医学伦理学案例分析.pdf

【案例1】患者郑某，男，3 5岁，律师：因左膝关节半月板损伤住北京某 区医院骨科准备手术，与因外伤致截瘫的王某同住一病室。郑某的手 术比较顺利，但与他同屋的王某却在郑某的术后第二天臀部出现汴肿。又过两天，王某的汴肿化脓，细菌培养为凝固酶阳性金黄色葡萄球菌。当郑某的手术切口拆线时，伤口出现感染，于是郑某提出是主管医生 给王某换药后不洗手，即检查他的伤口造成的，并认为是医疗事故。主 管医生认为手术切口感染是并发症，并非罕见，并且术前已向家属作 了交待，不属于医疗事故。故而，医患之间发生了医疗纠纷，并很快 反映到医院医务科。医务科出面调查调解，并对手术切口感染进行细 菌培养，结果也培养出凝固酶阳性金黄色葡萄球菌。于是，医务科答 应减免郑某的一部分医疗费用和给予一次性营养补助，并保证伤口愈 合后出院，这样医疗纠纷才予平息。在上述案例中，请指出哪些是医学问题，哪些是伦理问题？并进 行伦理分析。伦理分析在上述案例中，两位同住一病房的患者先后受到了细菌感染，这 是个医学事实，也就是医学问题。在事实面前，患者郑某认为是医疗 事故，理由是主管医生给王某换药后不洗手便检查手术切口造成的；主管医生认为不属于医疗事故，理由是手术切口感染是并发症，并非 罕见，并且术前向家属作了交待。于是，双方发生了医疗纠纷，这属伦 理问题，即根据医学事实该不该行动和如何行动的理由。医务科在进 行调查和调解时，对郑某的手术切口感染进行了细菌培养，证实两位 患者同为金黄色葡萄球菌感染，但未作细菌的基因分型（一般医院此 项检查有困难），因此从流行病学上既不能认定是交叉感染，又不能完 全排除其可能性，这也是医学事实，也即医学问题，根据这个医学事 实，医务科既没有认定为医疗事故，又没有简单地视为并发症，这样 维护了医患双方的利益，从而平息了这场纠纷，这种处理也属于伦理 1问题。从伦理上分析这场医疗纠纷，主管医生应负主要责任，因为他没 有严格地遵守消毒隔离制度，而且简单地将交叉感染视为医学问题，并有推倭责任之意。患者郑某从维护自己的权益出发，虽开始认定是 医疗事故，但后来又服从了医务科的裁决，因此是无可指责的。【案例2 患者李某，男，40岁，因患肝癌转移在家接受一般性治疗。由于 患者疼痛难忍，多次恳求妻子王某帮他结束生命。夫妇俩平日感情深 厚，王某不忍丈夫在生命的晚期再经受这些痛苦，于是王某含泪给丈 夫。服了农药，丈夫不久死亡。事后李某的弟弟向法院起诉王某，结 果王某被判处有期徒刑3年。试对王某的行为进行伦理分析。伦理分析1.患者在癌症晚期疼痛难忍的情况下求妻子结束其生命，这确是 令妻子为难的事情，但妻子在医学和法律上的无知，反而又使患者本 已痛苦的身心倍受煎熬。2.安乐死目前虽无法律，但安乐死是否道德还是人们密切关注的 领域，患者寻求安乐死需满足以下条件：患者疼痛难忍、疾病晚期、有诚挚解脱之意愿、家属同意。本案例中，家属中成员未达成一致意 见，而且死亡方式上也不舒适，患者很痛苦，这便触犯了法律。3.一般来说，法律和道德是一致的，道德是法律的基础、依据,法律为道德提供保障，但有时二者并不一致。本案例中患者的妻子本 质上是为丈夫提供帮助；自己忍受精神的痛苦而帮助丈夫死亡，道德 上值得人们同情，但是，在法律上她考虑得不周全，与法律相抵触，事先未解决好可能存在的纠纷，因此受到法律的制裁，这是未处理好 医学中法律与道德关系之苦果，也是后人应吸取教训的。【案例3 1产妇范XX,3 9岁，妊4产1。因过去有习惯性流产，第四 2次妊娠保胎至3 1周早产，新生儿体重1 8 5 0克，而且出生后呼吸 多次暂停，最长一次达2 0分钟。B超检查发现新生儿有颅内出血，后来又发生吸入性肺炎、硬皮肿。医生向产妇及家属交代新生儿病情危重，即使抢救能够存活，未来的智力可能较差。但 是，产妇和家属商定：即使孩子长大是痴呆也要不惜一切代价地抢救。此时，医务人员应如何决策。伦理分析该案例中，产妇有习惯性流产史，而且已经3 9岁，好不容易保 胎分娩一早产儿，尽管早产儿病情危重且可能发生严重的后遗症，还 要求不惜一切代价地抢救，这是可以理解的。但是，从公益论考虑，孩子不是家庭的私有财产.医务人员应该劝导产妇和家属舍弃早产儿，以履行其社会责任。如果产妇和家属执意不惜一切代价地抢救，医务 人员只有尊重其自主选择，其后果由产妇家庭自负。【案例4 患者郑某，男，6 5岁，工人，公费医疗。因肠梗阻和梗阻性黄 疸急诊住某医院。体检：巩膜及皮肤黄染，右下腹轻压痛和肌紧张，左下腹触及一个直径4 cm圆形质韧肿物，边界不清且随呼吸上下移 动。综合CT、B超及胃镜检查结果，临床诊断结肠癌的可能性大，但不能完全排除淋巴瘤及十二指肠肿瘤，于是决定开腹探查。术中发 现空肠近端壁上有直径5 cm的肿物，肠系膜上有直径2 cm的淋巴 结肿大，空肠远端壁上有直径3 cm的肿物，胰头附近有多个淋巴结 肿大，胆总管扩张，结肠未见肿物。活检冰冻切片为恶性肿瘤，有淋 巴结转移，因而肿瘤已达晚期，失去了根治的可能性，故行姑息性手 术。术后患者发生肺部感染、左心衰竭，继之又发生应激性溃疡而致 上消化道出血，虽经抢救，但病情仍反复，患者处于多器官功能衰竭 状态。医生下病危通知，告知患者家属已无康复希望，并劝其放弃治 疗。此时，虽然患者已欠下医院医疗费8万元，而家属不但不愿放弃 3治疗且要求输血等抢救措施。医务人员为避免与家属发生纠纷，遵照 家属的要求而不惜一切代价地继续抢救半个月直至死亡，患者医疗费 用总共为2。多万兀。请对上述案例中医务人员及家属的行为进行伦理分析。伦理分析从上述案例中看出，患者因晚期肿瘤而导致肠梗阻和梗阻性黄道,医务人员为解除患者痛苦和延长其生命时间进行姑息性手术是正确的 选择。但是，当患者处于多器官能衰竭、明知无望而怕与家属发生纠 纷，医务人员屈从于家属的要求而不惜一切代价地抢救，这不符合生 命质量、价值及公益论的伦理要求。如果进行有限的抢救，既满足了 家属不愿放弃抢救的愿望，也能节约大量的卫生资源，这样不失为最 佳选择。家属缺乏医学知识，虽医生告知病人无望，但仍抱着一线生还的 希望而要求不惜一切代价地抢救，这是可以理解的。但是，如出于其 他动机，不惜公费医疗，那便是缺乏社会责任感的表现。【案例5 患者王某，男，7 6岁，离休干部。因与家人争吵过度激愤而突 然昏迷，迅速送至某医院急诊。经医生检查仅有不规则的微弱心跳，瞳孔对光反应、角膜反射均已迟钝或消失，血压2 0 0/1 5 0 mm Hg,大小便失禁，面色通红，口角歪斜，诊断为脑溢血、中风昏迷。经三天两夜抢救，病人仍昏迷不醒，且自主呼吸困难，各种反射几乎 消失.面对病人，是否继续抢救？医护人员和家属有不同看法和意见：医生A说：“只要病人有一口气就要尽职尽责，履行人道主义的义 务医生B说：“病情这么重，又是高龄，抢救仅是对家属的安慰 医生C说：“即使抢救过来，生活也不能自理，对家属和社会都是一个 沉重的负担/但是，病人长女说：“老人苦了大半辈子，好不容易才有几年的好 4日子，若能抢救成功再过上几年好日子，作儿女的也是个安慰/表示 不惜一切代价地抢救，尽到孝心。儿子说：“有希望抢救过来固然很好,如果确实没有希望，也不必不惜一切代价地抢救J并对医护人员抢救 工作是否尽职尽责提出一些疑义。对上述案例及各种意见和态度，你是如何看待的。【伦理分析】1.医护人员履行了治病救人的职责，毫不懈怠地为这位高龄患者 抢救了三天两夜，分明已尽到了责任。至于病情未见好转反而加重，这表明在现有医疗条件下，病情难以逆转。2.1 9 6 8年哈佛大学医学院特设委员会提出了脑死亡标准即 病人自主呼吸停止，无感受性和反应性，诱导反射消失，脑电波平坦,进入不可逆转的深度昏迷状态，并在2 4小时内反复测试结果无变化 者，就可宣布死亡。这位患者基本符合上述标准。因此，医护人员如 实告诉病人家属不能再改善其生命质量，取得家属知情同意，仅采取 支持疗法或撤消救护措施而放弃对病人的抢救，是符合生命伦理学观 点，因而也是道德的。但在谈话中应注意方式，切忌简单、生硬。3 如果医护人员向病人家属讲明真实病情、表明态度后，而家属 执意坚持继续抢救，医护人员仍应以认真负责的态度对待，因为人们 的传统习俗和心理状态不是一朝一夕能改变的，需要长期努力。【实例6】一位5岁女孩患肾炎继发肾功能衰竭住院三年，一直做肾透析，等候肾移植。经父母商讨，同意家人进行活体移植。经检查：其母因 组织类型不符被排除，其弟年纪小也不适宜，其父中年、组织类型符 合。医生与其父商量用为供者，但其父经一番思考决定不做供者，并 恳请医生告诉他的家人他不适合作供者，因他怕家人指责他对子女没 有感情，医生虽不大满意还是按照他的意图做了.讨论：医生“说谎”道德吗？其父的做法对吗？从伦理角度进行 分析，并说明理由。5伦理分析1.医生“说谎”是保护其父的自主权，为了维护家庭关系的和 谐，是可以理解的。但最好是让家庭内部商量，以遵守医生的诚实原 则。2.从伦理学的理论基础出发，有两种理论是并存的：一是义务 论，另一个是目的论即效果论。由于理论起点不同，对此案例可得出 不同结论：A。从义务论出发，父亲对其子女有抚养的责任，当女儿生命处 于危机之中，父亲为了保全自己，连亲骨肉也“视死不救”，在道德上 是有缺陷的，为中国的传统道德所不容，会受到人们的谴责，也影响 家庭的和睦，在个人良心上也是一件憾事.B,从目的论即效果论出发，女孩的生命质量已很低，即便移植 成功生命质量也难以保障，以一方的器官丧失来挽救成活未卜的5岁 孩子，从效用上未必有价值。况且，其父是中年人，还有扶养另一子 女的责任，正是干事业的最佳年龄，从代价效应分析，他不做供体也 是有理由的。【案例7 某医院2 0年前收治一名两度烧伤，面积达9 8%的1 0个月女 婴，医护人员积极抢救，患儿得救了，但造成了终身残废。面对此情 况，患儿父母决定放弃抚养，交医院处理。当时，医护人员出于人道 主义，将患儿收治、喂养，但至今仍在该院病房,于是，人们对当时该 不该收留患儿引起争论。对此，你的态度如何？【伦理分析】1.面对严重烧伤患儿，医护人员积极抢救，始终如一地履行人道 主义责任，完全是正确的。2.有些人从生命质量、生命价值论观点提出值得不值得抢救这个 问题，也是可以理解的。但是价值不光从经济消耗上去看，还要从人 道精神和科研意义上去看，而且这种价值是难以用经济去衡量的。63.此案例涉及社会问题，医院可以同有关部门联系，取得社会上 的支持。【案例8某医院接到河南某县农村一位小学教师的来信，他提出愿意将自 己的角膜献出，以换取一定的报酬用于办学。他的理由：1.当地经济状况极差，政府虽多方筹资，但仍有数百名适龄儿童 无法入学。2.他本人年近4 6岁，在4 0岁时全身浮肿，确诊为慢性肾炎、肾功能不全。目前虽能坚持工作，自感生命有限，愿将其角膜献出，为改善本乡办学条件做点贡献。对此，应如何回信答复？【伦理分析】首先应肯定这位教师的奉献精神是可贵的，但此举不能支持，理 由：1.世界不少国家法律规定，器官不能商业化。我国虽无立法，但 此举也不能允许。2.为了改善办学条件而使一个人失明，这是不人道的。3.医生的职责是治病救人、减轻病人的痛苦，不能为了其他目的 而给患者带来新的伤害。4.个人的付出不可能使当地办学条件得到根本改善。【案例9 患者张某，男，1 6岁。因慢性肾炎、肾功能不全准备进行肾移 植，因肾源紧张，其父考虑动员其兄供肾。其兄，2 0岁，因幼年患 脑炎留下智力障碍后遗症，未能参加正常学习而待业。当父亲提出上 述想法后，母亲不同意，认为对长子的智力障碍已内疚，不忍心再将 其肾供给次子，但经丈夫说服最后表示同意。此时，医务人员能否让患者之兄供肾呢？伦理分析7虽然父母均已同意让其兄供肾；但是医务人员应让父母征求其兄 的意见。其兄为残疾人，更应尊重其自主权。如果其兄不同意供肾，其父母应放弃他们的考虑，对患者改用透析等治疗措施。【案例I 0】患者王XX,男，8 4岁，无业。因急性肠梗阻住某院急诊室。患者过去曾患过脑梗塞，现在左侧肢体活动受限。肠梗阻经治疗2 4 小时无好转，主治医师认为需行手术治疗，约需费用1.5万元。患者 系自费，又无子女，由侄女提供医药费。但是，侄女提出负担万元以 上费用有一定因难，仅可支付6 0 0 0元，恳请医生根据经济情况采 用适宜的治疗方案。在此情况下，为挽救患者生命急诊手术治疗，共 用费用8 5 0 0元。术后，因伤口感染：个月未愈合，于是侄女要求 接患者出院。试问：对患者侄女的选择医生应持何种态度？伦理分析1.医务人员的职责是治病救人，因此在已知经费无保证的情况 下，为年救病人生命而行急诊手术，这是人道行为。但是，病人年迈、抵抗力差，肠梗阻手术后继发染，伤口迟迫不愈合也并非罕见，对此 应予谅。2 由于经济费用难以支付，患者侄女提出不再继续住院治疗，医 生可以同意家属的要求，不过医生应该继续履行自己责任，如建立家 庭病床，定期给病人换药，直到病人康复。【案例1 1】患尹李某，女,14岁。现测i Q在2 5 3 0之间，这是出生5个 月时由于车祸导致大脑受损造成的智力严重低下，只相当于1一 2岁 的水平，但外貌比较漂亮。因不能独立生活，被姥姥带去与其同住.李某、现已到青春期,况以使自己保持清洁。以后不会被强奸怀孕,试问：作为医生,每次月经期间疼痛难忍，而且无法应付这种情 姥姥想解除孩子月经期间的痛苦，也想保护她 于是来某医院寻求子宫切除术.你是否会为其提供帮助？8【伦理分析】1.子宫切除手术是否实施对一个女性来说是至关重要的，李某无 明显的手术指征，似乎不能满足手术的要求。尤其是患者还未成年，此类手术更需要慎重。2.考虑到患者的智商水平很低，难以应付月经期间的不适，也不 会保护自己，因此，家属的要求还是可以理解的。3 本着为患者谋利益的原则，在此特殊案例中为患者提供子宫切 除术，从道德上说还是可以的。【案例1 2患者王,女，3 0岁末婚怀孕。孕3 9周因胎膜破裂而住院。医生 检查发现羊水中已有胎粪，胎儿心跳2 1 0次/分，这表明胎儿在宫 内处于窒息状态，于是医生决定剖宫产，但遭到患者和家属的拒绝，因患者不愿意在以后结婚时让丈夫知道其生育过。医生认为应让胎儿 安全地分娩下来，于是又力劝患者，但仍未奏效。试问：此时医生应该如何决策？【伦理分析】1.如果孕妇自身的生命和胎儿的生命都同时受到威胁，医生积 极挽救母子的生命，力劝患者和家属进行剖宫产，一般来说患者和家 属是会同意的。2.该案例中，孕妇本身的生命尚未受到威胁，医生应尊重孕妇 和家属的选择权，采取一切措施让其自然分娩，并尽量保全胎儿的生 命，一旦胎儿生命不能保全，其后果孕妇和家属自负。3.从伦理上说，在胎儿利益和母亲利益及自主性发生冲突时，应优先满足后者。【案例1 3患者王某，男，7 7岁，农民。因肺癌入院治疗。入院后进一 步检查发现已扩散至身体其他部位，于是医生只有采取放疗和化疗相 结合的方法，同时提供减轻疼痛的措施。医生告诉病人和家属借此可 9多延长几个月生命，但病人拒绝继续治疗，因为这样会花掉老两口所 有的积蓄，患者想让妻子用这笔钱作为养老费用。而妻子则恳请医生 坚持为老伴治疗。此时，医生却拿不定主意了.试问：你作为医生将如何抉择？伦理分析在我国，病人的自主性并不是决定继续治疗的主要因素，家属的 意见也同等重要.该案例中，老两口间深厚的感情使医生不知应该按谁 的意愿行事，在情理上,应为患者治疗，但在经济上又应患者花掉过多 的费用，而使老伴日后的生活无保障，况且患者又无法康复。因此，医 生应尽其所能采取最经济的、相对能尽量延长患者生命和减轻痛苦的 支持疗法，让患者能和老伴多生活一段时间，而且又不至于让者伴日 后生活无保障。【案例1 4 患者李某，男，5 7岁，离休干部。因喉癌住院。住院后他告诉 医生：“如果肿瘤已到晚期，不要告诉我任何关于我将要死亡的消息，只要能让我舒适即可，也不要做更多的抢救/并且立下字据，交给医 生。因此，当患者病情垂危时，医生未给其使用呼吸机等抢救措施，只给予足够减轻疼痛的药物。但家属希望尽量延长病人的生命，并使 用一切抢救、治疗手段。此时，患者神智已不清醒，面对家属的强烈 要求，医生感到无所适从。试问：此时医生应该怎么办？伦理分析1.病人在清醒时立下的字据具有法律意义，应该受到尊重。但家 属希望尽量延长病人的生命，这也是可以理解的。2.考虑到卫生资源的缺乏，患者既然已到癌症晚期，使用高技术 抢救、治疗只是延长病人的痛苦；不进行抢救和治疗，对患者、他人 均是有益的，这也是对病人自主，性的尊重。医生应向家属解释清楚,必要时可以出示病人立下的字据。10【案例1 5 某医院内科病房，治疗护士误将甲床病人的青霉素注射给乙床，而将乙床病人的庆大霉素注射给甲床病人。当她发现后，心理十分矛 盾和紧张，并对乙床病人进行严密观察而没有发现青霉素过敏反应。该护士原想把此事隐瞒下去，但反复思虑还是报告给护士长，同时作 了自我检查。请对治疗护士的行为进行伦理分析，并说明应否告诉病人真相。伦理分析治疗护士未遵守“三查七对”制度，而且发生差错后又未及时报 告给护士长或主管医生做好应变准备，她虽然严密观察，但万一出现 过敏反应也会影响对病人的抢救，因此违背了认真负责的道德规范，不尊重病人的生命价值。万幸的是病人没有出现过敏反应，而且由于 良心发现，她告诉了护士长并作了自我检查，这也是好的转变。差错 发生后是否告知病人真相，可有三种选择：一是不告诉病人真相，也 不补上应注射的药物，这样可以避免护患纠纷，但对病人的治疗有一 定影响，这不足取；二是不告诉病人真相，补上应注射的药物，这样 病人容易生疑，为此护士就要说假话，有违于诚实的道德原则也是不 足取的。以上两者不可取，最主要的是侵犯了病人的知情同意权，因 此，还是告知病人，并补上应注射的药物为佳，这样虽然有发生护患 纠纷的可能，但只要护士诚心地作自我批评，相信病人是会原谅的。【案例1 6 患者宋某，男，5 6岁，农民。因左小腿丹毒复发到某医院就 诊，医生给他开了价格较贵的新抗生素，患者要求改用过去复发有效而 便宜的青霉素，因此，医生不耐烦的地说:是你说了算还是我说了算?难 这我还会害你!患者无奈，只好百思不解的离去.请对医生的言行进行伦理分析。伦理分析在治疗中医生有处方权,病人也有知情选择权,此案例中医患权利 11发生了冲突，当然医生并非有意害患者，而患者的要求也并不过分,此 时，医生应耐心解释使用新抗生素的原因，争取让病人接受,但是，医生 不仅没有说明原因，反而运用职权让患者接受，这是不尊重患者的权利 的表现.在市场经的条件下，有些医生出于经济利益的考虑,使用价格昂贵 的进口药或新药,对传统有效而便宜的药物不屑一顾,该案例不排除这 种可能性，当然也不能排除医生担心青霉素耐药而使用新抗生素的可 能性.【案例17患者周某，女，35岁，在某医院妇产科就诊，医生问病人，你怎么 不舒服?病人回答：我没有什么不舒服,然后，患者看了看周围的病人,接着小声说:厂医务室在普查时说我可能得了性病，让我速到医院检查 和治疗，医生又问，你怎么得上了性病？病人回答我也不知道，我素来是 个规矩人！医生冷笑着说：不知道!好吧，上床检查检查看，围观的病人 笑了，病人满脸通红地上床接受检查.请对医生的言行进行伦理分析。伦理分析患者是否患本性病尚不清楚，而医生顺着厂医务室的可能诊断进 行问诊，并且当着围观的病人采取讥笑和触动隐私的行为是不当的，即使是真正的性病患者也不能如此。医生诊治疾病，应当让其他病人 回避，避免病人参与“会诊：该案例有病人围观，而且病史涉及病人 的隐私，因此医生没有尊重病人的隐私权。【案例1 8 患者史某，女，6 5岁，农民。经北京几个大医院确诊为肝癌 晚期，未能住上医院。于是，家属带着病人返回当地住上了卫生院，给予支持疗法，但病人逐渐昏迷。一天，卫生院主治医生查房，认为 是不治之症，并告诉陪住的病人老伴：“病人根本无康复希望，继续治 疗是一种浪费随后让护士拔掉静脉点滴针头，不久病人死亡。为此,12病人的儿女联名上告法院，理由是医生擅自让护士拔掉静脉点滴针头 是见死不救。请问：家属上告法院的理由是否成立，医生是否负有责任。伦理分析该案例属于被动安乐死，我国目前虽无被动安乐死的法律，但实 施者不乏其例。对符合安乐死条件的病人，如果要实施被动安乐死必 须病人有生前意愿或家属（无家属者有监护人或代理人）提出申请，井有书面承诺才可实施，该案例未经家属同意，由医生作主拔掉静脉 点滴针头，是对家属自主性的侵犯，因此家属上告法院是有理由的，医生应负一定的责任。不过，医生是出自生命价值和公益论的考虑，也是有道理的，而家属指责其“见死不救”也不完全符合事实。【寨例1 9某村，为了提高避孕率，村长希望卫生院将本村的育龄妇女都放 上节育环。于是，卫生院的妇产科医生对该村的育龄妇女都进行了妇 科检查，并将无禁忌症的育龄妇女都放了节育环.请对卫生院妇产科医生的行为进行伦理分析。伦理分析避孕是育龄夫妇的共同义务，不能认为仅是育龄妇女的事。即使育 龄妇女避孕，也有很多方法，对此育龄妇女有知情选择权。放节育环是一种较好的避孕方法，卫生院妇产科医生给无禁忌症 的育龄妇女放节育环是符合医学要求的。但是，卫生院妇产科医生遵 照村长的要求给无禁忌症的育龄妇女都放了节育环，无疑使这些妇女 丧失了自身的部分自主性，也侵犯了可能不愿用节育环避孕育龄妇女 的选择权。因此，医生不能光从技术上考虑问题，要坚持技术与伦理 的统一。【案例2 0 赵xx,女，2 0岁。未婚先孕1 8周，由家属陪送到某医院 妇产科住院引产、入院后，赵某的家属履行了引产的签字手续，护士 13也作了术前准备，但当赵某上了手术台突然改变主意，坚决不同意引 产，经医护人员劝解也无效。此时，医务人员应如何行动。伦理分析该案例中医务人员对赵某劝解是履行社会责任，因为未婚先孕不 符合人们习惯的道德观念，但是劝解无效不能强制引产，也不能有任 何歧视。待赵某回病房冷静后，再配合家属或单位人员共同动员引产。医务人员要自始至终维护、尊重赵XX的自主权，如果动员无效，医 务人员可动员出院。【案例2 1 患者钱某，男，7 8岁，自费医疗。因患肺炎在家附近的门诊部 进行治疗效果不佳，直至患者昏迷才到某大医院急诊。经急诊医生诊 断为大叶性肺炎、继发感染中毒性脑病，因该医院内科无空床而留急 诊室抢救和治疗，经采用高级昂贵的抗生素、输血清白蛋白等抢救治 疗措施，一周后病人体温恢复正常，患者也由深昏迷转为浅昏迷，但 一周医疗费用8 0 0 0多元。因患者的两个儿女均已退休，继续治疗 费用难以承受，故向医生提出放弃治疗。此时，医务人员应如何决策。伦理分析该案例中，在病人清醒时没有留下“意愿而且病情又在趋向好 转的情况下，医务人员轻易放弃治疗是不人道的。然而，患者家属经 济困难，难以承受高额的费用，在此情况下医务人员应与家属进行商 讨，是否再继续抢救几天或降低抢救规格以观效果，再做决定。如果 家属执意不肯，应允许家属将病人接回家。【案例2 2 患者程XX,男，6 7岁，知识分子。因胸透发现左下肺阴影，进一步C T检查,CT结果为肺左下叶后段胸膜下结节，恶性可能性大,故医生疑肺癌收入住院。住院后，主管的胸科医生告知患者准备在B 超引导下进行肿物穿刺以确定诊断和制定下一步的治疗方案。患者也 14告知医生自己无子女，仅与6 6岁老伴相依为命，如果确诊为肺癌千 万不要告知老伴，免得她冠心病发作或精神崩溃，自己已有充分的思 想准备，手术前可以履行签字手续。肿物穿刺结果为低分化腺癌，准 备开胸手术。请问：开胸手术之前医生应不应告知家属真相。伦理分析患者在肿物穿刺之前已告知医生如果是肺癌对家属保密，加之患 者本人已有充分的思想准备，因此医生应尊重患者的自主性。但是，开胸手术和术后都要求家属的密切配合，如果医生欺骗家属不利于配 合治疗。因此，医生应劝说患者选取最佳方式和时机亲自告知老伴真 相，以利于医生与家属的协调，并避免不必要的纠纷。【案例2 3 患者王某，男，3 5岁，钢铁工人。因大面积烧伤住某医院。医 院虽进行了积极抢救，但两周后发生感染中毒性休克，接着又发生呼 吸、循环和肾功能衰竭，故而难以使患者康复。当家属和单位得知医 生告诉的预后信息后，表示出两种截然不同的态度：家属要求放弃治 疗和抢救；单位要求不惜一切代价地继续抢救。后来医生得悉患者的 单位自行规定，如果一月内死亡即可定工伤死亡，如果一个月以后死 亡即不能定工伤死亡，故而家属和单位是出自不同的利益需要而表现 出对抢救态度的不同。试问：在这种情况下医务人员应如何决策。伦理分析、一般他说，患者处于多器官功能衰竭状态很难恢复。但是，要具体病例具体分析，该案例中患者假如处于不可逆状态，要 作出生死攸关的医疗决定时，首先应尊重患者的自主性，在患者态度 不明的情况，是否抢救要尊重家属的选择。如果医务人员不能完全肯 定患者处于不可逆状态，起码应该给予支持治疗。该案例要进行决策,应以病情为基础，不应以满何方的利益为前提。另外，该案例如果不 涉及家属、单位双方的利益，患者大面积烧伤合并中毒性休克和多器 15官功能衰竭，在患者没有生前意愿且又难以康复的情况下，医务人员 应尊重家属的选择。【案例2 4 某医院儿科收治一名高热患儿，经医生初诊“发烧待查，不排除 脑炎”。急诊值班护士凭多年经验，对患儿仔细观察，发现精神越来越 差，末梢循环不好，伴有澹语，但患儿颈部不强直。于是，护士又详 细询问家长，怀疑是中毒性菌痢。经肛门指诊大便化验，证实为菌痢,值班护士便及时报告给医生。经医护密切配合抢救，患儿得救。请对护士的行为作伦理分析，它符合那些护理道德？伦理分析第一，护士行为符合儿科护理“要细致观察，及时为医生提供病 情变化的信息”的道德要求。由于护士对患儿仔细询问和检查，使之 确诊，并及时配合医生抢救，患儿转危为安，这是履行道德责任的表 现。第二，护士行为符合护患关系中“热爱本职，精益求精”的道德 要求。由于该护士热爱护理职业，工作积极努力，刻苦钻研，做到技 术上精益求精。因此，能善于观察，发现问题，及时处理。第三，该护士符合医护关系中“平等协作，密切配合”的道德要 求。在完成护理工作中她能与医生密切配合，当病人病情发生变化时,对病人负责，体现了医护工作的整体性。【案例2 5 一麻痹性肠梗阻患儿，因不能进食而插了鼻饲管并行输液支持治 疗；医师查房后口头医嘱：“有尿后给氯化钾1 Om 1推入管内/待 患儿有尿后，护士执行医嘱时未再追问，即将1 5%氯化钾1 0ml直 接推入静脉输液壶内，致使患儿心跳骤停，抢救无效而死亡。对上述医疗事故中护士的行为作伦理分析，她违背了哪些道德规 范。伦理分析16上述案例属于过失性医护缺陷，护士应负重要责任。医生违反了卫生部“医嘱制度”中“除在抢救或手术中外，不得 下达口头医嘱。下达医嘱，护士需复诵一遍，经医生查对药物后执行,医生要及时补记医嘱”的规定。因此，医生负有一定责任。然而，护 士行为违反了：1.医护关系中“尊重信任，彼此监督”的道德规范。医护双方 为了共同维护病人利益，为防止医护差错事故的发生，必须互相制约 和监督。当护士执行医嘱时，一旦发现医嘱有误或不清楚应当询问清 楚后再执行。该案例中，护士未追问清楚，便错误地执行口头医嘱，因此不符合医护关系道德的要求。2.违背了护患关系中“热爱本职，精益求精”的道德规范。该 护士业务上不精，不懂得氯化钾不能静脉推注，以至酿成医疗事故。【案例2 6患者赵某，女，3 4岁。诊断为结核性缩窄性心包炎，准备手 术。术后住抢救室，特护，病情稳定，用洋地黄类药物控制心力衰竭。术后第三天（星期日），夜班主治医师A于下午5:0 0打电话给白班 医师B因个人有事晚到一会儿，并说：你可以按时下班，有事请骨科 值班医师C照顾一下/医师日下班前告诉护士如病情不好，脉搏超过 1 2 0次/分，可以给西地兰0.2 mg,有事可找医师C.晚6:3 0,患者自觉心慌，脉搏100次/分，护士给西地兰0.2mg静脉推 入。晚7:3 0憋气加重，血压9 0/7 OmmHg、脉搏1 4 0次/分，中心静脉压14 mmHg,护士在没有正式医嘱的情况下，静脉 又给西地兰0.2 m g o晚9:3 0症状加重，呼吸浅表、减慢，面色 紫缙，血压测不到，护士又经静脉给西地兰0.4 mg,并请医生抢救。当医师A赶到时正在抢救之中，晚1 0:3 0抢救无效死亡。患者家属 认定是医师不到位、抢救不及时而死亡的，要求追究责任，于是发生 了医疗纠纷。请你对此纠纷作伦理分析。17伦理分析从上述案例可以看出：1.医生未遵守各级医生的职责、岗位责任制，反映出医德医风建 设存在较为突出的问题一一对病人不负责任、不坚持岗位，不格守职 责。2.抢救室一刻也不能离开医生，医生A打电话迟到而请医生C照 顾一下是不妥的，医生B更不应在医生A未到而离开抢救室，护士更 不能在没有正式医嘱下擅自治疗。3.患者死亡的原因一方面是病情严重，另一方面是与医生抢救不 及时、工作不负责、护士擅自治疗有关系的，应负有道德责任。【案例2 7一对农村夫妇抱着白喉病患儿来院求治，患儿因呼吸困难，医生 决定马上做气管切开，但患儿父母坚决不同意。这时患儿呼吸困难，面部紫缙，生命垂危。医生反复解释劝导，患儿父母拒绝手术签字，不同意气管切开。急诊医生看到患儿病情危急，毅然将患儿抱到手术 室，患儿父母不顾一切追到手术室。在这关键时刻，急诊医生以特有 的权威劝服了患儿父母，并实施手术。患儿得救，患儿父母给医生下 跪致谢。请对此案例进行伦理分析。伦理分析此案例涉及如何对待监护人选择权问题。一般情况下，在诊治疾 病的过程中要尊重病人（或监护人）的权利，并让其自觉履行承诺手 续。这不仅是伦理要求，也是法律要求。通常医生的愿望与病人（或 监护人）选择是一致的，但本案例中监护人的选择给医生带来棘手的 伦理难题。对此，医生的态度可能有四种：1.以监护人的态度为转移，一切听从监护人的意见，免得引来 麻烦；2.向监护人做必要的解释，摆明利害关系，最后听其自然；183.医生从患儿生命利益出发，果断地替监护人作主，尽职尽责;4.医生对患儿生命负责，既尊重监护人选择权，又敢于在关键 时刻以患儿利益为重而采取行动。以上四种态度各有其理由，然而从医德原则出发，第四种态度 体现医德基本原则“救死扶伤、防病治病，实行社会主义的医学人道 主义；全心全意为人民健康服务”的精神，又体现了有利、不伤害、尊重等具体原则，属于最佳选择。案例2 8 患者李XX,女，3 5岁。因胃溃疡合并大出血，由其夫护送 到某医院急诊。因夫妇俩的宗教信仰认为输了别人的血是一种罪恶，终生不得安宁。尽管医生再三劝她输血治疗，甚至讲不输血会有生命 危险，但她仍拒绝输血。此时，患者面色苍白，呼吸急促达3 2次/分，脉搏快而弱，血压低至6 0/4 0 mmHg。此时，其夫表示同 意输血，但患者却用低弱的声音回答“不要违背我的信仰:那么，医 生应如何处理？伦理分析此案例涉及尊重患者自主权与治疗利益的矛盾，最佳选择是医生 请其夫动员患者接受输血治疗，医生本着救死扶伤的人道主义原则也 应立即实施，但是，如说服不通，让其夫写出拒绝输血的书面材料，医生可以尊重患者的宗教信仰。【案例2 9患者孙某，男，3 5岁，单身。近日因大便性状有改变，怀疑 自己患胃肠疾患而带着沉重的心情到某医院检查。经直肠镜及组织切 片检查，确诊为直肠癌。医生见其精神状态不好，唯恐刺激本人，只 对其亲属讲述了病情并决定收入住院作直肠癌根治术。术后，医生将 手术情况告知患者，患者十分恼火，要求追究医生的责任，对此，请做 伦理分析.伦理分析19此案例涉及知情同意与保护性医疗之间的矛盾冲突，二者都有其 正确性的一面，如果强调知情同意而告知患者真情，会刺激患者不利于 治疗;如果强调保护性医疗而不及时告知患者，又违背了知情同意的原 则.该案例中，医生全面了解患者的情况特别是精神，心理状态作出保 护性医疗的抉择,并且将病情告知了家属，因此,不负道德责任.案例30一对农村夫妇，有一子一女，因煤气中毒其子不幸死亡.夫妇申请 再生指标,在未获得准许的情况下已怀孕7个月，乡计生委劝其到县医 院做引产，孕妇住院后，县医院妇科进行药物引产，当这对夫妇得知引 产下的是活男婴,拒绝医生以予处理,执意抱回家抚养.此时，医生应如 何处理？伦理分析1.医生从计划生育政策角度进行动员，并指出药物引产影响婴儿的正 常发育，应当舍弃.2.如这对夫妇执意不肯，医生本尊重本人意愿的原则不做处理,交乡计 划生委解决.案例31患者李某，男，32岁，高中物理教师.患者因最近对实验室和家里 清洁的要求越来越迥而去看心理医生，他告诉心理医生有几次对学生 在实验之后未把实验室收拾干净而大吵大闹.当心理治疗进行一段时 间之后，患者告诉医生有几次不可控制的冲动想杀死妻子，但这种想法 出现以后他又很害怕，担心自己失去控制而有罪恶感.医生认为这是由 于强迫性观念的困扰，他不可能杀死其妻子，但也担心患者对其妻子可 能会造成伤害.因此，医生犹豫是否应告诉患者的妻子，担心告诉之后 会被患者知道而终止治疗，也担心失去患者的信任而使患者不再对任 何医生吐露真情.试问：在此情况下,心理医生应如何决策？伦理分析201.医生在处理医患关系（尤其是心理治疗中的医患关系）时应该为 患者保守秘密，但这是在患者的秘密对他人.社会有伤害的可能，医生 有解密的义务,这也是履行其对他人,社会的责任.2.该案例中，医生担心患者对其妻子可能会造成伤害，因而可以告 诉其妻子一些真相（不一定说其丈夫想要伤害她,可说其丈夫有可能伤 害她），但是务必让她保密，不能让其丈夫知道此事，否则对其丈夫的治 疗将前功尽弃另外，医生应教会患者的妻子配合对其丈夫治疗的方法,这是最佳解决途径.案例32一位三年级医学生到某教学医院实习，带实习生的老师告诉他在 病人面前一律自称大夫.某天查房之后，一位病人对这位实习生说：I今 天我真幸运没有遇到实习生来实习，我决不允许一个实习生来给我检 查治疗,试问：当带实习生的老师派这位实习生为这个病人做检查时，这位学生是否应告诉他自己是实习生？伦理分析1.教学是教学医院的重要任务之一，在教学医院住院的病人有 接受实习生实习的义务。2.实习生应该坚持边服务边学习，在服务中学习和提高，虽然 实习给病人带来一些麻烦和痛苦，但病人也从实习中得到益处。3.当病人未询问实习生身份时，可以不告诉病人，但一旦问起 应如实告诉，或在检查之后告诉。只要和病人建立起良好的医患关系，一般病人会接受实习生，即使有个别病人拒绝实习生检查，可以耐心 解释，但是最终要尊重病人的自主性。【案例3 3一位心理医生计划在给患者进行心理治疗时录像，一方面是为了 积累科研资料，另一方面是为了教学使用。但是，如果让患者知道此 事势必将影响其心理状态而不利于治疗，也不利于科研的准确性和教 学录像的质量。21试问：这位心理医生是否应该让患者知道录相的真相？伦理分析该案例中，如果心理医生事先告诉患者，既不利于患者的治疗，也不利于资料的准确性；如果心理医生不告诉患者,那么将侵犯患者知 情同意的权利。因此，心理医生的最佳选择是，可在不告诉患者的情 况下先录像，并将录像中患者的面貌进行遮盖处理，然后再告诉患者。如果患者回意，可以把录像带作为科研和教学资料；如果患者不同意,则当着患者的面把录像带销毁。如果不能保证此录像带只作为科研和 教学资料而被安全地使用，那么就应在录像之前征求患者的意见。【案例3 4患者张XX,女，6 0岁，退休教师。因直肠癌晚期，医生行麦 氏手术。术后6个月，病人复诊时另一医生发现手术医生将消毒纱布 留在病人阴道内。随即取出，病人对此极为不满，要追究手术医生的 责任。手术医生得知后，当即打电话向病人赔礼道歉，电话内容为：“我对你并没有什么印象，也记不清楚是哪位病人了。我昨日风言风 语的听到你手术已6个月，你出院后为什么没有找我来复查？消 毒纱布遗留在你的阴道内给你带来了痛苦，我向你赔礼道歉J请对上述医生的电话内容进行伦理分析。伦理分析上述电话内容有不妥之处：其一，说“我对你没有什么印象，说 明没有创造良好的医患关系和谈话气氛；其二，说“我昨日风言风语 地听到”说明对自己的差错缺乏深刻的认识：其三，说“