HFMEA在严重创伤紧急手术患者术前工作流程中的运用.pdf

岭南急诊医学杂志2023年8月第28卷第4期素，尽量缩短使用抗生素使用时间以减少不良后果及节约成本。而本次分析2例检测出明确致病菌的病例其中1例为金黄色葡萄球菌，另1例为大肠埃希菌合并粪球菌，1例因患者未检测病原微生物，1 例（死亡）未送检，且未进行罕见病原微生物培养，这也是本次研究的局限。感染源控制与患者生存率的提高密切相关。本次研究病例中，除外死亡病例，均发现感染病灶并予以清除。脓毒症不是终止妊娠指征，但合并宫内感染应终止妊娠3，本研究中病例 4 考虑宫内感染引起脓毒性休克，立即予剖宫取胎，术后病理提示切除组织慢性炎症改变，虽然所有部位培养均未见病原致病体，但与一般人群中脓毒症的总体经验一致。对于各种原因导致患者急危重症表现，不除外感染所致或考虑继发或并发危及生命的严重感染，建议常规检测的同时开展宏基因组高通量测序技术（metagenomic nextgeneration sequencing，mNGS），这也可以为脓毒症及脓毒性休克患者提供更快速准确的病原学检测9。脓毒症是导致孕产妇死亡的一个危重症疾病，提高产科医师对脓毒症的警惕，通过早期识别、早期治疗可改善孕产妇的预后。在国内，基层医院抢救能力有限，更应注意脓毒症的早期识别，考虑脓毒症患者，应在 1 小时内迅速完成对患者全面评估，启动集束化治疗，以降低不良围产结局。在现有设施及条件无法满足患者治疗时，应立即在合理的持续监测和护理条件下将孕产妇转运至有救治条件的医疗机构。参考文献1 Okafor O，Roos N，Abdosh AA，et al.International virtual confidential reviews of infection related maternaldeaths and near miss in 11 low and middle incomecountries case report series and suggested actionsJ.BMC Pregnancy Childbirth，2022，22（1）：431.2 Baguiya A，Bonet M，Cecatti JG，et al.Perinatal outcomes among births to women with infection during pregnancy J.Arch Dis Child，2021，106（10）：946.3 Plante LA，Pacheco LD，Louis JM.SMFM consult series#47：Sepsis during pregnancy and the puerperiumJ.Am J Obstet Gynecol，2019，220（4）：B2.4 Fischer T，Helmer H，Klaritsch P，et al.Diagnosis andTherapy of Iron Deficiency Anemia During Pregnancy：Recommendation of the Austrian Society for Gynecologyand Obstetrics（OEGGG）J.Geburtshilfe Frauenheilkd，2022，82（4）：392.5 Kemppinen Lotta.，Mattila Mirjami，Ekholm Eeva，et al.Gestational iron deficiency anemia is associated with preterm birth，fetal growth restriction，and postpartum infections J.J Perinat Med，2021，49（4），431.6 刘敬.羊水胎粪污染与宫内感染的相关性 J.中华实用儿科临床杂志，2023，33（3）：203.7 Kahn JM，Davis BS，Yabes JG，et al.Association Between StateMandated Protocolized Sepsis Care and Inhospital Mortality Among Adults With Sepsis J.JAMA，2019，322（3）：240.8 Levy MM，Evans LE，Rhodes A.The Surviving SepsisCampaign Bundle：2018 updateJ.Intensive CareMed，2018，44（6）：925.9 中华医学会检验医学分会临床微生物学组，中华医学会微生物学与免疫学分会临床微生物学组，中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会.宏基因组高通量测序技术应用于感染性疾病病原检测中国专家共识 J.中华检验医学杂志，2021，44（2）：14.（修回日期：2023年08月10日）作者单位：广东省东莞市人民医院急诊科（523058）HFMEA 在严重创伤紧急手术患者术前工作流程中的运用蔡桂容刘群李剑强游俊廷刘捷安罗永军钟敏华摘要目的：探讨医疗失效模式与效应分析（HFMEA）在急诊严重创伤紧急手术患者术前工作流程中的应用效果。方法：广东省东莞市人民医院2022年4-9月应用HFMEA模式，优化急诊科严重创伤紧急手术患者术前工作流程，以2021年4月至9月52例患者为改善前，2022年4月至9月52例患者为改善后。根据HFMEA方法，评估影响严重创伤患者尽快手术的各项风险环节，分析潜在失效模式和危害，并获取针对性的优化整改措施。结果：与改善前比较，改善后严重创伤紧急手术患者急诊停留时间、入室至CT 完成时间、术前准备时间、住院天数明显减少（P0.05）；改善后患者死亡率明显低于改善前（9.6%vs 25.0%，P0.05）。1.2方法改善前应用常规工作流程，改善后应用HFMEA模式进行流程改造、调整。1.2.1确定主题运用头脑风暴法，列举出存在争议较多的九个流程问题，运用危险评分矩阵进行风险程度评分，根据评分结果 进行排序，选定主题为“优化严重创伤紧急手术患者术前工作流程”，改善目标为缩短严重创伤紧急手术患者急诊停留时间及术前准备时间，提升救治成功率。1.2.2组建团队由医务科牵头，急诊急救区重点负责，研究团队成员包括创伤团队核心科室（大外科、麻醉科、放射科、输血科、检验科）主任、信息中心负责人及急诊科医护骨干，对现有工作流程进行收集、绘制流程图、危害分析、讨论改进方案、组织措施落实及效果确认。研究团队分工清晰，职责明确，流程时间界限明确。1.2.3失效模式分析研究团队依次对 6 个主流程及 25 个子流程进行危害评分。对发生的原因及各流程进行失效分析，再利用头脑风暴法找出潜在的失效模式，对每个失效模式找出可能的失效原因及影响。危害指数（RPN值）为该模式失效时的严重程度和发生频率的乘积，根据澳大利亚临床医疗风险分级4。根据 HFMEA 危害评分矩阵（见表 1）计算出 RPN 值，总分为 1-16 分，RPN 值8 分说明该失效模式为高危模式。研究团队对所有失效模式进行风险评分，再进行决策树分析，对 RPN 值8 分、但流程的单一弱点，或RPN值8分、无有效控制措施且不容易被侦测出的失效模式采取进一步的行动。研究团队通过危害评分及决策树分析，最终筛选出需要进一步采取行动的19项潜在失效模式，见表2。1.2.5实施改善措施（1）优化气道管理流程：设定创伤急救关键环节目标时间轴，时刻关注目标与现状的差距，动态监督改进；增购可视喉镜，同时备用2套，随时可替换使用；加强医生气道评估及气管插管能力培训及考核；增购无菌物品置物架，分别配备气道、创伤、深静脉物品专区等，标识清晰；改造创伤专用治疗车，配备抢救物品及药品；做好镇静镇痛管理：强化医护人员镇静镇痛用药规范及注意事项培训，镇静镇痛用药表及配置方法上墙；镇静镇痛用药前移动到创伤治疗车，做到可视管理，标识要清晰。（2）优化液体复苏流程：强化休克者的静脉穿刺技巧培训，引进骨髓腔输液技术，严重创伤休克患者首选骨髓腔输液通道；加强医护人员深静脉穿刺技巧培训及考核；创伤团队提前预警，启动TTA时可提前通知输血科准备；取血箱自配药室前移动到抢救室，定位放置并清晰标识；预先准备获急输血方。（3）优化术前检查流程：外派护士学习超声引导下血管穿刺技术；修订标准化血气分析流程确保标本采集合格；提醒检验专责人员，关注危重症病患，按顺序优先安排人员；提前预警，放射科登记单显示绿色通道；规范严重创伤者使用创伤专用床，组织医护人员培训过床板应用等。（4）优化术前准备流程：由医务科牵头协调，规定严重创伤患者由高年资医生会诊，缩短请示汇报时间；发布 多学科手术处理意见，缩短多学科商讨耗时；配备黄金剪、电动备皮刀，实现快速备皮；优化信息系统，实现检查、检验结果自动导入，生成转送交接单，减少手写填单及查询结果耗时；配备多功能转运设备架、急救物品盒，实现快速转运。1.3统计学方法采用SPSS.25统计软件包处理数据，以P0.05 为差异具有统计学意义。2结果两组的患者急诊停留时间、入室至CT完成时间、术前准备时间、住院天数、死亡率比较见表3。表1危害评分矩阵项目经常（4）偶尔（3）不常见（2）罕见（1）很严重（4）161284重度（3）12963中度（2）8642轻度（1）4321 359岭南急诊医学杂志2023年8月第28卷第4期表2筛选出的需要进一步采取行动的19项潜在失效模式主流程气道管理液体复苏术前检查术前准备子流程2C 气管插管2E 镇静镇痛3A 浅静脉穿刺3B 深静脉置管3C 静脉输血4B 血气分析4E CT 检查5B 提出手术医嘱5C 手术谈话5D 备皮5F 转运准备潜在失效模式2C（1）可视喉镜故障2C（2）插管困难2C（3）备物多，耗时长2E（1）镇静镇痛用药剂量 不熟、把握不准确2E（3）取药、配药耗时长3A（1）穿刺不成功3B（7）穿刺不成功、反复多次穿刺3C（3）血浆解冻耗时长3C（4）备物耗时长4B（5）穿刺失败，反复穿刺4B（9）血气仪占用状态、标本不合格重复采样4E（4）CT 室占用、等候时间长，增强注射针头穿刺耗 时长4E（5）检查前过床耗时长4E（7）检查结束过床时间长5B（1）确定手术耗时长5C（4）与家属谈话耗时长5D（4）剃除毛发耗时长5F（2）填写转送交接单耗时长5F（3）转运物品准备耗时长潜在失效原因电量不足、性能故障病人问题：解剖结构、呕吐、烦躁等物品放置不利于快速取用相关理论不扎实麻药管理，取用耗时长休克病人，血管塌陷解剖问题，个别医生穿刺技 术不娴熟未提前预警，血制品使用要求物品不集中管塌陷、技术问题同时检查、标本有凝血块多人检查、穿刺针头粗、穿 刺要求高损伤部位多，设备、管道多损伤部位多，设备、管道多讨论、请示上级耗时长缺乏技巧，未能高效沟通多学科协商讨论耗时长头部毛发多，备皮耗时长系统多，查询各类阳性检查 结果及病历资料耗时仪器设备多，耗时长危害评分612129999991298881212912129决策树分析是否单一弱点是能否有效控制无无无无无无无无无无无无无无无无无无无无是否容易侦测否否否否否否否否否否否否否否否否否否否否是否采取行动是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是3讨论3.1制定严重创伤紧急手术患者术前工作流程的意义制定术前工作流程可以使医疗团队在紧急情况下能够高效地进行准备和组织，确保手术过程的安全性。术前准备工作包括评估患者的状况、了解相关病史、制定手术计划、准备必要的设备和药物等，可以帮助医生们更好地应对可能出现的并发症或意外情况，降低患者手术风险。术前工作流程的有序执行可以提高手术团队的配合效率，减少操作时间，从而缩短手术的持续时间5。在紧急手术中，时间非常重要，因为每一分钟都可能对患者的生命造成重大影响6。通过严格遵守术前工作流程，可以有效地协调医疗人员的行动，最大限度地减少手术准备时间，提高手术效率。3.2HFMEA 用于严重创伤紧急手术患者术前工作流程的临床效果本研究结果显示，在改善后急诊停留时间、入室至 CT 完成时间、术前准备时间、住院天数均较改善前明显缩短，表明 HFMEA用于严重创伤紧急手术患者术表3严重创伤急诊手术术前工作流程改善前、后研究参数比较（n=52）研究指标急诊停留时间（min）入室至 CT 完成时间（min）术前准备时间（min）死亡例数例（%）住院天数（d）改善前组83（58，103）*52.9218.37*56.7917.55*13（25.0%）*27（18，35）*改善后组71（46，93）35.6012.8444.0218.595（9.6%）16（9，30）注：与改善前比较，*P0.05。360岭南急诊医学杂志2023年8月第28卷第4期前工作流程可改善救治及康复时间。HFMEA是一种系统性的风险管理方法，可用于识别和评估潜在的医疗错误和失效模式，并采取相应的预防措施7。在严重创伤紧急手术患者术前工作流程中，应用HFMEA，通过与相关医疗专业人员的讨论和分析，识别可能存在的医疗失效模式，对每个失效模式进行评估，确定其对患者安全和工作流程效率的影响程度，并评估它们发生的可能性，以确定潜在的风险和关键问题。本研究结果还显示，改善后患者的死亡率 9.6%明显低于改善前的 25.0%，提示 HFMEA 用于严重创伤紧急手术患者术前工作流程有助于降低死亡率，与文献报道一致8。综上所述，利用HFMEA 评估影响严重创伤患者紧急手术的各项风险环节，通过查找失效模式，优化工作流程，明显缩短了严重创伤紧急手术患者急诊停留时间、入室至CT 完成时间、术前准备时间及住院天数。这不仅提高了救治成功率，而且有望提升医护人员工作质量、效率，降低医疗风险，增进医患间交流和理解。参考文献1 花嵘，杨永圣，姚爱明，等.强化镇痛对急性创伤患者创伤后应激障碍发病的影响 J.中华急诊医学杂志，2021，30（2）：217.2 苏晓丽，黄伟，赵江宁，等.严重创伤患者自发性低体温发生影响因素及干预效果研究 J.陕西医学杂志，2022，51（12）：1468.3 何洪芹.急诊外科创伤患者病死的危险因素及急救措施 J.中国药物经济学，2015，10（10）：85.4 黄永生，赵腾飞，文礼春，等.三级创伤中心急救流程再造对严重多发伤救治的疗效观察 J.创伤外科杂志，2021，23（12）：927.5 张立创，陈尔真，尚寒冰.我国创伤中心建设的现状分析及展望 J.中国急救复苏与灾害医学杂志，2022，17（9）：1252.6 周燕妮，陈晓蕾，皇甫淑娇，等.HFMEA 在急诊外科危重患者院内安全转运管理中的应用 J.护理管理杂志，2021，21（5）：375.7 戴李华，梁立维，尹莉莉，等.应用HFMEA 改造急性非创伤性胸痛患者院内转运流程研究 J.中国医院，2021，25（5）：89.8 陈建荣，张劲松，岳茂兴，等.地市级综合医院创伤中心建设管理专家共识（2020）J.中华卫生应急电子杂志，2020，6（4）：193.（修回日期：2023年07月28日）作者单位：广东省广州新海医院疼痛门诊（510300）星状神经节阻滞联合内热式电针灸治疗神经根型颈椎病的临床疗效於兆颖罗慧君摘要目的：探讨星状神经节阻滞联合内热式电针灸治疗神经根型颈椎病的临床疗效。方法：以广州新海医院2020年1月至2023年1月疼痛门诊收治的50例神经根型颈椎病患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为研究组与对照组各25例。研究组先行星状神经节阻滞，再行内热式电针灸治疗。对照组仅行内热式电针灸治疗。分别于治疗前、治疗后1天、3天、7天、15天、30天、3个月、半年记录视觉模拟评分（VAS评分）比较疗效。结果：与治疗前比较，两组治疗后各时点VAS均明显下降（P均0.05）；与对照组比较，研究组在治疗后15天、30天、3个月、半年时VAS明显降低（P均0.05）。结论：星状神经节阻滞联合内热式电针灸较单纯内热式电针灸治疗神经根型颈椎病的临床疗效更好，尤其是远期疗效。关键词星状神经节阻滞；内热式电针灸；神经根型颈椎病；临床疗效DOI：10.3969/j.issn.1671301X.2022.04.019颈椎病是由于颈椎和/或颈椎椎间盘的退行性改变，累及周围组织而引起的一系列症状，退行性病变组织刺激或压迫颈椎脊神经根，进而形成神经根型颈椎病，主要表现为颈肩上肢反复发作疼痛、麻木等，疼痛呈放射性，且因不同节段颈椎间盘病变而反映于不同部位1。神经根型颈椎病约占颈椎病的 60%2。近年来逐渐出现发病偏于年轻态的趋势，严重影响患者的生活质量3。有研究预测，到21世纪中期，颈椎病将取代以体力劳动为主要诱因的腰腿痛而成为整个脊椎病在临床与基础研究方向上的主要研究对象4。神经根型颈椎病的治疗方法较多，大部分患者通过非手术治疗可获得较满意的临床效果。本文探讨星状神经节阻滞联合内热式电针灸治疗神经根型颈椎病的临床疗效，现报告如下。1临床资料1.1一般资料选取广州新海医院2020年1月至2023年 361