高血压的药物及饮食治疗.pptx

Klicka hr fr att ndra formatp bakgrundsrubriken,Klicka hr fr att ndra format p bakgrundstexten,Niv tv,Niv tre,Niv fyra,Niv fem,2011,版指南的特点,1.,反复多次征求专家及医生意见（专家多次讨论,历时,2,年，,2010,年底完稿。,2011,年,8,月发表全文）,2.,保留了以往指南的合理部分，更新了部分观念，增加了儿童和青少年高血压、继发性高血压等“特殊人群”章节。,3.,强调高血压改变不良生活方式的必要性；强调长期平稳控制血压的重要性。强调降低血压水平是降低心脑血管病的关键。,4.,坚持预防为主，防治结合的方针提出符合我国人群特点的防治策略。从控制危险因素、早诊早治和规范化管理入手，加强对公众健康教育和社区防治。,高血压概念,高血压是最常见的慢性病，是可控制的疾病,高血压是多种原因引起的进行性,“,心血管综合征,”,其导致心脏和血管系统的功能和结构的改变,在血压持续升高以前早期高血压病变即已开始，以后相继出现心脑肾血管系统和其它器官损害，往往导致过早死亡,中国人群高血压患病率（）,年 年龄样本数高血压患病率,（%）,1959 15500,000 5.1,1980 154,000,0007.73 41,1991 15900,00013.6 54,2002 18270,00018.8 31,我国高血压患病率愈来愈高,百分比*,(%),0,4,8,12,16,20,1959,18,14,10,6,2,1979,1991,2002,18.8%,现全国患病人数已超过,2.0,亿,中国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局，,2004,、,10,、,12,我国,18,岁及以上居民高血压患病率为,18.8%,高血压的危害,大动脉及周围动脉病变,危险增加,脑卒中,发病和死亡增加,冠心病,发病和死亡增加,肾脏疾病,发生危险增加,心力衰竭,发病和死亡增加,血压水,平升高,高血压,亚临床靶器官损害,蛋白尿,左室肥厚,2007 ESH-ESC,高血压指南,0,30,60,90,120,150,1985,1990,1995,2000,2005,2010(,年,),脑血管病,冠心病,标化死亡率,(1/10,万,),CV,死亡率呈上升趋势,CHD,为第二位,CV,死因,冠心病,:,中国人群死亡重要原因,在中国，高血压是冠心病的重要危险因素,高血压导致心血管病的相对危险高达,3-4,倍,在总的,CV,事件中，,23.7%,的急性冠心病事件归因于高血压,CHD,死亡,48%,中国心血管病报告,2005,2004,年城市居民,CHD,死亡,占所有心脏病死亡的,48%,成人收缩压的分布(,WHO),%,人群,收缩压,(mmHg),60,140,120,80,100,240,160,180,200,220,理想分布,防治重点是占人群25%的高危患者,目前分布,2,亿高血压病人分布,城镇,8000,万人,乡村,1.2,亿人,城市大医院就诊,2000,万人,应在城市中小医院社区就诊,6000,万人,城镇社区和乡村高血压,1.8,亿人,社区和乡村是高血压的主战场,基层医生是防治高血压的主力军,1.2,亿农村高血压现状,绝大部分不知道患高血压,大部分高血压患者不用降压药,治疗的高血压大部分凭感觉用药,治疗的高血压中大部分用短效降压药,绝大部分高血压未控制,高血压的负担,全国现有超,2,亿多高血压患者，每,5,人就有,1,人,全国由于血压升高而过早死亡,150,万人,全国每年,300,万死于心脑血管病,亚太队列表明,66%,心脑血管病发生与高血压有关,全国每年高血压医药费,400,亿元,40,35,30,20,10,25,15,5,0,North,South,Prevalence of hypertension(%),37.2,37.0,26.9,28.2,32.8,21.7,23.6,21.0,Urban men,Urban women,Rural men,Rural women,中国北方与南方高血压患病率比较,(2002,年,),中国高血压知晓率、治疗率和控制率（）,知晓率 治疗率 控制率,*,1991 26.3 17.1 4.1,2002 30.2 24.7 6.1,2005 48.4 38.5 9.5,美国2000,70 59 34,*SBP140mmHg,和,DBP90mmHg,抗高血压治疗效果,%降低,MacMahon SW et al.,Prog Cardiovasc Dis.,1986;29(suppl 1):99118.,60,50,40,30,20,10,0,48%,16%,脑血管疾病,冠心病,降压本身的益处,平均降低,卒中发生率,3548%,心肌梗死,2025%,心力衰竭,50%,JNC 7,收缩压降低,1012mmHg,或舒张压降低,5-6mmHg,国家重视高血压防治,国家新医改：高血压为社区慢性病管理,国家心血管病防治中长期规划：高血压防治为主攻方向；高血压是心脑血管病防治切入点；指南为提高国家高血压防治三率服务；为广大医师提供防治知识和技能服务。,高血压防治的主要任务,提高人群高血压的知晓率、治疗率和控制率，主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡,高血压防治是社会工程，政府主导；媒体宣传教育；专家指导培训；企业支持参与；基层卫生院实施落实,高血压发病的危险因素,体重超重和肥胖,中度以上的饮酒,膳食高盐、低钾、低钙、低动物蛋白,高血压是多因素多机制的疾病,国际上及我国流行病学已经确定的病因,易患高血压的对象,血压,130-139/85-89mmHg,超重或肥胖,(BMI,24kg/m,2,),长期高盐饮食（盐,6 g/d,）,长期过量饮酒（白酒,2,两,/d,）,高血压家族史,男,55,岁、更年期后女性,高血压防治的基本理念,1.,高血压是可控的，大多数需长期治疗,2.,降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险,3,高血压可改变的危险因素：超重,/,肥胖；高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张,血压水平分类和定义,类别 收缩压（,mmHg),舒张压（,mmHg),正常血压,120 和,140 和,（或）,90,1级高血压（轻）140-159 和 （或）,90-99,2级高血压（中）160-179 和（或）100-109,3级高血压（重）,180 和 （或）,110,单纯收缩期高血压,140 和,90,诊断性评估,确定血压水平及其它心血管危险因素,判断高血压原因，明确有无继发性高血压。,寻找靶器官损害及相关临床情况。,危险分层，量化评估预后,血压,(,mmHg),其它,危险因素,和病史,级高血压,SBP 140-159,或,DBP90-99,级高血压,SBP 160-179,或,DBP100-109,级高血压,SBP 180,或,DBP110,I,无其它危险因素,低危,中危,高危,II1-2,危险因素,中危,中危,很高危,III,3,个危险因素靶器官损害或糖尿病,高危,高危,很高危,IV,并存临床情况,很高危,很高危,很高危,中国高血压防治指南,推荐的,ABPM,正常值参考标准,时间 参考值,24小时 130/80,mmHg,白昼 135/85,mmHg,夜间 12,0/70mmHg,提高高血压药物治疗的合理性、技巧性是当务之急,我国高血压的,三高,三低,三不,原因不在于无法获得药物，而应归咎于治疗不力！,1、,高血压患者的危险分层依据，不同危险水平患者的血压控制目标是多少？,2、在降压的同时对生活方式应当如何控制？不同的降压药物对生活方式控制会产生什么影响？,3、现有降压药物长期应用效果的评估和比较；,4,、置入颈动脉窦刺激仪、肾交感神经消融术等控制难治性高血压的效果。,高血压治疗仍面临挑战及问题,降压治疗的依据是什么？,危险性分层靶器官损害,并存的临床情况,总的心血管危险分层,其他危险因素,OD,或疾病,正常血压,SBP 120129,或,DBP 8084,正常高值血压,SBP 130139,或,DBP 8589,1,级,HT,SBP140159,或,DBP 9099,2,级,HT,SBP 160179,或,DBP 100109,3,级,HT,SBP 180,或,DBP 110,无其他危险因素,平均危险,平均危险,危险低度增加,危险中度增加,危险高度增加,1-2,个危险因素,危险低度增加,危险低度增加,危险中度增加,危险中度增加,危险极度增加,3,个危险因素,MS,OD,或糖尿病,危险中度增加,危险高度增加,危险高度增加,危险高度增加,危险极度增加,明确的,CV,疾病或肾脏疾病,危险极度增加,危险极度增加,危险极度增加,危险极度增加,危险极度增加,血压,(mmHg),SBP,：收缩压,DBP,：舒张压,CV,：心血管，,HT=,高血压，,OD=,亚临床器官损害，,MS,：代谢综合征,2007 ESH-ESC,高血压指南,降压治疗的实施过程,对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平,分层,(,低危、中危、高危,),所有患者都应采用非药物治疗措施,制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值,很高危、高危患者：开始药物治疗,中危：随访监测数周，如果血压仍然升高开始药物治疗,低危：随访监测数月，如果血压仍然升高开始药物治疗,治疗随访，调整治疗方案,高血压控制目标值,一般高血压患者,140/90 mmHg,糖尿病或肾病患者,130/80 mmHg,，,如其尿蛋白排泄量达到,1g/24,小时，血压控制则应低于,125/75mmHg,老年患者：,SBP150mmHg,，如能耐受可以进一步降低，,80,岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估,非药物治疗措施,健康的,四大基石,合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡,增加体力活动和运动减轻体重，,BMI24,采用合理膳食,限制钠盐 每人每日,6,克,减少脂肪 占总热量的,30%,以下,增加蔬菜、水果和鲜奶,控制饮酒 每日酒精量,20,克,保持心理平衡,戒烟,（一）合理膳食,DASH(Dietary Approaches to Stop Hypertension),1,限制食盐摄入,，首先要减少烹调用盐，每人每日食盐量以不超过6,g,为宜。,2,减少膳食脂肪,，补充适量蛋白质，多吃蔬菜和水果，摄入足量钾、镁、钙。,3,戒烟、,限酒,高血压患者应,戒烟，,酒精摄入量与血压水平及高血压患病率呈线性相关，高血压患者应戒酒或严格限制（每日饮用的酒精量应少于20克）,（二）,减轻体重,通常用体重指数,BMI=,体重,(kg)/,身高,(m),2,来衡量人体的肥胖程度。中国成人正常为,19,24,，,24,为超重，,28,则是肥胖。超重或肥胖的高血压患者应减轻体重。体重增高与高血压密切相关，高血压患者体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。减重可通过降低每日热量的摄入，增加体力活动量，加大热量的消耗等方法达到。,腹型肥胖：男性腰围,85cm,女性,80cm,向心性肥胖（将军肚）,腰带越长，寿命越短,（三）,适量运动,运动不仅可以降低血压，而且它也是控制体重的重要措施。运动还可使人心情愉快、体力增强。可根据年龄、身体状况及爱好选择适宜的运动项目，如慢跑、快步走、游泳、健身操、太极拳等，但不宜选择过于剧烈的运动项目（,拳击、百米赛、,110,米栏,）。每天至少要锻炼持续,30,分钟左右。,（四）,心理平衡,高血压患者应保持良好的心理状态，要心胸开阔，避免紧张、急躁和焦虑状态，同时还要劳逸结合，心情放松。,知足者常乐,离退休后 采取“,孙子疗法,”,Change in Systolic BP(mmHg),Change in Urinary Sodium(mmol/24h),Hypertensives,b=0.07,P0.001,Normotensives,b=0.04,P1月的每日盐摄入 6,g,的血压变化,A,6 g/day,reduction in salt intake predicts a,fall in SBP,of,:,7,mmHg in Hypertensives,(p0.001),4,mmHg in Normotensives,(p,阻滞剂；,CCB,利尿剂,预防心衰：利尿剂,其它,糖尿病肾病：,ACEI/ARB,其它,改善,LVH:ARB,阻滞剂,延缓颈动脉硬化：,CCB,利尿剂,/,阻滞剂,复合事件,：,CCB+ACEI,阻滞剂+利尿剂,治疗高血压首先必须,降压达标,降压达标的必然选择,联合抗高血压药物治疗,联合用药意义,单药只使,40%,甚至更少的病人收缩压达标，联合治疗可达,80%,以上,单药只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理,(,一种升压机理抑制 另一种机制代偿增强,),减少或抵销不良反应,(,分别剂量减少 药理作用的抵消,),峰效应不同药物联合能延长降压作用时间,(,协同作用,),合理的联合用药,Dickerson,的研究显示，应用单一的抗高血压药（利尿剂、,受体阻滞剂、,ACE-I,、长效钙拮抗剂）血压降至,140/90mmHg,水平的比例约,39%,，降至,2,对短期内突然血压增高的,高血压患者的治疗原则：,1、血压,突然增高,180/110,mmHg,2、,血压突然增高原水平,（160/100,mmHg)20-40mmHg,3、有明显的不适症状。,建议：,1、选用静脉降压药物，有利于随着血压水平的降低调整,降压药物。,2、6小时内降压速度不要超过25%，逐渐加用口服降压药物,3、禁止合并,ACS,时硝苯地平口含化,慎用于心衰和心动过速。,平稳降压的含义：,缓慢逐步使血压达标，一般需要,1-3,月的时间。,尤其血压高，年龄大，危险多，靶器官损害严重的病人。,关注血压达标的质量,-,平稳,Morning Peak Phenomena of HBP,高血压“晨峰现象”,Time of day,Blood pressure(mm Hg),18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00,Time of awakening,Sleep,180,160,140,120,100,80,Millar-Craig et al,1978;Mancia et al,1983,Morning peak crisis of BP&heart events,血压的“晨峰”现象与心血管事件的“清晨危险”,中风,Stroke,心肌缺血,myocardial ischemia,心肌梗死,myocardial infarction,心源性猝死,Cardiogenic sudden death,Elliott WJ,。,Am J hypertens 2001;14:291S-295S,清晨,!,平稳降压,治疗原则,“全天候”降压至正常范围,保证夜间血压适度下降（,10,20,）,避免晨峰现象，有效控制觉醒及恢复直立活动时的血压陡升,根据人体生物钟的不同，采取时间治疗学的原则，个体化用药,降低血压变异性，,平稳降压，推荐长效制剂,使用长效降压药,长效降压药（谷峰比值,50%,）每天服用一次，能持续,24,小时的降压效果，包括防止清晨血压急剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管事件发生的危险。,可提高患者治疗的依从性。,Greenberg,汇总了,26,项临床研究的结果：每日,3,次用药与每日,1,次相比，坚持用药的比例分别为,52%,和,73%,。,高血压相关危险因素的治疗,1)降脂治疗：,HPS、ASCOT-LLA、ALLHAT,高血压伴有症状的冠心病，外周血管病，缺血性卒中史、2型糖尿病，,TC3.5mmol/L(135mg/dl)，,应予以他汀类药物降脂治疗,无明显心血管病或糖尿病，但10年心血管估测危险20的，血,TC3.5mmol/L，,也应接受他汀类药物治疗。,2）抗血小板治疗,有心血管事件史者应用抗血小板治疗,小剂量阿司匹林对50岁以上，血肌酐升高或10年心血管总危险20(高危,),的高血压者有益。,只有在血压控制良好时才能用阿司匹林,H,型高血压,H-type Hypertension,伴有同型半胱氨酸升高的高血压患者定义为,H,型高血压。,Hypertensive patients,co-morbid with elevated plasma homocysteine levels,are defined as,H-type,hypertension,.,中华内科杂志,2008,；,vol.47;No.12,我国高血压患者,H-,型达,75%,HHcy was defined as tHcy10umol/L according to AHA/ASA guidelines of,Primary Prevention of Ischemic Stroke,北京大学学报,(,医学版,)2007;39:614-618,中国人群研究同样表明：,HCY+,高血压双重危险因素显著增加国人脑卒中事件,Li J et al.2009(paper under review),P0.001,P=0.001,P0.001,P=0.002,背景,我国是脑卒中发病大国,导致我国脑卒中高发的因素可能与欧美不同,心内科医生应该站在脑卒中的上游,研究类型,研究数,例数,相对危险度,合计危险度,缺血性心脏病,:,MTHFR,46,12193,1.43(1.11 to 1.84),前瞻性研究,*,16,3144,1.32(1.19 to 1.45),深部静脉血栓,:,MTHFR,26,3439,1.60(1.15 to 2.22),脑卒中,:,MTHFR,7,1217,1.65(0.66 to 4.13),前瞻性研究,*,8,676,1.59(1.29 to 1.96),多项大型流行病学研究荟萃分析：血浆,Hcy,增加,5,mol/L,，脑卒中风险增加,59%,1.33(1.22 to 1.46),1.59(1.30 to 1.95),同型半胱氨酸增加,5mol/L,BMJ,2002,325:1202-1206,高血压与高,Hcy,是导致我国脑卒中高发最重要的两个危险因素,对比观察,美国,中国,脑卒中患病率（,/10,万）,56,128,脑卒中：冠心病,（高血压患者）,约,1-2,：,1,约,7-13,：,1,高血压,19-31%,19%,高胆固醇血症,36%,3%,糖尿病,10%,4%,血浆,Hcy,水平,约,10-12,mol/L,约,15,mol/L,JAMA.2003;289:2363-2369,；,N Engl J Med 2006;354,；,北京大学学报,(,医学版,)2007;(39)614-618;,Circulation,2008;117;e25-e146,Hcy,病理作用示意图,氧化应激反应，导致内皮细胞和内质网损伤,破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态,引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成,加速动脉粥样硬化的进程,具有细胞毒性和基因毒性作用。,Stroke.,2004;35:345-347.,研究类型,研究数,例数,相对危险度,危险度降低,缺血性心脏病,MTHFR,46,12193,前瞻性研究,*,16,3144,深部静脉血栓,MTHFR,26,3439,0.75(0.62 to 0.92),脑卒中,MTHFR,7,1217,前瞻性研究*,8,676,25%(8%to 38%),24%(15%to 33%),16%(11%to 20%),0.84(0.80 to 0.89),0.76(0.67to 0.85),同型半胱氨酸降低,3mol/L,BMJ,2002,325:1202-1206,流行病学研究荟萃分析：补充叶酸血浆,tHcy,降低,3,mol/L,，脑卒中风险降低,24%,3318,例受试者，,治疗组：每日叶酸,800,g,VB6 6mg,VB1218,g,其他维生素多种金属元素,对照组：安慰剂,随访,6,年,治疗组脑血管疾病死亡减少,37,RR=0.63,CI 0.37-1.07,Am J Epidemiol.1996;143:658,我国林县,RCT,研究结果,37%,循证证据,1,心血管事件高危人群强化叶酸治疗,脑卒中事件显著获益,N Engl J Med 2006;354.,5522,例有心血管疾病史或糖尿病,/,动脉粥样硬化等危险因素,随机、双盲、安慰剂对照，随访,5,年,治疗组：,2.5mg,叶酸、,50-mg VB6,和,1mg VB12,主要结果：,治疗组卒中发生的相对风险较安慰剂组降低,25%,（,p=0.03,）,叶酸干预研究：,HOPE2,25%,循证证据,2,控制我国,H,型高血压和脑卒中措施,全民面粉强化叶酸,中国南方人群吃面粉较北方显著少，,面粉厂过于分散，尤其是农村地区,药物干预：,降压药,+,叶酸,固定复方依那普利叶酸片,降压药,+,叶酸联合用药？,同时降压降低,Hcy,水平,更有效预防脑卒中发生,依那普利叶酸片,叶酸,0.8mg,与依那普利,10mg,组合是最佳配比剂量,Arch Intern Med.2001;161:695-700,依那普利叶酸片主要组份,依那普利叶酸片与依那普利,+,叶酸的区别,叶酸没有治疗高同型半胱氨酸血症的适应症,目前叶酸适应症分别为巨幼红细胞性贫血，预防新生儿椎管畸形；,上市叶酸没有,0.8mg,的规格,临床研究表明，,0.8mg/d,叶酸作用最好；,固定复方依那普利叶酸片疗效优于联合用药,国家法规限制,不容许,“,适应症以外,”,的处方，可能导致法律纠纷,处方管理办法,（卫生部第,53,号令）,。,.,高同型半胱氨酸,(Hcy),是脑卒中的独立危险因素；高血压和高,HCY,共病协同增加脑卒中风险；,中国高血压人群,75%,伴有,Hcy,升高（,H,型高血压）；,荟萃分析表明补充叶酸在未行叶酸强化地区降低脑卒中发生风险；,固定复方制剂依那普利叶酸片因能同时降压降,Hcy,，能更有效控制脑中国卒中的高发。,高血压治疗进展,总 结,*,高血压是常见病，可控制的疾病,*,采取全人群，高危人群和病人相结合的防治策略,*,控制危险因素入手，早诊早治和规范化管理,*,构筑高血压防治的全面战线,*,依靠观念的转变和战略转移,高血压治疗 总 结,降低心脑血管事件的关键是充分的达标治疗，达标治疗的关键是合理的联合用药,不同的降压药物的降压效果与器官的保护作用可能 不同，但必须在充分的降压基础上实现,高危患者降压、降糖、调脂、抗血小板的综合治疗会获得更大的益处。,谢 谢！,Thanksvery much,