CT小肠造影的临床应用.pdf

10上海医药 2023年 第44卷 第21期（11月上）专家论坛CT小肠造影的临床应用吴霜 解骞 申晓俊 梁宗辉上海市静安区中心医院（复旦大学附属华山医院静安分院）放射科 上海 200040摘 要 随着医学影像学技术的快速发展，尤其是多层螺旋 CT 的出现，CT 小肠造影及其临床应用逐渐普及。CT小肠造影操作便捷、无创、安全，诊断效果明显，能有效显示小肠壁及其邻近器官处的病变，对小肠疾病的诊断和治疗具有重要的指导作用。关键词 小肠疾病 CT 小肠造影 对比剂中图分类号：R814.43;R574.5 文献标志码：A 文章编号：1006-1533(2023)21-0010-06引用本文 吴霜,解骞,申晓俊,等.CT 小肠造影的临床应用 J.上海医药,2023,44(21):10-15;22.Clinical application of CT enterographyWU Shuang,XIE Qian,SHEN Xiaojun,LIANG ZonghuiDepartment of Radiology,Jingan District Central Hospital of Shanghai(Jingan Branch of Huashan Hospital,Fudan University),Shanghai 200040,ChinaABSTRACT With the rapid development of medical imaging technology,especially the emergence of multi-slice spiral CT,CT enterography and its clinical application have been gradually popularized.CT enterography is convenient,noninvasive and safe,and has clear diagnostic effect,which can effectively show the lesions on small bowel wall and adjacent organs and has important guiding significance for clinical diagnosis and treatment of intestinal diseases.KEY WORDS small bowel diseases;CT enterography;contrast agent小肠包括十二指肠、空肠和回肠，其走行迂曲冗长，常见病变主要有炎性、肿瘤性、血管性和梗阻性病变等。小肠解剖结构复杂且处于机体深部，致使小肠病变的临床诊断较为困难：普通内镜应用受限；胶囊内镜检查对于不明原因消化道出血、炎症性肠病和小肠肿瘤等诊断有一定的价值，但其病变检出率低，存在拍摄盲区，且有胶囊内镜滞留等风险1。近年来，医学影像学技术不断进步，多层螺旋 CT 已广泛应用于临床，其中 CT 小肠造影（CT enterography,CTE）正逐渐成为小肠疾病诊断的主要方法。CTE 系通过对比剂充分扩张小肠肠腔后再行 CT 增强扫描的检查方法。本文就 CTE 及其临床应用作一概要介绍。1 检查技术1.1 肠道清洁CTE 前需先清洁肠道，主要方法包括灌肠和口服导泻剂，其中口服导泻剂因操作便捷和更易被患者接受而得到广泛应用。临床上常用的肠道清洁剂主要有复方聚乙二醇电解质散、硫酸镁和甘露醇。硫酸镁、甘露醇的售价低，但口味差，对肠黏膜刺激性大，并具有较强的脱水作用，易引起恶心、呕吐等不良反应。复方聚乙二醇电解质散是一种容积性导泻剂，其不影响肠道吸收和分泌，亦不会引起水电解质紊乱，几乎不被分解或代谢，通过增加肠道液体、促进肠道蠕动而引起水样腹泻来发挥导泻作用，患者耐受性、依从性均更好，尤其适用于老年人的肠道准备2-4。口服肠道清洁剂不适用于疑有消化道穿孔、小肠梗阻的患者。基金项目：上海市科技创新行动计划医学创新研究专项项目（21Y11910600）；上海市卫生健康委员会卫生行业临床研究专项面上项目（202140033）；上海市静安区卫生健康委员会医学学科系列项目建设计划项目（2021PY01）；上海市静安区卫生健康委员会科研课题青年项目（2022QN03）；上海市静安区中心医院医学创新种子基金资助项目（JZ-2021zz07）通信作者：梁宗辉，主任医师，博士研究生导师。研究方向：影像诊断和医学影像学新技术的临床应用11上海医药 2023年 第44卷 第21期（11月上）专家论坛1.2 对比剂的导入、选择和剂量在 CTE 时，只有小肠肠腔扩张良好，才能更清晰地显示小肠壁内外的病变情况，故合理应用对比剂至关重要。对比剂的导入方法包括插管和口服，其中前者系通过鼻-空肠营养管注入对比剂，该法技术难度较大，且属于侵入性检查，患者不易接受。目前临床上主要采用口服对比剂法。口服对比剂可分为：阳性即高密度对比剂，如泛影葡胺碘水溶液、碘海醇稀释液。阳性对比剂可使占位性病变显示更明显，但同时容易掩盖小肠黏膜及黏膜下病变和小肠腔内出血5。中性即等密度对比剂，如水、等渗甘露醇等。水作为对比剂安全，患者易接受，临床上已广泛应用多年，尤其是对于十二指肠和近端小肠病变的检查。但水极易被小肠吸收，难以到达回肠及其末端，因而漏诊率高，且短时间内大量饮水有水中毒的风险。等渗甘露醇的小肠肠腔扩张效果最优异，口服后能通过增加肠道渗透压而防止水分被小肠吸收，使小肠肠腔充分扩张，加之等渗甘露醇的 CT 值与水接近，能更好地显示小肠病变6。国外一项研究将 90 例患者随机分为 3 组，分别使用甘露醇、碘阳性对比剂和水作为口服对比剂进行 CTE，结果显示口服甘露醇在显示小肠壁特征及强化方面的效果优于口服碘阳性对比剂和水7。国内研究也证实，口服甘露醇后小肠肠腔扩张充分，小肠病变和小肠壁内外情况显示清晰，CTE 的临床诊断符合率达 95.6%8。不过，甘露醇可致血糖水平增高，糖尿病患者不宜服用。此外，甘露醇会经肠道分解产生可燃性气体，故 CTE 后短时间内不要进行肠镜下电凝和电切治疗9。阴性即低密度对比剂，如脂类、气体等。国外研究发现，牛奶作为胃肠道对比剂的效果优于水和钡剂悬浮液10。宋富珍等11使用不同口服对比剂对比格犬进行 CTE，结果显示牛奶在使小肠肠腔充盈和显示小肠肠壁内外情况方面的效果优于阳性对比剂和水。但过量服用牛奶可能改变血浆渗透压，冠心病和糖尿病患者慎用。用作阴性对比剂的气体主要包括空气和二氧化碳，大量气体进入肠道会产生腹胀等不良反应，临床上实际应用很少。小肠肠腔扩张效果还取决于对比剂的摄入时间和剂量。国内外研究结果表明，在 CTE 前 45 60 min，间隔 15 min 分次口服 1 500 2 000 mL 的对比剂，可使小肠肠腔扩张良好12-14。1.3 CT 扫描若无禁忌，CT 扫描前可肌肉内或经静脉注射山莨菪碱以减少肠道蠕动，使小肠保持充盈状态并减少因肠道蠕动产生的运动伪影，从而更好地显示小肠病变情况。相关研究显示，在 CTE 前 15 20 min 注射 20 mg 山莨菪碱的效果较好15-16。不过，对于前列腺肥大、青光眼、心律不齐和肠梗阻等患者，禁用山莨菪碱。目前，CTE 多采用 16 层以上多层螺旋 CT，尤其是64 层以上多层螺旋 CT 的成像效果更佳。扫描范围上达膈顶、下至耻骨联合水平线以覆盖全部小肠。采用平扫和动脉期、门静脉期双期扫描。一般采用非离子型含碘对比剂，经肘前静脉高压注入，动脉期延迟扫描时间为25 30 s，门静脉期延迟扫描时间为 50 70 s。影像后处理可采用动脉期、门静脉期的冠状位和矢状位多平面重建图像、容积再现、最大密度投影、CT 血管造影图像等方法，还可采用螺旋 CT 仿真内镜技术观察小肠腔内的情况。2 临床应用2.1 小肠肿瘤性病变的诊断相较于常规 CT 检查，CTE 更有助于小肠肿块的定位和早期诊断，可同时显示小肠壁内外情况和小肠肿瘤对周围结构的侵犯情况17-18。CTE 对小肠肿瘤的定性和定位准确率分别高达 90.1%和 98.6%6。小肠肿瘤有良、恶性之分。CTE 能通过对肿瘤的形态、大小、强化表现，以及肿瘤周围有无肿大淋巴结、邻近结构有无被侵犯和转移等征象，对肿瘤的良、恶性作出相对明确的判断：小肠间质瘤是较为常见的小肠肿瘤。良性小肠间质瘤多表现为边界清晰、形状相对规则的肿块，向小肠腔外、腔内或壁间生长，最大直径通常 5 cm；恶性小肠间质瘤则往往表现为形状不规则并向周围浸润生长的肿块，其边界不清，易发生囊变或坏死，增强扫描强化不均匀，最大直径通常 5 cm19。小肠间质瘤血供丰富，可见增粗的供血动脉。目前，CTE 是小肠间质瘤的最好的诊断方法20-21（图 1）。小肠腺癌能发生于小肠的任何部位，其多呈菜花状，表面易形成溃疡，小肠壁不规则增厚，小肠腔狭窄，可合并肠梗阻和周围淋巴结转移，增强扫描早期强化明显（图 2）。小肠淋巴瘤好发于有较多淋巴滤泡的回肠末段，多表现为小肠壁浸润性增厚，小肠腔动脉瘤样扩张是其特征性 CTE影像学表现，同时可观察到肠系膜和小肠周围淋巴结肿大22（图 3）。12上海医药 2023年 第44卷 第21期（11月上）专家论坛注：患者男性，49 岁，排柏油样大便 2 d，病理学检查结果为小肠间质瘤。图 1A 为平扫图，显示肿块向小肠腔外生长，边界清晰；图 1B、1C 分别为动脉期、门静脉期扫描图，病灶强化明显；图 1D 为增强扫描冠状位多平面重建图，增粗的供血动脉清晰可见。图1 小肠间质瘤的CTE影像注：患者女性，57 岁，腹痛 1 周，病理学检查结果为小肠腺癌。图 2A 为平扫图，显示回肠末段肠壁增厚、肠腔狭窄；图 2B为动脉期扫描图，病灶强化明显；图 2C 为增强扫描冠状位多平面重建图，病灶范围清晰可见；图 2D 为增强扫描门静脉期图，显示病灶周围多发淋巴结肿大。图2 小肠腺癌的CTE影像13上海医药 2023年 第44卷 第21期（11月上）专家论坛此外，有研究报告，CTE 能发现直径为 5 mm 的结节23，对于黏膜及黏膜下小肿瘤的检出也有一定优势，可降低临床漏诊率。2.2 小肠炎症性和感染性病变的诊断常见的小肠炎症性和感染性病变主要包括克罗恩病、肠结核和细菌性肠炎等，CTE 能用于这些疾病的诊断：克罗恩病是一种可累及全消化道的慢性、非特异性肉芽肿性炎症性疾病，内镜下可表现为纵行溃疡、铺路石样改变，同时表现出肠壁增厚、肠腔狭窄，严重者有穿孔和内瘘形成。CTE 为无创检查，其能观察克罗恩病病变的分布、范围和肠道外并发症，还可判断疾病是否处于活动期24。若在CTE影像上肠壁增厚并呈分层状，肠黏膜强化明显，肠系膜血管增粗、增多、扩张而呈“梳状征”等，即提示克罗恩病处于活动期15（图 4）。肠结核好发于回盲部和回肠末端，与克罗恩病鉴别有一定难度，CTE 影像学表现缺乏特异性，但若有淋巴结钙化、坏死和边缘环形强化，腹膜增厚、腹水等征象，一定程度上提示肠结核诊断25。一项国内研究发现，在 CTE影像上，肠结核一般呈向心性增厚、强化。由于 CTE 能多方位显示小肠、肠系膜及其周围情况，对小肠炎症性疾病的鉴别诊断具有一定价值26（图 5）。赵雪松等27通过分析 243 例克罗恩病和 106 例肠结核患者的 CTE 影像学表现后发现，CTE 对克罗恩病和肠结核的鉴别诊断具有较高的准确度，可用于两者的鉴别诊断。细菌性肠炎多见于回肠，一般由饮食不洁引起，CTE 可见肠壁水肿、增厚，增强扫描时呈“双环征”，可伴有肠壁周围脂肪筋膜渗出等28。2.3 小肠出血性和缺血性疾病的诊断约 75%以上不明原因消化道出血的出血灶位于小肠，主要病因包括血管发育异常、炎症、肿瘤、息肉和憩室等。目前，CTE 在诊断不明原因消化道出血方面的价值已逐渐得到临床认可。一项荟萃分析结果显示，CTE 诊断不明原因消化道出血的敏感性、特异性分别为72.4%和 75.2%，其中发现出血原因为肠壁肿块的敏感性大于 90%29。CTE 能全面观察小肠腔内外和小肠壁，发现小肠肿瘤、炎症、憩室等病变，显示出血小血管，同时可评估血管与病变之间的关系。小肠缺血性疾病的CTE 影像学表现与缺血的严重程度相关：小肠肠壁节段性增厚、黏膜水肿，增强扫描时强化呈“靶征”；严重缺血者的小肠肠壁变薄、肠袢扩张，有时可伴有肠系膜模糊；注：患者男性，67 岁，反复中下腹隐痛 2 个月，病理学检查结果为小肠淋巴瘤。图 3A 为平扫图，显示回肠肠壁浸润性增厚，肠腔动脉瘤样扩张；图 3B、3C 分别为动脉期、门静脉期扫描图，显示增厚的肠壁强化明显；图 3D 为增强扫描冠状位多平面重建图，病变累及范围清晰可见。图3 小肠淋巴瘤的CTE影像14上海医药 2023年 第44卷 第21期（11月上）专家论坛血管炎所致肠壁缺血常分布于整段小肠，血管成像可显示肠系膜动、静脉狭窄或血栓形成30。CTE 不仅可以评估小肠缺血情况，而且还可明确出血原因，如肠系膜血管改变等。注：患者男性，33 岁，大便次数增多 2 年、腹痛 2 周，被诊断为克罗恩病。图 4A 为平扫图，显示回肠末段肠壁增厚并呈分层状；图 4B 为动脉期扫描图，显示肠黏膜强化明显；图 4C 为门静脉期扫描图，显示有肠壁穿孔、内瘘形成；图 4D 为增强扫描冠状位多平面重建图，显示肠系膜血管增粗、增多而呈“梳状征”。图4 克罗恩病的CTE影像注：患者女性，19 岁，间断腹痛 3 个月，被诊断为肠结核。图 5A 为平扫图，显示回肠肠壁增厚；图 5B 为动脉期扫描图，显示肠壁轻度强化；图 5C 为门静脉期扫描图，显示肠壁强化以黏膜更明显；图 5D 为增强扫描冠状位多平面重建图，显示肠壁增厚、强化。图5 肠结核的CTE影像15上海医药 2023年 第44卷 第21期（11月上）专家论坛3 结语CTE 操作简便、费用低，可全面评估小肠病变及其周围脏器和血管的情况，对小肠疾病的诊断具有重要价值，临床应用将会越来越广泛。参考文献1 中华医学会消化内镜学分会.中国胶囊内镜临床应用指南J.中国实用内科杂志,2014,34(10):984-991.2 Lu J,Cao Q,Wang X,et al.Application of oral lactulose in combination with polyethylene glycol electrolyte powder for colonoscopy bowel preparation in patients with constipation J.Am J Ther,2016,23(4):e1020-e1024.3 Belsey J,Crosta C,Epstein O,et al.Meta-analysis:the relative efficacy of oral bowel preparations for colonoscopy 1985-2010 J.Aliment Pharmacol Ther,2012,35(2):222-237.4 Song GM,Tian X,Ma L,et al.Regime for bowel preparation in patients scheduled to colonoscopy:low-residue diet or clear liquid diet?Evidence from systematic review with power analysis J.Medicine(Baltimore),2016,95(1):e2432.5 李文平,郭勇,胡莹莹,等.口服对比剂 CT 全胃肠道造影方法评估 J.实用放射学杂志,2018,34(11):1769-1772.6 王海燕,谭炳毅,赵斌,等.口服甘露醇 CT 小肠造影诊断常见小肠肿瘤的临床应用研究 J.医学影像学杂志,2012,22(3):405-408.7 Thati SS,Nagegowda R,Sakalecha AK,et al.Comparison of mannitol,water,and iodine-based oral contrast in the evaluation of the bowel by multi-detector computed tomography J.Cureus,2022,14(4):e24316.8 张联合,章士正,胡红杰,等.口服甘露醇多层螺旋 CT小肠造影的临床价值 J.中华放射学杂志,2005,39(4):423-427.9 中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会,中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会.中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（2019，上海）J.中华消化内镜杂志,2019,36(7):457-469.10 Thompson SE,Raptopoulos V,Sheiman RL,et al.Abdominal helical CT:milk as a low-attenuation oral contrast agent J.Radiology,1999,211(3):870-875.11 宋富珍,程英升,朱悦琦,等.小肠 CT 造影对比剂的优选J.世界华人消化杂志,2008,16(4):366-371.12 章士正,任小军.应用现代医学影像技术提高小肠疾病诊断水平 J.中华医学杂志,2005,85(5):301-302.13 Hebert JJ,Taylor AJ,Winter TC,et al.Low-attenuation oral GI contrast agents in abdominal-pelvic computed tomography J.Abdom Imaging,2006,31(1):48-53.14 沈斌,朱宗勇,梁国洪,等.口服低浓度阳性对比剂在MSCTE 中的应用价值 J.现代医用影像学,2014,23(3):255-258.15 高旭宁,许茂盛,卢良骥,等.CT 小肠造影对活动性克罗恩病的诊断价值 J.医学影像学杂志,2011,21(3):377-380.16 Pontone S,Angelini R,Standoli M,et al.Low-volume plus ascorbic acid vs high-volume plus simethicone bowel preparation before colonoscopy J.World J Gastroenterol,2011,17(42):4689-4695.17 张林,陈亮,王培源.CT 小肠成像及其临床应用现状和进展 J.国际医学放射学杂志,2017,40(2):180-184.18 Prakashini K,Kakkar C,Sambhaji C,et al.Quantitative and qualitative bowel analysis using mannitol,water and iodine-based endoluminal contrast agent on 64-row detector CT J.Indian J Radiol Imaging,2013,23(4):373-378.19 唐永华,吴志远,朱晓雷,等.小肠间质瘤的 CT 诊断 J.诊断学理论与实践,2005,4(4):296-299.20 Anzidei M,Napoli A,Zini C,et al.Malignant tumours of the small intestine:a review of histopathology,multidetector CT and MRI aspects J.Br J Radiol,2011,84(1004):677-690.21 Su Q,Wang Q,Zhang H,et al.Computed tomography findings of small bowel gastrointestinal stromal tumors with different histologic risks of progression J.Abdom Radiol(NY),2018,43(10):2651-2658.22 黄梦庭,吴林霞,刁楠,等.原发性小肠淋巴瘤（）：组织学类型及 CT 诊断 J.国际医学放射学杂志,2022,45(2):210-214;223.23 Bender GN,Maglinte DD,McLarney JH,et al.Malignant melanoma:patterns of metastasis to the small bowel,reliability of imaging studies,and clinical relevance J.Am J Gastroenterol,2001,96(8):2392-2400.24 赵鹤亮,王爱生,王军,等.小肠 CT 造影对克罗恩病的诊断及活动性评估的价值研究 J.实用放射学杂志,2022,38(12):1994-1997.25 Ma JY,Tong JL,Ran ZH.Intestinal tuberculosis and Crohns disease:challenging differential diagnosis J.J Dig Dis,2016,17(3):155-161.26 解骞,窦娅芳,梁宗辉,等.256 层多排螺旋 CT 小肠成像（MDCTE）对小肠梗阻性病变的临床应用研究 J.生物医学工程学进展,2013,34(1):10-14.27 赵雪松,缪飞,徐嘉旭,等.克罗恩病和肠结核的 CT 小肠造影鉴别指标筛选 J.中国医学计算机成像杂志,2022,28(3):276-280.28 丁如.CT 及 MRI 在小肠炎性病变诊断进展 J.医学影像学杂志,2017,27(5):922-925.29 He B,Yang J,Xiao J,et al.Accuracy of computed（下转第22页）22上海医药 2023年 第44卷 第21期（11月上）专家论坛patients with Crohns disease J.Abdom Radiol(NY),2021,46(3):936-947.29 Lu B,Lin J,Du J,et al.Native T1 mapping and magnetization transfer imaging in grading bowel fibrosis in Crohns disease:a comparative animal study J.Biosensors(Basel),2021,11(9):302.30 Fang ZN,Li XH,Lin JJ,et al.Magnetisation transfer imaging adds information to conventional MRIs to differentiate inflammatory from fibrotic components of small intestinal strictures in Crohns disease J.Eur Radiol,2020,30(4):1938-1947.31 林锦江,卢宝兰,王红莉,等.磁化传递成像评估克罗恩病肠瘘发生风险的应用价值 J.中山大学学报（医学科学版）,2019,40(1):130-135.32 Avila F,Caron B,Hossu G,et al.Magnetic resonance elastography for assessing fibrosis in patients with Crohns disease:a pilot study J.Dig Dis Sci,2022,67(9):4518-4524.33 Ords I,Rimola J,Alfaro I,et al.Development and validation of a simplified magnetic resonance index of activity for Crohns disease J.Gastroenterology,2019,157(2):432-439.e1.34 Hanel J,Jairath V,Ma C,et al.Responsiveness of magnetic resonance enterography indices for evaluation of luminal disease activity in Crohns disease J.Clin Gastroenterol Hepatol,2022,20(11):2598-2606.35 Bae H,Seo N,Kang EA,et al.Validation of the simplified magnetic resonance index of activity by using DWI without gadolinium enhancement to evaluate bowel inflammation in Crohns disease J.Eur Radiol,2023,33(5):3266-3275.36 Stidham RW,Enchakalody B,Waljee AK,et al.Assessing small bowel stricturing and morphology in Crohns disease using semi-automated image analysis J.Inflamm Bowel Dis,2020,26(5):734-742.37 Li X,Liang D,Meng J,et al.Development and validation of a novel computed-tomography enterography radiomic approach for characterization of intestinal fibrosis in Crohns disease J.Gastroenterology,2021,160(7):2303-2316.e11.38 Meng J,Luo Z,Chen Z,et al.Intestinal fibrosis classification in patients with Crohns disease using CT enterography-based deep learning:comparisons with radiomics and radiologists J.Eur Radiol,2022,32(12):8692-8705.39 Gong T,Li M,Pu H,et al.Computed tomography enterography-based multiregional radiomics model for differential diagnosis of Crohns disease from intestinal tuberculosis J.Abdom Radiol(NY),2023,48(6):1900-1910.40 Starmans MPA,Timbergen MJM,Vos M,et al.Differential diagnosis and molecular stratification of gastrointestinal stromal tumors on CT images using a radiomics approach J.J Digit Imaging,2022,35(2):127-136.41 Javaid A,Shahab O,Adorno W,et al.Machine learning predictive outcomes modeling in inflammatory bowel diseases J.Inflamm Bowel Dis,2022,28(6):819-829.42 Nguyen NH,Picetti D,Dulai PS,et al.Machine learning-based prediction models for diagnosis and prognosis in inflammatory bowel diseases:a systematic review J.J Crohns Colitis,2022,16(3):398-413.（收稿日期：2023-10-07）（上接第9页）tomographic enterography for obscure gastrointestinal bleeding:a diagnostic meta-analysis J.Acad Radiol,2018,25(2):196-201.30 任小军,章士正,董旦君,等.小肠缺血性肠病的多层螺旋 CT 诊断 J.中国医学计算机成像杂志,2007,13(3):184-188.（收稿日期：2023-10-07）（上接第15页）31 孙斯琴.MRI 在肠梗阻诊断中的进展 J.国际医学放射学杂志,2016,39(6):649-653.32 蔡莉,段楚玮,朱云珍,等.磁共振小肠造影多序列联合成像在小肠疾病诊断中的应用 J.昆明医科大学学报,2017,38(10):74-78.33 张丹凤,殷信道,张卫东,等.磁共振小肠造影与计算机断层扫描小肠造影诊断 20 例肠道疾病的对照研究 J.中华消化杂志,2017,37(7):466-468.（收稿日期：2023-10-07）欢迎登录上海医药网站“在线投稿”投稿（www.上海医药杂志.com）