高血压病糖尿病康复.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,高血压病、糖尿病、肥胖症的社区康复,包钢医院脑血管病康复中心,姜化安,原发性高血压的社区康复,血压分类和定义,原发性高血压是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合症，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器，如心、脑、肾的功能与结构，最终导致这些脏器的功能衰竭。,高血压定义为收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,，根据血压升高水平，又进一步将高血压分为,1,3,级。目前，我国采用的血压分类和标准见表,1,。,表,1,血压的定义和分类,类别 收缩压（,mmHg,）舒张压（,mmHg,）,正常血压 ,120,80,正常高值,120,139 80,90,高血压,1,级（轻度）,140,159 90,99,2,级（中度）,160,179 100,109,3,级（重度）,180 110,单纯收缩期高血压 ,140,90,原发性高血压的社区康复,当收缩压和舒张压分属不同等级时，以较高的级别作为标准。,以上标准适用于男、女性任何年龄的成人。,原发性高血压的社区康复,流行病学,高血压患病率和发病率存在不同国家、地区或种族之间的差别，发达国家高于发展中国家，美国黑人约为白人的,2,倍。高血压患病率、发病率及血压水平随年龄增加而升高。,原发性高血压的社区康复,我国自,20,世纪,50,年代以来进行了,3,次（,1959,、,1979,、,1991,）较大规模的成人血压普查，高血压患病率分别为,5,11%,、,7,73%,与,11,88%,，总体上呈明显上升趋势。从,1980,年到,1991,年的,10,年间增长了,54%,。,2002,年卫生部组织的全国,27,万人群营养与健康状况调查显示，我国,18,岁以上成人高血压患病率已经达到,18,8%,，估计全国患病人数约,1,6,亿,.,。与,1991,年相比又上升了,31%,。而我国人群的高血压知晓率、治疗率、控制率仅为,30,2%,、,24,7%,、,6,1%,。,原发性高血压的社区康复,我国高血压患病率和流行存在地区、城乡、和民族差别，北方高于南方，华北和东北属于高发区；沿海高于内地；城市高于农村；高原地区较高。男女差别不大，青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性。,原发性高血压的社区康复,病因,原发性高血压的病因为多因素，可分为遗传和环境因素两个方面。是遗传易感性和环境因素相互作用的结果。一般认为在比例上遗传因素约占,40%,，环境因素约占,60%,。,原发性高血压的社区康复,遗传,环境,饮食：与钠盐摄入量显著相关；钾摄入量与血压负相关；高蛋白摄入属升压因素，动物和植物蛋白均能升压；食物中饱和脂肪酸,/,多不饱和脂肪酸比值较高也属升压因素；饮酒量与血压水平呈线性相关，尤其是收缩压，每天饮酒量超过,50,克乙醇者，高血压发病率明显增高。,精神应激：脑力劳动；精神高度紧张职业；长期生活在噪音环境等。,原发性高血压的社区康复,其他,体重：血压与体重指数（,BMI,20,24,为正常范围）呈显著正相关，肥胖的类型与高血压发生关系密切，腹型肥胖者容易发生高血压。,避孕药：发生率及程度与服用时间长短有关，,35,岁以上妇女易出现血压升高。一般较轻，可逆转，停药后,3,6,个,月血压恢复正常。,睡眠呼吸暂停低通气综合症（,SAHS,）：,SAHS,患者,50%,有高血压，血压高度与,SAHS,病程有关。,原发性高血压的社区康复,康复治疗,心血管总危险度的评估（高血压危险度分层）,高血压病人的治疗方案不仅取决于血压水平，而且还要结合心血管病其他的危险因素、靶器官损害、伴发的疾病等临床资料进行综合评估，决定是否治疗，如何治疗,。,原发性高血压的社区康复,用于分层的心血管危险因素,性别和年龄：男性,55,岁，,女性绝经后或,65,岁；,吸烟：支数、时间久暂,；,血脂异常：,总胆固醇,5,72mmol/L(220mg/dl),；,而低密度脂蛋白,3,3mmol/L(130mg/dl),高密度脂蛋白降低,1,0mmol/L(40mg/L),腹型肥胖：腹围，男性,85cm,女性,80cm,，,体重指数,（,BMI,）,24mg/,。,原发性高血压的社区康复,早发心血管病家族史：一级亲属发病年龄,50,岁。,缺乏体育活动,。,高敏,C,反应蛋白,（,hCRP,）,1mg/dl,。,高危社会环境和经济状况。,原发性高血压的社区康复,用于分层的靶器官损害,（,TOD,）,左心室肥厚（心电图或超声心动图）；,颈动脉超声证实有动脉粥样硬化斑块或内膜中度肥厚,（,IMT,）,0,9mm,；,血肌酐轻度增高：,男性,115,133,mol/L(1,3,1,5mg/dl),女性,107,124,mol/L(1,2,1,5mg/dl),；,微量白蛋白尿,30,300mg/24h,，,或尿白蛋白,/,肌酐比值：男性,22mg/g,，女性,31mg/g,。,原发性高血压的社区康复,用于分层的并发症,（,ACC,）,心脏疾病（心绞痛、心梗、冠状动脉血运重建、心衰）；,脑血管疾病（脑出血、缺血性脑卒中、,TIA,）,肾脏疾病（糖尿病肾病、血肌酐升高男性超过,133,mol/L,或女性超过,124,mol/L,、,临床尿蛋白,300mg/24h,）；,血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；,高血压性视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）。,表,2,，,2003,年欧洲高血压治疗指南危险度分层,血压,（,mmHg,）,其他危险因素及病史,正常血压,正常高值,1,级,2,级,3,级,无其他危险因素,平均危险,平均危险,危险低度增加,危险中度增加,危险高度增加,1-2,个危险因素,危险低度增加,危险低度增加,危险中度增加,危险中度增加,危险极度增加,3,个危险因素或,TOD,或糖尿病,危险中度增加,危险高度增加,危险高度增加,危险高度增加,危险极度增加,ACC,危险高度增加,危险极度增加,危险极度增加,危险极度增加,危险极度增加,原发性高血压的社区康复,高血压水平及危险分层处理策略,正常高值,评估其他危险因素、,TOD,（尤其是肾）、糖尿病、,ACC,。,开始改善生活方式和纠正其他危险因素或疾病。,危险分层：,极高危：开始药物治疗,高危：开始药物治疗,中危：监测血压,低危：不需血压干预,原发性高血压的社区康复,1,级或,2,级高血压,评估其他危险因素、,TOD,、,糖尿病,、,ACC,。,开始改善生活方式和纠正其他危险因素或疾病。,危险分层,极高危：立即开始药物治疗；,高危：立即开药物治疗；,中、低危：观察血压和纠正危险因素,3,个月，若收缩压,140mmHg,或舒张压,90mmHg,，,若收缩压,140mmHg,或舒张压,90 mmHg,，,则继续监测,。,原发性高血压的社区康复,3,级高血压,立即开始药物治疗；,评估其他危险因素、,TOD,、糖尿病、,ACC,；,改善生活方式和纠正其他危险因素或疾病。,原发性高血压的社区康复,高血压的非药物治疗,生活方式的改善,大量的临床实验一致证明降压治疗的益处主要来自于血压下降本身，而不是某种降压药物的特殊作用。,生活方式的改善确实能够预防高血压的发生，也能有效地降低血压，明显减少对降压药物的需要，最大限度的增强降压药物的效果，全面降低心脑血管病的危险性。因此，在高血压病人和血压正常高值的个体中，积极倡导生活方式改善意义特别重大。,现有证据表明减轻体重，减少钠盐摄入，限制饮酒，增强体力活动，增加钾的摄入，气功，松弛疗法对控制高血压均有益，且适用于所有的高血压病人。,原发性高血压的社区康复,戒烟,动态监测血压发现吸烟组,24,小时、日间平均血压都显著高于不吸烟组，夜间舒张压也高于不吸烟组。开始吸烟和晚上停止吸烟后一段时间内血压处于不稳定状态，吸烟者心率也显著高于不吸烟者，尤其是白天。,原发性高血压的社区康复,此外，吸烟者短暂的加压效应可显著增加发生脑卒中、心梗的危险，抵消了抗高血压治疗的益处。吸烟对心血管的毒性作用还包括加重脂质代谢紊乱，增加腹部肥胖，使胰岛素敏感性下降，削弱内皮细胞依赖的血管扩张效应及增加左心室肥厚。,因此，应反复而明确地告诫吸烟的高血压患者立即停止吸烟。任何年龄组戒烟后,1,年可显示对心血管的益处。,原发性高血压的社区康复,减轻体重,几乎所有的研究一致证实肥胖或超重是血压升高的重要危险因素。无论是在高血压人群还是在正常血压人群，无论是成人还是儿童，体重或体重指数,（,body mass index,BMI,）,始终与血压呈显著的独立的正相关。,原发性高血压的社区康复,我国的一组队列研究体重指数每增加,1,个单位，确诊高血压发病的危险增加,10%,，超重者（,BMI24kg/,）高血压发病率是非超重者的,2,3,倍。,高血压或正常血压的肥胖病人，不论是成年人还是老年人，减轻体重均可显著降低血压，同时伴随血容量和心输出量减少，心率减慢，血尿酸、胆固醇和血糖也显著降低。,原发性高血压的社区康复,Framingham,的一项研究发现，相对体重减轻,10%,，收缩压下降,6,6mmHg,。超重,10%,以上的高血压患者体重减少,5kg,即能显著减低血压，同时对合并的胰岛素抵抗、糖尿病、高血脂及左室肥厚均有好处。在肥胖的青少年中，体重减轻,4,5kg,可使血压下降,9,10mmHg,。,减重还能增加药物的降压作用，减少对降压药物的需求剂量。一项研究表明体重减轻,3,5kg,，可使降压药物的使用减少,30%,，若再控制钠盐的摄入，可使降压药物的使用减少,45%,，不良反应无明显增加。,原发性高血压的社区康复,有关减重降低血压的机制可能涉及,2,点：（,1,）降低交感神经活性；（,2,）改善胰岛素的敏感性，间接降低盐敏感性。,预防和纠正超重或肥胖主要通过以下三个途径：（,1,）减少每日的能量摄入，量入为出；（,2,）加强运动；（,3,）二者的结合。,原发性高血压的社区康复,减少盐的摄入,盐与血压的关系,著名的,INTERSALT,研究表明：经控制体重指数、每日平均酒精摄入量等因素后，人群每日平均摄入钠盐量越高，血压随年龄上升的速度越快，二者呈显著正相关。人群平均每日摄入钠盐量每相差,1g,，平均收缩压相差,2mmHg,，平均舒张压相差,1,7mmHg.,。,原发性高血压的社区康复,但同一人群中个体摄盐量与个体血压值的关系尚无统一的结论。产生差异的原因有个体血压对盐的敏感性不同，这种敏感性又受家族遗传因素的影响。一般认为老年人、黑人、低肾素型高血压、高血压家族是阳性者易表现为盐敏感。个体血压对盐的反应还受其他食物成分的影响。,原发性高血压的社区康复,限盐的降压作用,每天摄入钠盐,6g,以下，,6,个月后，平均血压下降,8/5mmHg,，心输出量轻度下降，外周阻力无明显改变，但动脉顺应性改善，血浆心房利钠因子水平下降。此外，限制钠盐摄入后对,肾上腺素能反应性得到改善。,原发性高血压的社区康复,限制饮酒,饮酒量每日不可超过相当于,50g,乙醇的量。,饮酒影响血压的机制：（,1,）酒精对血管的直接加压作用；（,2,）增加阻力血管对加压物质的敏感性；（,3,）增强交感神经活性；（,4,）可能刺激肾上腺皮质激素的产生。,原发性高血压的社区康复,补充钙和钾盐,每人每天吃新鲜蔬菜,400,500g,，喝牛奶,500ml,，可补充钾,1000mg,和钙,400mg,。,增加运动,运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管适应调节能力，稳定血压水平。较好的运动方式是低或中等强度的等张运动，可根据年龄及身体状况选择慢跑或步行，一般每周,3,5,次，每次,30,60,分钟。,原发性高血压的社区康复,药物治疗,降压药治疗对象,高血压,2,级或以上患者（,160/100mmHg,）；,高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；,凡血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得控制者。,降压药治疗方案及选择,药物 适用情况,利尿剂（噻嗪类）,CHF,、老人、,ISH,利尿剂（袢利尿剂）肾功能不全、,CHF,利尿剂（抗醛固酮）,CHF,、心梗后,-,阻滞剂 心绞痛、心梗、外周血管病、颈动脉斑块、孕妇,CCB(,二氢吡啶,),老人、,ISH,、心绞痛、外周血管病、颈动脉斑块、孕妇,CCB(,非二氢吡啶,),心绞痛、颈动脉斑块、室上性心动过速,ACEI CHF,、心梗、肾病,ARB,肾病、蛋白尿、左室肥厚、,ACEI,咳嗽,原发性高血压的社区康复,比较合理的两种降压药联合治疗方案是：,利尿剂与,阻滞剂；利尿剂与,ACEI,或,ARB,；二氢吡啶类钙拮抗剂与,阻滞剂；钙拮抗剂与利尿剂或,ACEI,或,ARB,。,三种降压药合理的联合治疗方案必须包含利尿剂,。,糖尿病的社区康复,糖尿病的概念,致病原因：遗传因素和环境因素长期共同作用的结果，各占,50%,。,主要问题：胰岛素不足和（或）胰岛素抵抗。,基本改变：血糖增高及其代谢紊乱。,糖尿病的社区康复,糖尿病的危害,给患者造成生活上的不便以及肉体和精神上的痛苦；,并发症对健康和生命的威胁，甚至导致死亡；,巨大的资金和资源上的浪费。,糖尿病的社区康复,患病率急剧增高,1,型糖尿病发病率,：,2,型糖尿病患病率,：,1997,年,1,00%,1989,年,2,02%,1996,年,3,21%,2002,年,3,31%,年增,0,1%,以上，全国,4000,万。,糖尿病的社区康复,胰岛素抵抗（,insulin resistance,IR,）指胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性降低，机体必须以高于正常的胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量。在存在胰岛素抵抗的情况下，如果,细胞能代偿性增加胰岛素分泌，则可维持血糖正常；当,细胞功能有缺陷、对胰岛素抵抗无法代偿时，就会发生,T2DM,。,胰岛素降低血糖的主要机制包括抑制肝脏葡萄糖产生、刺激内脏组织（肝和胃肠道）对葡萄糖的摄取以及促进外周组织（骨骼肌、脂肪）对葡萄糖的利用。,糖尿病的社区康复,细胞功能缺陷：,T2DM,的细胞功能缺陷主要表现为：（,1,）胰岛素分泌量的缺陷；（,2,）胰岛素分泌模式异常。,葡萄糖毒性和脂毒性：在糖尿病发生发展过程中所出现的高血糖和脂代谢紊乱可进一步降低胰岛素敏感性和损伤细胞功能，分别称为“葡萄糖毒性”和“脂毒性”，是糖尿病发病机制中最重要的获得性因素,。,糖尿病的社区康复,胰岛素调节受损,（,IGR,）：,首先出现空腹血糖和（或）负荷后血糖升高，但尚未达到糖尿病诊断标准，称胰岛素调节受损。,包括：,空腹血糖调节受损,（,IFG,）,糖耐量调节受损,（,IGT,）,餐后血糖调节受损,（,IPG,）,糖尿病的社区康复,急性并发症,酮症酸中毒,糖尿病高渗综合症,乳酸性酸中毒,糖尿病的社区康复,慢性并发症,大血管并发症：高血压、脑卒中、冠心病、动脉粥样硬化；,微血管并发症：糖尿病性视网膜病变、肾病、糖尿病心肌病；,神经并发症：中枢神经系统并发症、周围神经病变、自主神经病变；,糖尿病足；,其他：糖尿病还可引起视网膜黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等眼部并发症，皮肤病变也很常见。,糖尿病的社区康复,大血管病变,与非糖尿病人群相比较，糖尿病人群中动脉粥样硬化的患病率高，发病年龄较轻，病程进展较快。动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、神动脉硬化、肢体动脉硬化等。,糖尿病的社区康复,糖尿病肾病,常见于病史超过,10,年的患者。是,T1DM,患者的主要死亡原因，在,T2DM,，其严重性仅次于心、脑血管病。糖尿病肾损害的发生、发展可分五期：,期：为糖尿病初期，肾体积增大，肾小球入球小动脉扩张，肾血浆流量增加，肾小球内压增加，肾小球滤过率（,GFR,）明显升高；,期：肾毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（,UAER,）多数正常，可间歇性增高（如运动后、应激状态），,GFR,轻度增高；,糖尿病的社区康复,期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即,UAER,持续在,20,200,g/min(,正常,10,g/min),，,GFR,高于正常或正常；,期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，,UAER,200,g/min,，即尿白蛋白排出量,300mg/24h,，,GFR,下降，可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退；,期：尿毒症，多数肾单位闭锁，,UAER,降低，血肌酐增高，血压增高。,美国糖尿病学会（,ADA,）,(2007),推荐筛查和诊断微量白蛋白尿采用测定即时尿标本的白蛋白,/,肌酐比率，,30,g/mg,正常、,30,299,g/mg,为微量白蛋白尿、,300,g/mg,为大量白蛋白尿,。,糖尿病的社区康复,糖尿病足,与下肢远端神经异常和周围血管相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏。轻者表现为足部畸形、皮肤干燥和发凉；重者可出现足部溃疡、坏疽。糖尿病足是截肢、致残的主要原因,。,糖尿病视网膜病变,糖尿病病程超过,10,年，大部分患者合并程度不等的视网膜病变，是失明的主要原因之一。可分为六期，,期为增殖性视网膜病变（,PDR,），此时常伴有糖尿病肾病和神经病变。,糖尿病的社区康复,中枢神经系统并发症,伴随严重,DPK,、高血糖高渗状态或低血糖症出现的神智改变；,缺血性脑卒中；,脑老化加速极老年性痴呆危险性增高等。,糖尿病的社区康复,诊断线索,三多一少症状。,以糖尿病并发症首诊的患者。,高危人群：,IGR,、年令超过,45,岁、肥胖或超重、巨大胎儿史（,4kg,）、糖尿病或肥胖家族史。,糖尿病的社区康复,诊断标准,目前国际上通用,WHO,糖尿病专家委员会提出的诊断标准（,1999,），要点如下：,糖尿病诊断是基于空腹（,FPG,）、任意时间或,OGTT,中,2,小时血糖值（,2hPG,）。,空腹指,8,10,小时内无任何热量摄入。任意时间指一日内任何时间，无论上一次进餐时间及食物摄入量。,OGTT,采用,75g,无水葡萄糖负荷。糖尿病症状指多尿、烦渴多饮和难以解释的体重减轻,。,糖尿病的社区康复,FPG 3,9,6,0mmol/L(70,80mg/dl),为正常,；,6,1,6,9mmol/L(110,125mg/dl),为,IFG,；,7,0mmol/L(126mg/dl),应考虑糖尿病,。,OGTT 2hPG,7,7mmol/L(139mg/dl),为正常糖耐量；,7,8,11,0mmol/L(140,199mg/dl),为,IGT,；,11,1mmol/L(200mg/dl),应考虑糖尿病,。,糖尿病的社区康复,糖尿病的诊断标准为,：,糖尿病症状,+,任意时间血浆葡萄糖,11,1mmol/L(200mg/dl),，或,FPG7,0mmol/L(126mg/dl),，或,OGTT2hPG11,1mmol/L(200mg),。,需重复一次确认，诊断才能成立。,对于无糖尿病症状、仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准者，必须在另一天复查核实而确定诊断。,IFG,或,IGT,的诊断应根据,3,个月内的两次,OGTT,结果，用其平均值来判断。在急性感染、创伤或各种应激情况下可出现血糖暂时升高，不能以此诊断为糖尿病，应追踪随访。,糖尿病的社区康复,糖尿病的治疗,可防可治,我们完全可以做到将糖尿病及其并发症的危害降到最低限度。,非糖尿病患者不得糖尿病。,糖尿病患者不得并发症。,有并发症的糖尿病患者不残疾或早亡,糖尿病的社区康复,防治糖尿病的三个“五”,预防糖尿病的五个要点。,治疗糖尿病的五驾马车。,监测糖尿病的五项达标。,糖尿病的社区康复,预防糖尿病的五个要点,对糖尿病无知：多懂点儿。,热量摄入过多：少吃点儿。,体力活动过少：勤动点儿。,心理应激增多：放松点儿。,必要的时候：药用点儿。,糖尿病的社区康复,治疗糖尿病的五驾马车,教育及心理疗法；,饮食疗法；,体育疗法；,药物疗法；,糖尿病检测。,糖尿病的社区康复,糖尿病教育和心理疗法,教育：增加糖尿病知识，减少无知的代价。,心理疗法：正确对待糖尿病，“既来之，则安之”，“战略上藐视，战术上重视”。,糖尿病的社区康复,饮食疗法,控制总热量；,合理配餐；,少量多餐；,高纤维饮食；,清淡饮食；,不动烟酒。,糖尿病的社区康复,运动疗法,量力而行：避免剧烈的竞争性运动，适宜心率：,170-,年龄。,有氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动。,糖尿病的社区康复,药物治疗,口服降糖药,胰岛素,其他药物：减肥、降压、调脂、降粘,对症治疗药物,中药,糖尿病的社区康复,口服降糖药,刺激胰岛素分泌剂,磺脲类（,SUs,）,:,第一代,SUs,如甲苯磺丁脲（,D-860,）、氯磺丙脲等已很少应用；第二代,SUs,有格列本脲、格列奇特、格列喹酮和格列美脲。,SUs,的主要作用为刺激胰岛,细胞分泌胰岛素，其作用部位是胰岛,细胞膜上的,ATP,敏感的钾离子通道。此类药物降糖作用的前提条件是机体尚保存相当数量的（,30%,以上）有功能的胰岛,细胞,糖尿病的社区康复,适应症,：,SUs,作为单药治疗主要选择应用于新诊断的,T2DM,非肥胖患者、用饮食和运动治疗血糖控制不理想时。年龄,40,岁、病程,5,年、空腹血糖,10mmol/L,时效果较好,。,禁忌症或不适应证,：,T1DM,，有严重并发症或晚期,细胞功能很差的,T2DM,，儿童糖尿病，孕妇、哺乳期妇女，大手术围手术期，全胰腺切除术后，对,SUs,过敏或有严重不良反应者等。,糖尿病的社区康复,不良反应,：,低血糖反应,：,最常见而重要，长发生于老年患者（,60,岁以上）、肝肾功能不全或营养不良者，药物剂量过大、体力活动过度、进食不规律、进食减少、饮含酒精饮料等为常见诱因。,糖尿病的社区康复,糖尿病患者随病程延长和自主神经系统损伤，对低血糖的对抗调节能力越来越差，低血糖的症状也越来越不明显、不易被察觉。严重低血糖可诱发心绞痛、心肌梗死或脑血管意外；反复或持续低血糖可导致神经系统不可逆损伤、甚至昏迷死亡，应予避免。,作用时间长的药物（如格列本脲和格列美脲）较容易引起低血糖，而且持续时间长、停药后仍可反复发作，急诊处理时应予足够重视。,糖尿病的社区康复,体重增加：可能与刺激胰岛素分泌增多有关。,皮肤过敏：皮疹、皮肤瘙痒等。,消化系统：上腹部不适、食欲减退等，偶见肝功能损害、胆汁淤积性黄疸。,心血管系统：,SUs,关闭心肌,/,血管平滑肌细胞膜上的,KATP,，可能妨碍缺血时的正常反应。,糖尿病的社区康复,临床应用,：,建议从小剂量开始，早餐前半小时一次服用，根据血糖逐渐增加剂量，剂量较大时改为早、晚餐前两次服药，直到血糖达到良好控制。,糖尿病的社区康复,一般来说，格列本脲作用强、价廉，目前应用仍较广泛，但容易引起低血糖，老年人及肝肾心脑功能不好者慎用；格列吡嗪、格列奇特和格列喹酮作用温和，较适用于老年人；轻度肾功能减退（肌酐清除率,60ml/min,）时几种药物均仍可使用，中度肾功能减退（肌酐清除率,30,60ml/min,）时宜使用格列喹酮，重度肾功能减退（肌酐清除率,30 ml/min,）时格列喹酮也不宜使用。,不宜同时使用各种,SUs,，也不宜与其他胰岛素促分泌剂（如格列奈类）合用。,糖尿病的社区康复,格列奈类,：,有两种制剂，瑞格列奈和那格列奈。此类药物也作用在胰岛,细胞膜上的,KATP,，但作用部位与,SUs,不同，是一类快速作用的胰岛素促分泌剂，可改善早相胰岛素分泌。降糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖。低血糖发生率低、程度较轻而且限于餐后血糖。较适合于,T2DM,早期餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年患者。,可单独或与二甲双胍、胰岛素增敏剂等联合使用。禁忌症和不适应证与,SUs,相同。,糖尿病的社区康复,双胍类,目前主要应用的是二甲双胍。主要作用机制为抑制肝葡萄糖输出，也可改善外周组织对胰岛素的敏感性、增强对葡萄糖的摄取和利用。单独用药极少引起低血糖，与,SUs,或胰岛素合用则有可能出现低血糖。,二甲双胍治疗,T2DM,尚伴有体重减轻、血脂谱改变、纤溶系统活性增加、血小板聚集性降低、动脉壁平滑肌细胞和成纤维细胞生长受抑制等，被认为可能有助于延缓或改善糖尿病血管并发症,。,糖尿病的社区康复,适应症,：,T2DM,：尤,其是无明显消瘦的患者以及伴血脂异常、高血压或高胰岛素血症的患者，作为一线用药，可单独或联合应用其他药物,。,T1DM,：,与胰岛素联合应用有可能减少胰岛素用量和血糖波动,。,糖尿病的社区康复,禁忌症和不适应证,：,肾、肝、心、肺功能减退以及高热患者禁忌，慢性胃肠病、慢性营养不良、消瘦者不宜使用本药；,T1DM,不宜单独使用本药,；,T2DM,合并急性严重代谢紊乱、严重感染、外伤、大手术、孕妇和哺乳期妇女等；,对药物过敏或有严重不良反应者；,酗酒者；,肌酐清除率,60ml/min,时不宜应用本药,。,糖尿病的社区康复,不良反应,：,消化道反应：进餐时服药、从小剂量开始、逐渐增加剂量，可减少消化道不良反应；,皮肤过敏反应；,乳酸性酸中毒。,临床应用,：,儿童不宜服用本药，除非明确为肥胖的,T2DM,及存在胰岛素抵抗。年老者慎用，药量酌减，并监测肾功能。准备作静脉注射碘造影剂检查的患者应事先暂停双胍类药物。,糖尿病的社区康复,噻唑烷二酮类,（,TZDs,，格列酮类）,现有两种制剂，罗格列酮和吡格列酮。主要通过激活氧化物酶体增殖物激活受体,（,PPAR,）起作用。,TZDs,被称为胰岛素增敏剂，明显减轻胰岛素抵抗，主要刺激外周组织的葡萄糖代谢，降低血糖；还可改善血脂谱、提高纤容系统活性、改善血管内皮细胞功能、使,C,反应蛋白下降等，对心血管系统和肾脏显示出潜在的器官保护作用。近年来发现它也可以改善胰岛,细胞功能。,糖尿病的社区康复,TZDs,可单独或与其他降糖药物合用治疗,T2DM,患者，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者；不宜用于,T1DM,、孕妇、哺乳期妇女和儿童。,主要不良反应为水肿、体重增加，有心脏病、心衰倾向或肝病者不用或慎用。,糖尿病的社区康复,葡萄糖苷酶抑制剂,（,AGI,）,现有两种制剂阿卡波糖和伏格列波糖。,食物中淀粉、糊精和双糖（如蔗糖）的吸收需要小肠粘膜刷状缘的,-,葡萄糖苷酶，,AGI,抑制这一类酶可延迟碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。,糖尿病的社区康复,作为,T2DM,第一线药物，尤其适用于空腹血糖正常（或不太高）而餐后血糖明显升高者，可单独用药或与其他降糖药合用。,T1DM,患者在胰岛素治疗的基础上加用,AGI,有助于降低餐后高血糖。,常见不良反应为胃肠反应，如腹胀、排气增多或腹泻。不宜应用于有胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童。,糖尿病的社区康复,胰岛素治疗,适应症,：,T1DM,；,DKA,、,高血糖高渗状态和乳酸性酸中毒伴高血糖；,各种严重的糖尿病急性或慢性并发症；,手术、妊娠和分娩；,T2DM,细胞功能明显减退者；,某些特使类型的糖尿病。,胰岛素制剂：可分为短（速）效、中效和长（慢）效三种。,糖尿病的社区康复,胰岛素是最生理、最有效、副作用最小的治疗手段。,“一个国家,T2DM,使用胰岛素治疗的比例，反映其糖尿病治疗的水平”。,胰岛素治疗有利于糖尿病患者血糖、血压、血脂及血粘的调整，能有效地避免或逆转糖尿病并发症。,糖尿病的社区康复,糖尿病监测,血糖：每月至少,1,次血糖谱（,4,或,7,次,/,天空腹和餐后）。,糖化血红蛋白（,HbAIc,）每,2,月一次。,尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球。,血压：首诊必查，每,3,月,1,次，此次高下次再测。,血脂,/,血粘：首诊必查，每年,1,次，此次高下次再查。,肝肾功能、心电图、眼底：根据病情决定次数。,糖尿病的社区康复,监测糖尿病的五项达标,体重达标：减肥（臃肿的杀手）,血糖达标：降糖（甜蜜的杀手）,血压达标：降压（无声的杀手）,血脂达标：调脂（油腻的杀手）,血粘达标：降粘（粘稠的杀手）,糖尿病的社区康复,治必达标,体重指数,18,23kg/,，,24,超重，,28,肥胖,血糖：空腹,7,0mmol/L,，餐后,10,0mmol/L,血压,：,130/80mmHg,血脂,：,甘油三酯,200mg/dl(22mmol/L),胆固醇,220mg/dl(57mmol/L),低密度脂蛋白,140mg/dl(36mmol/L),血粘：基本正常,肥胖症的社区康复,概述,肥胖症是指体内脂肪堆积过多和（或）分布异常、体重增加，是包括遗传和环境因素在内的多种因素相互作用所引起的慢性代谢性疾病。超重和肥胖症在发达国家和地区人群中的患病情况已达到流行程度。据估计，在西方国家成年人中，约半数人超重和肥胖。我国肥胖症患病率也迅速上升，据,中国居民营养与健康现状（,2004,年）,中报道，我国成人超重率为,228%,，肥胖率为,71%,，估计患病人数分别为,2,亿和,6000,多万。,肥胖可作为某些疾病的临床表现之一，称为继发性肥胖症，约占肥胖症的,1%,。,肥胖症的社区康复,肥胖的病因和发病机制,肥胖症病因未明，被认为是包括遗传和环境因素在内的多种因素相互作用的结果。脂肪的积聚总是由于摄入的能量超过消耗的能量，即无论多食或消耗过少，或两者兼有，均可引起肥胖。,肥胖症有家族聚集倾向，但遗传基础未明，也不能排除共同饮食生活习惯的影响。,环境因素：饮食（饮食习惯、饮食构成）,体力活动,节俭基因假说,肥胖症的社区康复,病理生理,脂肪的分布,脂肪的分布有性别差异。男性型脂肪主要分布在内脏和上腹部皮下，称为“腹型”或“中心性”肥胖。女性型脂肪主要分布在下腹部、臀部和股部皮下，称为“外周性”肥胖。,中心性肥胖者发生代谢综合征的危险性较大，而外周性肥胖者减肥更为困难,。,肥胖症的社区康复,调定点”上调,人体内存在一套精细的监测及调控系统以维持体重稳定，称为“调定点”。由于体重调定点的存在，短期内体重增加或减少将自动代偿，体重倾向于恢复到调定点水平。,持续维持高体重可引起适应，体重调定点不可逆升高，即调定点上调。,肥胖症的社区康复,肥胖症的危害,中重度肥胖可引起气急、关节痛、肌肉酸痛、体力活动减少以及焦虑、抑郁等；,常同时发生代谢综合征；,可伴随或并发阻塞性睡眠呼吸暂停、胆囊疾病、痛风、骨关节病、静脉血栓、生育功能受损以及某些癌肿；,麻醉或手术并发症增高,。,肥胖症的社区康复,肥胖症的诊断标准,目前国内外尚未统一。,2003,年,中国成人超重和肥胖预防控制指南（试用）,以,BMI,值,24,为超重，,28,为肥胖；男性腰围,85cm,和女性腰围,80cm,为腹型肥胖。,肥胖症的社区康复,康复治疗,治疗的两个主要环节是减少热量摄入及增加热量消耗。强调以行为、饮食、运动为主的综合治疗，必要时辅以药物或手术治疗。,行为治疗,通过宣教使患者及其家属正确认识肥胖症及其危害性从而配合治疗；,采取健康的生活方式、改善饮食和运动习惯；,自觉地长期坚持。,肥胖症的社区康复,医学营养治疗,控制总进食量，采用低热卡、低脂肪饮食；,每公斤身体脂肪含热量,7500Kcal,，,如果每天热量负平衡达到,500 Kcal,则,15,天可减轻体重,1,公斤；,饮食合理构成，糖、蛋白质和脂肪的热量比例为,60%,65%,、,15%,20%,和,25%,。,体力活动和体育运动,与医学营养治疗相结合；,运动方式和运动量应适合患者的具体情况，循序渐进。,肥胖症的社区康复,药物治疗,适应症：,食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量较多；,合并高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝；,合并负重关节疼痛；,肥胖引起呼吸困难或有睡眠中阻塞性呼吸暂停综合症；,BMI24,合并上述情况,BMI28,经,3,6,个月控制饮食和增加活动量仍不能减重,5%,。,肥胖症的社区康复,常用的减重药物,食欲抑制剂：苯丁胺、氟西丁、,-,苯乙胺；,代谢增强剂：,3,肾上腺受体激动剂；,减少肠道脂肪吸收的药物：主要为脂肪酶抑制剂奥利司他。,肥胖症的社区康复,代谢综合征,：,是心血管病的多种代谢危险因素在各体内集结的状态。其中心环节是肥胖和胰岛素抵抗，其主要组成部分为肥胖症尤其是中心性肥胖、,T2DM,或糖调节受损、血脂异常以及高血压。,