病理学教学课件：第七章 心血管系统疾病B.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第七章,心血管系统疾病,内容安排,上单元内容心脏病变,风湿病,感染性心内膜炎,心瓣膜病,本单元授课动脉血管病变,动脉粥样硬化,冠状动脉粥样硬化及冠心病,高血压,第一节,动脉粥样硬化,动脉硬化,:,动脉壁增厚、变硬、弹性减退,动脉硬化类型,：,动脉粥样硬化：大动脉,动脉中层钙化：中动脉,细动脉硬化症：细动脉,动脉粥样硬化,atherosclerosis,，,AS,以动脉内膜形成粥瘤或纤维斑块为特征，动脉壁增厚、变硬和弹性减退，病变主要累及大动脉和中等动脉。,AS,多见于中老年，以,40-49,岁发展最快。,本病后期可导致严重并发症：冠状动脉性心脏病、心肌梗死、脑卒中、四肢坏疽等。,一、病因和发病机制,【,危险因素,】,（一）高脂血症,(,LDL,、,VLDL,等,),（二）高血压,(,压强、冲击，内膜通透性升高）,（三）吸烟,(,内皮损伤、血内,CO,升高、,LDL,易氧化,（四）糖尿病和高胰岛素血症,(,与继发性高脂血症有关疾病。,TG,、,VLDL,明显升高而,HDL,降低,),（五）遗传因素,(,家族聚集性现象,),（六）其它因素：年龄、男性、肥胖等,【,发病机制,】,细胞作用,：单核,-,巨噬细胞、平滑肌细胞、内皮细胞,泡沫细胞：,巨噬细胞源性和,SMC,源性,内皮损伤：血脂,(LDL,等,),内渗,单核细胞、血小板粘附内膜，并迁移如动脉内膜,中膜,SMC,迁移并增殖，由收缩性,SMC,转变为合成型,SMC,，并产生胶原纤维、弹力纤维等细胞外基质,迁移到内皮下,吞噬脂质,泡沫细胞,粥样斑块,(,一,),脂纹,肉眼：黄色小斑点或条纹，平坦或微隆起于内膜表面。,镜下：见内皮下多量泡沫细胞,(FC),FC,来源：,1,）单核细胞,2,）动脉中膜的,SMC,二、病理变化,(,二,),纤维斑块,肉眼：隆起于内膜表面，灰黄或瓷白,镜下：,纤维帽：,胶原纤维增生伴玻璃样变性,脂质区：,主要由,FC,，伴细胞外基质和坏死。（该区域小或不明显）,基底部：,增生的,SMC,、炎症细胞,(,三,),粥样斑块,(,粥瘤,),肉眼：斑块明显隆起于内膜表面，灰黄,/,灰白色,;,表层为纤维帽，深部为黄色粥糜样物质。,镜下,:,表层,纤维帽由胶原纤维组成，常伴有玻璃样变,深层,为大量无定形坏死物质，其中有裂隙状胆固醇结晶（该区域明显且突出）,底部和边缘,可见肉芽组织及少量泡沫细胞和淋巴细胞浸润；邻近的平滑肌发生压迫性萎缩。,(,四,),继发性病变,1,、斑块内出血,(,血肿形成,)2,、斑块破裂,-,粥瘤样溃疡,3,、血栓形成,4,、钙化,5,、动脉瘤形成,AS,的进展过程,三、,重要器官的动脉粥样硬化,粥样斑块在动脉系统的分布特点：,多分布于动脉分支的开口、分叉处和血管弯曲处,病灶分布的不均匀性,(,一,),主动脉,多见于主动脉,后壁,及其分支开口处，以,腹主动脉,病变最严重。动脉瘤形成。,(,二,),冠状动脉：,左前降支,(,三,),颈动脉及脑动脉,以脑底动脉环和,大脑中动脉,最显著，致脑萎缩、脑梗死及脑出血。,(,四,),肾动脉：可致非对称性,大瘢痕固缩肾,(,区别于高血压引起的颗粒型固缩肾,),。,(,五,),四肢动脉：可致足坏疽。,(,六,),肠系膜动脉：引起肠梗死,动脉瘤,（,aneurysm,）,是因先天性或后天性血管壁中膜薄弱而引起的动脉壁局限性、持久性异常扩张,根据动脉瘤壁的结构可分为：,真性动脉瘤：,最常见，其壁由血管壁的内、中、外膜,3,层构成,假性动脉瘤：,其壁由血管外膜构成，或血管周围组织构成,夹层动脉瘤：,内膜撕裂后血液流注于管壁中层，使中膜分离形成假血管腔,第二节,冠状动脉粥样硬化及冠心病,一、冠状动脉粥样硬化症,好发部位：,左,-,前降支,最常见，,其次为右冠状动脉主干。,按管腔狭窄程度分为,4,级,(25,、,50,、,75%),病变,-,节段性，斑块,-,新月形，,管腔狭窄,-,偏心性（以心壁侧多见）。,二、冠状动脉性心脏病,（冠心病，,coronary heart disease,CHD,）,又称为缺血性心脏病（,IHD,）,绝大多数由冠状动脉粥样硬化,(,狭窄程度,50,),引起。临床可表现为心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化和冠状动脉性猝死。,（一）心绞痛（,angina pectoris AP),冠状动脉供血不足或心肌耗氧量骤增致使心肌急性、暂时性缺血、缺氧所引起的临床综合征。,临床表现：,胸骨后或左前胸，压榨性或紧缩性疼痛感，常放射至左肩和左臂,每次发作,3-5min,休息或硝酸甘油可缓解,临床分型：,1,、稳定型：轻型，劳累诱发，可伴心功能障碍，不伴心肌坏死,2,、不稳定型：在负荷或休息时均可发作，因弥漫性心肌坏死弥漫性间质性心肌纤维化,3,、变异型：常于夜间或梦醒时发作，多并发急性心肌梗死和严重心律失常,（二）心肌梗死,(myocardial infarction,MI),定义：急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死,临床特点：,胸痛剧烈而持久，硝酸甘油无法缓解,常伴发热、白细胞升高、血沉加快、血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化,可并发心律失常、休克或心衰,原因,冠状动脉血栓形成，斑块内出血,冠状动脉持续痉挛,过度负荷，心肌供血不足,好发部位和范围,最常见于（,50%,）左冠状动脉,前降支,供血区,（,左心室前壁、心尖部、室间隔前,2/3,）,；其次,(30-40%),为右冠状动脉供血区（右心室大部、左心室后壁、室间隔后,1/3,）。,类,型,区域性（透壁性）心肌梗死,病灶大，累及心室壁全层,常见,。,如梗死仅累及室壁,2/3,心上称厚壁梗死,常发生于左前降支,心内膜下心肌梗死,坏死累及心室壁内层,1/3,，常为多发性、小灶状,冠状动脉三大分支均有严重狭窄,肉眼改变,：一般在梗死发生,6,小时后才出现，不规则形，地图状，灰黄色。,镜下表现：,凝固性坏死；液化性肌溶解,镜下表现：,心肌纤维发生不同程度的凝固性坏死，液化性肌溶解,中性粒细胞浸润,后期的肉芽组织增生、机化,合并症,1.,心脏破裂：常见于,梗死后,1-2,周,，左心室前下壁,2.,室壁瘤：多在左心室心尖处,3.,附壁血栓形成：多在左心室,4.,急性心包炎（浆液性,/,纤维素性心包炎）,5.,心律失常,(,梗死累及传导系统,)6.,心功能不全：患者,死亡最常见原因,7.,心源性休克,（三）心肌纤维化,(myocardial fibrosis),心肌慢性持续性缺血缺氧或反复加重所致,大体：心脏可增大，心腔扩张,镜下：多灶性心肌纤维化，瘢痕形成，伴邻近心肌纤维萎缩,临床：心律失常，心力衰竭,（四）心源性猝死,由冠心病而引起的出乎意料突发性死亡，通常是心室纤维颤动所致,诊断必备的条件：,1.,排除自杀和他杀；,2.,除冠状动脉和相应心肌改变外，无其他致死原因,猝死临床三大特征：自然、意外、突然,多见于,39-49,岁，男比女多,3.9,倍,诱因：饮酒、劳累、吸烟、运动、争吵等，有的可在夜间睡眠中死亡,第三节,高血压,(hypertension),高血压是以体循环动脉血压持续升高为主要表现的疾病。,高血压的标准：,收缩压,18.6kPa(,140mmHg,),和,/,或,舒张压,12kPa(,90mmHg,),原发性高血压,(,高血压病,)90%-95%,继发性高血压,(,症状性高血压,)5%-10%,一、病因和发病机理,【,病因,】1,、遗传因素,(,明显家族聚集性,)2,、膳食因素,(,高钠,!,钾,-,负相关,钙有争议,)3,、职业和社会心理应激因素,4,、其他因素,(,肥胖、吸烟、年龄、体动等,),【,发病机制,】,多因素共同引起，如长期精神不良刺激导致大脑皮质兴奋和抑制失调；交感神经兴奋导致肾缺血；钠水潴留等。,二、类型和病理变化,（一）良性高血压病,(,缓进型高血压,),基本病变为全身细小动脉硬化,病变进程可分为三期：,机能紊乱期,全身的细小动脉痉挛,动脉系统病变期：,（,1,）细动脉硬化：表现为细动脉玻璃样变，为高血压病的特征性病变，见于全身各器官。,（,2,）小动脉硬化：主要累及肌型小动脉，形态上表现内膜纤维性增厚。,3.,内脏病变期,（,1,）心脏,主要表现为左心室肥大,代偿期,：向心性肥大，主要表现为心肌肥厚,失代偿期,：离心性肥大，主要表现为心腔扩张，心力衰竭,代偿性肥大,正常心脏,失代偿,（,2,）肾脏,表现为,颗粒性固缩肾,双肾对称性缩小，质地变硬,表面呈弥漫均一的细小颗粒状。,肾皮质变薄，肾盂周围脂肪增多,主要病变,：细动脉玻璃样变，小动脉内膜纤维性增厚，部分肾小球萎缩、纤维化及玻璃样变，部分代偿性肥大、扩张,（,3,）脑,可表现为脑水肿、脑软化、脑出血和高血压脑病,(,血压显著升高，剧烈头痛，呕吐，抽搐，甚至昏迷,),脑出血,(,脑卒中，中风，,stroke),是高血压最常见且最严重的并发症，多见于,基底节和内囊,（,豆纹动脉,破裂出血）,（,4,）视网膜,视网膜中央动脉硬化，视乳头水肿，视网膜渗出和出血，视物模糊。,（二）恶性高血压病,(,急进型高血压,),病程进展快，血压升高显著，,血压常,230/130mmHg,多于,1,年内死于尿毒症、脑出血或心衰,较少见，多见于青壮年,特征性病变,1.,坏死性细动脉炎,：病变主要累及肾，表现为细动脉,纤维素样坏死,，管壁及周围可见核碎片及单核细胞、中性粒细胞浸润。,2.,增生性小动脉硬化,：表现为血管壁同心圆层状增厚，呈洋葱皮样。主要累及肾和脑。,本单元要点回顾,何谓动脉硬化？,动脉粥样硬化的特征是什么？进展如何？,冠状动脉粥样硬化的好发部位及其后果,心肌梗死的原因、病变及合并症,原发性高血压的病变特点及心、肾、脑的主要病变,本单元课程教学大纲,掌握,:,动脉粥样硬化斑块及其继发性改变,缺血性心脏病的原因、表现类型；,心肌梗死的病因、形态特点、合并症及后果,高血压病细,A,小,A,、心肾的病变，脑出血的部位。,熟悉,：动脉粥样硬化发病机理；,高血压病发病机理；,恶性高血压的形态、结局。,了解：动脉硬化概念、类型；,Thanks for your attention!,