Fahr病9例临床分析.pdf

文章编号：（）：病 例临床分析李婷，孙莹收稿日期：；修订日期：作者单位：（首都医科大学宣武医院神经内科，北京 ；荆州市第一人民医院神经内科，湖北 荆州 ）通信作者：孙莹，：摘要：目的探讨 病患者的临床及影像特点，同时了解伴有癫痫发作的 病患者的癫痫发作特点。方法对 例临床诊断为 病患者的临床资料，包括临床症状、影像学、实验室检查、脑电图及基因检测等结果进行回顾性分析。结果例患者主要临床表现为锥体外系症状、共济失调、认知障碍、精神症状，例伴有癫痫发作，发作类型为局灶性发作不伴知觉障碍、局灶性进展为双侧强直 阵挛性发作，抗癫痫发作药物治疗有效，视频脑电图未见发作间期痫样放电。头颅 均可见双侧基底节对称性钙化。所行腰穿及实验室检查均未见异常。例有家族史，其中 例家族性患者的基因检测发现 基因致病变异。结论 病临床症状多样，头颅 特征性表现为双侧基底节对称性钙化。该病尚无特效治疗，其中表现有癫痫发作的患者抗癫痫发作药物治疗有效。关键词：病；钙化；基因；癫痫发作中图分类号：文献标识码：，（，）：，（），：；病，又称特发性基底节钙化（，），是临床少见的中枢神经系统退行性病变，表现为自发性基底节及基底节外区域钙化，可以引起运动、认知及精神障碍等临床表现。年，报道第一例特发性基底节钙化 ，在 年对该病做了进一步描述，故后来常被称为 病，目前发病机制不明，有家族发病倾向，也有部分为散发病例，可发病于各个年龄阶段，但以青春期及成人多见。病临床症候群复杂多样，易被误诊误治。我们通过对 年 月到 年 月首都医科大学宣武医院收治的 例 病患者的临床资料进行回顾性分析，并复习相关文献，以加深对该病的认识与理解。资料和方法 研究对象收集 年月至 年月在首都医科大学宣武医院神经内科确诊的 例 病患者，诊断标准参考 年由 拟定的 病的诊断标准 ：（）影像学上有双侧对称性基底节钙化征象；（）无甲状旁腺功能减退等内分泌异常；（）化验检测血钙、磷正常；（）肾小管对甲状旁腺反应功能正常；（）有或无家族史；（）中风与神经疾病杂志 年 月第 卷第 期无代谢、感染、中毒等其他疾病原因。研究方法回顾性分析 例 病患者临床资料，包括患者的临床表现、实验室检查、影像学检查、视频脑电图及基因检查等，归纳总结 病患者的临床症状与影像学特点，以及癫痫发作的类型及药物治疗效果。结果 临床资料例患者中，男 例，女 例，发病年龄 岁，平均年龄 岁，病程 年不等。常见症状有锥体外系表现 例，共济失调例、认知障碍 例、精神症状 例（见表 ）。其中例伴有癫痫发作，例（病例 ）为局灶性发作不伴知觉障碍，例（病例 ）为局灶性进展为双侧强直阵挛性发作，上述两例患者抗癫痫发作药物治疗有效（见表 ）；例有阳性家族史，病例 的父亲及弟弟头部 均可见双侧基底节钙化，父亲有认知功能减退，弟弟无症状，妹妹 岁时因“抽搐”去世，具体病因不详，母亲和哥哥无症状。病例 的母亲头部 显示双侧基底节及侧脑室旁钙化，有认知功能减退；病例 的侄子有颅内钙化病史，无症状，父亲和哥哥有精神病史，但两人未做过头部 。实验室检查例患者血甲状旁腺素、甲功全项、钙、磷均正常。例（病例、病例、病例、病例 ）行腰椎穿刺检查：脑脊液常规、生化、涂片找菌、免疫球蛋白皆无异常，病例 、病例 查脑脊液 项、（血 脑脊液）鞘内合成率、（血 脑脊液）寡克隆区带检查未见异常。影像学例患者完善头部 检查，均可见颅内多发高信号钙化病灶，全部患者皆有双侧基底节区对称受累，其他受累部位包括：丘脑 例、小脑齿状核 例，侧脑室旁 例、皮质下白质 例、脑干 例、半卵圆中心 例（见表 ），头部 钙化表现见图 、图 。视频脑电图检查例（病例 、病例 、病例 、病例 、病例 、病例 、病例 ）行视频脑电图检查，例轻度异常脑电图，例为正常范围脑电图，皆无痫样放电。基因检测例患者有阳性家族史（病例、病例、病例），病例的 基因存在一处杂合变异，（）：，经家系验证，该位点遗传自父亲。病例 、病例 拒绝行基因检测。表 例 病患者的临床表现、影像学和化验结果例序性别 就诊年龄（岁）发病年龄（岁）主要症状锥体外系共济失调认知障碍精神症状癫痫头部 病例 病例 病例 病例 病例 病例 病例 病例 病例 女 男 男 男 男 男 女 女 女 ：尾状核；：苍白球；：壳核；：丘脑；：小脑齿状核；：脑干；：皮质下白质；：半卵圆中心；：侧脑室旁。表 例伴有癫痫发作的 病患者的癫痫情况例序性别 就诊年龄（岁）癫痫发作病程（年）发作类型抗癫痫发作药物治疗效果病例 病例 男 男 局灶性发作不伴知觉障碍局灶性进展为双侧强直 阵挛性发作已无癫痫发作已无癫痫发作 ，：尾状核呈倒“八”字形钙化，壳核呈正“八”字形钙化，苍白球呈锥形钙化，丘脑呈“三角形”钙化，病灶相连呈“双鸟对卧枝”样排列；：侧脑室呈片状钙化；：半卵圆中心呈点片状钙化；、：脑干呈片状钙化；：双侧小脑半球呈“括弧状”对称钙化。图 病例 头部 结果：尾状核呈倒“八”字形钙化，壳核呈正“八”字形钙化，苍白球呈点状钙化，丘脑呈点状钙化；：侧脑室旁呈片状钙化；、：皮质下白质呈点状钙化；：双侧小脑半球呈“括弧状”对称钙化。图 病例 头部 结果 讨论 病是临床少见的中枢神经系统退行性病变，以基底节和基底节外区域钙化为特征，青春期和成人多见，可引起运动、认知及精神障碍等临床表现。病的具体病因及发病机制尚不明确。年以来，研究报告显示有多种基因突变导致了该疾病的发生，其中常染色体显性遗传的致病基因有 、，常染色体隐性遗传的致病基因有 和 。在上述致病基因中，的突变最为常见 ，约占本病的 。等 最先将基底节钙化与该基因联系起来，突变类型的范围非常广，除了缺失突变和错义突变外，还包括移码突变、无义突变和剪切位点突变。该基因编码无机磷酸盐转运蛋白 ，的减少抑制无机磷酸盐（，中风与神经疾病杂志 年 月第 卷第 期 ）的转运，从而破坏钙和磷酸盐的稳态，局部 稳态失调是主要的病理生理学机制，血脑屏障破坏和周围细胞稳态失衡导致钙化的发生，钙沉积主要位于小动脉、小静脉及毛细血管的血管壁 。但常染色体隐性基因及散发病例是如何导致钙化的发生，目前机制不详，还需要进一步研究探讨。从神经解剖角度，在 病患者中以基底节、丘脑和小脑表达最强 。本研究 例患者中 例（病例 、病例 、病例 ）有家族史，均累及基底节、丘脑、小脑。病例 的 基因存在一处杂合变异，（）：，经家系验证，该位点遗传自父亲，该位点变异的致病性当时尚未见文献报道，年我院进行了首例报道 。病通常发病年龄在 岁 ，但自婴幼儿开始各个年龄段均可发病，我们收集的病例，发病年龄 岁，平均发病年龄 岁，与既往文献不一致，考虑与病例数少有关 。本研究中患者男：女比例为 ：，与既往研究一致。该病临床症状多样，可出现运动、认知及精神障碍等 ，最常见的初始症状为运动障碍，包括帕金森综合征、肌张力障碍、共济失调、舞蹈样动作和其他锥体外系表现。精神症状也较常见，表现为精神分裂样精神病、抑郁、焦虑、人格改变。还可以发生各种认知改变，主要表现为记忆力、注意力、执行功能损害，而记忆力下降主要表现为情景记忆力下降 。这种症状的多样性可能与背侧纹状体（尾状核和壳核）参与运动和认知功能，而腹侧纹状体（伏隔核和嗅结节）在奖赏和其他边缘系统功能中发挥作用有关 。本研究 例患者中，临床表现最多见的是锥体外系症状，占 ，其次是共济失调、认知障碍，均各占 ，精神症状占 ，与既往研究有一定差异 ，考虑与病例数偏少有关。既往文献报道 ，病患者约 出现癫痫发作，本研究 例患者中例有癫痫发作，约占 。国内关于 病表现为癫痫发作的相关报道较少，且多为个案报道，陈玉明 及赵敏等 报道的 病患者癫痫发作，临床表现为意识丧失伴肢体抽搐，未描述癫痫发作类型，例未行脑电图检查，给与卡马西平治疗后未再出现癫痫发作，例行发作间期脑电图检查显示界限性脑电图，给与丙戊酸钠及拉莫三嗪治疗后发作减少。报道两姐妹表现为全面性癫痫发作，妹妹口服左乙拉西坦后临床无发作，姐姐口服拉莫三嗪及左乙拉西坦后临床无发作。本研究有 例患者有癫痫发作，病例 为局灶性发作不伴知觉障碍，病例 表现为局灶性进展为双侧强直 阵挛性发作。两例患者视频脑电图均未见异常，病例 服用奥卡西平早 晚 ，病例口服丙戊酸钠（入院前已停用，具体剂量不详），均达到临床无发作，与既往研究一致。等 曾报道 例 病患者表现为药物难治性癫痫，症状表现为全面性发作，但发作期脑电图显示左额起源，最后证实为局灶性癫痫，曾口服奥卡西平、拉莫三嗪、拉考沙胺、左乙拉西坦等，均控制不佳，该患者基因检查发现 突变，同时存在 杂合突变，不除外多基因突变导致。年任丽华等 手工检索从 年我国文献报道的 病的临床病例资料，收集脑电图 份，其中正常范围脑电图 例，界限性脑电图 例，轻中度异常 例，慢波 例，泛化 例，尖慢波 例，出现痫样放电的较少。本研究 例患者，有 例行视频脑电图检查，其中 例有慢波出现，为轻度异常脑电图，例为正常范围脑电图，与既往研究一致，提示发作间期的脑电图对 病患者癫痫发作的临床诊断价值有限，结合既往文献报道考虑发作期脑电图对判断癫痫发作起源更有意义。在影像学上，病最常见的钙化部位为双侧基底节区 ，头部 上显示均匀一致的高信号影，上 显示高、低、混杂信号，显示低、等信号，对钙化灶的敏感性低于头部 ，故临床上常以头部 为首选。本研究病例行头部 检查，均累及基底节，其次是丘脑及小脑齿状核，还可累及皮质下白质、侧脑室旁、半卵圆中心及脑干，本病引起脑干钙化的文献较少，多为个案报道 ，本研究中，病例 的头部 显示桥脑中心钙化（见图 ），但患者未出现明确脑干受损症状，提示钙化累及部位与临床表现无明显相关性，具体原因有待进一步研究。脑内钙化部位多对称分布，不同部位有不同形态，尾状核多表现为对称性倒“八”字钙化，壳核表现为对称性正“八”字钙化，苍白球钙化为对称性点状或锥形，部分患者上述钙化部位相连如同“双鸟对卧枝状”，丘脑为对称性“三角形”或点片状钙化，小脑半球为片状“括弧”样钙化，皮质下白质为点或线状钙化，侧脑室旁呈片状钙化，脑干为点片状钙化（见图、图），与既往文献一致 ，但临床上并非所有患者均会出现上述典型钙化，且不是所有部位均会累及。国内外有多篇文献报道 ，病患者行 检查，使用 （氟代脱氧葡萄糖）作为示踪剂，结果发现除钙化部位外，葡萄糖摄取减低的范围还可延伸到扣带回、海马及不同脑叶皮质等。上述区域与 病患者的临床多样症状 ，有关，故对于颅内钙化灶无法解释的神经、精神等症状，检查有可能提供影像学证据。目前针对 病尚无有效的治疗方法，以对症治疗为主，针对锥体外系症状可给予左旋多巴等药物，针对精神症状可给予抗精神病药物，针对癫痫发作可根据癫痫发作类型给予抗癫痫发作药物治疗。目前基因检测的发展和对发病机制的进一步研究，可能为药物的研发提供更多的靶点。综上所述：病是一种临床少见疾病，各个年龄段均可发病，临床症状多种多样，需提高对该病的认识，避免临床不典型症状的误诊误治。目前针对 病尚无特效治疗，以对症支持治疗为主，有遗传倾向的患者，建议行基因检测。利益冲突声明：本文不存在任何利益冲突。作者贡献声明：李婷负责论文框架、起草论文、数据收集、绘制图表；孙莹负责论文修改、拟定写作思路、指导撰写文章并最后定稿。参考文献 张仙俊，韩雁冰，周亮以锥体系统损伤为首发症状的 病例报告 中风与神经疾病杂志，（）：，：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）（），（）：，（）：，（）：任丽华，高想杰，秦新月 病的临床及影像学特点 中风与神经疾病杂志，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（），（）：李庭毅，李睿 病 例临床分析 中国实用神经疾病杂志，（）：，：，（）：陈玉明表现为不同形式癫痫发作的 病 例 中国临床实用医学，（）：赵敏，赵玉伟以癫?发作和记忆力下降为表现的 病 例报告 中国实用神经疾病杂志，（）：，（）：，：高明，刘庆余，陈建宇，等 病的临床和影像学特点并文献复习 中国临床医学影像杂志，（）：高长泰，周晟，陈国华，等一家系家族性 病的临床及影像学表现并文献复习 中国临床医学影像杂志，（）：瞿梦媛，张素雅，胡春梅锥体外系损伤合并中脑钙化及萎缩表现 病 例 中国神经免疫学和神经病学杂志，（）：董美学，李琦，谢鹏合并脑干钙化 病一家系报告 第三军医大学学报，（）：，张嵘 家族性特发性基底节钙化研究进展 中国实用神经疾病杂志，（）：，（）：，（）：引证本文：李婷，孙莹 病 例临床分析 中风与神经疾病杂志，（）：中风与神经疾病杂志 年 月第 卷第 期