职业医师及助理医师--妇科知识讲义.docx

妇科1前庭大腺又称巴多林腺，位于大阴唇后部，被球海绵体肌覆盖。2在宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分叫做子宫峡部，在非孕期长约1cm，其上端因解剖上较狭窄，称解剖学内口；其下端因粘膜组织在此处由宫腔内膜转变为宫颈粘膜，称组织学内口。妊娠期子宫峡部逐渐伸展变长，妊娠末期可达710cm.3阴道上段淋巴回流基本与宫颈淋巴回流相同，大部汇入闭孔淋巴结与髂内淋巴结；小部分汇入髂外淋巴结，并经宫骶韧带汇入髂前淋巴结。4月经是指伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血5雌激素和孕激素的生理作用：雌激素使阴道粘膜上皮细胞增生、角化，糖原含量增加。使阴道分泌物呈酸性而增加阴道的抵抗力6排卵期：出现LH峰时，高浓度的LH可消除卵母细胞成熟抑制因子（OMI）的抑制作用，使停止分裂的初级卵母细胞恢复分裂7当精子与卵子相遇时，精子顶体外膜与精细胞膜顶端破裂形成小孔释放出顶体酶，溶解卵子外围的放射冠和透明带，成为顶体反应。借助酶的作用，精子穿过放射冠和透明带。已获能的精子穿过次级卵母细胞透明带为受精过程的开始，卵原核与精原核融合为受精过程的完成，形成受精卵标志新生命的开始。8HCG的生物功能有：1）作用于月经黄体，延长黄体寿命，使黄体增大成为妊娠黄体，增加甾体激素的分泌以维持妊娠；2）HCG-亚基有促卵泡成熟活性、促甲状腺活性及促睾丸间质细胞活性；3）与尿促性素（HMG）合用能诱发排卵；4）能抑制淋巴细胞的免疫性，能以激素屏障保护滋养层不受母体的免疫攻击。9脐带：脐带断面中央有一条管腔较大、管壁较薄的脐静脉、两侧有两条管腔较小、管壁较厚的脐动脉，血管周围有华通胶，有保护脐血管的作用。10羊水量：妊娠38周约为1000ml11妊娠后期心脏向左上方移位更贴近胸壁，心尖搏动左移约12cm，心浊音界稍扩大。心脏移位使大血管轻度扭曲，加之血流量增加及血流速度加快，在多数孕妇的心尖区可听及柔和吹风样收缩期杂音。12循环容量于妊娠68周开始增加，至妊娠3234周达高峰。13子宫在妊娠最早期表现为胚胎着床处局部较软，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称黑加征，是早期妊娠特有的变化。14B超检查：是诊断早期妊娠快速、准确的方法。在妊娠5周时，子宫内出现妊娠囊是超声中最早出现的影像，在妊娠囊内见到有节律的胎心搏动，可确诊为早期妊娠、活胎。15孕妇监护：产前检查的时间应从确诊早孕开始，在妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共进行9次。16骨盆测量：骨盆外测量：1）骶耻外径，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上比中点的距离，正常值为1820cm。此径线间接推测骨盆入口前后径长度，是骨盆外测量中最重要的径线；2）坐骨结节间径或称出口横径：正常值为8.59.5cm。此径线直接测出骨盆口横径长度。若此径值15cm，表明骨盆出口狭窄不明显；骨盆内测量：对角径，为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.513cm，此值减去1.52cm为骨盆入口前后径长度，又称真结合径，正常值为11cm。17B型超声测抬头双顶径值8.5cm，提示胎儿成熟。检测羊水卵磷脂/鞘磷脂比值，该值2，提示胎儿成熟；能测出磷脂酰甘油，提示胎儿肺成熟，此值更可靠。行羊水泡沫核试验，两管液面均有完整泡沫环，提示胎儿肺成熟；检测羊水胆红素类物质值 OD450若0.02，提示胎儿肝成熟18节律性：宫缩的节律性是临产的重要标志。正常的宫缩是宫体肌不随意、有规律的阵发性收缩并伴有疼痛。19.对称性：正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式均匀协调地向宫底中线集中，左右对称，并以每秒约2cm的速度向子宫下段扩散，约在15秒后扩展至整个子宫。20极性：宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍。21缩复作用：宫体部平滑肌为收缩肌，每当收缩时，肌纤维缩短变宽，收缩后肌纤维不能恢复到原来的长度。22肛提肌收缩力:协助胎先露部在盆腔进行内旋转。胎头枕部露于耻骨弓下时，能协助抬头仰伸及娩出。当胎盘降至阴道时，能协助胎盘娩出。23：胎头径线：24：枕额径：为鼻根上方至枕骨隆突间的距离，胎头以此径衔接。25：胎位：矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。26：胎头下降曲线：以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系表明。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘平面是以“0”表达；在坐骨棘平面上1cm时，以“-1”表达；在坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表达，余以此类推。27：排尿与排便：初产妇宫口扩张4cm、经产妇106umol/L，血小板4kg或胎儿生长受限；3）尿持续低E/C比值；4）尿雌激素/肌酐比值10或下降达50%。产时处理：应用胎儿监护仪，及时发现问题，采取应急措施。适时选择时机剖宫产救出胎儿。剖宫产指征：1）引产失败；2）产程长，胎先露部下降不满意；3）产程中出现胎儿窘迫；4）头盆不称；5）巨大儿；6）臀先露伴骨盆轻度狭窄；7）高龄初产妇；8）破膜后羊水少、粘稠、粪染；9）同时存在妊娠合并症：如糖尿病、慢性肾炎等。59高危妊娠：若原来羊水清亮而在产程中发现混有胎粪，即应注意胎儿窘迫。若有明显的胎儿窘迫征象而产程不能在短期内结束者，可考虑剖宫产。已经决定，应立即实施，尽可能缩短决定手术至取出胎儿的时间，以免加重胎儿窘迫程度。60妊娠合并肝炎：鉴别诊断：妊娠早期应与妊娠剧吐引起的肝损害鉴别；妊娠晚期应与妊娠期高血压疾病初期引起的肝损害、妊娠肝内胆汁淤积症、妊娠急性脂肪肝、妊娠期药物性肝损害相鉴别。61妊娠合并肝炎的处理：妊娠期处理原则与非孕期相同。注意休息，加强营养，进行保肝治疗，预防感染。产科处理，妊娠早期如为轻症，应积极治疗，可继续妊娠；慢性活动性肝炎，适当治疗后终止妊娠；中晚期尽量避免终止妊娠，避免手术、药物对肝脏的影响。62妊娠合并糖尿病：临床表现及诊断：空腹血糖测定，两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病糖尿病患者是否可以妊娠的指标：糖尿病患者于妊娠前，应确定糖尿病严重程度。D, F, R级糖尿病不宜妊娠。已妊娠者应尽早终止妊娠。分娩时机：血糖控制好，应等待至妊娠3839周终止妊娠。血糖控制不满意，应及早抽取羊水，了解胎儿肺成熟情况，并注入地塞米松促胎肺成熟，胎肺成熟后应终止妊娠。63异常分娩：产程曲线异常：1）潜伏期延长：从临床规律宫缩开始至宫口扩张3cm成为潜伏期。超过16h为潜伏期延长；2）活跃期延长：从宫口扩张3cm至宫口开全（10cm）成为活跃期，若超过8h成为活跃期延长；3）第二产程延长：第二产程初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩，称为第二产程延长。预防与处理：1）协调性宫缩乏力，若发现头盆不称，估计不能阴道分娩者，应及时行剖宫手术；若无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者，应采取加强宫缩的措施。常用方法：人工破膜，宫口扩张3cm、无头盆不称、抬头已经衔接；地西泮静脉推注，适用于宫口扩张缓慢及宫颈水肿；缩宫素静脉滴注，适用于协调性宫缩乏力、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。2）不协调性宫缩过强包括强直性子宫收缩和子宫痉挛狭窄环。宫缩间歇期子宫壁不能完全松弛，这种宫缩不能使宫口如期扩张。产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按、烦躁不安，胎儿-胎盘循环障碍，出现胎儿宫内窘迫。产科检查：下腹部压痛，胎位不清，胎心不规律，宫口扩张缓慢或停止，胎先露部下降延缓或停止，潜伏期延长。64产道异常：骨盆内测量：若坐骨结节间径8cm，与出口后矢状径之和180bpm或120bpm持续10分钟以上；基线变异频率5bpm；可见频繁重度变异减速或晚期减速。处理：宫口未开全：应立即性剖宫产的指征：1）胎心率180bpm，伴羊水II度污染；2）羊水污染III度，伴羊水过少；3）胎儿电子监护CST或OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速；4）胎儿头皮血PH小于7.20。宫口开全：胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm，尽快经阴道助分娩。70晚期产后出血：病因：主要有胎盘胎膜残留、蜕膜残留71妇科常用特殊检查：阴道细胞学检查：取标本24小时内禁止性交、阴道灌洗上药。外阴、阴道及宫颈活组织检查，此为确诊局部组织病变的重要方法。适用于子宫颈、阴道和外阴赘生物的活检。72外阴上皮内非瘤样病变诊断：病理活检是唯一的确诊手段。处理：局部药物治疗，主要是应用丙酸睾酮油膏局部外用治疗。幼女硬化性苔藓至青春期多可自愈；手术治疗，因恶变率很低，目前很少采用外科治疗。73阴道生态平衡：生理情况下，雌激素使阴道上皮增生变厚，并增加细胞内糖原含量，阴道上皮细胞分解糖原为单糖，阴道乳酸杆菌将单糖转化为乳酸，维持阴道正常的酸性环境（PH4.5，多为3.84.4），抑制其它病原体生长，称为阴道自净作用。74阴道滴虫阴道炎：传染方式：性交直接传播；间接传播（公共浴池等）治疗：因滴虫阴道炎可同时有尿道、尿道旁腺、前庭大腺滴虫感染，治愈此病，需要全身用药，主要治疗药物为甲硝唑。75念珠菌阴道炎：常见发病诱因有妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及光谱抗生素。传染方式：内源性传染。76细菌性阴道病：诊断依据：4项中3项阳性即可确诊。1）匀质、稀薄、白色阴道分泌物，常粘附与阴道壁；2）阴道PH值4.5；3）胺臭味试验（whiff test）阳性；4）线索细胞（clue cell）阳性77淋病：特点：是由淋病奈瑟菌引起的泌尿生殖系统化脓性感染为主要表现的性传播疾病。近年起病发病率居我国性传播疾病首位。感染途径：绝大多数是通过性交经粘膜感染临床特征：1）急性淋病，首先出现的症状往往是尿痛、尿频、排尿困难等急性尿道炎症状。诊断依据：1）分泌物涂片检查，只能作为筛查；2）分泌物淋菌培养是金标准治疗：首选药物以三代头孢菌素为主。孕期禁用喹诺酮类及四环素类药物，性伴侣应同时治疗。78生殖道沙眼衣原体感染临床特征：孕妇患沙眼衣原体宫颈炎可引起早产、胎膜早破，新生儿经阴道分娩受到感染，发生沙眼衣原体结膜炎及沙眼衣原体肺炎。治疗：四环素（多西环素），红霉素。78生殖道病毒感染：尖锐湿疣：病原体为人乳头状病毒（HPV）；诊断，应根据临床特征、光镜下见挖空细胞、免疫组化测出HPV核壳抗原、PCR技术检测HPV-RNA可以确诊。79外阴癌：症状：绝大多数患者有瘙痒症状，以晚间为重体征：早期浸润癌无特异性体征，常与外阴鳞状上皮增生共存。晚期病灶呈溃疡、乳头或结节状肿物，多有色素沉着。全细胞癌的分期：外阴癌分期（FIGO, 2000）全表。手术治疗：各个时期的手术治疗方案。80子宫内膜癌：病理类型：内膜样腺癌占80%临床表现：阴道流血，主要表现为绝经后阴道流血诊断：分段刮宫是确诊内膜癌最可靠的方法；B型超声检查，可作出肌层浸润程度的诊断。治疗：手术治疗为首选治疗方法81卵巢肿瘤：病理：来源于卵巢表面的生发上皮，若向输卵管上皮分化，形成浆液性肿瘤。性索向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤；向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤，此类肿瘤常有内分泌功能，做一又称为功能性卵巢肿瘤。 卵巢良恶性肿瘤的鉴别：表（全） 肿瘤标志物：CA125（上皮性卵巢癌）、AFP（内胚窦瘤）、HCG（原发性卵巢绒癌）、雌激素（颗粒细胞癌、卵泡膜细胞瘤）、睾酮（睾丸母细胞瘤）升高对诊断及病情监测有价值。并发症：蒂扭转，为常见的妇科急腹症，好发于瘤蒂过长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤（如畸胎瘤）。其典型症状是突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心呕吐甚至休克。妇科检查扪及肿物张力较大，有压痛。治疗：恶性肿瘤治疗原则是手术治疗为主，加用化疗、放疗的综合方法。82宫颈癌：病因：其发病与性生活紊乱、过早性生活、早年分娩、密产、多产、经济状况低下、种族和地理环境等因素有关。宫颈癌是目前唯一病因明确的恶性肿瘤，99.8%的宫颈癌伴有高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染，主要为16,18亚型。病理：鳞状细胞癌占8085%临床分期：0期（原位癌）、IA1期（间质浸润深度3mm，宽度7mm）、IB1期（临床可见癌灶最大直径4cm临床表现及诊断：阴道流血：常表现为接触性出血，发生在性生活后或妇科检查后。辅助检查：1）宫颈细胞学检查：液基薄层细胞制片技术（TCT）已取代传统的宫颈刮片检查。读片及报告均采用TBS分类。结果为不典型鳞状细胞（ASC）或以上者应行阴道镜下的活组织检查。为普查宫颈癌最有实用价值的方法。2）宫颈和宫颈管活组织检查：是确诊宫颈癌最可靠和不可缺少的方法，选择阴道镜观察到的可疑部位做活检送病理检查。治疗：宫颈上皮内瘤变1级，应定期随访观察，亦可以做物理治疗；23级应行宫颈锥切术。83子宫肌瘤：病理：玻璃样（透明）变最常见；囊性变常继发于玻璃样变，组织坏死液化所形成。84葡萄胎：诊断：根据停经后不规则阴道流血，子宫异常增大、变软，子宫5个月妊娠大小时尚摸不到胎体，听不到胎心、无胎动，应疑诊为葡萄胎。若在阴道排出血液中查见水泡状组织，葡萄胎的诊断基本可疑肯定。血清中HCG指通常远远大于正常妊娠相应月份值。治疗：清楚宫腔内容物：子宫小于妊娠12周可以一次刮净，大于妊娠12周或术中感到一次刮净又困难时可于一周后行第二次刮宫。随访：注意月经是否规则，有无异常阴道流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并做妇科检查。选择一定间隔做盆腔B超检查，必要时X线胸片检查也可重复。葡萄胎随访期间必须严格避孕1年，首选避孕套。85侵蚀性葡萄胎（恶性滋养细胞肿瘤）：诊断：1）血hCG连续测定：葡萄胎清楚后9周以上血hCG仍持续高水平，或血hCG曾一度降至正常水平又迅速升高。2）超声检查：宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶，应考虑为侵蚀性葡萄胎或绒癌。86绒毛膜癌：临床表现：阴道流血是最主要症状。肺转移表现为胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难，胸片显示肺野外带单个或多个半透明小圆形阴影。阴道转移灶表现为蓝紫色结节，溃破后大量出血。诊断：凡流产、分娩、异位妊娠后出现症状或转移灶，并有HCG升高，可诊断为绒癌。送检标本中若仅见分化不良的细胞滋养层细胞和合体滋养层细胞以及出血坏死，而未见绒毛结构，即可诊断为绒癌。治疗：以化疗为主，手术和放疗为辅。87无排卵性功能失调性子宫出血：病理生理：无排卵性功血好发于青春期和绝经过渡阶段，但也可以发生于生育期。在青春期，下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟，大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷，FSH呈持续低水平，无促排卵性LH高峰形成，导致卵巢不能排卵。临床表现：最常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定，甚至大量出血。治疗：1）止血，要求在雌激素治疗8小时内见效，2448小时见出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断。常用药物有雌激素（大量雌激素可迅速使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血）、孕激素（使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期从而达到止血效果，适用于体内已有一定雌激素水平的患者）。2）调整月经周期：雌孕激素序贯疗法，即人工周期，通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。适用于青春期功血或生育期功血内源性雌激素水平较低者。88排卵性月经失调黄体功能不足：一般表现为月经周期缩短子宫内膜不规则脱落：月经第56日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜。常表现为混合型子宫内膜，即残留的分泌期内膜与出血坏死组织及新增生的内膜混合共存。89闭经：分类：1）继发性闭经2）垂体性闭经：主要病变在垂体。垂体梗死（常见的为希恩综合征）、垂体肿瘤、空蝶鞍综合征。诊断：1）药物撤退实验：用于评估体内雌激素水平以确定闭经程度。孕激素实验（出现撤药性出血提示子宫内膜已受到一定水平的雌激素影响，为闭经。如无撤药性出血应进一步行雌孕激素序贯试验（该试验适用于孕激素试验阴性的闭经患者。无撤药性出血者为阴性，应重复一次试验，若仍无出血，提示子宫内膜内有缺陷或被破坏。2）垂体功能检查：月经周期中FSH正常值为520U/L，LH为525U/L。若FSH40U/L，提示卵巢功能衰竭；若LH5U/L或FSH比例23时，应高度怀疑为多囊卵巢；若FSH、LH均5U/L，提示垂体功能减退，病变可能在垂体或下丘脑。90多囊卵巢综合征：表现：月经失调与不孕、多毛、痤疮、肥胖诊断：血LH增高、LH/FSH比值增高是非肥胖型多囊卵巢综合症特征。治疗：促排卵治疗。1）枸橼酸氯米芬（CC）适用于无排卵或月经稀发导致不孕，且患者有生育要求，血PRL正常者；2）促性腺激素适用于CC治疗无效者。但需要严密监测卵巢发育，以防止卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生。91子宫内膜异位症：表现：痛经与疼痛（主要表现为继发性与渐进性痛经）体征：外在性子宫内膜异位征者，可在子宫一侧或双侧附件区扪及与子宫相连的张力较大、不活动包块、有压痛；在子宫骶骨韧带、子宫后壁或子宫直肠陷凹处可扪及一至数个米粒至蚕豆大小不等的硬结，明显触痛，肛诊时尤为明显。如阴道受累，在阴道后穹窿可触及甚至可见突出的紫褐色结节。检查：腹腔镜检查示目前确诊内膜异位症的最佳方法。92子宫腺肌病表现：主要表现为经量增多，经期延长以及逐渐加重的进行性痛经。子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬有压痛，经期时压痛尤其明显。93子宫脱垂：治疗：1）阴道前后壁修补术加缩短主韧带及子宫颈部分切除术，即所谓曼氏手术，适用于年龄较轻、宫颈较长且希望保留生育功能者。2）阴道子宫全切及阴道前后壁修补术，适用于II度、III度子宫脱垂并发阴道壁彭出，年龄较大不需要生育者。3）阴道前后壁修补术；4）阴道纵膈性成熟94不孕症治疗：诱发排卵：1）氯米芬为首选促排卵药，适用于体内有一定量雌激素水平者；2）绒促性素（HCG）3）尿促性素（HMG）4）黄体生成激素释放激素（LHRH）；5）溴隐亭人工受精（AI）：系将处理后的优选精子注入宫颈管内或宫腔内使女性受孕的技术。按精液来源分为两类：夫精人工受精和他精人工受精。体外受精与胚胎移植（IVF-ET）：适应于输卵管性不孕；子宫内膜异位症经药物和手术治疗无效者；免疫性不孕症；重度多囊卵巢综合征；男性因素不孕症95药物避孕：适应症：健康的生育年龄妇女禁忌症：年龄大于35岁的吸烟妇女不宜长期服用，以避免卵巢功能早衰；哺乳期、产后未满半年或月经未来潮者。长效避孕针：目前提供的有两种，单纯孕激素和雌孕激素混合类，有效率达98%。主要应用雌孕激素混合类。单纯孕激素类虽不含雌激素，可用于哺乳期避孕，但已并发月经紊乱。疗效：服药后改变月经周期，使经期缩短，经量减少，痛经减轻或消失。96工具避孕：避孕原理：1）干扰着床2）宫腔内自然环境改变宫内节育器放置术禁忌症：1）妊娠或妊娠可疑者；2）人工流产、分娩或剖宫产后有妊娠组织物残留或感染可能者3）生殖道炎症；4）生殖器官肿瘤、子宫畸形5）宫颈过松、重度陈旧性宫颈裂伤和子宫脱垂。6）严重的全身性疾患放置时间：1）月经干净37天无性交者2）含孕激素IUD在月经第3日放置。97人工流产并发症：吸宫不全：指人工流产术后部分胎盘残留，也可能有部分胎儿残留。术后阴道流血超过10天，血量过多，或流血停止后又有多量流血，应考虑为吸宫不全，B型超声检查有助于诊断。若无明显感染征象，应尽早刮宫治疗，刮出物送病理检查，术后用抗生素预防感染，若同时伴有感染，应在控制感染后行刮宫术。