高血压治疗的新进展.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,高血压治疗的新进展,哈尔滨市第一医院心内科 赵立卓,我国高血压患病率,2004,年调查,1,亿,5000,万,2007,年调查,2,亿人,刘力生 等,中华心血管病杂志,2004.32(4),：,291-294,我国,2,、,3,期高血压患者近,80%,17.28,44.15,28.27,10.31,0,10,20,30,40,50,1,期高血压,2,期高血压,3,期高血压,单纯收缩期高血压,Percentage of Patients(%),8.1,28.2,44.7,约,1.3,亿,27.2,2000,2001,年亚洲国际心血管病合作研究中全国,35,74,岁人口的调查,2.9,12.2,26.6,约,9400,万,11.26,1991,年再次全国抽样调查,(15,岁以上,),控制率,服药率,知晓率,全国患者,患病率,在中国,高血压的,易患因素,遗传,吸烟酗酒,血管内皮功能异常,肥胖,精神紧张,过度摄盐,胰岛素抵抗,血管紧张素,II,异常增多,高血压,高血压的病因目前尚未确定，但公认,血管紧张素,II,异常增多,会直接导致高血压,降压治疗的益处来自于血压的降低,SBP,每降低,2-5mmHg:,Stroke,的死亡降低,6-14%,；,CHD,的死亡降低,4-9%,；,总死亡率降低,3-7%,。,降压治疗的益处来自于血压的降低,因此，积极有效的降压：,事件 发生率平均降低,Stroke 35-40%,MI 20-25%,心力衰竭,50%,2007 ESC/ESH,高血压指南,200,7,年指南更新的亮点,高度重视心血管危险因素,强调多重危险因素的共同控制。,代谢综合征被加入危险分层。,强调应识别亚临床器官损害。,对高血压及高危人群的降压目标做了新的、更具体的界定。,治疗方案的选择根据患者的初始危险水平确定，强调联合治疗及方案优化。,充分肯定了,ARB,类药物的临床地位及适应范围。,Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-1187,血压水平分类,-ESH/ESC 2007,分类,收缩压,(mmHg),舒张压,(mmHg),最佳血压,120,和,80,正常血压,120,129,和,/,或,80,84,正常高值血压,130,139,和,/,或,85,89,I,级高血压,140,159,和,/,或,90,99,II,级高血压,160,179,和,/,或,100,109,III,级高血压,180,和,/,或,110,单纯收缩期高血压,140,和,12m/sec,）,血浆肌酐轻度增加（男：,115,133,，女：,107,124umol/L,）,e-GFR,降低（,60ml/min/1.73m,2,）或,Ccr60ml/min,踝,/,肱血压比值,11.0mmol/L,）,脑血管病（缺血性卒中；脑出血；一过性脑缺血）,心脏病（心肌梗塞；心绞痛；冠状血管再造；心衰）,肾脏疾病（糖尿病肾病；肾损害,Scr,，,M133,，,W124umol/L,）,;,蛋白尿（,300mg/24h,）,外周动脉疾病,晚期视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）,高度,/,极高度危险人群,Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-1187,血压,180,（收缩压）和,/,或,110 mmHg,（舒张压）,糖尿病,代谢综合征,3,个心血管危险因素,1,个亚临床器官损伤,已确定的心血管或肾脏疾病,心血管危险分层与血压的相关性及降压治疗选择,Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-1187,正常血压,正常高值,Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-1187,1,级高血压,2,级高血压,心血管危险分层与血压的相关性及降压治疗选择,Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-1187,3,级高血压,心血管危险分层与血压的相关性及降压治疗选择,高血压治疗的目的,高血压病人治疗的主要目的是最大程度地降低长期心血管疾病的总死亡率,这需要治疗高血压本身以及所有并发的可逆性危险因素,Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-1187,对所有高血压病人而言，血压应至少降至,140/90mmHg,，如可耐受应降至更低水平,糖尿病和高危,/,极高危患者（伴有卒中，,MI,，肾功能减退，蛋白尿,）,血压靶目标至少应,130/80 mmHg,老年人、糖尿病及伴有心血管损伤的病人收缩压降至,130mmHg,会有困难，为了更容易使血压达标，应在发生明显心血管,损害之前给予降压治疗,降压治疗的目标,Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-1187,降压药物的选择,5,种主要降压药物利尿剂、,受体阻滞剂、,CCB,、,ACEI,、,ARB,，均可作为降压治疗的初始用药和维持用药。受体阻滞剂、特别是与噻嗪类利尿剂合用不应用于代谢综合征和有高度糖尿病危险的患者,由于大多数患者需要一种以上降压药才能使血压达到目标水平。强调首选某一种药物降压通常没有必要，但有很多情况需要用某类特定药物作为起始治疗或作为联合治疗的一部分,Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-1187,降压药物的选择,需要特别注意药物的副作用，因为副作用影响顺应性,降压作用应持续,24,小时,每天一次给药有利于提高顺应性,Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-1187,各种降压药物的适应证之比较,(1),Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-1187,噻嗪类利尿剂,-,阻滞剂,钙拮抗剂（二氢吡啶类）,钙拮抗剂（维拉帕米,/,地尔硫卓）,单纯收缩期高血压（老年人）,心绞痛,单纯收缩期高血压（老年人）,心绞痛,心衰,心肌梗死后,心绞痛,颈动脉粥样硬化,黑人高血压,心衰,LVH,室上性心动过速,快速型心律失常,颈动脉,/,冠状动脉粥样硬化,青光眼,妊娠,妊娠,黑人高血压,各种降压药物的适应证之比较,(2),Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-1187,ACE,抑制剂,血管紧张素受体拮抗剂,利尿剂（醛固酮拮抗剂）,袢利尿剂,心衰,心衰,心衰,终末期肾病,左室功能不全,心肌梗死后,心肌梗死后,心衰,心肌梗死后,糖尿病性肾病,糖尿病性肾病,蛋白尿,/,微量白蛋白尿,非糖尿病性肾病,LVH,LVH,房颤,颈动脉粥样硬化,代谢综合征,蛋白尿,/,微量白蛋白尿,ACE,抑制剂诱发的咳嗽,房颤,代谢综合征,没有症状 就没有高血压吗？,很多患者没有任何症状,高血压病人可能有的症状：,头晕、头痛、眼花、失眠等,ACEI/ARB,适应症的比较,ESC/ESH 2003,ESC/ESH 2007,心力衰竭,心肌梗死后,左室功能障碍,非糖尿病肾病,/,蛋白尿,1,型糖尿病肾病,中风史,心肌梗死史,心力衰竭,心房颤动（复发）,肾功能衰竭,/,蛋白尿,左室肥厚,无症状动脉硬化,微量白蛋白尿,肾功能不全,代谢综合征,糖尿病,糖尿病患者的降压治疗,对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非药物治疗，,2,型糖尿并患者尤应注意减轻体重和减少盐的摄入,目标血压应,130/80mmHg,，血压处于正常高值时即应开始应用降压药物,为使血压达标，常需要联用,2,种或,2,种以上的降压药物,Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-1187,联合治疗应包括,1,种,RAS,抑制剂,，若此类药物单药治疗即可达标，则首选此疗法,出现微量白蛋白尿以及最初血压在正常高值范围内的患者应使用降压药物治疗。,RAS,抑制剂具有明星的减低尿蛋白的效应，应为首选药物,治疗方案中应考虑针对所有心血管危险因素的干预措施，如使用他汀类药物,糖尿病患者的降压治疗,Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-1187,高血压联合治疗的益处,干预多种机制 个体遗传差异,增加疗效,改善依从性 降低剂量,为什么要联合治疗？,减少副作用,肾功能不全患者的降压治疗,肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关,防止肾功能不全进展的两项基本要求：,A:,严格控制血压,(1g/d,，则应更低,),；,B:,降低尿蛋白水平,使其尽可能接近正常,为达到目标血压，通常需要联用多种降压药物,Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-1187,脑血管疾病患者的降压治疗,有卒中或一过性脑缺血发作史的患者，降压治疗可以显著减少卒中复发，也可以降低相关心脏事件的高风险,降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益。,目标血压应,130/80mmHg,可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压治疗,ACEI,和,ARB,或与利尿剂和其他常规治疗合用已获得较多临床研究资料。但其特异性脑血管保护作用尚有待更多证据确立,Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-1187,ESH/ESC2003,和,2007,高血压指南对高血压联合治疗推荐,钙拮抗剂,ACEI,阻滞剂,ARB,阻滞剂,钙拮抗剂,噻嗪类,利尿剂,ACEI,阻滞剂,ARB,噻嗪类,利尿剂,阻滞剂,抗高血压,治疗,药物,的选择,ACE,抑制剂,/ARB,钙拮抗剂,受体阻滞剂,受体阻滞剂,利尿剂,作用于中枢药物,脑血管疾病患者的降压治疗,目前尚无证据表明降压对急性卒中有益，进一步研究在进行中，在没有获得更多证据前应在卒中后临床状况稳定时开始降压治疗（通常在卒中后几天）。关于这点需要做进一步研究，因为年龄,65,岁的患者,15,存在认知障碍，,5,有痴呆,观察性研究表明认知力下降、痴呆和血压有正相关关系。降压治疗可使两者有某种程度的延缓,Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-1187,冠心病和心衰患者的降压治疗,早期应用,-,阻滞剂、,ACEI,或,ARB,可降低心梗复发率和死亡率,伴发慢性冠心病的高血压患者进行降压治疗也可以获益,不同药物及联合用药的益处可能与血压下降程度有关,研究显示：最初血压,140/90mmHg,和血压降至,130/80mmHg,左右或更低具有一定益处,Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-1187,冠心病和心衰患者的降压治疗,这些患者可以使用噻嗪类利尿剂和袢利尿剂治疗，也可以在利尿剂的基础上使用,-,阻滞剂、,ACEI,或,ARB,以及醛固酮拮抗剂治疗,应避免使用,CCB,，除非需要控制血压或心绞痛症状,舒张性心力衰竭在高血压病人很常见，预后不良。目前尚无证据表明何种降压药对这类病人有特别的好处,Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-1187,代谢综合征的降压治疗,所有病人应改变生活习惯，降压治疗应选择不易诱发糖尿病的药物。,RAS,阻断剂或合用,CCB,或低剂量噻嗪类利尿剂有助于降低血压,尚无证据表明应对正常高值血压代谢综合征患者应用降压药，有证据表明,RAS,阻断剂可能延缓高血压的发生,高脂血症和糖尿病患者应分别给予他汀类和抗糖尿病药物,Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-1187,Willenheimer R et al.,Eur Heart J.,1999;20:997,1008;Dahlf B.,J Hum Hypertens.,1995;9(suppl 5):S37,S44;,Daugherty A et al.,J Clin Invest.,2000;105:1605,1612;Fyhrquist F et al.,J Hum Hypertens.,1995;9(suppl 5):S19,S24;,Booz GW et al.,Heart Fail Rev.,1998;3:125,130;Beers MH et al.eds,The Merck Manual of Diagnosis and Therapy,.17th ed.Whitehouse Station,NJ:Merck Research Laboratories.1999:1682,1704;Anderson S.,Exp Nephrol.,1996;4(suppl 1):34,40;Fogo AB.,Am J Kidney Dis.,2000;35:179,188.,血管紧张素,：高血压的核心致病因子,死亡,肾小球滤过率,蛋白尿,醛固酮分泌,肾小球硬化,Ang,动脉粥样硬化,血管收缩,血管过度增生,内皮功能障碍,左室肥厚,纤维化,重构,细胞凋亡,中风,高血压、心肌梗死,心力衰竭,肾功能衰竭,小 结,新的指南强调按病人存在的危险因素分层，对高危病人早期实施降压治疗,强调血压达标，不同病人群要达到的靶目标有所不同,强调在降压治疗的同时兼顾脏器保护和危险因素的处理，从而最终降低心血管死亡率,强调合理、联合应用降压药的重要性，,RAS,阻断剂的适应症范围有所拓展,什么情况下容易得,高血压,危险因素,糖尿病,高血压,动脉粥样硬化,与左室肥厚,心肌梗死,重塑,心室扩张,充血性心力衰竭,终末期心脏病与死亡,死亡,心血管事件链,Dzau V,et al.Am Heart J.1991;121:1244-1263,Ang II,我国高血压的三率更低,高血压的危害触目惊心！,脑卒中最重要的危险因素,收缩压每升高,10mmHg-,脑卒中增加,50%,舒张压每升高,5mmHg-,脑卒中增加,46%,冠心病的危险因素,收缩压在,120-139mmHg,比,120mmHg,者增加40%,增加心力衰竭和肾脏疾病的危险,心力衰竭危险性高,6,倍,舒张压每降低,5mmHg-ESRD,危险减少,25%,血管紧张素,II,是,什么东西？,血管紧张素,II,“,大脚出击,”,血管紧张素原,血管紧张素,I,血管紧张素,II,血管紧张素转换酶,ACE,血管,心脏,肾脏,脑,眼睛,靶器官,高血压治疗的,误区,不服药：,采用保健品、降压器械、或服用中药,服药不规律；,不难受不服药、血压降下来就停药,降压不达标；,合并靶器官损害或糖尿病：130/80,合并肾功能不全：125/75,中青年高血压：135/85,老年人高血压：140/90,不重视生活方式的改变；,不符合个体化原则；,看别人吃什么药自己就吃什么药,醛固酮拮抗剂,强适应证,利尿剂,阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危因素,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,血管紧张素,II,血管,脑,眼睛,肾脏,心脏,高血压,脑卒中,失明,肾衰,心肌肥厚,高血压的危害,高血压,心脏受损,肾脏受损,脑血管受损,眼睛受损,高血压可怕吗？,血压高并不可怕，可怕的是,高血压的,靶器官损害！,只要是 血管 就受高血压的威胁！,大夫提示：,高血压病与,脑卒中,血管狭窄阻塞,脑梗塞,血管硬化变脆出血,脑出血,高血压,脑卒中小脑出血,药物治疗无好坏,适合自己最关键,大夫提示：,得了高血压怎样吃药？,高血压会导致哪些,心脏,的疾病,高血压导致的心肌肥厚,心力衰竭,由于要长期泵出高于正常的血压，心脏会感到非常疲劳；,久而久之，就会发生心脏衰竭，这可以导致患者死亡,大夫提示：,“器官保护时代,”,高血压治疗已经进入,肾脏,的损伤,血管紧张素,II,高血压,肾内压力,血管硬化受损,功能失去,肾功能衰竭,异常,重构！,高血压治疗的“,两架马车,”,改善生活方式的治疗,药物治疗,合理膳食,一、,每天喝一袋奶；,二、,主食250350克碳水化合物，68两；,三、,3份高蛋白食品。,（如50克瘦肉、100克豆腐100克鱼虾等）；,四、,“,有粗有细、不甜不咸、三四五顿、七八分饱,”,；,五、,500克果蔬，即400克蔬菜、100克水果。,注意：,限盐，6克/日；限酒；足量矿物质。,“,四低、一高,”,：低热量、低胆固醇、低脂、,低糖和高纤维素；,降压药物治疗原则,1.必须,有效,，将血压降至血压正常范围或接近正常范围；2.选择,长效,药物；,3.结合病人其它病情，尽量做到,一药多效,；,4.,联合,用药以,增,加疗,效,或降低副作用,。,适量运动,运动的,“,三有,”,原则：,“,有恒,”,；,“,有序,”,；,“,有度,”,。,吸烟是 的危险因素,可逆,脉搏数维持在每分钟,170,次减去心律，例如,60,岁的人脉搏数维持在,110,次左右,为什么要做动态血压监测？,诊断白大衣高血压,判断高血压的严重程度（变异性和昼夜节律）,指导降压治疗和评价疗效,诊断发作性高血压,谢谢！,