高血压的药物治疗管理与达标吴同果主任.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,内 容,高血压的危害,抗高血压,药物治疗的有效性,抗高血压药物优化治疗原则,用药时机,降压目标值,常用降压药物选择原则,联合用药原则,小结,高血压,高血压定义,蛋白尿,左室肥厚,周围血管,脑,972,000,000,人,160,000,000,人,高血压流行现状令人堪忧,2006,年,ISH,福冈会议,2002,年全国居民营养与健康状况调查,全球高血压患者人数,我国高血压患者人数,最新研究表明,欧美国家,3564,岁人群，高血压的患病率约,50%,。,中国高血压患病率,16,（,1220,）,%,，我国高血压患者人数已达,2,亿。,Lancet 2002,360:1903,血压、年龄与脑卒中死亡率,(100,万人群资料分析,),Stroke mortality,(floating absolute risk and 95%CI),256,128,64,32,16,8,4,2,1,120,140,160,180,Usual sysytolic blood,Pressure(mmHg),Usual diastolic blood,Pressure(mmHg),256,128,64,32,16,8,4,2,1,70,80,100,110,90,Stroke mortality,(floating absolute risk and 95%CI),A:Systolic blood pressure,B:Diastolic blood pressure,Age at rist:,80-89,Years,70-79,Yaes,60-69,years,50-59,Years,Age at rist:,80-89,Years,70-79,Yaes,60-69,years,50-59,Years,IHD,Ischemic Heart Disease,Prospective Studies Collaboration.,Lancet,.2002;360:1903-1913.,收缩压,舒张压,Usual Diastolic BP(mm Hg),50-59 years,60-69 years,70-79 years,80-89 years,Age at risk:,40-49 years,256,128,64,32,16,8,4,2,1,0,80,90,100,110,70,IHD Mortality(Floating Absolute Risk and 95%CI),Usual Systolic BP(mm Hg),50-59 years,60-69 years,70-79 years,80-89 years,Age at risk:,40-49 years,256,128,64,32,16,8,4,2,1,0,120,140,160,180,血压、年龄与冠心病死亡率,(100,万人群资料分析,),CVmortalityrisk,SBP/DBP(mm Hg),0,1,2,3,4,5,6,7,8,115/75,135/85,155/95,175/105,CV Mortality Risk Doubles WithEach 20/10 mm Hg BP Increment*,*Individuals aged 40-69 years,starting at BP 115/75 mm Hg.,CV,cardiovascular;DBP,diastolic blood pressure;SBP,systolic blood pressure.,Lewington S et al.,Lancet,.2002;360:1903-1913.,Chobanian AV et al.,JAMA.,2003;289:2560-2572.,高血压对心血管病发病的归因危险,25%,73.2%,55.5%,Adjusted for age,sex,TC,HDL-c,smoking,diabetes,BMI etc by Cox regression,.,中国高血压的危害,阜外心血管病医院顾东风教授和美国杜兰大学何江教授等人研究显示,:,中国,2005,年血压升高导致,233,万人死亡，其中,127,万人过早死亡。,高血压已成为危害我国人民健康的头号杀手。,-The Lancet,杂志,2009,年,10,月,6,日在线版,内 容,高血压的危害,抗高血压,药物治疗的有效性,抗高血压药物优化治疗原则,用药时机,降压目标值,常用降压药物选择原则,联合用药原则,小结,降低缺血性心脏病,(ICD),死亡率,7%,降低卒中死亡率,10%,SBP,平均降低,2 mmHg,SBP,：收缩压；,IHD,：缺血性心脏病,Lewington S,，,et al.Lancet 2002;360:1903-1913.,荟萃分析：,61,个前瞻性观察研究,1 000 000,名成人,12 700 000,患者,-,年,降压治疗的益处,降压治疗的益处,平均下降,脑卒中,3540%,心肌梗死,2025%,心力衰竭,50%,美国,JNC-7,指出，临床研究结果表明，血压降低,10/5mmHg,，可使卒中减少,3540%,，,MI,减少,2025%,，,HF,减少,50%,。,中国研究表明：降低,1mmHg,，卒中降低,35%,，,MI,降低,20%,。,降压也可使动脉粥样斑块逆转（若血压,120/80,mmHg,）,降压药使用不仅限于高血压患者,2009,、,5,英国医学,杂志,Malcolm Law,等,Meta,分析,19662007,年间完成的,147,项随机临床试验，共计,958000,例,6069,岁患者,结果表明：无论使用何种降压药，血压下降,10/5mmHg,，可减少,1/4,的冠心病（,CHD,）事件风险，,1/3,的卒中风险，心力衰竭的风险也下降,1/4,。,对于那些伴有心血管风险，且能从降低血压中获益的人群，都应服用降压药物，无论是否血压,140/90mmHg,。,中国高血压的危害,阜外心血管病医院顾东风教授和美国杜兰大学何江教授等人研究显示,:,2005,年,我国高血压导致,233,万人心血管病死亡，,其中,127,万人过早死亡。,其中,22,万由高血压前期所致。,农村地区约,148,万，而城市居民仅,84,万死于高血压所致的心血管疾病。,脑血管疾病所致的死亡占大多数。,高血压已成为威胁我国人民健康的头号杀手。,-The Lancet,杂志,2009,年,10,月,6,日在线版,根据,Meta,分析，,Malcolm Law,等研究人员的结论,高血压指南应当简化，不管有无高血压，每个人都能从降压中获益。,所有人到了一定的年龄，都应该服用降压药物，而不是每人都需要测量血压，然后再根据血压的情况选择性的服药。,血压不应当有“正常值”，这与流行病学得到的结论也是相同的。,不能只重视心血管疾病的二级预防，而忽视一级预防。,内 容,高血压的危害,抗高血压,药物治疗的有效性,抗高血压药物优化治疗原则,用药时机和降压目标值,常用降压药物选择原则,联合用药原则,小结,收缩压下降与,CVD,危险汇萃相关分析,Staessen JA.J Hypertens 2003,21:1055,All cardiovascular events,Difference(referecne minus experimental in systolic pressure(mmHg),0,5,10,15,20,25,-5,1.50,1.25,1.00,0.75,0.50,0.25,Odd ratio(experimental/reference),p 0.0001,STONE,UKPDS L vs H,PART2/SCAT,HOPE,PATS,SHEP,PROGRESS/Com,STOP1,RCT70-80,HEP,EWPHE,MRC2,MRC1,ATMH,Syst-Eur,Syst-China,RENAAL,PROGRESS/Per,STOP2/ACEIS,HOT L vs H,INSIGMT,HOT M vs H,MIDAS/NICS/VHAS,NORDIL,CAPPI,STOP2/CCBs,UKPDS C vs A,ALLHAT,0,5,10,15,20,25,-5,1.50,1.25,1.00,0.75,0.50,0.25,Odd ratio(experimental/reference),ALLHAT/Lis bLACKS,ALLHAT/Lis,65 y,ALLHAT/Lis,ALLHAT/Aml,CONVINCE,ABCD/NT L vs H,DIABHYCAR,ANBP2,IDNT2,LIFE/ALL,SCOPE,PREVENT,ELSA,AASK L vs H,NICOLE,LIFE/DM,TrialsNumber ofOdds ratios Diferece,vents/paitients(95%Cls)(SD),OldNew,MIDAS/NICS/VHAS37/135839/1353,STOP2/CCBs637/2213636/2196,NORDIL453/5471466/5410,INSIGHT397/3164383/3157,ALLHAT/Aml 3941/152552432/9048,ELSA 33/115727/1177,CCBs without CONVINCE5498/286183983/223413.6%(2.4)2,P,=0.14,Heterogeneity,P,=0.78,CONVINCE365/8297364/8179,All CCBs5863/369154347/305203.4%(2.3)2,P,=0.15 Heterogeneity,P,=0.86,UKPDS78/358107/400,STOP2/ACEIs637/2213586/2205,CAPPP401/5493438/5492,ALLHA/Lis3941/152552514/9054,ANBP2429/3039394/3044,All ACEIs*5486/263584039/201952.6%(3.6)2,P,=0.59,Heterogeneity,P,=0.006,LIFE 588/4588508/4605,SCOPE268/2460242/2477,All ARBs856/7048750/7082-14.3%(5.5)2,P,=0.004,Heterogeneity,P,=0.69,ALLHAT/Dox2245/152681592/9067,All trias*7627/5285310728/66864-1.4%(4.8)2,P,=0.69,Heterogeneity,P,80,岁的高血压患者，选择降压药物治疗。,高危患者降压最适区间下限不宜低于,120/70 mmHg,（,CHD,、,DM,等）,2009ESC,降压治疗的更新要点,按循证和指南指导临床实践，更要个体化治疗。,指南坚持目标血压值,140/90 mmHg,，高心血管风险患者血压,133,女,124,mol/L,),蛋白尿,(300 mg/24h),周围血管疾病,重度视网膜病变,出血或渗出,视乳头水肿,钙拮抗剂（,CCB,）,二氢吡啶类,CCB,：无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无影响。,我国大量临床研究证明，,CCB,可显著减少脑卒中事件，故推荐基层使用。,CCB,适用于大多类型高血压，尤其对老年高血压、,ISH,、稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者使用。,中国,3,个城市的卒中发病率,我国是全球卒中的第一大国,Stroke,.2006;37:63-68,年龄校正的发病率（,/10,万人年）,我国每年新发脑卒中,200,万,人，卒中死亡人数,165,万,人,每年因卒中死亡的人数（万）,World Health Organization.Atlas of Heart Disease and Stroke.,www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en,/,3,个国家每年卒中死亡人数,钙拮抗剂治疗高血压的长处,老年患者有较好降压疗效,高钠摄入不影响降压疗效,非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用,在嗜酒的患者有显著降压作用,适用于合并外周血管病患者,抗动脉粥样硬化作用,2009,欧洲心脏病学会年会,用药情况,拜新同组（,n=1145,）,对照组（,n=1158,）,-,受体阻滞剂,78,80,硝酸酯,95,93,降脂药（他汀为主）,65,63,抗血小板药物,89,90,其他降压药,35,36,ISH,亚组患者接受冠心病强化基线治疗,Elliott&Meredith,ESC 2009,ISH,硝苯地平控释片是最适合冠心病合并,ISH,治疗的,CCB,冠心病合并,ISH,硝苯地平控释片,显著减少事件发生,钙拮抗剂为主体的治疗方案及适应症,CCB+,利尿剂,ISH,CCB+,-,阻滞剂,CHD,CCB+ACEI CHD,AS,肾脏损害,CCB+ARBCHD,AS,肾脏损害,CCB+,-,阻滞剂,+,利尿剂 重度或急进型高血压,CCB+ACEI+,利尿剂,ISH,DM,CCB+ARB,？,+,利尿剂,ISH,DM,CCB+,-,阻滞剂,+ACEI CHD,钙拮抗剂（,CCB,）,CCB,用于降压可单用或与其他,4,类药联合应用。,二氢吡啶类,CCB,对伴有心力衰竭或心动过速患者应慎用。,不稳定性心绞痛患者不应使用硝苯地平（心痛定？）,不良反应：少数病人可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等。,血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）,ACEI,降压作用明确、保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响。,适用于,12,级高血压，尤其对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗塞后、心功能不全、,DM,肾病、非,DM,肾病、代谢综合征、蛋白尿、微量白蛋白尿患者有益。,血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）,ACEI,可与小剂量噻嗪类利尿剂、,二氢吡啶类,CCB,合用。,对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用。,注意咳嗽等不良反应，偶见血管神经性水肿。,血管紧张素受体,-1,拮抗剂（,ARB),ARB,降压作用明确、保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。,适用于,12,级高血压，尤其对高血压合并左心室肥厚、心力衰竭、心房纤颤预防、,DM,肾病、非,DM,肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益。,ARB,也适用于服用,ACEI,咳嗽患者,参加的地区：中国是研究中心之一，见证探索和实践之旅,North America,3,000,Asia-Pacific,600,Africa,200,Latin America 1,000,Europe 4,000,5,大洲，,718,个中心参加研究,中国：,8,个中心，,300,例患者参加研究,Am Heart J 2008;0:1-10,存在,IGT,，且满足,1,个心血管危险因素,(55,岁,),或,已知的心血管疾病,(50,岁,),入选患者的心血管疾病,既往心梗,(1,月前,),稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛,(1,月,),多支血管搭桥手术,(4,年前,),或有心绞痛,既往四肢搭桥手术或经皮血管成形术,既往非创伤性四肢或足部截肢,间歇跛行史合并至少一侧的踝,-,臂血压比值,0.8,严重的外周动脉狭窄,(50%),动脉粥样硬化导致的卒中,(1,月前,),入选患者的心血管危险因素,早发,CVD,家族史,吸烟,高血压,LDL,胆固醇水平升高,非,HDL,胆固醇水平升高,(,如果甘油三酯,200mg/l,或接受降脂治疗,),ECG,显示左室肥厚,微量白蛋白尿,(,蛋白肌酐比,30mg/g),入选患者：,IGT,合并心血管危险因素或,CVD,的人群,Am Heart J 2008;0:1-10,缬沙坦：生活方式干预基础上显著减少,IGT,伴,CV,风险患者糖尿病危险,14%,Placebo1722 events(36.8%),Valsartan1532 events(33.1%),血管紧张素受体,-1,拮抗剂（,ARB),ARB,可与小剂量噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类,CCB,合用。,对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用。,偶见血管神经性水肿等不良反应,利尿剂,降压作用明确。,小剂量噻嗪类适用于,1,级高血压。,常规剂量噻嗪类适用于,12,级高血压或脑卒中二级预防，也是难治性高血压的基础药物之一。,尤其对老年高血压、心力衰竭患者有益。,利尿剂,可与,ACEI/ARB,、,CCB,合用，但与,-B,联用时，应注意对糖脂代谢的影响。,慎用于糖脂代谢异常者。,大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有影响，要定期检测。,受体阻断剂（,-B,）,降压作用明确。,预防卒中不如其他降压药，但预防心衰、心梗后患者的死亡优于其他药。,小剂量适用于伴心肌梗死后、冠心病心绞痛或心率偏快的,12,级高血压。,对心血管高危患者的猝死预防有预防作用。,可与二氢吡啶类,CCB,合用。,不宜和利尿剂联合，联合不能用于,DM,、,MS,和,DM,高危者。,血压,=,心排血量,x,周围血管阻力,高血压,=,心排血量增加 和,/,或 周围血管阻力增加,前负荷,体液容量,肾：钠潴留,外源性,钠摄入,遗传因素,心肌收缩力,心率,血管收缩,交感神经,系统,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,Kaplan NM.Curr Opin Nephrol Hypertens 1994,高血压的形成机制,受体阻断剂（,-B,）,-B,对哮喘、慢性阻塞性肺气肿、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用。,慎用于糖耐量异常者或运动员,注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应,长期使用要注意对糖脂代谢的影响。,一 日 一 次,平 稳 降 压,疗 效 持 久,比索洛尔,:,理想的高血压治疗药物,超选择性,1,阻滞,-,受体阻断剂（,-B,）,降压作用明确。,适用于高血压伴前列腺增生患者。,体位性低血压者禁用。,心力衰竭患者慎用。,开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生。,使用中注意坐立位血压。,固定复方制剂,常用的高血压治疗药物,使用方便，可改善治疗的依从性。,注意相应组成成分的适应症和禁忌症。,内 容,高血压的危害,抗高血压,药物治疗的有效性,抗高血压药物优化治疗原则,用药时机和降压目标值,常用降压药物选择原则,联合用药原则,小结,联合用药原则,降压药联合是不同种类降压药的组合，应避免同种类降压药的组合。,一般选择常用五类降压药物之间的联合方案。,部分患者需要联用,34,种药物，必要时也可用其他组合，包括：,-B,中枢作用药：,2,-,受体激动剂,-,可乐定等,咪哒唑啉受体调节剂、血管扩张剂组合。,联合用药策略,大多高血压患者需要联合应用至少两种降压药物才可使血压达标。,两种降压药物的联合应用可能具有优势，可作为初始降压用药，特别是对于高危患者。,建议在初始降压药物基础上，逐类加用其他药物，除非因不良反应或缺乏降压作用而停用初始降压药物。,根据患者血压水平和危险程度，初始治疗选择小剂量单药或小剂量两种药联合。,血压,160/100mmHg,，或低危、部分中危患者：初始治疗选择小剂量单药。,血压,160/100mmHg,，或高危患者：初始治疗选择小剂量两种药联合。,治疗中血压未达标者，可增加原用药剂量或加用小剂量其他种类降压药。,初始小剂量是指常规量的,1/4,至,1/2,。,利尿剂与,ACEI,、,ARB,或,CCB,联用更有助于改善预后，,新近研究显示，,ACEI,与,CCB,联用疗效更佳。,ARB,与,CCB,联用似乎也合理有效，,无论何时启动固定剂量复方制剂降压治疗，均可简化治疗方案，应优先选用。,降压药联合方案,推荐方案：,CCB+ACEI/ARB,ACEI/ARB+,小剂量利尿剂,CCB,（二氢吡啶类）,+,小剂量,-B,CCB,（二氢吡啶类）,+,小剂量利尿剂,必要时慎用方案,小剂量利尿剂,+,小剂量,-B,-B+-B,（心功能不全者慎用,-B,）,降压药组合方案,CCB,利尿剂,ARB,-B,ACEI,-B,FEVER,VALUE,ASCOT,ACCOMPLISH,CHIEF,ADVANCE,ALLHAT,LIFE,降压药组合方案,CCB,利尿剂,ARB,-B,ACEI,-B,ONTARGET,ASCOT,临床研究,(ACCOMPLISH),结果，,CCB,氨氯地平与,ACEI,贝那普利复方制剂明显优于利尿剂氢氯噻嗪与贝那普利复方制剂，显著降低各种血管性并发症风险。,原来欧洲高血压指南的“六边形”原则应适当修改，,CCB,或噻嗪类利尿剂与,ACEI,或,ARB,进行联合治疗可能是最为合理且证据较多的方案。,当然，,CCB,与噻嗪类利尿剂或,受体阻断剂联合治疗仍有强烈的合理性,.,老老年高血压的联合治疗,HYVET,研究中以较小单一剂量的利尿剂缓释吲达帕胺（,1.5 mg/d,）为基础治疗，加用药物为,24 mg/d ACEI,培哚普利，剂量也较小。,因此，选择这些降压作用和缓的药物，很可能是,HYVET,研究结果与以前所进行的,80,岁以上高血压患者临床研究的荟萃分析有明显差别的原因之一。,联合用药方式,临时配比处方,可以根据临床需要，调整药物品种和剂量,更利于个体化选择,固定复方制剂,采用固定配比复方，使用方便。,有利于提高病人的治疗依从性,。,高血压的相关治疗,高血压常伴有多种危险因素，或并存临床疾患。,积极治疗高血压的同时，应综合干预，控制患者总体心血管危险，处理并存的临床疾患，尤其要治疗：,脂质代谢紊乱,糖尿病,冠心病,脑血管病,-,内 容,高血压的危害,抗高血压,药物治疗的有效性,抗高血压药物优化治疗原则,用药时机和降压目标值,常用降压药物选择原则,联合用药原则,小结,常用降压药物,利尿剂：应用最早、廉价有效,ACEI,：抑制,RAAS,，多脏器保护,ARB,：抑制,RAAS,，多脏器保护,CCB,：最常用、强效降压联合首选,-,阻滞剂：心脏保护最好、减少猝死,-,阻滞剂：前列腺肥大一箭双雕、备选,强制指征患者降压药使用,利尿剂,阻滞剂,ACEI ARB CCB,心力衰竭,心肌梗死后,高危心血管病,糖尿病,慢性肾脏病,预防脑卒中再发,代谢综合征,ISH,(老年人),心绞痛,妊娠,降压药组合方案,CCB,利尿剂,ARB,-B,ACEI,-B,ONTARGET,ASCOT,谢谢大家！,