高血压血管壁病变与防治廖玉华.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,Hypertension Writing Group:,高血压新定义,“,高血压,是由复杂和相关病因所引起的进行性心血管综合征，该综合征的,早期标志物,常常出现在血压持续升高之前，因此高血压不能单纯以血压水平来分级，,高血压的进展,与,血管和心脏结构功能异常,密切相关，损害心脏、肾脏、脑、血管系统和其他器官，导致早期发病和死亡。,”,Giles TD et al.J Clin Hypertens(Greenwich).2005;7:505-512.,高血压血管壁病变早期,防治的靶点,？,高血压早期标志物,血管活性物质,高血压病理基础,血管重构,高血压进展,靶器官损害,高血压防治重点,针对性治疗预防血,管重构,高血压血管壁病变与防治,高血压血管壁病变的发病机理,高血压血管壁病变的诊断方法,高血压血管壁病变的防治,阻力血管定义,外周阻力主要由动脉系统的远端部分（阻力血管）决定，阻力血管小动脉直径,300,m,和细小动脉过渡到毛细血管,小动脉结构包括内膜、中层和外膜,Michael J.Mulvany,.,Small Artery Remodeling and Significance in the Development of Hypertension.,News Physiol Sci,2002,17:105-109,高血压小血管重构的,2,种形式,向心性发育重构（,inward eutrophic remodeling,）,即血管外层和管腔减小、中层,/,管腔比值增加、中层的截面积不变,肥厚性重构（,hypertrophic remodeling,）,即中层厚度侵犯管腔内，导致中层截面积和中层,/,管腔比值的增加,Hope D.Intengan and Ernesto L.Schiffrin.Vascular Remodeling in Hypertension:Roles of Apoptosis,Inflammation,and Fibrosis.,Hypertension,，,2001,，,38,：,581-587,血压,-,血流,-,激素启动小血管重构,Mulvany MJ.Small artery remodeling in hypertension.,Curr Hypertens,Rep,，,2000,，,4:49-55.,高血压小动脉重构的病理生理机制,Hope D.Intengan and Ernesto L.Schiffrin.Vascular Remodeling in Hypertension:Roles of Apoptosis,Inflammation,and Fibrosis.,Hypertension,，,2001,，,38,：,581-587,高血压血管壁炎症病变,高血压患者抗,G,蛋白耦联受体抗体的发现,Prevalence of Anti AT1 receptor Ab,Prevalence of Anti,1,-adrenoceptor Ab,Primary Hypertension,total,26.8%(Liao,，,2002),25.3%(Liao,，,2002),44%(Luther,，,1997),refractory,42.9%(Liao,，,2002),36.7%(Liao,，,2002),78%(Homuth,，,2003),non-refractory,10.4%(Liao,，,2002),13.5%(Liao),Malignant Hypertension,14-33%(Fu,，,2000),20%,(Fu,，,1994),Secondary Hypertension,14%(Fu,，,2000),64%(Fu,，,2000),Fu ML,et al.Lancet.1994;344:1660-1663,Luther HP,et al.Hypertension.1997;29:678-682,Fu ML,et al.J Hypertens.2000;18:945-953,Liao YH,et al.Hypertens Res.2002;25:641,646.,Homuth V,et al.Hypertonie 2003(online article),高血压病患者自身抗体、,CA,和,RAS,水平,Liao YH,et al Hypertens Resear 2002;25:641-644,高血压血管重构的神经体液免疫机制,Immune system,Sympathetic nervous system,Renin-angiotensin system,norepinephrine,angiotensin II,Anti-AT,1,-R Ab,Anti-,1,-R Ab,1,-receptor,AT,1,-receptor,Plasmalemma,ERK-MAPK,JAK-MAPK,JNK-MAPK,LPC,cytoplasm,IP,3,Refractory hypertension,Transcription,vasoconstriction,Vasoremodeling,Ca,2+,Ca,2+,Liao YH.2001.1.,Arterial,remodeling after long-term,immunized,by,EC2 of,1,-adren,o,ceptor in,Wistar,rats,EC2 of,1,-adrenoceptor,receptor,immunized rat,Zhou ZH,Liao YH,et al.,Clin Immunol.2005;114:164-173.,Removal of the antibodies might have a beneficial effect on blood pressure,Immunoadsorption(IA)of autoantibodies,against,1,-Adrenoceptor,receptor in,the patients with refractory hypertension,Before IA,After IA,SBP,mmHg,17214,14913,p0.05,DBP,mmHg,868,784,p0.05,Homuth V,et al.Hypertonie 2003(online article),N=4,Arterial,remodeling after long-term,immunized by EC2 of AT1-receptor,in,Wistar,rats,Bin Wang,Yu-Hua Liao,et al.,Heart and Vessel,2005;20(4):153-8.,Before immune,A year later immune,*,*p0.01,EC2 of AT1,-,receptor,immunized rat,Blockade of the antibodies might have a beneficial effect on blood pressure,In hypertensive patients with positive AB,angiotensin receptor antagonist was superior than ACE inhibitor on the decrease of elevated high blood pressure.,Liao,et al.Zhongguo yejing gongye zazhi,2001;18:65-69,losartan,(n=18),enalapril,(n=14),MBP lower(1 month)mmHg,12.7,4.7*,8.4,4.2,MBP lower(2 month)mmHg,14.5,4.9*,6.5,2.8,MBP lower(3 month)mmHg,11.6,3.8*,7.5,4.0,MBP lower(6 month)mmHg,12.4,3.5*,6.1,2.9,高血压血管壁病变与防治,高血压血管壁病变的发病机理,高血压血管壁病变的诊断方法,高血压血管壁病变的防治,建立新型高血压检测系统,增生、凋亡、炎症和纤维化的的基因调控,血管活性肽的作用,高血压,血管重构,难治性高血压,新型高血压检测系统,高血压常规检查,血压相关血管活性物质检测,血管重构的检测,廖玉华,.,难治性高血压的监测与针对性治疗,.,医学研究通讯,2003,；,32(9),：,4-6.,高血压相关血管活性物质的检测,血浆肾上腺素、去甲肾上腺素,血浆肾素活性、血管紧张素,II,、,醛固酮,血清抗,1,-,受体抗体,血清抗,AT,1,-,受体抗体,抗血管受体抗体诊断试剂盒,廖玉华,.,难治性高血压的监测与针对性治疗,.,医学研究通讯,2003,；,32(9),：,4-6.,外周动脉结构与功能早期检测,脉压,=,收缩压,-,舒张压,颈动脉超声：血管内径、动脉内膜,-,中层厚度、动脉硬化斑块、动脉弹性指数,动脉内皮功能,脉搏传播速度（,PWV,）,桡动脉脉搏波型分析,：大,/,小动脉弹性指数,C1/C2,廖玉华,.,难治性高血压的监测与针对性治疗,.,医学研究通讯,2003,；,32(9),：,4-6.,脉压和高血压定义,计算机分析动脉压力曲线可以分为两部分：,稳定成份的平均动脉压,MAP,和脉搏波动成份,脉压（,PP,）是指收缩压与舒张压之间的差值,15 Epidemiological studies have recently emphasized the relevance of this description.,Michel E.Safar,et al.Recent Advances on Large Arteries in Hypertension.Hypertension,1998,32:156-161,血管超声,检测外周动脉,超声多普勒技术：,利用超声技术测定血管直径在脉搏波动时的变化情况和血管壁的厚度，由此计算各项心血管系统参数值，此方法精度较其他方法高,颈动脉超声：血管内径、动脉内膜,-,中层厚度、动脉硬化斑块、动脉弹性指数,眼底检查,小动脉病变和视网膜病变评价阻力动脉重构,外周动脉弹性检测,方法,PWV,法：,通过脉搏波形图与心电图对照或者测在血管两处同一脉搏波的时间距离差来得到脉搏波的传播速度，由此判定血管硬化程度并推导各项心血管系统参数值,波形分析法：,根据分析脉搏波得到的经验，用计算公式拟合脉搏波曲线，通过得到的公式参数值判断各项心血管的参数值,弹性腔模型法,：,通过对心血管系统建立改进的弹性腔模型来推导运算公式，得到包括外周阻力在内的心血管系统参数值,血管硬度测量仪采用,PWV,法、波形分析法及弹性腔模型法三种方法相结合,压力波分析：心室,-,血管相互作用,收缩压,Dicrotic Notch(,主动脉瓣关闭,),舒张期衰减曲线,舒张压,平均血压,Time,Pressure(mmHg),125,75,臂动脉脉搏波和指尖波,PWV,是研究人体脉搏系统传播特性的重要参数之一,同步采集臂动脉脉搏波信号和指尖脉搏波信号来测桡动脉脉搏波速度，通过大量实验及临床测定计算的结果分析表明，此方法简便、有效,中心动脉脉搏波分析,(PWA),肱动脉血压,压力感受器,动脉,骨骼,140,70,70,140,函数转换,桡动脉压力波 中心动脉压力波,脉搏波传播速度,PWV,PWV=,L/,t,（,m/s,）,其中,=,L,为臂动脉到指尖波的距离，我们测量时是从绑袖带中部的置到所测得那个指尖的距离,t,为脉搏波传播这段距离所需要的时间,PWV,是高血压患者全因死亡率和心血管死亡率的独立预测因素,1,980,名原发性高血压患者检测其,C-FPWV,，应用,logistic,回归模型评估死亡相对危险度，随访时间,11253,月，其中,107,人死亡，,49,人死于心血管事件，单变量回归模型分析表明，,PWV,与全因死亡率和心血管死亡率明显相关（,P,0.0001,），是一项独立的预测指标。,PWV,每升高,5 m/s,，相当于年龄增加,10,岁,Laurent S,et al,.,Hypertension,.2001;37:1236-41.,0.70,0.80,0.90,1.00,0,5,10,15,20,随访时间,(,年,),生存率,低,PWV tertile,中,PWV tertile,高,PWV tertile,Kaplan-Meier P0.0001,动脉顺应性,arterial compliance,动脉顺应性是指血管壁的缓冲能力，是动脉血管壁的内在弹性特征,动脉顺应性有,大动脉弹性指数（,C,1,）和小动脉弹性指数（,C,2,）,C,1,是舒张期血流容积减少与压力下降之间的比值，又称容量顺应性,C,2,是舒张期血流容积振荡变化与振荡压力变化之间的比值，又称振荡顺应性,脉搏波及其微分波曲线的原理图,通过上述方法得到的臂动脉顺应性（,C2,）只是一个基准值，根据被测者具体情况在原来的基础上再乘以一个调整系数,K,，,K,值与被测者的年龄，身高、体重及身体状况有关,在舒张压之后动脉管壁已经充分扩张，只有在舒张压之后的波形才能完整显示血管中所有的信息特征,动脉硬化指数（,ASI,）,脉搏波压力曲线及整体波形特征变化是评价人体心血管系统生理状态的重要依据,整体脉搏波变化分四个阶段：,阶段,是袖带压超过收缩压；,阶段,为袖带压在收缩压和平均压之间；,阶段,是袖带压在平均压和舒张压之间；,阶段,是袖带压低于舒张压。,动脉硬化指数（,Arterial Stiffness Index,；,ASI,）,动脉硬化指数计算基于脉搏波的幅值,首先确定最大脉搏波峰值,Pmax,，然后找出脉搏波,Peak,前后峰值最近似的,Pmax,*80%,脉搏波峰值，这两个峰值对应的袖带压之差再乘以一个系数，即可得,ASI,值,ASI=K*(P1-P2),，,K,为修正系数,P1,与,P2,的差值可反映测试者动脉的弹性状况：差值越大，表明动脉血管在外部压力减小时，恢复的越慢，则动脉弹性越小，硬化程度越高；反之，差值越小，动脉弹性越大，硬化程度越低,高血压血管重构与靶器官损害,难治性高血压普通高血压,左心室肥厚增加,40%12%,颈动脉内膜,-,中层增厚,65%32%,斑块增加,眼底视网膜病变,73%,和,38%5%,和,0%,和,级,白蛋白尿增加,22,32mg/24h 1113mg/24h,Januzzi JL,et al.Am J Cardiol 2001,；,88:686-8,高血压血管壁病变与防治,高血压血管壁病变的发病机理,高血压血管壁病变的诊断方法,高血压血管壁病变的防治,针对血浆中高血压相关血管活性物质异常,针对血管重构,针对高血压相关情况,针对高血压靶器官损害,选择相应的降压药物，阻滞或抑制血管活性物质的作用，逆转血管重构，有效地控制血压，保护靶器官，降低心血管危险,何谓针对性降压治疗？,廖玉华,.,难治性高血压的监测与针对性治疗,.,医学研究通讯,2003,；,32(9),：,4-6.,纤维化、血管重构与治疗,动脉壁增厚可以增加外周血管阻力和升高血压,ACEI,、,ARB,、,CCB,氨氯地平治疗,SHR,可以促进动脉胶原密度正常化,醛固酮拮抗剂降低,SHR,主动脉胶原密度,SHR,血管壁胶原积聚的改善不是来自降压本身，例如长压定对主动脉、肾脏和肠系膜动脉胶原成份没有影响,因此，血管纤维化的逆转可以不依赖于血压降低而产生,Hope D.Intengan and Ernesto L.Schiffrin.Vascular Remodeling in Hypertension:Roles of Apoptosis,Inflammation,and Fibrosis.,Hypertension,，,2001,，,38,：,581-587,高血压患者治疗,12,月小动脉结构变化,(,n,=13,perindopril),(,n,=12,atenolol),(NT,n,=25),Thybo NK,Stephens N,Cooper A,Aalkjaer C,Heagerty AM,and Mulvany,MJ.Effect of antihypertensive treatment on small arteries of patients with,previously untreated essential hypertension.,Hypertension,，,1995,，,25:474-481,*P 0.01 v normotensive,P0.05 v hypertensive and atenolol,6%,8.5%*,8.5%*,7%,Media-,Lumen,ratio,Normotensive,Hypertensive,Atenolol,Improve,No change,cilazapril,perindopril,lisinopril,losartan,irbesartan,Amlodipine,不同降压药物对阻力小动脉重构的逆转作用不同,Schiffrin EL.Am J Hypertens 2004;17:1192-1200,治疗高血压对小血管重构的作用,ACEI,、,ARB,和长效,CCB,治疗高血压病人,1,年后小血管结构和内皮功能均得到改善,-,阻滞剂不能改善高血压病人的血管结构和功能,Schiffrin EL.Can J Physiol Pharmacol 2003;81(2):168-76,CAF:,肱动脉,和中心动脉,收缩压,肱动脉收缩压,平均差异,(AUC)=0.7mmHg,133.9,133.2,氨氯地平,阿替洛尔,P=.07,125.5,121.2,P.0001,0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 AUC,115,140,135,130,125,120,mm Hg,中心动脉收缩压,平均差异,(AUC)=4.3mmHg,时间,(,年,),阿替洛尔,86 243 324 356 445 372 462 270 339 128 85 1031,氨氯地平,88 248 329 369 475 406 508 278 390 126 101 1042,阿替洛尔,86 243 324 356 445 372 462 270 339 128 85 1031,氨氯地平,88 248 329 369 475 406 508 278 390 126 101 1042,0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 AUC,中心动脉脉压差值,平均差异,(AUC)=3mmHg,肱动脉脉压差值,平均差异,(AUC)=-0.9mmHg,氨氯地平为基础,阿替洛尔为基础,56.2,55.3,46.4,43.4,P=.06,P.0001,mm Hg,38,58,53,43,45,CAF:,肱动脉和中心动脉,脉压,%,CAF:,终点事件,(,所有心血管事件、介入治疗和肾功能损害,）,复合终点：相对危险下降,16,LIFE:,Change from Baseline in LVH Regression,-18,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,Cornell Product,Sokolow-Lyon,Mean change from baseline(%),Losartan,Atenolol,p0.0001,Dahlf B et al,Lancet,2002;359:995-1003.,10.2%,9.0%,15.3%,4.4%,p0.0001,AA,组,ACEI,组,(n=15)(n=14),血压下降值,12.8,4.3mmHg,*,7.23.5mmHg,血压控制率,83.3%*28.5%,注：与,ACEI,组比较 *,p0.05,，*,p0.01,AA,组：加氯沙坦,50mg,，,ACEI,组：加依拉普利,10mg,，疗程,6,个月,血压控制率以末次血压测定平均动脉压控制在,106.7mmHg,为标准,廖玉华等中国冶金工业医学杂志,2001;18:65-69,RH,抗,AT,1,受体抗体阳性患者,氯沙坦和依拉普利疗效比较,改变值,代文,组,复代文,组,P,几何平均数,基线,6,周,中位数,基线,6,周,中位数改变（,mg/L,）,中位数改变（）,2.11,1.90,2.17,1.98,-0.12,-8.9,2.07,2.09,2.09,2.15,+0.05,+4.4,0.001,0.001,Val-MARC,研究：缬沙坦显著降低,hsCRP,Hypertension published online May 19,2006;,两组的净差异率为,13.3%,（,P0.001,）,NF-,B,抑制剂改善,Ang II,诱导靶器官损害,ICAM-1,在肾脏表达,dTGR,SD,dTGR+PDTC,iNOS,在肾脏表达,dTGR,SD,dTGR+PDTC,NF-,B-p65,在心脏表达,dTGR,SD,dTGR+PDTC,Muller DN,et al.NF-kB Inhibition Ameliorates Angiotensin IIInduced,Inflammatory Damage in Rats.Hypertension,2000,35:193-201.,针对性降压治疗,增生、凋亡、炎症和纤维化的的基因调控,血管活性肽的作用,高血压,血管重构,难治性高血压,新型高血压检测系统,高血压常规检查,血压相关血管活性物质检测,血管重构的检测,针对性 降压治疗,廖玉华,.,难治性高血压的监测与针对性治疗,.,医学研究通讯,2003,；,32(9),：,4-6.,结束语,血管活性物质引起血管收缩和血管重构,血管重构是高血压发生发展的病理基础,早期预防血管重构是高血压防治的关键,建立新型高血压检测系统和针对性降压治疗是解决高血压控制率低行之有效的方法,