高血压病规范化诊断与治疗.pptx

,Klicka hr fr att ndra format p bakgrundstexten,Niv tv,Niv tre,Niv fyra,Niv fem,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Klicka hr fr att ndra format p bakgrundstexten,Niv tv,Niv tre,Niv fyra,Niv fem,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,高血压病规范化诊断与治疗,遵循指南提高高血压防治水平,医院 心内科,2025/2/17 周一,1,我国,2,亿高血压患者应就诊区域分布；,90%,应分布在城镇社区和乡村,基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军,2000,万人,6000,万人,1.2,亿人,2010,版中国高血压防治指南,2014,年中国高血压基层防治指南2014年老年人高血压特点与临床诊治流程专家建议,2014,美国成人高血压指南（,JNC8,）2015妊娠期高血压疾病诊治指南,2015,年高血压合理用药指南,（,15-8-11,发布）,权威指南,目录,高血压概述,高血压流行病学现状、发病因素及机制,高血压诊断、评估及,危险分层,高血压常见并发症,高血压的治疗,特殊人群高血压的处理,4,中国高血压人群流行情况,我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每年新增高血压,1000,万，目前全国高血压患者至少,2,亿,；每,5,个,成人中就有,1,人患高血压。,高血压患病率随,年龄,增长而升高,女性,在更年期前患病率略低于,男性,，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性。,高钠低钾膳食是我国高血压患者发病的主要危险之一，,盐,和饱和脂肪,摄入越高，平均血压水平和患病率也越高。,我国高血压人群从南到北，高血压患病率递增，即北方高于南方，不同民族之间存在差异,高,我国是脑卒中高发区，,卒中,/MI=5:1,，高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键,我国高血压患者总体患病率、致残率、致死率高；而知晓率、治疗率和控制率较低。,70,60,50,40,40,30,20,10,0,15,20,30,25,35,45,55,65,40,50,60,70,75,高血压患病率,(%),(,岁,),男性,女性,合计,卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告,2007,中国大陆人群不同年龄高血压患病率,2002,年,中国高血压流行病学变化趋势,患病率,(%),按,2010,年我国人口的数量与结构,，,目前我国,至少有,2,亿,高血压患者，,1/5,的成人患有高血压,1.2005,年版中国高血压指南,2.2009,年基层版中国高血压指南,3.2010,年版中国高血压指南,2025,年全球高血压患者将超过,15,亿,中国,将达,3,亿,Patricia M Kearney,et al.,Lancet.2005;365:217-23,.,2000-2025,年，全球高血压患者平均增幅高达,60%,成熟的,市场 印度 拉美,及加,中东,地区,中国,其他亚洲 撒哈拉,以南,经济国家,勒,比,地区 及岛国 非洲国家,高血压患者数,(,百万,),2000,年,2025,年,2.4,3.1,1.2,2.1,1.1,2.0,0.7,1.5,1.8,2.99,0.7,1.3,0.8,1.5,0,1,2,3,4,中国高血压的“三高”,患病率高,18.8%,（,18,岁）,脑卒中,/,心肌梗死,比值在我国高血压人群约,58:1,心脑血管死亡占总死亡人数的,40%,以上，高血压是首位危险因素,致残率高,致死率高,中国高血压防治指南,2010,9,全部高血压患者中知道自己患高血压的患者比例,知晓率（,30.2%,）,全部高血压患者中接受治疗者的比例,血压控制在治疗目标水平以下的患者所占的比例,治疗率（,24.7%,）,控制率（,6.1%,）,我国高血压防治仍处于,极低水平,中国高血压的“三低”,中国高血压防治指南,2010,2002,年较大规模高血压患者抽样调查,10,提高,“,控制率,”,是迫切需要解决的最,“,终,”,问题,流行及治疗现状,知晓率,治疗率,控制率,2002,中国,30.2%,24.7%,6.1%,2010-2012,中国,46.5%,41.1%,13.8%,2011-2012,美国,82.7%,75.6%,51.8%,我国高血压控制率落后于发达国家,Sailesh Mohan,Norm R.C.Campbell.Hypertension 2009;53;450-451,.,血压控制率（,%,）,高血压“控制率”低的原因,疾病知识缺乏,关注不足,/,过度关注,经济原因,忽视非药物治疗,药物使用不当,用量不足,单药效果不好时未联合用药,服药间隔时间过长,依从性差,部分医师仅凭经验治疗,陶均英,浙江中医药大学学报,.2009,3(6):848.,廖玉华,.,医学新知杂志,.,2001,11(1):,8-9.,13,遗传因素：动物实验,人群家系研究,环境因素：钠盐,超重,酒精,社会心理因素,高血压的发病因素,高血压发病的危险因素,不可改变的危险因素,可改变的危险因素,年龄,超重、肥胖,性别,膳食高盐,遗传背景（家族史）,长期超量饮酒,缺乏体力活动,长期精神紧张,睡眠呼吸障碍,高血压防治基层实用规范,15,高血压的发病机制,血压的调节,肾素,血管紧张素系统,交感神经系统,细胞膜离子转运异常,血管內皮功能异常,胰岛素抵抗,高血压概述,流行病学现状、发病因素及机制,高血压诊断、评估及危险分层,高血压常见并发症,高血压的治疗,特殊人群高血压的处理,17,目 录,原发性和继发性高血压（,95%,是原发性高血压）,通常指原发性高血压,，,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病,;,是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。,未使用降压药物情况下，静息状态，非同日三次收缩压,140,mmHg,和,/,或舒张压,90,mmHg,18,中国高血压防治指南,2010,。,什么是高血压？,概念：,病因明确的高血压，当查出病因并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解。,占高血压人群的,5%-10%,，发生心脑血管并发症的危险性更高,继发性高血压的鉴别是高血压诊疗的重要方面,19,中国高血压防治指南,2010,继发性高血压,高血压有什么症状？,大多数患者起病缓慢，可无明显症状,部分患者有下述症状,头痛、头晕、头蒙,耳鸣,失眠,颈项板紧等,高血压危象：头痛、眩晕、出汗、心悸、恶心、呕吐等,陆再英,等主编,内科学,.,人民卫生出版社,第七版,2008,年,.,20,诊断：如何正确测量血压,2.,选择合适大小袖带，至少覆盖上臂臂围的,2/3,。袖带与心脏处于同一水平。将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上,2.5cm,。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处,1.,被测量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，无紧束衣物,3.,水银柱垂直放置，充气阻断脉搏，缓慢放气,2-3mm/,秒。收缩压读数取柯氏音第,时相，舒张压读数取柯氏音第,V,时相。所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数,首诊时应当测量双臂血压，以较高一侧的读数为准。,血压测量目前主要有三种方式。,2010,版指南提出对基于动态血压和自测血压读数评估的,血压变异性（,BPV,）,的关注,血压测量方法,诊室血压,诊室血压不能代表整体血压状况,临床诊断高血压和分级的常用方法,动态血压,反映不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异,家庭自测血压,可测量长期血压变异，是,24,小时动态血压监测的重要补充,中国高血压防治指南,2010,修订版,血压水平的定义和分级,级 别收 缩 压,（,mmHg,）,/,舒 张 压,（,mmHg,）,正常血压,120,和,80,正常高值,120,139,和,/,或,80,89,高血压,140,和,/,或,90,1,级高血压（轻度）,140,159,和,/,或,90,99,2,级高血压（中度）,160,179,和,/,或,100,109,3,级高血压（重度）,180,和,/,或,110,单纯收缩期高血压,140,和,90,注：若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；,单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为,1,、,2,、,3,级。,简化高血压,危险,分层,高血压分级,危险因素,（,SBP/DBP,）,（,RF,）,靶器官损害,临床疾患,（,TOD,）,1级：140-159/,90-99,年龄,55,岁（男）,6,5,岁（女）,2级：160-179,/,100-109,吸烟,3级：,180/,110,糖耐量受损,血脂异常,早发心血管家族史,肥胖或腹型肥胖,同型半胱氨氨,10,mol/L,左室肥厚,脑血管病,颈动脉增厚,心脏疾病,血肌酐轻度升高,肾脏疾病 微量白蛋白尿,周围血管病,视网膜病变,糖尿病,高血压患者心血管风险水平分层,血压,(mmHg),1,级,2,级,3,级,SBP 140159,或,SBP 160179,或,SBP,180,或,DBP 9099 DBP 100109 DBP,110,I,无其它危险因素低危中危高危,II12,个危险因素中危中危很高危,III3,个危险因素高危高危很高危,或靶器官损害,IV,并存临床情况、,糖尿病,很高危很高危很高危,其它危险因素和病史,糖尿病定义为很高危,（,WHO/ISH）,各层高血压未来,10,年危险程度,病人危险分层,未来,10,年发生主要心血管事件,*,的概率,低危病人,15,中危病人,15,20,高危病人,20,30,很高危病人,30,*,主要心血管事件：,心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死,目录,高血压概述,流行病学现状、发病因素及机制,高血压诊断、评估及危险分层,高血压常见并发症,高血压的治疗,特殊人群高血压的处理,27,大动脉及周围动脉病变,危险增加,脑卒中,发病和死亡增加,冠心病,发病和死亡增加,肾脏疾病,发生危险增加,心力衰竭,发病和死亡增加,血压水,平升高,高血压的常见并发症,目 录,高血压概述,高血压的治疗,治疗目标和原则,非药物治疗,药物治疗,相关危险因素的处理,特殊人群高血压的处理,29,治疗目标,标准目标,：,对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用,本指南推荐,的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日,1,次使用能够,控制,24,小时血压,的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，,控制其他的可逆性危险因素,，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。,基本目标,：,对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日,2-3,次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。,根据国情设定两个治疗目标,中国高血压防治指南（,2014,年,基层版）,治疗目标值,高血压主要,治疗,目标是最大程度地,降低心血管并发症发生与死亡的总体危险,。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。,细化降压目标,2005,年,2010,年,一般高血压患者,140/90,140/90,高血压伴慢性肾病,130/80,130/80,高血压伴糖尿病,130/80,130/80,高血压冠心病,-,130/80,高血压合并心力衰竭,-,130/80,高血压伴脑卒中,-,65,岁）,SBP150,SBP150,中国高血压防治指南（,2014,年,基层版）,高血压治疗原则,综合干预,：,常伴其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需综合干预,非药物和药物治疗,长期规范治疗,：,定期测血压,改善治疗依从性，实现降压达标,长期平稳有效控制血压,避免血压降低即停药，血压大幅度波动，更易引起心、脑、肾发生严重并发症,中国高血压防治指南,2010,治疗时机的选择,血压（,mmHg,）,其他危险因子,OD,或疾病,正常,SBP 120129,或,DBP 8084,正常高值,SBP 130139,或,DBP8589,1,级高血压,SBP 140159,或,DBP 9099,2,级高血压,SBP 160179,或,DBP 100109,3,级高血压,SBP180,或,DBP110,无其他危险因子,不干预,不干预,改善生活方式几个月,若血压不控制则开始药物治疗,改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗,改善生活方式,+,立即药物治疗,1-2,个危险因子,改善生活方式,改善生活方式,改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗,改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗,改善生活方式,+,立即药物治疗,3,个危险因子、,MS,、,OD,改善生活方式,改善生活方式和考虑药物治疗,改善生活方式,+,药物治疗,改善生活方式,+,药物治疗,改善生活方式,+,立即药物治疗,糖尿病,改善生活方式,改善生活方式,+,药物治疗,确诊的心血管,或肾脏疾病,改善生活方式,+,立即药物治疗,改善生活方式,+,立即药物治疗,改善生活方式,+,立即药物治疗,改善生活方式,+,立即药物治疗,改善生活方式,+,立即药物治疗,目录,高血压概述,高血压的治疗,治疗目标和原则,非药物治疗,药物治疗,相关危险因素的处理,特殊人群高血压的处理,34,非药物治疗（生活方式干预）,非药物治疗意义：,轻度降低血压,提高降压药物疗效,药物治疗的基石和辅助手段,坚持预防为主,非药物治疗,中国高血压防治指南,2010,35,高血压非药物治疗,内 容,目 标,（,限盐,）减少钠盐摄入每人每日食盐小于,6,克,（,少脂,）合理饮食减少膳食脂肪；营养均衡，控,制总热量,（,运动,）规律运动每周5,7次中量运动，持续每30min/次,（,减重,）控制体重,BMI24kg/m2,；腰围男,90cm,；女,85cm,（,戒烟,）戒烟 坚决戒烟,（,限,酒,）限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于,1,两,葡萄酒小于,2,两；啤酒小于,5,两,（,平衡,）心理平衡调节情绪，缓解压力,减少钠盐的摄入,中国高血压防治指南,2010,目标,手段措施,收缩压下,降范围,每日食盐量逐步降至,6g,1.,日常生活中食盐主要来源为腌制、卤制、泡制的食品以及烹饪用盐，尽量少用。,2.,烹调时用量具（如盐勺）称量加用的食盐。,3.,用替代品，如代用盐、食醋等。,2-8mmHg,37,规律运动,中国高血压防治指南,2010,目标,手段措施,收缩压下,降范围,强度：中等量；每周,3,5,次；每次持续,30,分,钟。,根据爱好灵活选择，步行、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可。,量力而行，循序渐进。,目标对象为,没有严重心血管病,的患者。,年龄较大者，血压较高或有其它合并症者,应减少运动强度,，避免意外。,急性期或严重心脑血管疾病患者,，,暂时不应进行体育锻炼。,4-9mmHg,38,合理膳食,中国高血压防治指南,2010,目标,手段措施,收缩压下,降范围,营养均衡,食用油，包括植物油（素油）每人,0.5,两,/,日,2.,少吃或不吃肥肉和动物内脏,3.,其它动物性食品也不超过,1-2,两,/,日,4.,多吃蔬菜：每日,400-500g,，,水果,100g,5.,每人每周可吃蛋类,5,个,6.,适量豆制品或鱼类；奶类每日,250g,8-14mmHg,39,控制体重,中国高血压防治指南,2010,目标,手段措施,收缩压下,降范围,体重指数：,BMI24 kg/m,腰围：,男性,90cm,女性,85cm,减少总的食物摄入量,2.,增加足够的活动量,3.,肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物,5-20mmHg/,减重,10kg,40,戒烟,中国高血压防治指南,2010,目标,手段措施,放弃吸烟,科学戒烟,1.,宣传吸烟危害与戒烟的益处,2.,为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐突然戒烟法，戒烟日完全戒烟,3.,戒烟咨询与戒烟药物结合,4.,公共场所禁烟；避免被动吸烟,41,限制饮酒,中国高血压防治指南,2010,目标,手段措施,收缩压,下降范围,每天白酒,1,两,葡萄酒,2,两,啤酒,5,两,宣传过量饮酒的危害；过量饮酒易患高血压,2.,高血压患者不提倡饮酒；如饮酒，则少量,3.,酗酒者逐渐减量；酒瘾严重者，可借助药物,2-4mmHg,42,心理干预,中国高血压防治指南,2010,重视高血压和并发症的危害，,树立终身治疗观念,避免过度关注和心理负担，,树立高血压及并发症可防可治的信心,心理干预措施：帮患者预防和缓解精神压力，纠正和治疗病态心理，必要时寻求专业心理辅导或治疗,良好的医患沟通,减轻精神压力 保持心情平衡,43,目录,高血压概述,高血压的治疗,治疗目标和原则,非药物治疗,药物治疗,相关危险因素的处理,特殊人群高血压的处理,44,药物治疗的“,4,”原则,优先选择,长效制剂,联合用药,小剂量,小剂量开始，根据需要，,逐步增量,选择,每日给药,1,次、,有效平稳控制,24h,血压的长效药物，更有效预防心脑血管并发症,预防心脑血,对血压,160/100 mmHg,或中危及以上患者，,起始即可联合治疗,个体化,基于具体情况和,耐受性,及,个人意愿,或,长期承受力,，选择适合患者的药物,中国高血压防治指南,2010,45,新指南“,6,”大类一线降压药物,钙通道阻滞剂,(CCB),血管紧张素,转换酶抑制剂,(ACEI),-,受体阻滞剂,血管紧张素,受体阻滞剂,(ARB),利尿剂,中国高血压防治指南（,2014,基层版）,46,固定低剂量复方制剂,钙拮抗剂（,CCB,）,适应症：,容量性高血压如老年高血压,单纯收缩期高血压,低肾素活性高血压,低交感活性高血压,不受高盐摄入影响,相对禁忌症：,快速性心律失常,充血性心衰,不良反应：,头痛、水肿、牙龈增生等,钙拮抗剂注意事项,CCB,扩血管降压易出现反射性心动过速，尽量应用长效制剂。,CCB,中如硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓有明显负性肌力作用，避免应用于左室收缩功能不全者。,非二氢吡啶类,CCB,负性传导作用，传导功能障碍者慎用。避免和,阻滞剂何用。,CCB,单药与联合方案推荐,几乎适用所有高血压。,对代谢无不良影响，更适用于糖尿病和代谢综合征者。,CCB,联合,ARB,（,ACOMPLISH,证实）,CCB,联合,ACEI,（,ASCOT,证实）,CCB,联合噻嗪类利尿剂（,FEVER,证实）,CCB,联合,阻滞剂（,HOT,INSIGHT,证实）,ACEI,作用优势,合并左室肥厚及既往心肌梗死者，通过降低前后负荷，抑制,Ang,和交感神经活性等,逆转心室重构,，并可轻度逆转心肌肥厚改善舒张功能。,合并左室功能不全者，减轻心脏后负荷，,抑制,RASS,活性,，降低心衰者病死率及复发心肌梗死风险。,合并代谢综合征、糖尿病肾病、蛋白尿及微量蛋白尿者：能够,降低肾血管阻力,增加肾血流量。,合并,ASCVD,者可,延缓粥样硬化,进展。,ACEI,六大强适应症,优先用于合并有以下情况的高血压,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危因素,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,ACEI,禁忌症,绝对禁忌症,育龄、产妇、计划怀孕避免,血管神经性水肿,双侧肾动脉狭窄,高钾血症,相对禁忌症,肌酐大于,265ummol/l,血钾,5.5mmol/l,有症状的低血压,有妊娠可能的女性,左室流出道梗阻,ACEI,单药应用,ACEI,联合用药,联合噻嗪类利尿剂：噻嗪类可引起血容量不足导致,RASS,激活，,ACEI,抑制,RASS,加强降压效应并避免低血钾。,联合,CCB,：,CCB,直接扩张动脉并反射引起,RASS,激活，,ACEI,可扩张动静脉并抑制,RASS,，抵消,CCB,产生的水肿。,血管紧张素受体阻断剂（,ARB,）,ARB,优势,基本同,ACEI,除降压外，还有心血管、肾脏保护及改善糖代谢作用,属剂量依赖性，不良反应也随剂量增加而增加,ARB,适应症,优先用于合并有以下情况的高血压,左室肥厚,心力衰竭,心房颤动,冠心病,糖尿病肾病,微量蛋白尿,代谢综合征,不耐受,ACEI,者,ARB,禁忌症,致畸，禁用于妊娠。,致,GFR,下降，肌酐升高、血钾升高。,双侧肾动脉狭窄禁用。,ARB,联合选择,ARB+,利尿剂：,盐敏感性高血压、老年高血压、合并糖尿病、心力衰竭、肥胖等。如,:,厄贝沙坦,/,氢氯塞嗪（安博诺、依伦平）,ARB+CCB,：,老年高血压、合并糖尿病、冠心病、,CKD,、外周血管病,目前不推荐,ARB+,阻滞剂，避免,ARB+ACEI,联合。,常用,ARB,单药应用,利尿剂,特点：适用于绝大多数无禁忌症的高血压患者初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭高血压、盐敏感性高血压。,老年高血压证据：,SHEP,试验结果，氯噻酮显著降低卒中、非致死性心力衰竭和心肌梗死发生率。,HYVET,试验发现：,80,岁以上接受吲达帕胺必要时家用培哚普利显著降低全因死亡率和致死性卒中发生率。,难治性高血压证据：,ASCOT-BPLA,为在高血压且至少,3,危险因素患者中发现，在已有三种降压药物基础上，加用螺内酯后血压降低,21.9/9.5mmHg,。显著提高达标率。,利尿剂,高血压合并心力衰竭证据：袢利尿剂和噻嗪类具有利尿排钠作用。各国指南均推荐为首选。,高盐摄入人群高血压：我国人群,50-60%,为盐敏感者。此类患者利尿剂和,CCB,首选。特别是盐摄入,12g/,日以上者。,低肾素型、黑人高血压、肥胖者高血压均具有良好效果。,利尿剂禁忌症及注意事项,禁忌症：,痛风禁用噻嗪类,高钾与肾衰禁用醛固酮拮抗剂,注意事项,：,长期应用导致电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症、体位性低血压等。,联合方案：小剂量噻嗪类联合,ACEI,ARB,CCB,较足量单药效果好，副作用少。,与,阻滞剂联合可增加部分新发糖尿病风险。,应用噻嗪类初始,2-4,周观察低血钾有无，后每年,1-2,次。高尿酸不是禁忌，但避免应用。,利尿剂,通用名,持续时间（小时）,半衰期（小时）,常用剂量（,mg,）,氢氯噻嗪,16-24,9-10,12.5-25,，,qd,苄氟噻嗪,12-18,9,5-15,，,qd,氯噻酮,48-72,50-60,25-100,，,qd,吲达帕胺,24,18,1.25-2.5,，,qd,阿米洛利,6-10,6-9,5-10,，,qd,螺内酯,12-96,13-24,10-40,，,qd,受体阻滞剂,阻滞剂用药原则,机制：通过拮抗交感神经过度激活、减慢心率、抑制过度的神经激素和,RASS,激活发挥作用。降低交感神经张力、预防儿茶酚胺的心脏毒性作用，保护心血管系统。,适应症：伴快速心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压病。,禁忌症：不适合首选的如老年人、肥胖者、糖代谢异常、卒中、间歇跛行、严重慢阻肺。禁用于支气管哮喘、二度以上房室传导阻滞、严重心动过缓。,阻滞剂注意事项,注意事项,伴心力衰竭的高血压,小剂量开始如比索洛尔,1.25mg,，美托洛尔缓释片,12.5mg,美托洛尔平片,6.25mg,，每日,2,到,3,次，卡维地洛,3.125mg,，每日,2,次,.,能耐受者，,2-4,周剂量加倍。直至靶剂量或最大耐受量。最大量比索洛尔,10mg,，美托洛尔缓释片,200mg,，平片,150mg,，卡维地洛,50mg,。,对卒中事件影响,未显示减少事件，可能同降低中心动脉压和脉压较小有关。不建议老年患者卒中首选。,常规剂量不达标,心率仍大于,75bpm,，可加大适用剂量。,不适应人群但心率,75bpm,评估后决定，注意监测血糖血脂。,所有患者,使用后均应关注血糖血脂水平，评估血压和心率。,阻滞剂单药和联合方案推荐,伴快速心律失常高血压,大多数快速房颤者，窦速,伴交感神经活性增高,心率增快，联合,CCB,以抵消,CCB,的轻度心率增快副作用。建议无并发症的高血压目标心率,75bpm,。,伴冠心病,减少心肌氧耗量，改善心肌缺血和心绞痛，减轻心肌重构，改善心肌灌注，减少事件发生。静息目标心率,55-60bpm,，甚至,50bpm,。,伴心力衰竭,死亡率下降,34-35%,，猝死下降,41-44%,。（,CIBIS,、,MERIT-HF,和,COPERNICUS,）,伴主动脉夹层,首选，目标心率,60bpm,，降低血压减慢心率，以减少病变处的层流剪切力损伤。,阻滞剂单药应用表,固定复方制剂用药原则,适用于轻中度高血压，经济欠发达、基层。,禁忌症：利血平促进胃酸分泌，在溃疡病禁忌。抑制中枢神经，在抑郁及自杀倾向者禁用，耗竭神经末梢儿茶酚胺在心动过缓者禁忌。谨慎与单胺氧化酶抑制剂联用。,可乐定属中枢抑制剂，在抑郁及自杀倾向禁用。,双肼屈嗪可引起狼疮样皮肤，可反射性心动过速，心绞痛慎用。,固定复方制剂,受体阻滞剂,适用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前,也用于难治性高血压,禁用于体位性低血压，心力衰竭,使用前、中侧坐立位血压，常见副作用是体位性血压。,a,受体阻滞剂单药应用,a,受体阻滞剂注意事项,不作为一线降压。,胃肠道症状所以合并溃疡胃炎慎用。,应用过程注意监测血压防止体位性低血压。,治疗嗜铬细胞瘤时，注意顺序，先用,a,阻滞剂，后应用,阻滞剂；停药则先停用,阻滞剂。,因为停药检查肾素时，作为替代期间治疗可选择特拉唑嗪和维拉帕米。,a,受体阻滞剂禁忌症,冠心病慎用，注射过快可引起心动过速、心律失常诱发心绞痛。,可能体位性低血压，胃炎溃疡病。肾衰及心衰慎用。,高血压治疗血压达标时间,原则：能耐受，尽早达标；长期达标,对,1-2,级高血压且药物能耐受，血压达标时间,4-12,周,对药物耐受性差，血压达标可延长,老年人，血压达标时间可适当延长,联合用药的意义,联合治疗可使,80%,以上的病人达标，而单药治疗只能控制,40%-50%,的病人血压；,联合治疗干预多种机理，而单药只干预一种机理；,减少或抵销不良反应；,两种互补的降压药低剂量联合应用，最大程度血压控制，而不良反应最少；,不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间,联合治疗方案推荐参考,明确优化的联合治疗方案的推荐,提出固定配比复方是治疗的新趋势,优先推荐,一般推荐,不常规推荐,D-CCB,+ARB,利尿剂,+,阻滞剂,ACEI+,阻滞剂,D-CCB,+ACEI,阻滞剂,+,阻滞剂,ARB+,阻滞剂,D-CCB,+,噻嗪类利尿剂,D-CCB+,保钾利尿剂,ACEI+ARB,D-CCB,+,阻滞剂,噻嗪类利尿剂,+,保钾利尿剂,中枢作用药,+,阻滞剂,ARB+,噻嗪类利尿剂,ACEI+,噻嗪类利尿剂,目录,高血压概述,高血压的治疗,治疗目标和原则,非药物治疗,药物治疗,相关危险因素的处理,特殊人群高血压的处理,80,相关危险因素的处理,相关危险因素,参考建议,调脂治疗,抗血小板治疗,血糖控制,综合干预多种危险因素,目录,高血压概述,高血压的治疗,特殊人群高血压的处理,老年高血压,妊娠合并高血压,难治性高血压,高血压急症和亚急症,82,中国老年高血压的治疗现状堪忧,治疗率,32.2%,达标率,7.6%,中华老年医学杂志,.2014;33(7):689-701,赵秀丽等.中华医学杂志.2006;86(16):1148-1152,老年高血压患者心血管风险更高,王薇，赵冬，刘静，等中国3564岁人群血压水平与1o年心血管病发病危险的前瞻性研究,中华内科杂志，2004，43：730734,总心血管发病危险,在调整高血压和其他危险因素后，与35-39岁年龄组比较,60岁人群的总心血管病发病风险增加,5.5,倍,收缩压增高，脉压大,血压波动大,常见血压昼夜节律异常,白大衣高血压常见,假性高血压常见,老年高血压：临床特点,中国高血压防治指南2010,85,2012,年新型单片联合制剂,(SPC),治疗老年高血压中国专家共识 提出优化联合治疗方案,RASI+氢氯噻嗪类利尿剂,RASI+钙离子拮抗剂,2010中国高血压指南优先推荐的联合治疗方案,ARB+噻嗪类利尿剂,ACEI+噻嗪类利尿剂,D-CCB+噻嗪类利尿剂,D-CCB+,-阻滞剂,D-CCB+ARB,D-CCB+ACEI,中国高血压防治指南 2010,老年高血压：降压目标,血压应降至,150/90mmHg,以下，如,能耐受,可降至,140/90mmHg,以下,80,岁以上,高龄老年人降压目标值为,150/90mmHg,强调收缩压达标，,避免过度降低,血压,能耐受前提下，逐步降压达标，,避免过快降压,中国高血压防治指南,2010,87,目录,高血压概述,高血压的治疗,特殊人群高血压的处理,老年高血压,妊娠合并高血压,难治性高血压,高血压危象,88,难治性高血压：定义及筛查,常见为测压方法不当；,单纯性诊室（白大衣）高血压。结合家庭自测血压、动态血压监测测定；,药物应用相关的原因，如依从性差或降压药选择不当等,未改变不良生活方式或改变失败,伴慢性疼痛和长期焦虑等。,排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查,改善生活方式基础上，合理应用足够剂量,3,种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在不达标，或至少,需,4,种药物,才使血压达标，也称顽固性高血压，约占,15%20%,。,筛查,定义,判断,是否为假性难治性高血压,寻找,影响血压的原因,&,并存的疾病,启动,继发性高血压筛查,中国高血压防治指南,2010,89,难治性高血压：处理原则,转高血压专科,患者沟通,合理联合,与患者沟通，提高,用药依从性，,严格限钠摄入,先采用,3,药联合,ACEI/ARBCCBHCTZ,扩血管药,+,减慢心率药,+HCTZ,效果仍不理想再加用一种降压药,调整方案,上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案,专科治疗,中国高血压防治指南,2010,90,目录,高血压概述,高血压的治疗,特殊人群高血压的处理,老年高血压,妊娠合并高血压,难治性高血压,高血压危象,91,高血压急症和亚急症（高血压危象）,高血压脑病,急性心力衰竭,脑梗死,颅内出血,急性冠状动脉综合征,肺水肿,主动脉夹层动脉瘤,原发性或继发性高血压，某些诱因作用下，血压,突然和显著升高,（超过,180/120mmHg,）,不伴,靶器官损害,伴,靶器官损害,高血压亚急症,血压明显升高的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安,服药顺从性不好或治疗不足常见,高血压急症,伴心、脑、肾功能不全表现,部分不伴有特别高的血压值,如血压不及时控制严重影响脏器功能，甚至危及生命,中国高血压防治指南,2010,92,小结,我国高血压存在患病率、致残率和致死率“三高”及知晓率、治疗率和控制率“三低”，高血压防治任务艰巨,高血压治疗主要目标是,血压达标，,以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。,治疗前需明确各类患者的血压目标水平,所有级别的高血压，,均应立即采用治疗性生活方式干预。,根据危险分层的程度酌情开始药物治疗,根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病，,合理用药。,钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素,受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、,受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。,联合治疗有利于血压达标。,联合用药为降压治疗基本方法，其中,CCB,具有更广泛的推荐联合，可提高治疗依从性和达标率，,硝苯地平缓释片是低收入患者和老年患者的基本选择。,93,谢 谢,