患者呃逆1周，消耗会很大，脑水肿也会增 加。在考虑全身因素的前提下，针灸和某些中 西药物穴位注射可取得较好效果，或中药辩证 经药。12、通腑通便腑气不通，毒素不排会直接影响治疗效果，应 列为常规手段之一。三、药物使用的若干问题1.脱水剂2.葡萄糖3.溶栓药与降纤药4.脑代谢药与神经保护剂5.抗生素1、脱水剂尽管有这样或那样的批评意见，但从脱水效果和价格两方 面考虑，仍然首推甘露醇。经济条件允许者，应交替使用 人血白蛋白，可通过提高胶体渗透压而有助于减轻脑水肿。美国迈阿密医学院脑血管病研究中心主任M.D Ginsberg教授的研究发现，中等或大剂量的人血清白蛋白 对急性缺血性卒中有显著的神经保护作用，尤其是对大脑 皮层神经细胞的保护作用是肯定的。甘油果糖的脱水效果 不理想，可作为不能进食患者的辅助脱水剂，有助于供能。配合中药有助于脱水，且对电解质紊乱影响较小，如淡渗 得湿类草药。2、葡萄糖前面我们已讲过血糖的问题，有人比较了 1000例脑梗死患 者疗效干扰因素后发现，可以人为改变但却常被忽视的首 要因素就是高血糖。高渗葡萄糖加重局部缺血区域糖的无 氧酵解，产生过多的乳酸，从而加重局部脑损害的事实已 为大家所接受，人们不再使用50%葡萄糖脱水。脑梗死急 性期1周内最好不输入任何葡萄糖溶液，即使5%的葡萄糖 在输入时限内也可造成一过性的高血糖，对脑梗死的修复 不利。营养问题可由口入或鼻饲供给。3、溶栓药与降纤药溶栓的关键是时间，大量研究证明：血管闭塞3-6小时内 复流脑组织还可能挽救，超过这时间窗，不但不能挽救脑 组织，还引起血重灌流（再灌注）损伤，加重脑水肿，甚 至继发脑出血。TIA阶段积极使用溶栓治疗，特别是频繁 发作TIA；发作持续30分钟以上的TIA应视为急性卒中。不同的溶栓药也有不同的时间窗：国外有人提出，90分钟 内是r-PA治疗理想的时间窗。我国常用尿激酶是一种胰蛋 白酶样的丝氨酸蛋白酶，可直接激活，是最早用于临床的 溶栓药物，为非选择性纤溶酶激活剂。一般认为6小时内 是其治疗窗，但最近中山医附一、附三院所做的动物实验 得出结论：“大鼠MCA血栓形成尿激酶静脉溶栓复流后，能减小脑梗塞体积。此模型的复流时间窗小于2小时。脑 梗塞溶栓治疗后脑出血与治疗时间有密切的关系”。目前我们国家主要还是用尿激酶进行溶栓，用量无统一标 准（45万150万单位都有人用）。我国陈清棠教授牵 头所做国产uk静脉溶栓治疗急性脑梗死1027例，结论提 出6小时以内应用uk100150万单位静脉溶栓治疗急性 脑梗死效果满意，相对安全，在严格掌握适应症的情况下 值得推广应用。及时准确静脉使用降纤药也可达到较好治疗效果。有报道 对发病24小时内脑梗死患者使用降纤酶仍取得较好效果。有可能降纤药的治疗时间窗比溶栓药更宽，应用范围更广。个别患者72小时内纤溶酶原过高，为预防再次梗死，仍可 酌情使用。4、脑代谢药与神经保护剂经过临床观察，有人认为，脑梗死急性期1周内以不用脑 代谢药为宜，此期治疗如果降低脑代谢更有利于日后的康 复，不宜在急性期增强脑代谢，否则欲速则不达。神经保护剂：在动物实验阶段，神经保护剂对缺血性损伤 的保护作用得到肯定。神经保护剂的临床研究，抗 Hb/IIIa拮抗剂MK-801等大样本观察得出阴性结果（无 效），尼莫地平、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）和 各类单克隆抗体等，临床观察效果也甚微。所以我们强调 重视一般治疗，维持最佳的生理参数，控制好脑水肿本身 是很好的神经保护。5、抗生素前面已经谈过，抗生素作为院内感染的预 防不宜提倡。已确定发生院内感染时，抗 生素应用准用足，不必遵循一般感染选用 抗生素从所谓低档至高档逐渐升级的原则,否则很容易延误治疗。Thanks for YourAttention and Interest