高血压诊疗进展.pptx

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,高血压病的诊治进展,高血压病的评估,继发性高血压的筛查,肾实质性高血压,肾血管性高血压,嗜鉻细胞瘤,原发性醛固酮增多症,枯星氏综合征,药物诱发的高血压,其他,2007,欧洲高血压指南危險定义,危险因素,亚临床靶器官损害,糖尿病：,CV,或肾脏疾病,SBP,和,DBP,水平,脉压（老年人）,年龄,（男,55,，女,65,）,吸烟,血脂紊乱,（,TC5.0mM,LDL-C3.0mM,HDL-C,男,1.0mM,女,1.7mM,）,FPG5.6-6.9mM,OGTT,异常,早发心血管疾病家族史,(,男,55,，女,102cm,女,88cm),LVH(,ECG,),LVH(,UCG,),颈动脉壁增厚（,IMT,0.9mm,或粥样硬化斑块,),颈动脉,-,股动脉脉搏波速度,12m/s,踝,/,臂指数,0.9,血清肌酐轻微升高,（男,115-133,，女,107-124,mol/L,）,微量白蛋白尿,（,30-300mg/24H;,白蛋白,/,肌酐比值男,22,女,31mg/g,）,GFR,(60ml/min/1.73,),或,Ccr(11.1mmol/L,脑血管疾病：,(,缺血性脑卒中；脑出血；,TIA),心血管疾病：,(,心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭,),肾脏病变,：,糖尿病性肾病；肾损害（肌酐升高男,133,女,124,mol/L,）；蛋白尿,300mg/24H,）,外周血管疾病,视网膜病变：,出血或渗出，乳头水肿,2007,欧洲高血压指南危险评估,血压（,mmHg,）,其他危险因素，,OD,或病史,正常血压,SBP120-129,/DBP80-84,正常高值,SBP130-139,/DBP85-89,1,级高血压,SBP140-159,/DBP90-99,2,级高血压,SBP160-179,/DBP100-109,3,级高血压,SBP 180,/DBP 110,无其他危险因素,平均危险,平均危险,低危,中危,高危,1-2,个危险因素,低危,低危,中危,中危,极高危,3,个危险因素，,MS,，,OD,或,DM,中危,高危,高危,高危,极高危,明确,CV,或肾脏疾病,极高危,极高危,极高危,极高危,极高危,治疗目的,降低心血管事件的发生,降低脑血管病发病率,降低,CHD,的发生,保护重要器官，减少并发症,治疗目标,对高血压患者而言，治疗的主要目标为最大程度地降低心血管疾病的总体风险。,需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗,治疗达标最重要，,所有高血压患者的血压应至少降至,140/90 mmHg,以下；如能耐受，还应降至更低。最好是,130/80mmHg,以下。,治疗目标,对于糖尿病以及高危或极高危患者如有相关临床疾病,(,卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿,),的患者目标血压应至少降至,130/80 mmHg,以下。,尽管使用联合治疗，但达到,SBP 140 mmHg,可能仍有难度，而达到,SBP 130 mmHg,则难上加难。,对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑其降压治疗的额外难度。,强调高血压病的非药物治疗,改善生活方式：,超重者减轻体重,戒烟、限酒,规律性（有氧）运动,减少钠盐摄入,100mmol/L,（即,2.3g,钠，,6 g,氯化钠）,保证饮食中有充分的钾、钙、镁摄入，增加蛋,白摄入,减少食物中饱和脂肪和胆固醇摄入,首选药物,亚临床靶器官损害,LVH ACEI,，,CCB,，,ARB,无症状,AS,（,动脉硬化,）,CCB,ACEI,微量白蛋白尿,ACEI,，,ARB,肾功能不全,ACEI,，,ARB,临床事件,卒中史 任意,心梗史,BB,，,ACEI,，,ARB,心绞痛,BB,，,CCB,心衰 利尿剂，,BB,，,ACEI,，,ARB,，醛固酮拮抗剂,房颤 复发,ARB,，,ACEI,持续,BB,，非二氢吡啶,CCB,ESRD,（肾衰）,/,蛋白尿,ACEI,，,ARB,，袢利尿剂,外周血管病,CCB,临床状况,ISH,（老年单纯收缩期高血压）利尿剂，,CCB,MS,（代谢综合征）,ACEI,，,ARB,，,CCB,DM,（糖尿病）,ACEI,，,ARB,妊娠,CCB,，甲基多巴，,BB,黑人 利尿剂，,CCB,老年人的治疗,鉴于体位性低血压的发生风险增加，所以也应在直立位时测量血压。,降压治疗是否有益于年龄,80,岁的人群尚无定论，然而,当患者达,80,岁时，若原有的治疗有效且耐受性良好，则不应中断,。,糖尿病患者的治疗,对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非药物治疗，,2,型糖尿病患者尤其应注意减重和减少盐的摄入。,目标血压应,130/80 mmHg,，而,血压处于正常高值时即应开始应用降压药物,进行治疗。,糖尿病患者的治疗,RAS,阻滞剂,应为联合治疗的常规组分，若此类药物单药治疗即可达标，则首选此疗法。,出现微量白蛋白尿以及最初血压在正常高值范围内的患者应使用降压药物治疗。,RAS,阻滞剂,具有明显的减低尿蛋白的效应，应首选,治疗方案中应考虑针对所有心血管危险因素的干预措施，包括使用他汀类药物。,发生体位性低血压可能性较大，应测量直立位血压,心衰患者的治疗,这些患者可以使用噻嗪类利尿剂和袢利尿剂治疗，也可以在利尿剂的基础上使用,-,阻滞剂、,ACE,抑制剂、,ARBs,以及醛固酮拮抗剂治疗。,应避免使用钙拮抗剂，,除非需要控制血压或心绞痛症状。血压高或心绞痛,重时可用高选择性血管钙拮抗剂如氨氯地平，非洛地平。,舒张性心衰在有高血压病史的患者中较常见，重点使用,受体阻滞剂,。,目前尚无证据显示何种降压药物更有优势。,女性高血压,男性和女性患者中降压药物的疗效和降压获益可能相近,口服避孕药中即使雌激素含量较低，亦可增加高血压、卒中和心肌梗死的风险。女性高血压患者可选择,仅含孕激素的避孕药，,但有关这类药物对心血管的影响尚未进行全面的探讨,代谢综合征的治疗,深入评价亚临床靶器官损害，注意进行,24,小时动态血压监测（,ABPM,）和家庭血压测量,加强生活方式的改善,选用可减少新发,DM,的药物进行降压治疗,首选,RAS,阻断剂，必要时加,CCB,或小剂量利尿剂,血压正常高值的,MS,者进行降压治疗证据不足,高血脂和,DM,应予他汀和降糖药,胰岛素增敏剂可减少新发,DM,但在糖尿病前期中的作用有待研究,广义联合治疗,降脂治疗,抗血小板治疗,血糖控制,降脂治疗,所有确诊为心血管疾病或患有,2,型糖尿病的高血压患者均应考虑接受他汀类药物治疗，旨在使血清总胆固醇,4.5 mmol/L(175 mg/dL),，,LDL,胆固醇,2.5 mmol/L(100 mg/dL),，甚至更低,(,若可能,),。,无明显心血管疾病、但心血管风险较高,(10,年事件发生风险,20%),的高血压患者即使基线总胆固醇和,LDL,胆固醇水平未升高，也应考虑接受他汀类药物治疗。,抗血小板治疗,有心血管事件病史的高血压患者，若无过高的出血风险，则应进行抗血小板治疗,(,特别是低剂量的阿司匹林治疗,),。,50,岁以上、无心血管疾病病史、血清肌酐中度升高或心血管风险较高的高血压患者也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗。,血糖控制,糖尿病饮食和药物治疗的目标为,血浆空腹血糖,6 mmol/L(108 mg/dl),糖化血红蛋白,6.5%,利尿剂,噻嗪利尿剂和、等新的高血压药物有相似的良好效果,JNC7,提出血压超过目标血压,20/10mmHg,以上，选择,2,种降压药作为初始用药时，其中一种通常为噻嗪类利尿剂,糖尿病患者服用利尿剂后血糖升高并不显著,所以,JNC7,将糖尿病列为应用利尿剂的强适应证。对血脂的影响在长期服药后可以恢复,一般较轻。,、,噻嗪类利尿剂：,优点,:,有效,长期应用不产生耐药性,价廉,能对抗其他药,长期应用所致的水钠储留。,最适于容量相关的高血压,对某些高血压妇女与,单纯收 缩期高血压的老年人效果较好,缺点,:,单独使用对中重度高血压效果不佳,;,大剂量或长期,应用可致电解质紊乱,(,如低钠、钾、镁血症与高,钙 血症,);,对糖代谢有增高血糖、增高尿酸、增,高血脂水平和 胰岛素抵抗（,IR,）作用。,、,非噻嗪类利尿剂,吲哚帕胺：,优点,:,长效，逆转,LVH,，可单用或与其他药联用，对糖、血脂、,尿酸 电解质无明显不良影响，期服用顺从性好。小剂量降,压作 用强，利尿作用弱，大剂量则利 尿作用明显。,最适于可用于老年高血压，伴肾衰，糖尿病，血脂异常者,缺点,:,大剂量或长期 应用可致电解质紊乱，,尤其是低钾,;,对糖代,谢有增高血糖、增高尿酸、增高血脂水平和胰岛素抵抗作,用。,受体阻滞剂,优点：,抑制交感神经，对冠心病患者有远期保护,作用，降低再梗死率、再住院率及死亡率。,尤其适用于伴有冠心病、心动过速者。,缺点：,对糖、脂代谢有影响，有疲劳，抑郁，四,肢冷,睡眠障碍伴恶梦等副作用以及停药,综合征等。,2006,英国高血压指南,-B,（阻滞剂）,不再是高血压治疗的首选一线药物,阻滞剂过时了？,问题可能出在何处？,Lindholm,等的研究结果可能与下述因素有关,:,降低中心动脉血压效果较差,后者对靶器官的损害及其并发症发生有更重要的影响,;,-B,是一类异质性药物,各自具有不同的特点，进行荟萃分析,结果的意义可能比随机对照试验本身意义差,;,非选择性,-B,对糖、脂代谢有影响,-B,对心脏传导系统的抑制作用、支气管痉挛、肢端循环障碍、中枢神经系统的反应及性功能障碍等,阿替洛尔能代表,-B,吗？,在大多数有关降压治疗的临床试验中,使用的,-B,是西方国家处方量最大的阿替洛尔,该药虽具代表性,但尚不能将研究结论类推至其他,-B,应寻找除阿替洛尔之外的其他,-B,疗效的充分证据,应认识到：,-B,直接的降压及降低心血管死亡率的效果是肯定的,不同,-B,有不同的特点，不能以偏概全,-B,作为降压药物,应针对相应的患者群体,阻滞剂的地位,-2007,欧洲指南,受体阻滞剂有肯定的临床效益,比较不同药物疗效的研究结果常常很难评价,应该以批评的态度来看待英国高血压指南贬低,受体阻滞剂治疗地位的做法,受体阻滞剂仍然是高血压治疗的一线药物,但是,受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂联合应用可能增加代谢异常或新发糖尿病的危险,故不应用于代谢综合征患者或易患糖尿病的高危患者,钙拮抗剂,(CCB),优点：疗效高，可与多种降压药物并用，,尤适用于有冠心病患者。,缺点：头痛，面部潮红，,HR,增快，踝,肿，短效药用于,AMI,时使病死率增,加。,CCB,HOT,、,INSIGHT,、,STOP 2,、,NORDIL,等试验的结果确定了,CCB,长期治疗高血压的安全性。,SYST-CHINA,、,NORDIL,等试验均证明,CCB,可显著降低脑卒中风险，这在脑卒中高发国家，如中国，有重要的意义。,CCB,在降压中不影响糖代谢、脂代谢,JNC7,将糖尿病作为,CCB,治疗的强适应症，确立了,CCB,在高血压伴糖尿病治疗中的地位。,CCB,INSIGHT,、,ELSA,等大型临床试验证明，与其他降压药物相比，在降压达标效果一致的情况下,CCB,有较好的抗动脉硬化作用。,CCB,ACTION,试验中，入选时收缩压 或舒张压 的亚组中，硝苯地平治疗使主要效益终点事件的发生率减少，表明硝苯地平控释片治疗特别适用于合并有高血压的慢性冠心病患者。,CCB,研究比较了血压正常的冠心病患者服用苯磺酸氨氯地平或依那普利对降低血栓事件的影响及抗动脉粥样硬化的作用。,CCB,研究结论认为对于积极接受他汀类药物、,阻滞剂和阿司匹林治疗的冠心病患者，加用氨氯地平，可显著获益。但这是苯磺酸氨氯地平的药物效应，而不一定是的类效应，因为研究没有显示出类似程度的作用。,血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),优点：抑制,A,生成，减轻后负荷；,抑制,RAAS,，可阻止心室重塑；,增高前列腺素生成,减轻前负荷,抑制交感神经系统,降低儿茶酚胺水平,有助于心衰患者低钾,低镁的纠正，减,少心律失常的发生。,缺点：主要是干咳，,ACEI,的逃逸现象。,主要药物：,卡托普利,(Captopril),依钠普利,(Enalapril),苯钠普利,(Benazepril),培哚普利,(Perindopril),奎钠普利,(Quinapril),雷米普利,(Ramipril),ACEI,ACEI,独特的作用机制,虽然,ACEI,减少缓激肽降解使咳嗽发生率远较,ARB,高,但缓激肽是强有力的扩血管因子，可减轻左室肥厚，改善全身及肾脏血流动力学，延缓心肌和肾脏间质纤维化。,理论上,ARB,也可因用后上升的,AngII,进而通过中性肽内切酶降解以及刺激,AT2,受体产生缓激肽和,Ang(1,7),，但是,AT2,受体在各组织分布及密度究竟如何还远未明确,ACEI,同时作用于,RAS,和,KKS,系统，发挥双系统保护作用,肽链内切酶,血管舒张,抗增殖,无活性肽,Ang-(1-7),AT,(,1-7),受体,ACE,激肽原,激肽释放酶,缓激肽,(BK),BK B,2,受体,血管舒张,一氧化氮,前列腺素,EDHF,tPA,无活性肽,ACE,血管紧张素原,肾素,血管紧张素,I,Ang II,AT,1,受体,血管收缩,增殖,基质形成,醛固酮分泌,血管扩张,抗增殖,凋亡,？,血管完整性,PAI-1,AT,2,受体,AT,3,受体,AT,4,受体,ARB,ACEI,缓激肽,(BK),的主要功能,体内最强的扩血管物质之一,舒张冠状动脉，心脏血流量，射血功能,调节血管及非血管平滑肌功能,具有利尿利钠效应，参与水盐平衡调节,抑制,ADH,在集合管的水、钠重吸收效应,发挥炎症介质作用（主要通过,B,1,受体）,缓激肽,(BK),激肽水平的降低与高血压发病关系密切,ACEI,使缓激肽（,BK,）水平,升高，,增强降压作用,与,Ang-(1-7),协同舒血管作用,ACEI,近来有研究表明,AngII,的某些致病作用是通过,AT1,和,AT2,两种受体同时发挥的，因此过度刺激,AT2,不一定有益。,在高血压治疗中,ACEI,与,ARB,均应该充分重视,血管紧张素转换酶受体拮抗剂（,ACEI,）,ARB,显著增加高血压患者,LVH,逆转程度，减少脑卒中、新发糖尿病及新发蛋白尿；,最近有多中心研究表明,ARB,与长效,CCB,对单纯收缩期高血压降压疗效相似，可以作为,ISH,患者降压治疗的初始用药。,主要药物：,氯沙坦（,Losartan,），,50100mg 1/,日,坎地沙坦,(Candesartan,），,416 mg 1/,日,依贝沙坦（,Irbesartan,），,150 mg 1/,日,替米沙坦（,Telmisartan,），,40120mg1/,日,缬 沙坦（,Valsartan,），,80320 mg 1/,日,研究首次揭示,氯沙坦对单纯收缩期高血压患者的疗效明显优于阿替洛尔,氯沙坦可有效用于患者的降压治疗，其减少心、脑血管病发生的效果大于非患者,氯沙坦有较好的预防脑卒中的效果，可大幅度减轻脑卒中对社会和医疗卫生资源的沉重负担,提供了深入研究氯沙坦降压以外的心血管保护作用的线索和思路，有助于调整降压治疗策略,为临床治疗中联合采用氯沙坦与氢氯噻嗪（无论处方联合或固定剂量联合）提供了循征医学证据,ARB,ARB,可以减少新发房颤,LIFE:,氯沙坦组新发房颤减少,33%,Val-HeFT:,缬沙坦组新发房颤减少,35%,房颤复律后,ARB,与抗心律失常药合用，可以减少房颤复发,ARB,氯沙坦作用于肾小管上皮细胞的尿酸,/,阴离子交换系统，促进尿酸排泄，降低血尿酸水平，对尿酸合成、降解没有影响。,代文,对男性性生活质量有明显的改善作用，而,受体阻滞剂卡维地洛则明显降低性生活质量。,Fogari R,et al.American Journal of Hypertension 2001;14:27.,6,卡维地洛,代文,安慰剂,第,4,周,第一次,安慰剂,第一次,安慰剂,第,16,周,第,4,周,第,16,周,交叉,2,4,8,10,12,改善男性性生活质量的降压药物,受体阻滞剂,(,-B),可以改善前列腺增生患者的症状，对血脂没有不良影响，,2004,中国高血压防治指南仍将其作为六大类主要降压药物之一，但并未列入降压治疗的起始用药和维持用药，这与,2007,年欧洲指南一致,利尿药,ACE,抑制剂,钙拮抗剂,阻滞剂,AT1,受体阻滞剂,阻滞剂,联合用药：,CCB,可与四种降压药物联合。,利尿剂可与三种降压药物联合。,ACEI,可与两种药物联合,-B,受体阻滞剂可与一种药物联合,上图显示,CCB,是最昜与其他药物联合，且降压疗效好，而,ACEI,适应症最多，利尿剂的付作用最少。这些给临床联合用药提供了依据，在处方联合和制剂联合中以往利尿剂最为常用的角色。,联合用药,处方联合处方中有两种以上药物,简化治疗方案，提高服药的依从性。,可个体化处理，避免不必要的联合治疗。,降压的叠加和协同效应受给药顺序影响。,治疗方案较复杂，费用较高。,联合用药,剂型联合,：,如以往复方降压片，复方降压,0,号，海捷亚（氯沙坦又叫雅施达十双克），代文十双克称复代文，复方卡托普利（卡托普利,10mg,十双克,6mg,），百普乐（培哚普利,2mg,十吲哒帕安,0.265mg,），依思汀（贝那普利,10mg,十双克,12.5mg,）。,简化治疗方案，提高服药的依从,较佳的药物种类与剂量配伍，可提高降压疗效，减少不良反应,减少药物治疗费用,Sever PS,et al,for the ASCOT investigators.2001;19:1139-1147.,欧洲最大规模的高血压研究,研究者独立设计和组织,一级预防研究,国际多中心、前瞻性、随机、对照临床研究,入组,19,257,名伴有多重,CHD,危险因素的高血压患者,联合用药研究,所有终点总结,The area of the blue square is proportional to the amount of statistical information,氨氯地平,培哚普利更好,阿替洛尔,苄氟噻嗪更好,0.50,0.70,1.00,1.45,主要终点,非致死性,MI(,包括无症状,MI)+,致死性,CHD,次要终点,非致死性,MI(,除无症状,MI)+,致死性,CHD,全部冠脉终点全部,CV,事件全因死亡,心血管死亡,致死性和非致死性卒中,致死性和非致死性心衰,3,级终点,无症状,MI,不稳定心绞痛,慢性稳定性心绞痛外周动脉疾病,危及生命的心律失常,新发,DM,新发肾功能不全,事后分析,一级终点,+,冠脉血运重建,CV,死亡,+MI+,卒中,2.00,Unadjusted Hazard ratio(95%CI),0.90(0.79-1.02),0.87(0.76-1.00),0.87(0.79-0.96),0.84(0.78-0.90),0.89(0.81-0.99),0.76(0.65-0.90),0.77(0.66-0.89),0.84(0.66-1.05),1.27(0.80-2.00),0.68(0.51-0.92),0.98(0.81-1.19),0.65(0.52-0.81),1.07(0.62-1.85),0.70(0.63-.078),0.85(0.75-0.97),0.86(0.77-0.96),0.84(0.76-0.92,),ASCOT,的临床意义,第一个在真正意义上比较新药阵营（氨氯地平,培哚普利）和传统药物组合（阿替洛尔,噻嗪类利尿剂），并充分显示对糖脂代谢无不良影响的新型抗高血压药物胜出传统治疗药物的临床试验,ASCOT,第一次为临床选择降压联合治疗方案提供了循证医学证据,ASCOT-CAFE,研究,观察以氨氯地平或阿替洛尔为基础的不同降压方案对中心动脉压的影响,及是否与终点事件的差异有关,ASCOT-BPLA,试验中的,2073,例患者进入,CAFE,研究,平均随访,3,年,阿替洛尔组中心动脉收缩压与脉压分别显著高于氨氯地平组,4.3 mmHg(P0.0001),与,3.0 mmHg(P0.0001),。中心动脉压与复合终点事件显著相关,(P160/110,应选择联合用药，一直到三种药物联合。,高血压治疗首先坚持达标,140/90mmHg,，最好是,130/80mmHg,高血压的治疗需要医生和患者合作！,谢谢！,