颅脑损伤111.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,颅脑损伤,(Craniocerebral injury),滨州医学院,临床技能实训中心,概述,特点：,多发 严重 死亡率及病残率高,发病率居于创伤的首位，或仅次于四肢骨折。占全身创伤的,9-21%,，战时发病率更高。第一次世界大战中，占,18-20%,，二战中,7-13%,。随着社会现代化程度的提高，高速交通工具的应用，建筑业的发展，及各种运动损伤，使颅脑损伤发病率呈继续增高趋势。,发生率,1982,年 我国,53,、,4/10,万每年,国际,59,、,7/10,万、年,1985,年 我国,63,、,09/10,万、年,国际,67,、,38/10,万、年,美国,1966,年,160/10,万、年,1976,年,190/10,万、年,1988,年,180/10,万、年,概述,颅脑损伤发病率呈现三个高峰：,5,岁左右儿童,15-45,岁青壮年,70,岁以上老年人,概述,发生率,概述,受伤原因,城市 交通事故,31,、,7%,外力打击,23,、,8%,坠落伤,21,、,3%,农村 高空坠落伤,40,、,7%,跌伤,16,、,6%,交通事故,15,、,7%,概述,分类,（,1,）头皮损伤,1.,颅损伤,（,2,）颅骨损伤,（,1,）原发性脑损伤,2.,脑损伤,（,2,）继发性脑损伤,概述,分类,头皮擦、挫伤,头皮血肿,（,1,）头皮损伤,头皮裂伤,头皮斯脱伤,线性骨折,1.,颅损伤,颅盖骨折,凹陷骨折,（,2,）颅骨损伤,颅前窝骨折,颅底骨折 颅中窝骨折,颅后窝骨折,概述,分类,脑震荡,原发性 脑挫裂伤,弥漫性轴索损伤,2.,脑损伤 原发性脑干损伤,硬膜外血肿,继发性 硬膜下血肿,脑内血肿,脑室内出血与血肿,第一节 头皮损伤,头皮的解剖特点复习,一、头皮擦伤,表现：,仅累及表皮层，有少量出血,和渗出。,处理：,局部清创；可外涂药物和,/,或包扎。,二、头皮挫伤,表现：,累及头皮全层，可见局限性擦伤，周围组织肿胀，有时皮下淤血。,处理：,擦伤处,局部清创,/,包扎,/,暴露。,冷敷 热敷 理疗,三、头皮血肿,scalp hematoma,1,、皮下血肿,表现：,（,1,）局限,（,2,）凹陷感,处理,（,1,）无需特殊处理,（,2,）早期冷敷，减少出血、疼痛，,24h,后热敷，促进吸收。,头皮血肿,2.,帽状腱膜下血肿,表现,：,（,1,）范围大，可达整个头部，部分病人,呈,“,牛头征,”,。,（,2,）部分可伴有休克。,治疗：,（,1,）早期冷敷，加压包扎。,24-48h,后,热 敷，待自行吸收。,（,2,）血肿巨大，可分次抽吸，加压包扎。,（,3,）预防感染。,头皮血肿,3.,骨膜下血肿,表现：,（,1,）局限于单块颅骨。不超过骨缝。,（,2,）新生儿多见（产伤、胎头吸引）。,（,3,）可形成骨囊肿,（,4,）成人可伴骨折,治疗：,先冷敷，后热敷。禁忌加压包扎，可严,格备皮消毒穿刺抽吸,1-2,次。感染时切开,引流。,四、头皮裂伤,scalp laceration,治疗,:,1,、止血 压迫止血,2,、探查 有无骨折、碎骨片、,CSF,漏 或脑组织外溢。,3,、清创缝合：因血运丰富，时限可达,24,小时。,五、头皮撕脱伤,sclp avulsion,表现：,1,、大块或整个头皮自帽状腱膜下或骨膜下,一起撕下。,2,、可导致失血性休克或疼痛性休克。,治疗：,1,、止血、止痛、预防休克、保护创面。,2,、清创缝合、植皮：,（,1,）皮瓣血运存在者清创缝合。,（,2,）皮瓣脱落挫伤不重，吻合血管后缝合。,（,3,）皮瓣脱落挫伤严重，中厚皮片植于骨膜。,（,4,）皮瓣脱落骨膜保存，皮瓣转移。,（,5,）颅骨外露，皮瓣转移后植皮。,（,6,）上述方法失败，伤后过久，颅骨间隔,1cm,钻孔植皮。,第二节 颅骨损伤,skull fracture,一、颅盖骨折,1,、线形骨折,诊断要点,（,1,）外伤史。,（,2,）局部表现。,（,3,）,X,线片（单发、多发、粉碎）,（,4,）骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时，注,意硬膜外血肿的发生,。,治疗,对症治疗；,骨折线通过气窦者，可致颅内积气，,应预防感染。,颅骨损伤,一、颅盖骨折,2,、凹陷性骨折,诊断要点：,（,1,）、外伤史,（,2,）、局部表现 与头皮血肿鉴别,（,3,）、可有脑受伤表现,（,4,）、,X,线切线位,（,5,）、颅脑,CT,凹陷性骨折,治疗,1,、对症治疗,2,、手术指征,（,1,）大骨片陷入颅腔，致颅内压升高，,CT,示中线移位，有脑疝可能者，,急症手术。,（,2,）压迫症状，引起神经功能障碍，,骨折复位、取出,。,（,3,）非功能区面积小，无颅内压升高，深度大于,1cm,者，,择期手术。,（,4,）位于静脉窦处骨折，无颅内压升高及明显压迫症状，,不宜手术,。若手术要做好大出血准备。,（,5,）开放性骨折，,急症手术。,碎骨片取出，硬膜修补。,颅骨损伤,二、颅底骨折,诊断：,1,、外伤史。,2,、体征 主要依据,CSF,漏、迟发性淤,血斑。,3,、,X,线,30-50%,阳性。,CT,颅内积气，眼眶、视神经管,骨折，脑损伤。,注意：,CSF,与血液鉴别,1,、凝固,2,、葡萄糖测定,各部位颅底骨折的特点及鉴别,淤血班,CSF,漏,颅神经损伤,脑损伤,颅内积气,颅前窝,颅中窝,颅后窝,熊猫眼征,颞肌下出血、压痛,Battle,征,鼻漏,耳漏,鼻漏,额叶底部,颞叶底部,可有延髓,+,+,颅底骨折,治疗：,1,、本身无需特殊治疗，,2,、脑及颅神经损伤的治疗。,3,、,CSF,漏的治疗：,（,1,）体位 头高位、卧床。,（,2,）,“,四忌,”,堵、冲洗、擤鼻涕、腰穿。,（,3,）抗生素预防感染。,（,4,）手术,a,、大于,1,个月。,b,、疑为碎骨片或血肿压迫引起视力下 降，,颈内动脉海绵窦瘘等。,第三节 脑损伤,闭和性颅脑损伤机制,1,、致伤方式：,加速性,直接损伤：,减速性,挤压性,传递伤,间接损伤,挥鞭伤,胸部挤压伤,闭和性颅脑损伤机制,2,、致伤机理：,冲击伤：受力侧的脑损伤,对冲伤：受力对侧脑损伤,旋转伤：轴索断裂 脑干损伤,脑震荡,临床表现：,1,、伤后立即昏迷。数秒、数分钟，,小于,30,分；,2,、立即出现短暂脑干症状：面色苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸减慢、肌张力下降、生理反射迟钝或消失；,3,、遗行性健忘；,4,、伤后综合症：头痛、头昏、恶心、呕吐等；,5,、神经系统查体无阳性发现。,6,、腰穿,ICP,正常，,CSF,正常。,EEG,、,CT,无异常。,7,、脑干听觉诱发电位：可见,1-5,波间期延长，,5,波潜伏期延长，波幅降低或消失。,脑挫裂伤,临床表现：,1,、意识障碍：时间大于,30,分钟，可达几小时甚至数日，醒后症状重。,2,、神经系统症状及体征明显：头痛、呕吐重而长，有与伤灶相对应的功能障碍等。,3,、颅内压升高与脑疝：继发脑水肿、颅内血肿。,4,、辅助检查：,CSF,血性、,EEG,异常、,WBC,升高、,CT,部位、范围、脑水肿程度、脑室受压、,中线移位等情况。,弥漫性轴索损伤,机理：,加速性旋转暴力 剪应力 脑白质发生神经轴索断裂 一系列病理生理变化。,病理：,主要位于脑的中轴部（胼胝体、脑白质、脑干上段、背外侧及小脑上脚）的挫伤、出血、水肿为主。镜下为轴索断裂的结构改变。,特点：,昏迷时间较长，可有瞳孔及眼球位置的改变，生命体症改变明显，预后差。,弥漫性轴索损伤,目前推崇的诊断标准：,1,、伤后持续昏迷大于六小时。,2,、,CT,示脑白质、三脑室附近、脑干及脑室内出血。,3,、颅内压正常但临床状况差。,4,、无颅脑明确结构异常的创伤后持续植物状态。,5,、创伤后弥漫性脑萎缩。,6,、尸检,DAI,可见病理改变,。,原发性脑干损伤,表现：,1,、意识障碍：伤后立即出现，昏迷深，持续时间长。,2,、呼吸功能紊乱：先深快，继之慢浅，不规则，末期表现为,Cheyme-stokes,或,Biot,呼吸，最后停止。,3,、瞳孔改变：大小不等，极度缩小或大小多变，对光反应无常，眼球位置不正或同向凝视。,原发性脑干损伤,表现：,4,、去大脑强直：伤后立即出现阵发性四肢伸肌强直，颈后仰成角弓反张状，刺激时易发作。,5,、锥体束征：腱反射亢进、病理反射阳性，甚至自发性出现,Barbinski,征，严重时不出现。,6,、循环功能紊乱：脉数而弱、血压低。,7,、其他：体温调节障碍，应激性溃疡出血，肺水肿。,MR,有助于明确诊断。,下丘脑损伤,表现：,常于弥漫性脑损伤并存，受伤早期即出现意识或睡眠障碍，高热或低温，尿崩，水电紊乱，消化道出血或穿孔，急性肺水肿等。,急性硬膜外血肿,来源：,脑膜中动脉,、,脑膜中静脉、静脉窦,板障静脉、脑膜前动脉和筛动脉。,部位：,颞区,74.7,，额顶,11.9,枕顶,5.9,。,出血量：,幕上大于,20ml,、幕下大于,10ml,、,出现症状,：,急性硬膜外血肿,临床表现与诊断,、外伤史、直接暴力、骨折线走行,、意识障碍,原发伤轻，,无原发昏迷,，血肿形成逐渐昏迷。,原发伤重，有,中间清醒期,，为典型表现。,原发伤严重，,持续昏迷,。,急性硬膜外血肿,临床表现与诊断,、瞳孔变化,早期动眼神经刺激，缩小，反应迟钝,晚期动眼神经麻痹，散大，反应消失,注意：,a.,原发性视神经损伤与动眼神经损伤鉴别,b.,与原发性动眼神经损伤鉴别,急性硬膜外血肿,临床表现与诊断,、锥体束征：,、生命体征：血压升高，心率减慢，,体温升高。,、检查：内板与脑间有双凸镜形,或平凸形高密度影。,定位、计算血肿量,急性硬膜下血肿,来源,皮层血管,桥静脉,出血量,多少不一，较少的血,肿即可出现症状。,部位,复合性血肿，伴脑挫裂伤，额极、颞极、颅底。,单发性血肿，广泛覆盖于大脑表面。,急性硬膜下血肿,临床表现与诊断,、类似脑挫裂伤的症状，但更重，意识障碍进行性加深。,、示内板与脑间出现高密度、等密度或混合密度的,新月形或半月形影,。,慢性硬膜下血肿,来源：,桥静脉,年龄：,岁以上多见,部位：,广泛，多在额顶部。,机理,：出血 天后形成包膜 ,周 完整包膜 产生组织活化剂、具有抗凝作用、纤维蛋白溶解过多，,新生毛细血管不断出血、渗出,，血肿不断扩大,。,请在此键入您自己的内容,慢性硬膜下血肿,临床表现与诊断,1,、多见于,50,岁以上，轻微外伤史或外伤史不能回忆，或没有外伤史。,2,、慢性颅内压升高症状：头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿。,3,、血肿压迫引起的症状：偏瘫、失语、,EP,、智力下降、精神异常、记忆力减退。,4,、,CT,颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影象。,其它部位血肿,脑内血肿,脑室内血肿,后颅窝血肿,迟发性血肿,脑干血肿,脑损伤的处理,重点,是处理继发性损伤，着重脑疝的预防和早期发现。特别是颅内血肿的早期发现和处理。对原发性损伤主要是对已产生的昏迷、高热等的护理和对症治疗，预防并发症。,病情观察,一、意识：,意识观察最重要，意识障碍的程度与脑损伤程度呈正比。,传统方法：意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷。但不易掌握。,Glasgow,评分,因简单、易记、方便、实用而广泛应用。,Glasgow,昏迷评分,睁眼反应,言语反应,运动反应,自行睁眼,4,回答正确,5,吩咐动作,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,刺痛定位,5,刺痛睁眼,2,不能回答,3,刺痛回缩,4,不能睁眼,1,仅能发音,2,刺痛屈曲,3,不能发音,1,刺痛伸直,2,无动作,1,病情观察,二、瞳孔：,可因动眼神经、视神经,、,脑干等损伤引起变化。,原发性损伤，引起的局部体征伤后出现，不再加重。,继发性损伤，颅内血肿、脑水肿逐渐出现，伴意识障碍进行性加重，注意小脑幕切迹疝的发生。,病情观察,三、神经系统体征,四、生命体征：,早期出现呼吸、循环改变为原发损伤。伤后与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性心率减慢和血压升高，为颞叶钩回疝所致。,枕骨大孔疝可突发呼吸停止。,病情观察,五、其他,：,头痛变化,清醒 睡眠遗尿 说明有意识障碍,躁动时，脉率不增加，已有脑疝,有意识障碍病人，呕吐加剧、从能改变体位到不能变动，是病情加重表现。,六、特殊监测：,CT,、颅内压、脑诱发电位等。,颅脑损伤的分级,一、按伤情分级,1,、轻型：,（,1,）伤后昏迷,0-30,分钟,（,2,）有轻微头痛、头晕等自觉症状,（,3,）神经系统和,CSF,、,CT,无异常,主要包括单纯,脑震荡,、可伴有颅骨骨折。,2,、中型,（,1,）伤后昏迷,6,小时以内,（,2,）有轻微的神经系统阳性体征,（,3,）,T,、,R,、,BP,、,P,有轻微的改变,主要包括轻度,脑挫裂伤,、伴有或无颅骨骨折及,SAH,无脑受压者。,3,、重型,（,1,）伤后昏迷大于,6h,，意识障碍逐渐加重、或再次出现昏迷。,（,2,）有明显神经系统阳性体征。,（,3,）,T,、,R,、,BP,、,P,有明显改变。,主要包括广泛颅骨骨折、,广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿,。,四、特重型,（,1,）原发伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。,（,2,）已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大、生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。,Glasgow,昏迷评分,分级,轻型：,13-15,分，昏迷,20,分钟内,中型：,8-12,分，,20,分钟,-6,小时,重型：,3-7,分，大于,6,小时,特重型：,3-5,分,优点：简明科学，易于掌握，便于应用。,缺点：未包括脑干反射，瞳孔大小反应，,眼球位置及活动，颅内压等内容。,一般处理,一、轻型：,1,、留观,24h,。,2,、观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化。,3,、颅骨,X,线，,CT,检查。,4,、对症处理。,5,、向家属交代有迟发性血肿可能。,二、中型：,1,、清醒者留观,48-72h,，昏迷者住院。,2,、观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化。,3,、颅骨,X,线，,CT,检查。,4,、对症处理,5,、有病情加重，及时复查,CT,，做好随时手术准备。,三、重型：,1,、住院或,ICU,。,2,、观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化。,3,、选用,CT,、颅内压或诱发电位监测。,4,、积极处理高热、躁动、癫痫、降颅内压。,5,、加强昏迷病人的护理与治疗。,6,、有手术指征者尽早手术。已有脑疝时，先给速尿,40mg,、甘露醇,250ml,，立即手术。,昏迷病人的护理与治疗,一、呼吸道：保持呼吸道通畅，防止气体交换不足。清除呕吐物、分泌物，避免误吸。舌后坠置通气道，抬下颌，估计短时间不能清醒者，尽早行气管切开。预防性应用抗生素。潮气量不足，血氧低，尽早应用呼吸机。,二、头位与体位：头高,15-20,，定时翻身，预防褥疮。,三、营养：,1,、早期病人能量代谢为正常人的,140%,。禁食病人每日分解代谢,14-25g,蛋白，（正常人,3-5g/,日）第二周达高峰,2-3W,体重下降,30%,。,2,、时间,3,天内静脉，,3,天后鼻饲。,3,、监测体重、肌丰满度、蛋平衡、白蛋白、,血糖、电解质,。,四、尿潴留：导尿,-,泌尿系感染主要原因。严格无菌操作，会阴护理，膀胱冲洗，定期更换，长期导尿者，可考虑造瘘。,五、促醒：早期防止脑水肿及时解除颅内高压，避免缺氧，高热，癫痫，感染。病情稳定后应用药物，高压氧。,脑水肿的治疗,1,、脱水剂：甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖、甘油、高渗糖。,2,、激素：防止脑水肿的作用不肯定。细胞毒性脑水肿无效。,3,、过度换气：使二氧化碳分压下降，脑血管适度收缩。,4,、其他：氧疗、亚低温、巴比妥疗法。,手术治疗,开放性脑损伤：,尽早清创缝合，使之成为闭合性。争取在伤后,6h,内进行，在应用抗生素前提下,72h,内可缝合。,二、颅内血肿手术指征,1,、意识障碍逐渐加深。,2,、颅内压大于,2,、,7Kpa,（,270mmH2O,）并进行升高。,3,、有局部脑损伤体征。,4,、尚无明显意识障碍或颅内高压症状，但,CT,示血肿幕上大于,40ml,、幕下大于,10ml,或血肿虽不大但中线移位大于,1cm,或脑室、脑池明显受压。,5,、非手术治疗过程中，病情恶化者。,颞叶血肿因易脑疝、硬膜外血肿难以吸收要放宽指征。,脑挫裂伤手术指征,1,、意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现。,2,、,CT,中线明显移位、脑室明显受压。,3,、在脱水等治疗过程中，病情恶化者。,常用手术方式,1,、血肿清除术。,2,、去骨瓣减压术。,3,、钻孔探查术。顺序：颞前,-,额顶,-,眉弓上方,-,颞后,-,枕下。,4,、脑室引流术。,5,、钻孔引流术。,对症处理与并发症处理,1,、高热：原因：脑干、下丘脑损伤，呼吸道、泌尿系、颅内感染。,物理降温：温水擦浴，冰毯、冰帽，放置冰袋，,50%,酒精擦浴。,冬眠疗法：氯丙嗪、异丙嗪肌注、静脉。,2,、躁动：明确原因，相应处理，镇静剂,应用。,对症处理与并发症处理,3,、蛛网膜下腔出血：对症治疗，腰穿，应用尼莫地平等药物。,4,、外伤性癫痫：,预防 苯妥英钠,0,、,1 tid,治疗 用药完全控制后，服药,1-2,年。,5,、消化道出血：,质子泵抑制剂 奥美拉唑,40mg,静滴,H,2,受体拮抗剂 雷尼替丁、甲氰咪呱。,6,、尿崩：尿量大于,4000ml/,日，尿比,重小于,1.005,垂体后叶素,2.5-5,单位 皮下,双克、尿崩停等。,7,、急性神经源性肺水肿：见于下丘脑、,脑干损伤。表现为呼吸困难，咳出血性泡,沫痰，肺部满布水泡音，氧分压下降，二,氧化碳分压升高。,对症处理与并发症处理,急性神经源性肺水肿的治疗,（,1,）头胸稍高位，双下肢下垂，减少回心血流量。,（,2,）气管切开，保持呼吸道通畅。,（,3,）清除泡沫，,40%-60%,的氧经过,95%,乙醇的水封瓶。,（,4,）呼吸机给予呼气末正压换气，,PEEP,（,5,）速尿、地塞米松、西地兰静注，增加心输出量，改善肺循环，减轻肺水肿,。,对症处理与并发症处理,欢迎同学们神经外科参观学习,谢谢,