预防性服药知情同意书[五篇材料].docx

预防性服药知情同意书[五篇材料]
预防性服药知情同意书
结核病是严重危害人类健康的慢性传染性疾病，也是我国重点控制的重大传染病之一。结核菌素试验强阳性感染者发展为活动性结核病患者的机会较大；若进行药物预防性治疗，可以使部分感染者减少发展成为活动性结核病患者的机会。根据卫生部办公厅教育部办公厅《关于印发的通知》（卫办疾控发〔2010〕133号）文件的要求，结核菌素试验强反应感染者需进行药物预防性治疗。
您结核菌素反应硬结平均直径≥１５ｍｍ，或皮试部位出现水疱、坏死、淋巴管炎，胸部Ｘ线检查未见异常。提示您感染了结核菌，且具有较高的发病几率。如果在学校读书期间被确诊为肺结核，学校将依据《学校结核病防控工作规范（试行）》的工作要求，给予您休学处理，且必须要经规范治疗、完成疗程并取得治疗地县级及以上结核病防治机构（定点医疗机构）出具的证明后方可复学。因此，建议您进行抗结核药物预防性治疗。
在结核病防治专业机构人员的指导和监督下，根据要求进行抗结核药物预防性治疗，您的治疗最终会获得较好的预防效果。预防性治疗中所用的抗结核药物如异胭肼、利福平等都已在临床应用并被证明是安全、有效的，但由于预防性服药的时间较长，一般为３～９个月，而且存在个体差异，因此在用药过程中可能出现不良反应。如果您在用药中出现任何不适，不要自行停药，请您及时通知医生，我们将采取有效措施进行处理。您参加抗结核药物预防性治疗是完全自愿的。不管您是否愿意参加药物预防性治疗，都要阅读以上文字，签署您的意见。
如果您愿意参加预防性治疗，我们将推荐预防性治疗的方案，并由医生给您进行指导；如果不愿意进行预防性治疗，也请您签名并注明理由。您要特别注意加强体育锻炼、增加营养、注意劳逸结合，保证良好的睡眠，增加身体抵抗力；同时，您也应定期到县人民医院结核门诊进行复查或出现肺结核病的可疑症状（咳嗽、咳痰２周以上或痰中带血丝等）时随时就诊。
自愿预防性治疗者签字：日期：年月日
不愿预防性治疗者签字：日期：年月日
家长签字：日期：年月日
医生签字：日期：年月日
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