益气活血与益气活血解毒治疗不稳定性心绞痛及其作用机制研究.pptx

研究背景研究背景 不稳定性心绞痛（UA）是居于稳定性心绞痛与急性心肌梗死（AMI）或猝死之间的一种中间状态，具有进行性恶化的趋势，易移行发展为AMI甚或猝死。积极开展中西医结合防治UA的临床研究，以避免或减少急性冠脉不良事件的发生，是心血管病学研究领域中的一项重要课题。UA发病的病理机制主要与血管内皮损伤、血小板活化、炎症等因素造成动脉粥样硬化斑块不稳定及继发血栓形成等有关。血管内皮损伤是本病发生发展过程中最重要的病理机制；血小板活化是本病发作时血栓形的启动环节；炎症是造成动脉粥样硬化斑块不稳定的十分重要的因素。文献查新文献查新 黄芪注射液与三七总皂甙分别单独用于UA的治疗已有较多报道，但缺乏结合先进指标的机制探讨。经多个权威数据库检索，两者配伍治疗UA仅见1篇临床观察报道，但未做客观指标的检测。对两药配伍疗效和机理缺乏研究，也未见分别单用与两者配伍应用的客观评价研究。文献查新文献查新 检索19782001年中医药文献，未见探讨毒邪在冠心病的发病机制中的作用的研究报道，也未见解毒法治疗冠心病的临床评价研究报道。研究目的 通过分别观察体现益气活血治法（黄芪注射液配伍三七总皂甙）与益气活血解毒治法（黄芪注射液、三七总皂甙配伍黄连、茶多酚）的两个配伍治疗方案治疗UA的临床疗效，并从保护血管内皮功能、抗血小板活化及抗炎等方面探讨其作用机制，验证本研究假说的正确性，为优选中西医结合UA治疗康复方案提供科学依据。第一部分 黄芪注射液配伍三七总皂甙治疗不稳定性心绞痛的临床研究第二部分 解毒与益气活血治法配伍治疗不稳定性心绞痛的临床研究第一部分 黄芪注射液配伍三七总皂甙治疗不稳定性心绞痛的临床研究 工作假说工作假说：体现益气活血治则的黄芪注射液与三七总皂甙配伍应优于两者单用。其疗效机理应与保护血管内皮和抑制血小板活化有关。诊断标准诊断标准不稳定性心绞痛诊断标准和临床危险度分层标准参照中华医学会心血管病学分会不稳定性心绞痛诊断和治疗建议。劳力型心绞痛分级标准参考加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCSC-）。西医诊断标准：西医诊断标准：不稳定性心绞痛 初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛 静息心绞痛 梗死后心绞痛 变异型心绞痛 中医诊断标准：中医诊断标准：胸痹心痛诊断标准、辨证标准、症状记分标准和中医病情轻重分级参考中药新药治疗胸痹（冠心病心绞痛）的临床研究指导原则和中国中西医结合学会心血管学分会1990年修订的冠心病中医辨证标准。符合中华医学会心血管病学分会不稳定性心绞痛诊断和治疗建议关于本病的诊断标准，中医诊断为胸痹心痛，辨证为气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰瘀互阻证、阳虚寒凝证或气阴两虚证的患者。心电图检查有明显心肌缺血证据或经冠状动脉造影证实。年龄在4080岁之间。凡同时具备以上三条者，纳入试验范围。纳入病例标准：纳入病例标准：研究方法研究方法B 黄芪注射液组，简称黄芪组，20例。A 西药对照组，简称对照组，24例。C 三七总皂甙组，简称三七组，24例。D 黄芪注射液配伍三七总皂甙组，简称配伍组，20例。研究对象分组研究对象分组临床治疗方案临床治疗方案1.各组患者急性期均卧床休息13天，吸氧，心电监护。2.各组患者均给予统一的常规西药治疗。3.黄芪组加用黄芪注射液40g静脉滴注，每日一次。4.三七组加用三七总皂甙（络泰,三七总皂甙精制粉针剂）0.4g静脉滴注，每日一次。5.配伍组加用黄芪注射液和三七总皂甙分别静脉滴注，每日一次。6.各组用药时间均为 2周。疗效判定标准疗效判定标准l心绞痛疗效、心电图疗效、中医症状总疗效、中医单项症状疗效及硝酸甘油停减率判定均参照胸痹心痛(冠心病心绞痛)急症诊疗规范。中医单项症状记分标准 参照中国中西医结合学会心血管学会1990年修订的冠心病中医辨证标准和中药新药治疗胸痹（冠心病心绞痛）的临床研究指导原则制定。经统计学处理分析：各组研究对象的年龄、性别及职业性质分布情况无显著差异，具有可比性。各组患者在治疗前的病程、体重、并发症、心绞痛分型、合并症、危险度分层、冠状动脉造影情况及主要症状分布情况无显著差异，具有可比性。临床资料分析临床资料分析心绞痛总疗效比较 黄芪组、三七组及配伍组心绞痛总疗效明显优于对照组（P0.01）。各中药组之间无明显差异。心电图总疗效比较 配伍组总疗效明显优于对照组（P0.05）。黄芪组、三七组与对照组比较无明显差异。硝酸甘油消耗情况 黄芪组、三七组及配伍组硝酸甘油停减率明显优于对照组（P0.05）。各中药组之间比较无明显差异。中医症状总疗效比较黄芪组、三七组及配伍组疗效明显优于对照组（P0.01）。配伍组显效率优于三七组（P0.05）。各中药组之间总有效率无明显差异。主要症状疗效比较三七组对胸痛，黄芪组对胸痛、心悸、气短，配伍组配伍组对胸痛、胸闷、心悸、气短的有效率明显优于对照组。黄芪组对疲乏,配伍组配伍组对疲乏、纳呆、腰膝酸软的有效率明显优于对照组对照组。各组各组对头晕的改善无明显差异。三七能较好的改善胸痛症状，而黄芪除可改善胸痛外，还可明显改善心悸、气短、疲乏等气虚症状，两两药配伍药配伍则还能改善胸闷、纳呆、腰膝酸软等症状，但各组对头晕的改善无明显差异（P0.050.01）。提示：提示：*本研究采用高分辨率超声检测肱动脉内皮依赖性舒张功能。先测定右肱A内径基础值（D0），然后进行反应性充血试验，测右肱A内径（D1）。*计算反应性充血后血管内径变化的百分数D1（%），以此来反映肱动脉内皮依赖性舒张功能。动脉内皮依赖性舒张功能动脉内皮依赖性舒张功能 冠脉乙酰胆碱介导的内皮依赖性舒张反应与肱动脉血流介导的反应性舒张密切相关,外周血管内皮功能可间接反映冠脉的内皮功能。肱动脉内皮依赖性舒张功能肱动脉内皮依赖性舒张功能D D1 1与与UAUA危险度分层的关系危险度分层的关系提示：提示：UA不同危险度分层间D1水平依次为高危组中危组低危组。说明危险度分层越高，内皮损伤越严重。治疗前后肱动脉内皮依赖性舒治疗前后肱动脉内皮依赖性舒张功能张功能D D1 1的变化的变化 提示:治疗后对照组D1无明显变化；黄芪组、三七组、配伍组配伍组D1显著升高；配伍组配伍组优于黄芪组与三七组（P0.01）。*vWF是一个反映血管内皮损伤的特异性分子标志物，主要由内皮细胞合成并贮存于胞浆的Weibel-Palade小体中。当血管内皮受损，内皮下组织暴露时，vWF合成释放增加。血浆中的vWF水平与内皮受损程度呈正相关。*本研究vWF采用酶联免疫吸附双抗体夹心法测定 假性血友病因子（vWF）vWFvWF与与UAUA危险度分层的关系危险度分层的关系提示：提示：UA不同危险度分层间vWF水平依次为高危组中危组低危组。vWFvWF与肱动脉内皮依赖性舒张功能与肱动脉内皮依赖性舒张功能D D1 1的相关性分析的相关性分析提示：提示：提示：提示：vWF与与D1呈呈负相关。负相关。负相关。负相关。r =-0.6049，P0.01。vWFvWF与与ETET含量的相关性分析含量的相关性分析提示：提示：vWF与与ET含量呈含量呈正相关。正相关。r=0.7325，P0.01。vWFvWF与与NONO含量的相关性分析含量的相关性分析提示：提示：vWF与与NO含量呈含量呈负相关。负相关。r=-0.8380，P0.01。vWFvWF与与CD62pCD62p含量的相关性分析含量的相关性分析提示：提示：vWF与与CD62p含量呈含量呈正相关。正相关。r=0.7777，P0.01。vWFvWF与与CD63CD63含量的相关性分析含量的相关性分析提示：提示：vWF与与CD63含量呈含量呈正相关。正相关。r=0.7577，P0.01。治疗前后治疗前后vWFvWF的变化的变化 提示:各组患者治疗后vWF明显下降。配伍组配伍组与三七组优于对照组（P0.05、P0.01）。各中药组比较，降低幅度依次为配伍组配伍组三七组黄芪组（P0.05或P0.01）。治疗前后治疗前后ETET的变化的变化 提示:治疗后对照组ET无明显变化。各中药组ET均明显下降，配伍组配伍组优于黄芪组和三七组（P0.01、P0.05）。治疗前后治疗前后NONO的变化的变化 提示:各组治疗后NO均明显升高。黄芪组、三七组及配伍配伍组组优于对照组（P0.05或P0.01）。配伍组配伍组优于黄芪组、三七组（P0.01）。治疗前后治疗前后SODSOD的变化的变化治疗前后治疗前后MDAMDA的变化的变化 提示:对照组治疗后SOD、MDA无明显变化。黄芪组、三七组及配伍组配伍组治疗后SOD升高，MDA降低，其中配伍组配伍组优于三七组，与黄芪组比较无明显差异。血小板活化是UA发作时血栓形成的启动环节。P-选择素（CD62p，血小板-颗粒膜蛋白140）与溶酶体膜蛋白GP53（CD63），分别存在于血小板颗粒膜和溶酶体膜中。血小板被激活后可大量表达，二者是反映血小板活化的最具特异性的分子标志物。CD62pCD62p与与CD63CD63流式细胞术检测活化血小板膜蛋白较以往检测血小板活化的方法具有灵敏度高、特异性好的特点，能够准确反映体内血小板活化状态。CD62pCD62p、CD63CD63与与UAUA危险度分层危险度分层的关系的关系提示：提示：UA不同危险度分层间CD62p、CD63水平依次为高危组中危组低危组。说明UA患者心绞痛危险度分层越高，血小板活化程度越高，越易血栓形成。治疗前后治疗前后CD62pCD62p的变化的变化 提示:各组治疗后CD62p均明显降低，黄芪组、三七组及配伍配伍组组明显优于对照组。配伍组配伍组优于黄芪组，与三七组无明显差异。治疗前后治疗前后CD63CD63的变化的变化 提示:各组治疗后CD63均明显降低，三七组及配伍组配伍组明显优于对照组。配伍组配伍组优于黄芪组和三七组。冠心病UA患者以老年人居多，往往伴有细胞免疫功能异常。T淋巴细胞是细胞免疫功能的主要效应细胞，T细胞的功能状态取决于T细胞亚群。T细胞亚群包括CD3、CD4、CD8等,其中CD3、CD4/CD8的高低反映了细胞免疫功能的亢进与降低。T T淋巴细胞亚群淋巴细胞亚群流式细胞术检测T细胞亚群较以往检测方法具有灵敏度高、特异性好的特点，能够准确反映体内细胞免疫状态。治疗前后治疗前后T T淋巴细胞亚群的变化淋巴细胞亚群的变化（一）治疗前后（一）治疗前后CD3CD3的变化的变化治疗前后治疗前后T T淋巴细胞亚群的变化淋巴细胞亚群的变化（二）治疗前后（二）治疗前后CD4CD4的变化的变化治疗前后治疗前后T T淋巴细胞亚群的变化淋巴细胞亚群的变化（三）治疗前后（三）治疗前后CD8CD8的变化的变化治疗前后治疗前后T T淋巴细胞亚群的变化淋巴细胞亚群的变化（四）治疗前后（四）治疗前后CD4/CD8CD4/CD8的变化的变化 提示:治疗后对照组各指标均无明显变化；黄芪组和配伍组配伍组治疗后CD3、CD4、CD4/CD8均有不同程度上升；三七组治疗后CD4、CD4/CD8也有一定程度升高，但CD3无明显变化；各组治疗后CD8均无明显变化。配伍组配伍组升高CD4、CD4/CD8优于黄芪组与三七组（P0.05、P0.01）。治疗前后左室舒张功能比较治疗前后左室舒张功能比较（一）治疗前后（一）治疗前后PFVEPFVE的变化的变化治疗前后左室舒张功能比较治疗前后左室舒张功能比较（二）治疗前后（二）治疗前后PFVAPFVA的变化的变化治疗前后左室舒张功能比较治疗前后左室舒张功能比较（三）治疗前后（三）治疗前后E/AE/A的变化的变化 提示:对照组及黄芪组治疗后各舒张功能指标无明显变化。三七组与配伍组配伍组治疗后PFVE、E/A升高，PFVA降低，与治疗前比较有明显差异（P0.05或P0.01），两组比较配伍组配伍组在提高E/A方面优于三七组（P0.05）。治疗前后左室收缩功能比较治疗前后左室收缩功能比较（一）治疗前后（一）治疗前后EFEF的变化的变化治疗前后左室收缩功能比较治疗前后左室收缩功能比较（二）治疗前后（二）治疗前后SVSV的变化的变化治疗前后左室收缩功能比较治疗前后左室收缩功能比较（三）治疗前后（三）治疗前后COCO的变化的变化治疗前后左室收缩功能比较治疗前后左室收缩功能比较（四）治疗前后（四）治疗前后CICI的变化的变化 提示:对照组及三七组治疗后各收缩功能指标无明显变化。黄芪组与配伍组配伍组治疗后EF、SV、CO、CI均有不同程度的升高，与治疗前比较有明显差异（P0.05或P0.01），两组比较配伍配伍组组升高幅度较大，但无统计学意义。对心率、血压的影响对心率、血压的影响（一）对心率的影响（一）对心率的影响对心率、血压的影响对心率、血压的影响（二）对收缩压的影响（二）对收缩压的影响对心率、血压的影响对心率、血压的影响（三）对舒张压的影响（三）对舒张压的影响 提示:各组治疗后心率、血压有均不同程度的下降，但组间比较无明显差异。安全性观测安全性观测给药过程中，有两例病人在静滴三七给药过程中，有两例病人在静滴三七总皂甙时自觉心慌，停药后症状消失，总皂甙时自觉心慌，停药后症状消失，其他无主诉不适情况。其他无主诉不适情况。各组患者治疗前后肝、肾功能无明显各组患者治疗前后肝、肾功能无明显变化。变化。各组患者治疗前后红细胞、白细胞、各组患者治疗前后红细胞、白细胞、血小板均无明显变化血小板均无明显变化。结论1 黄芪注射液、三七总皂甙或两药配伍均具有较强的抗脂质过氧化作用,可减轻心肌缺血对内皮细胞结构和功能的损伤，具有内皮保护作用，两者配伍明显优于两药单用。结论2 黄芪注射液、三七总皂甙及两药配伍均具有较强的抑制血小板活化、抗血栓形成的作用，其中配伍组最强，三七组次之，黄芪组最差。结论3 黄芪注射液可改善左室收缩功能，三七总皂甙可改善左室舒张功能，两药配伍则能使收缩和舒张功能均得到改善。结论4 黄芪注射液、三七总皂甙及两药配伍均能提高患者下降的细胞免疫功能，两药配伍效果优于单一用药。第二部分解毒与益气活血治法配伍治疗不稳定性心绞痛的临床研究 西医诊断标准西医诊断标准中医诊断标准中医诊断标准均同第一部分均同第一部分纳入病例标准 1.符合中华医学会心血管病学分会不稳定性心绞痛诊断和治疗建议关于不稳定性心绞痛的诊断标准，中医诊断为胸痹心痛，辨证为气虚血瘀、毒损心络证的患者。2.静息12导联心电图检查有明显心肌缺血证据：两个肢体导联或相邻胸导联S-T段压低0.05mv，或T波倒置；或运动试验阳性；或经冠状动脉造影证实。3.年龄在4080岁之间。凡同时具备以上三条者，纳入试验范围。辨证标准气虚、血瘀辨证参考中国中西医结合学会心血管学会1990年修订的冠心病中医辨证标准。气虚：有共性的表现为疲乏、气短，舌质淡胖嫩或有齿痕，脉沉细。A心气虚：气虚兼有心悸者。B脾气虚：气虚兼有腹胀、食少者。C肾气虚：气虚兼有头晕目眩，健忘耳鸣，腰膝酸软者。血瘀：胸痛，痛有定处，舌质紫黯，或有瘀点、瘀斑。毒损心络辨证（自拟标准）：起病急骤，疼痛剧烈，进展迅速。可伴有心烦、大便干燥、苔黄、脉促或不齐。客观指标的变化，如炎症因子TNF、CRP，粘附分子CD62p、vWF等可升高。研究方法研究方法研究对象分组研究对象分组 益气活血组 22例 益气活血解毒组20例 西药对照组 23例 健康对照组 20例临床治疗方案临床治疗方案各治疗组患者均给予统一的常规西药治疗。西药对照组用常规西药治疗。益气活血组加用益气活血配伍：黄芪注射液及三七总皂甙（商品名：络泰）。益气活血解毒组益气活血解毒组加用益气活血解毒配伍：黄芪注射液及三七总皂甙；解毒护心胶囊（黄连超细粉、茶多酚）。各组用药时间均为2周。疗效判定标准疗效判定标准 心绞痛疗效评定标准 心电图疗效评定标准 中医症状总疗效评定标准 中医单项症状疗效评定标准 硝酸酯类药物停减率评定标准 参照胸痹心痛(冠心病心绞痛)急症诊疗规范 临床资料分析临床资料分析经统计学处理分析：经统计学处理分析：各组年龄、性别及职业性质分布情况无显著差异，具有可比性。各治疗组患者在治疗前的体型及体重指数、病程、分型、合并症及危险因素、危险度分层、心电图和症状分布情况无显著差异，具有可比性。益气活血组、益 气活血解毒组明 显优于西药对照 组（P0.01）。益气活血组与益 气活血解毒组之 间未见显著差异。心绞痛疗效比较心绞痛疗效比较 各组治疗后心绞痛分级均有改善。益气活血组、益气活血解毒组优于西药对照组（P0.05）。益气活血组与益气活血解毒组之间未见显著差异。劳力型心绞痛患者治疗后分级比较劳力型心绞痛患者治疗后分级比较 对硝酸甘油消耗量的影响 益气活血组、益 气活血解毒组硝酸甘油停减率明显高于西药对照组（P0.05）。益气活血组与益 气活血解毒组比 较未见显著差异。心电图疗效 治疗后心电图总疗效益气活血组、益气活血解毒组优于西药对照组（P0.05）。益气活血组与益气活血解毒组比较未见显著差异。益气活血组、益气活血解毒组治疗后中医症状总疗效显著优于西药对照组（P0.01）。益气活血解毒组益气活血解毒组优于益气活血组（P0.05）。表明益气益气活血解毒配伍活血解毒配伍在缓解中医症状方面优于益气活血配伍。中医症状总疗效 中医单项症状疗效 胸闷胸闷胸闷胸闷 气短气短气短气短 头晕头晕头晕头晕 益气活血组与益气活血解毒组对胸痛、心悸、气短、疲乏的疗效优于西药对照组（P0.05或P0.01）；益气活血解毒组益气活血解毒组还对胸闷、头晕的疗效优于西药对照组（P0.01），且益气活血解毒组益气活血解毒组对胸痛、胸闷的疗效优于益气活血组（P0.05）。表明益气活血解毒配伍益气活血解毒配伍与益气活血配伍相比，能更好的改善临床症候，对胸痛、胸闷症状改善尤其显著。中医单项症状疗效 舌象积分均值比较舌象积分均值比较脉象积分均值比较脉象积分均值比较治疗前后舌脉积分均值比较 治疗后治疗后治疗后治疗后 治疗后治疗后治疗后治疗后 益气活血组、益益气活血组、益气活血解毒组治疗后气活血解毒组治疗后舌、脉象较治疗前明舌、脉象较治疗前明显改善（显改善（P P 0.050.05或或P P0.010.01）；）；对舌象的改善对舌象的改善益益益益气活血解毒组气活血解毒组气活血解毒组气活血解毒组优于益优于益气活血组（气活血组（P P0.050.05）；）；西药对照组对舌、脉西药对照组对舌、脉象无明显改善。象无明显改善。酶联免疫吸附双抗体夹心法测定 假性血友病因子（vWF）vWF是一个反映血管内皮损伤特异性较高的分子标志物，主要由内皮细胞合成并贮存于胞浆的Weibel-Palade小体中。当血管内皮受损，内皮下组织暴露时，vWF合成释放增加。血浆中的vWF水平与内皮受损程度呈正相关。vWF与UA危险度分层的关系 不稳定心绞痛不同危险度分层间vWF水平依次为高危组中危组低危组。提示UA患者心绞痛危险度分层越高，内皮损伤越严重越易血栓形成。对vWF的影响 各组治疗前各组治疗前vWFvWF均未见显著差异，与健康组比较，均未见显著差异，与健康组比较，vWFvWF明显升高（明显升高（P P0.010.01）。各组治疗后）。各组治疗后vWFvWF下降幅度明显下降幅度明显（P P0.050.05或或P P0.010.01），且），且益气活血组、益气活血解益气活血组、益气活血解毒组下降幅度大于西药对照组毒组下降幅度大于西药对照组（P P0.010.01），益气活），益气活血组与益气活血解毒组之间比较未见显著差异。血组与益气活血解毒组之间比较未见显著差异。P-选择素（CD62p）CD62p是反映血小板活化状态的最具特异性的分子标志物。它一方面参与介导白细胞与内皮细胞的起始粘附，另一方面可促进白细胞与血小板的粘附及在血栓部位的聚集。流式细胞术检测CD62p与UA危险度分层的关系 不稳定心绞痛不同危险度分层间CD62p水平依次为高危组中危组低危组。提示UA患者心绞痛危险度分层越高，血小板活化程度越高，越易血栓形成。对CD62p的影响各组治疗后各组治疗后CD62pCD62p下降幅度明显（下降幅度明显（P P0.050.05或或P P0.010.01），），益气活血组、益气活血解毒组下降幅度大于益气活血组、益气活血解毒组下降幅度大于西药对照组西药对照组（P P0.010.01），益气活血组与益气活血解），益气活血组与益气活血解毒组之间比较未见显著差异。毒组之间比较未见显著差异。炎症因子 炎症可以通过多种途径和一系列的病理生理变化促使冠状动脉粥样硬化的发生和发展、硬化斑块破裂、血栓形成和引起冠状动脉阻塞。肿瘤坏死因子（TNF）、C反应蛋白（CRP）即是其中两个比较特异的炎性反应敏感标志物，提示斑块不稳定和活动性炎症。TNF采用放射免疫法测定；CRP采用速率散射比浊法测定。炎症因子与UA危险度分层的关系 不稳定心绞痛不同危险度分层间TNF、CRP水平依次为高危组中危组低危组。提示UA患者心绞痛危险度分层越高，炎症程度越高，越易血栓形成。TNF与CRP、CD62p含量呈正相关。TNF与CRP、CD62p相关性分析 TNF与vWF、CD62p与vWF 含量呈正相关。TNF与vWF、CD62p与vWF相关性分析 对炎症因子的影响 各组治疗后TNF、CRP水平低于治疗前（P0.01）；益气活血解毒组治疗后TNF、CRP水平显著低于益气活血组、西药对照组（P0.01），益气活血组与西药对照组之间未见显著差异。表明益气活血解毒配伍益气活血解毒配伍在降低炎症因子方面优于益气活血配伍，提示解毒药有显著降低炎症因子水平的作用。对炎症因子的影响 对左心室功能的影响（1）对左心室功能的影响（2）对左心室功能的影响（3）对左心室功能的影响（4）西药对照组治疗后各收缩、舒张功能指标虽有改善的趋势，但无统计学意义。益气活血组与益气活血解毒组治疗后EF、SV、CO、CI均有显著升高（P0.05或P0.01），益气活血组与益气活血解毒组之间对EF、SV、CO、CI的影响未见显著差异。益气活血组与益气活血解毒组治疗后与治疗前比较PFVE、E/A升高，PFVA降低（P0.05或P0.01），益气活血解毒组与益气活血组比较，治疗后E/A显著升高（P0.05），PEVE和PFVA未见显著差异。对左心室功能的影响 表明益气活血组与益气活血解毒组治疗后左室收缩与舒张均显著改善，益气活血解毒配伍益气活血解毒配伍在改善左室舒张功能方面优于益气活血配伍。对血脂的影响（1）对血脂的影响（2）对血脂的影响 治疗后比较，益气活血解毒组益气活血解毒组对总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白A、载脂蛋白B100及其比值均有改善（P0.05或P0.01）；益气活血组与西药对照组未见显著差异。安全性及不良反应观测安全性及不良反应观测安全性安全性 治疗前后两组患者肝、肾功能无明显变化。红细胞、白细胞、血红蛋白治疗前后均无明显变化。不良反应 在治疗过程中，有1例患者在静滴三七总皂甙时自觉心慌，停药后症状消失，其他无主诉不适情况。治疗前后血、尿、大便三大常规及肝、肾功能检测均未见异常改变及毒副反应。总结总结1 益气活血解毒配伍与益气活血配伍在绝大多数临床症状的缓解及客观指标的改善上优于单纯西药治疗。提示加用中药能提高临床疗效。总结总结2 益气活血解毒配伍益气活血解毒配伍在部分临床症状及客观指标（炎症因子、血脂、左室舒张功能）的改善上优于益气活血配伍。益气活血解毒配伍益气活血解毒配伍在降低炎症因子方面优于益气活血配伍。提示解毒药有显著降低炎症因子的作用。讨论一讨论一不稳定性心绞痛的发病不稳定性心绞痛的发病机制与药物治疗机制与药物治疗不稳定性心绞痛的发病机制不稳定性心绞痛的发病机制 现代医学研究表明，UA发病的病理机制主要与血管内皮损伤、血小板活化、炎症等因素造成动脉粥样硬化斑块不稳定及继发血栓形成等有关，血管痉挛在UA发病过程中也起一定的作用。血管内皮损伤血管内皮功能受损不仅是形成动脉粥样硬化斑块的始动因素，而且在血栓形成、血管痉挛、炎症和致粥样硬化的演变过程中起中心作用。血管内皮功能异常是引起有粥样硬化的血管收缩和炎症性、血栓性表现的共同联系点。vWF检测反映血管内皮损伤特异性较高的分子标志物。血小板活化 在UA患者中，存在显著的血小板活化现象。血小板聚集是冠状动脉血栓形成、冠状动脉闭塞乃至心肌梗死过程系列步骤的开始一步。流式细胞术检测P-选择素反映血小板活化状态的最具特异性的分子标志物。炎 症 不稳定斑块的发展一直伴随着巨噬细胞、T淋巴细胞、肥大细胞等炎性细胞的浸润。动脉粥样硬化斑块中存在巨细胞病毒、疱疹病毒、肺炎衣原体、幽门螺杆菌等。不稳定性心绞痛患者CRP浓度升高与发生急性冠状动脉事件的危险性明显相关。TNF、CRP 检测反映斑块不稳定和活动性炎症比较特异的炎性反应敏感标志物。不稳定性心绞痛的西医药物防治措施作用途径：抗血小板治疗 抗凝治疗 改善内皮功能 抗炎治疗 抗氧化治疗 不足之处：费用较高 副作用较多 疗效不确切 作用靶点单一 讨论二讨论二不稳定性心绞痛的不稳定性心绞痛的中医病机、治法及用药中医病机、治法及用药不稳定性心绞痛的中医病机 本虚标实心气亏虚本虚标实瘀血阻络毒损心络 诱因猝 痛心脉闭阻治法确立及用药分析 不稳定性心绞痛心气亏虚瘀血阻络毒损心络 益气 活血解毒黄芪注射液三七总皂甙黄连茶多酚病 机 治法 用 药气虚血瘀是冠心病UA的基本病机，益气活血治法已经得到公认。第一部分研究以黄芪注射液与三七总皂甙配伍，体现益气活血治法。首次对两药治疗冠心病UA的配伍价值进行了系统评价。第二部分研究，在第一部分研究的基础上，以益气活血治法（黄芪注射液配伍三七总皂甙）为对照，观察“解毒”（黄连、茶多酚）与益气活血配伍所体现的益气活血解毒治法的疗效，从而分析“解毒”在不稳定性心绞痛治疗中的意义。讨论三讨论三不稳定性心绞痛的不稳定性心绞痛的毒损心络病机与解毒治法毒损心络病机与解毒治法毒邪与不稳定性心绞痛（1）毒邪外来之毒内生之毒猝痛心脉闭阻诱因毒邪与不稳定性心绞痛（2）外来之毒是指存在于自然界中，从外侵袭人体的一类毒邪。冠状动脉粥样硬化斑块中存在巨细胞病毒、疱疹病毒、肺炎衣原体、幽门螺杆菌等，可归属于为外来之毒。内生之毒是指由于脏腑功能紊乱、气血运行失常而使机体内的生理产物或病理产物不能及时排出，蕴积体内而化生为毒。体内产生的过氧化脂质、自由基、炎症介质及各种有害的细胞因子等可归之为内生之毒。毒损心络具体阐释 毒损心络病因病机西医病理临床辨证微观辨证临床治法血管内皮损伤 血小板活化 炎症损害 毒邪致病毒损心络毒损心络炎症因子粘附分子其他清热解毒血管内皮损伤 血小板活化 炎症损害 西医病理毒损心络西医病理外来之毒：直接侵犯心络，心络或为痉挛，或为闭塞不通，发为猝痛。内生之毒：侵犯脉络，则脉络为之攻伐，脉络损伤失其滑利而壅塞不通；毒邪淫于心，则耗伤心气，损伤心络，导致心失所养，心络不通，皆可发为猝痛。病因病机毒损心络中医病因病机起病急骤，疼痛剧烈，进展迅速，可伴有心烦、大便干燥、苔黄、脉促或不齐等表现，或平时可与其他病理因素相合，加重该病理因素的临床表现，而自身的临床表现可能并不突出，一旦有诱因激发，则导致一些急剧症状的发生。临床辨证毒损心络临床辩证炎症因子如TNF、CRP粘附分子如CD62p、vWF其他一些对机体不利的活性物质可作为毒损心络的客观辨证指标。微观辨证毒损心络微观辩证根据其易从热而化的特点，筛选具有抗炎、清除自由基及过氧化脂质、抑制粘附因子、清除多余代谢物质、抗病原微生物等作用的清热解毒类中药配伍。采用清热解毒法临床治法毒损心络临床治法讨论四讨论四疗效机理分析疗效机理分析*血管内皮损伤是UA发生发展过程中最重要的病理环节，脂质过氧化反应是内皮损伤的重要机制。*保护内皮功能现已成为治疗UA的重要措施之一。*本研究比较全面地检测了内皮依赖性舒张功能及内皮分泌功能。（一）内皮保护作用（一）内皮保护作用内内皮皮细细胞胞结结 构构 损损 伤伤功能障碍功能障碍NO、ET、vWF的合成释放改变的合成释放改变NO降低，降低，ET、vWF升高升高心心肌肌缺缺血血过过量量产产生生氧氧自自由由基基反映肱动脉内皮依赖性舒张功能的反映肱动脉内皮依赖性舒张功能的 D1降低降低氧自由基氧自由基 脂质过氧化脂质过氧化MDA损损伤伤内内皮皮细细胞胞MDA-LDLSOD移移除除第一部分研究结果 黄芪、三七总皂甙或两药配伍均具有较强的抗脂质过氧化作用,可减轻心肌缺血对内皮细胞结构和功能的损伤，具有内皮保护作用，两者配伍明显优于两药单用。第二部分研究结果益气活血组、益气活血解毒组均显著减轻内皮损伤，两组之间未见显著差异。*血小板活化是UA发生发展的重要原因，是本病发作时血栓形成的启动环节。*抑制血小板活化可稳定易破斑块，有效防止UA发作时的血栓形成。（二）抗血小板活化（二）抗血小板活化内皮损伤内皮损伤内皮脱落斑内皮脱落斑块破裂块破裂内内皮皮下下胶胶原原组组织织暴暴露露血小板活化血小板活化 CD62p、CD63表达增加表达增加分泌分泌NO减少，减少，ET增加增加血液炎性细胞粘附内皮血液炎性细胞粘附内皮第一部分研究结果 黄芪注射液、三七总皂甙及两药配伍均具有较强的抑制血小板活化、抗血栓形成的作用，其中配伍组最强，三七组次之，黄芪组最差。第二部分研究结果 益气活血组、益气活血解毒组均显著抑制血小板活化，两组之间未见显著差异。*炎症可以通过多种途径和一系列的病理生理变化促使冠状动脉粥样硬化的发生和发展、硬化斑块破裂、血栓形成和引起冠状动脉阻塞。*TNF、CRP是较特异的炎性反应敏感标志物，提示斑块不稳定和活动性炎症。*抑制炎症有助于稳定易破斑块，防止血栓形成。（三）抗炎作用（三）抗炎作用 第二部分研究结果 益气活血解毒配伍在降低炎症因子方面优于益气活血配伍。提示解毒药有显著降低炎症因子的作用。*UA患者存在左心室收缩与舒张功能障碍，左心功能障碍可进一步加重心肌缺血。*本研究较全面地检测了左心室收缩和舒张功能。（四）改善左心功能（四）改善左心功能心肌缺血心肌缺血心肌冬眠心肌冬眠心肌顿抑心肌顿抑心功能障碍心功能障碍EFEF、SVSV、COCO、CICI、PFVEPFVE、E/AE/A降低，降低，PFVAPFVA升高升高第一部分研究结果 黄芪注射液可改善左室收缩功能，三七总皂甙可改善左室舒张功能，两药配伍两药配伍则能使收缩和舒张功能均得到改善。第二部分研究结果 益气活血组与益气活血解毒组治疗后左室收缩与舒张均显著改善，益气活血解毒配伍益气活血解毒配伍在改善左室舒张功能方面优于益气活血配伍。*冠心病UA患者往往伴有细胞免疫功能下降，细胞免疫功能下降又可加重心肌缺血。*以往在UA研究中检测细胞免疫功能的很少，本研究利用较先进的流式细胞术检测了反映细胞免疫功能状态的T细胞亚群。（五）改善细胞免疫功能（五）改善细胞免疫功能 心肌缺血心肌缺血T淋巴细胞介导的免疫调节异常淋巴细胞介导的免疫调节异常CD3、CD4、CD4/CD8 降低降低第一部分研究结果 黄芪注射液、三七总皂甙及两药配伍均能提高患者下降的细胞免疫功能，两药配两药配伍伍效果优于单一用药。治疗机制综合分析 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛血管内血管内皮损伤皮损伤血小板血小板活化活化炎症炎症损害损害脂质过氧化脂质过氧化自由基过多自由基过多血脂异常血脂异常 左室功能低下左室功能低下 第一部分第一部分提出体现益气活血治则的黄芪注射液与三七总皂甙配伍应优于单纯益气或单纯活血的假说。验证了上述假说及益气活血中药注射剂配伍治疗UA的合理性和有效性，为优选中西医结合治疗UA方案提供了可靠的依据。治疗机制与保护血管内皮功能、抑制血小板活化、改善心功能、调节机体细胞免疫功能等作用有关。创新性与特点*国内外首次对具有益气和活血作用的两种中药注射剂治疗冠心病UA配伍价值进行多方面先进客观指标评价研究。*国内外首次从临床上全面地研究益气活血中药配伍对血管内皮依赖性舒张功能及内皮分泌功能影响。*国内外首次通过设计严谨的临床与基础实验研究先进指标评价，优选冠心病中药注射液配伍应用的中西医结合治疗方案。第二部分第二部分 提出毒损心络为UA的重要病机，解毒为其重要治法，解毒与益气活血法伍用应该优于单纯益气活血法的假说。验证了上述假说及解毒与益气活血法伍用治疗UA的合理性和有效性，为优选中西医结合治疗UA方案提供了可靠的依据。治疗机制与保护血管内皮功能、抑制血小板活化、抗炎、改善心功能等作用有关。创新性与特点 从中西医结合的角度对不稳定性心绞痛的病因病机进行了新的探讨，丰富了不稳定性心绞痛病因病机学说。第一次比较系统地论述了毒邪在不稳定性心绞痛发病中的病理基础及对临床治疗的指导原则。提出了毒损心络是不稳定性心绞痛的重要病机的假说，依此拟定的解毒与益气活血法伍用治疗方案得到了临床的初步验证，优化了不稳定性心绞痛治疗方案。l谢谢！