DRG患者成本模型的构建及应用研究.pdf

随着全国DGR支付改革工作的逐步推进，三级公立医院面临降本增效的双重挑战。DRG成本核算成为医院精细化管理必须面对的一项基础性工作。以往，常采用项目成本法 1、服务单元叠加法 2，前者通过叠加项目成本形成病组成本，存在数据庞杂、异质性大、难以推广等问题。后者利用成本收入比法，将收入用于成本分摊，再根据入组情况计算DRG病组成本，核算较为简便，但需所有收入和成本有明确的对应关系，对信息系统的数据要求比较高，且不利于临床医师直观理解和指导规范行为。本研究将加拿大患者成本核算法进行本土化应用，构建DRG患者成本模型，进而形成DRG病组成本，并将其实证用于某三甲综合医院运营绩效管理，取得一定效果。1患者成本核算的基本原理患者成本核算即直接将各服务科室成本分解到单个患者，因此也称为病人成本核算（PatientCosting）或病例成本核算（Case Costing）3，其基本原理是作业成本法，以单个患者一次完整就医过程所涉及的作业成本发生地为基础，认为患者在每个服务科室（成本中心）进行诊疗时都产生相应的成本消耗，叠加后构成单个住院患者成本。加拿大卫生信息研究所（Canadian Institute for Health Information，CIHI）基于该方法在全国建立了一套标准化核算体系和管理信息系统标准（Management InformationSystem Standards，MISS，简称MIS标准），广泛应用于DRG付费、医保谈判、新技术评估等方面3。2DRG患者成本模型的构建2.1确定住院患者成本中心类别在对单个患者一次完整就医流程分析的基础上，根据是否直接为住院或门诊患者服务及服务内容，将成本中心分为直接住院成本中心、间接住院成本中心、直接门诊成本中心、间接门诊成本中心。其中直接住院成本中心分为住院科室（即临床科室、护理单元）、住院平台科室（见图1）。2.2形成各直接住院成本中心成本住院成本科目包括人力成本、折旧成本、药品费、材料费、其他运维成本。具体采用成本追溯、动因分配、公用分摊三种方式进行直接成本归集与间接成本分摊。成本追溯即能直接追溯到具体产品、品种的成本；动因分配是根据成本与动因之间的因果关系，将成本直接分配到各成本中心；对于既不能追溯也不能合理确定动因的成本，按照业务量作为参数进行分摊2。具体先将全院间接服务成本根据门诊住院收入进行一次分摊，形成间接住院服务成本，再根据各直接住院成本中心收入进行二次分摊，形成各直接住院成本中心的间接成本，加上直接成本后，形DRG患者成本模型的构建及应用研究张丽娜1，徐博2*，蒋银芬1，张丽湘3，孙亮1，张扬3，张子伊3，黄隽英1（1苏州大学附属第二医院运营绩效处；2院长室；3财务处，江苏苏州215004）摘要 精确测算医院DRG成本对于三级公立医院进行内部管理、成本控制及提升资源效率至关重要。本研究将加拿大患者成本核算法进行本土化应用，在分析单个住院患者就医流程和资源消耗的基础上构建住院患者成本模型，进而形成DRG病组成本，并将其用于住院成本管控和精细化管理，有效缩短了平均住院日和运维成本，为DRG定价回归成本提供参考。关键词 患者成本核算；DRG；成本模型；病组成本中图分类号 R197.3文献标志码 A文章编号 1005-7803（2023）10-1317-05基金项目：江苏省医院协会课题（JSYGY-1-2021-PJ140、JSYGY-2021-JY10）通讯作者：Email：张丽娜，等.DRG患者成本模型的构建及应用研究第34卷第10期2023年10月1317江苏卫生事业管理第34卷第10期2023年10月成各直接住院成本中心成本（见图2）。本研究中，护理单元作为住院床位的配套资源，不参与间接成本分摊，其中直接人力成本采用定编分摊法，即某护理单元的护士人力成本=（护士总人力成本/定编护士总人数）该护理单元的定编护士人数。如此可有效避免护理单元之间护士能级差异所导致的人力费用不均衡和调平配齐问题，体现公平性。2.3形成各直接住院成本中心的单位成本根据各直接住院成本中心的服务特点，采用不同分摊参数计算单位成本。其中，住院科室的单位成本以床日计算，即某临床科室每床日成本=（该临床科室直接成本+该临床科室间接成本）/该期间实际使用床日数。某护理单元每床日成本=该护理单元直接成本/该期间实际使用床日数。一般每年进行测算。住院平台科室的单位成本采用工作量分摊，其中检查、检验、手术平台采用执行非药耗收入，药事图1成本中心服务内容和科室分类直接成本：人力资源固定资产卫生材料药品运维其他间接成本：行政管理后勤服务教育教学科研其他（如研究院所、临床学院等）成本类别（资源投入）服务类别成本（服务）中心作业（中间产品）最终产品病人住院医疗服务组合病组住院医疗服务组合住院服务诊疗服务学科发展社会效益科教成果其他成果聚合门诊服务诊疗服务学科发展社会效益科教成果其他成果病人门诊医疗服务组合住院服务门诊服务间接门诊成本中心：患者支持（挂号、收款、患者接待等）后勤支持（物业、维修、污水处理等）功能支持（材料、设备、供应等）行政服务（医务、财务、医保、信息、科研等）直接门诊成本中心：临床科室（门诊）、门诊护理单元平台科室（检验科、核医学科、影像科、超声科、门诊手术室、导管室、病理科、内镜中心、心超室、肺功能室、放疗中心、药学部等）直接住院成本中心：临床科室（住院）、住院护理单元平台科室（检验科、核医学科、影像科、超声科、手术室、导管室、病理科、内镜中心、心超室、肺功能室、放疗中心、药学部、营养科等）间接住院成本中心：患者支持（出入院、病房清洁、洗衣、转运、病案、餐饮等）后勤支持（物业、维修、污水处理等）功能支持（材料、设备、供应等）行政服务（医务、财务、医保、信息、科研等）图2成本分摊与归集各直接门诊成本中心直接成本各直接门诊成本中心成本各直接门诊成本中心间接成本间接门诊服务成本间接服务成本一次分摊二次分摊各直接住院成本中心间接成本各直接住院成本中心成本间接住院服务成本各直接住院成本中心直接成本1318管理采用药品收入。检查、检验、手术平台科室单位成本=（该平台科室住院直接成本+该平台科室住院间接成本）/该期间该平台执行的住院非药耗收入。药品管理单位成本=住院药品管理直接成本/该期间执行的住院药品总收入。2.4聚合单个住院患者成本将单个住院患者在每个直接住院服务中心发生的工作量分别乘以该中心的单位成本，加上直接消耗的卫生材料费、药品费、用血费、膳食费，聚合形成单个住院患者成本。2.5确立DRG病组成本将入相同DRG病组的住院患者进行成本聚合，取均数后分别得出各DRG病组的成本，即某DRG病组成本=该病组住院患者成本/该病组病例数（见图3）。3DRG患者成本模型的应用某三甲医院将DRG病组成本及其结构、各服务图3DRG患者成本模型某DRG病组成本同患者1同患者1同患者1材料 药品 用血 营养制剂临床科室护理单元手术麻醉科药学部检验、输血科等化验科室影像科、超声科、病理科、核医学科等检查科室各住院成本中心成本平台成本住院科室成本患者1成本直接消耗成本患者2成本患者3成本患者成本每床日成本每床日成本单位成本住院天数每收入成本每收入成本每收入成本每收入成本单位成本检查费用单位成本化验费用单位成本手术平台执行非药耗费用单位成本药品费用科室单位成本用于医院内部标杆管理。其中，临床科室以各病组平均住院日、药品费和材料费为参考，在保证医疗质量的前提下，结合临床路径进行住院时间和费用管理；以每床日人力成本为参考，考量人才队伍建设；以每床日运维成本为参考，进行设备采购。护理部以各护理单元人力成本和工作量为参考，进行护士数量需求评估、总量控制和动态配置。检验检查科室以各自单位成本及其构成为参考，进行不可收费材料管控。实施DRG成本标杆管理后，2022年全院平均住院日从6.9天缩短至6.1天，同比下降11.0%，出院人次同比2021年增长2.9%；住院检查检验平台科室成本/收入比同比下降6.3%。每住院患者次均成本同比降低4.4%，其中床日成本降低12.9%，运维成本降低2.5%（见表1）。将DRG病组成本用于绩效方案构建和核算，通过建立病组平均住院日、药品、耗材标杆，考核病组成本，实现合理缩减平均住院日、降低药耗成本、调整费用结构的目标。2023上半年医院迅速适应新冠疫情防控政策调整，将平均住院日持续控制在6.1天左右，住院次均费用逐步下降，药品耗材下降明显，医疗服务收入保持稳定，医保结余逐月增加（见图4）。4讨论张丽娜，等.DRG患者成本模型的构建及应用研究第34卷第10期2023年10月1319江苏卫生事业管理第34卷第10期2023年10月次均结余2023-012023-022023-032023-042023-052023-06次均费用次均医疗服务收入次均药品次均材料平均住院日出院人次29，00024，00019，00014，0009，0004，000-1，000图42023年1-6月住院患者平均住院日、费用及结构变化指标出院人次平均住院日（天）住院检查检验平台科室单位收入成本消耗（元）次均住院成本（元）次均床日成本（元）次均住院运维成本（元）2022年103 2456.10.49*17 5205 7076362021年100 3816.90.52*18 3316 549652同比增幅（%）2.9-11.0-6.3-4.4-12.9-2.5表1DRG病组成本在医院管理应用前后住院运营指标变化情况*：每1元收入中0.49元、0.52元是成本。患者成本核算属于自下而上的成本核算法4，它基于住院患者单次就医流程和相关医疗服务项目，因此核算精细化程度较高，同时将科室成本分解到单个住院患者，简化了核算流程；其中床日成本考虑到时间维度，因此更具全面性。从成本数据可及性来看，目前全国绝大多数三级公立医院都能实现科室成本核算，能够满足基本的数据需求，可行性好。研究显示，某三甲医院采用DRG病组成本进行住院标杆管理，引入时间、费用和病组成本指标监控医生诊疗行为，有针对性地制定绩效方案，有效缩短了平均住院日，提升床位使用效率；降低了次均住院费用、次均成本，且以药品、耗材减少为主，在达到费用结构调整的同时，次均DRG支付结余有所提升；同时医院采用病组成本进行医用耗材招标采购的价格谈判，有效降低了科室成本，从而达到降本增效的目的5。一方面，本研究中DRG患者成本模型和DRG病组成本的确立，将医院精细化管理从科室管理的颗粒度细化到DRG病组，有利于对不同科室、不同医疗组、不同病组之间进行比较，识别实际病例与标杆之间的差异，有利于进一步细致分析各科室、医疗组、病组服务内容及成本之间的差异，从而有利于帮助医院和科室确立发展优势和劣势，促进医疗质量和效率的提升，并持续改进。另一方面，本研究中各住院成本中心单位成本的确定，有利于科室进一步分析成本构成，识别可控成本，结合绩效管理的成本率目标考核，从而促进科室主动进行成本控制。本研究中住院检查检验平台成本明显下降，科室成本控制的意识明显加强。本研究是单中心研究，而DRG成本核算是一项长期、复杂的系统工程，需要相关卫生行政管理部门设置全国或地方的DRG成本核（下转第1335页）1320性疾病科和呼吸内科收治，危重症患者由综合ICU和专科ICU收治，扩充全院ICU床位，确保危重患者救治；（4）做好辖区内新冠感染医疗救治工作的技术支持和指导、防控知识培训，加强医联体内新冠肺炎患者分级诊疗工作等。同时，在后期的反馈和改进中，还发现了工作中的不足之处：（1）早期集中投入到危重患者救治中，忽视了对潜在危重患者的重视。尤其是高龄、有基础疾病的患者，其中相当一部分患者在连续几日平诊治疗后，转变为重症，结合救治经验，研究发现通过早期干预治疗，可以降低此类患者向重症转变的风险。（2）关于病人的分级诊疗：在疫情后期，由于住院部床位被全部占满，急诊很多病人难以收治入院，为此，作者联系周边二级医院开始转诊，间接缓解本院急诊滞留情况。由此，作者联想到疫情初期，在急诊平诊中的很多患者，完全可以在社区医院首诊，社区遇到疑难危重症时，方才上转。此外，对于大医院中病情处于稳定期患者，尽快下转至二级医院，以提高大医院的床位使用率。这启示我们，将来能否采取以医疗集团为区域主体的疫情救治模式5，通过一系列评价指标6，7，对区域内突发重大传染病疫情的人群，进行分层管理和分类救治。就急诊科而言，危机管理的过程就是科室提前排查自身风险、评估应急能力、解决风险隐患、提升处置能力和化解危机的过程8。在新冠疫情大规模医疗救治期间，通过运用危机管理理论，急诊科成立4R危机管理小组，充分结合疫情发展实际，及时启动危机管理机制，采取了一系列有力的措施，确保急诊救治工作有序和高效开展。通过运用4R危机管理理论，可指导突发公共卫生事件下综合医院急诊科应对处置，为区域性聚集性疫情处置提供参考。参考文献1 刘梦灵，姚芳，鲍晓露，等.基于4R理论的中医医院突发公共卫生事件应急能力评价指标构建研究 J.中国医院管理，2022，42（8）：36-40.2 鲁贝，吕朋朋，伍曦，等.3S理论下公立医院应对重大突发公共卫生事件策略研究 J.中国医院，2023，27（3）：19-21.3 闽锐，谢婉银，方鹏骞.公立医院应对突发公共卫生事件应急管理能力发展思考及路径分析 J.中国医院，2021，25（11）：1-3.4 李俊南，李俊洋，陈琳，等.重大传染病疫情下北京市三级公立医院应急能力评价实证研究 J.中国医院管理，2022，42（4）：70-74.5 王宇，管仲军，李上飞，等.基于APH与FCE的县级公立医院突发公共卫生事件应对能力指标体系构建 J.中国医院，2023，27（2）：56-58.6 于翠平.基于德尔菲法的突发公共卫生危机多主体响应指标设计评价 J.中国医院，2022，26（4）：29-32.7 昕昀，高红霞，方鹏骞.新冠肺炎疫情下公立医院危机管理能力建设 J.中国卫生事业管理，2020，37（4）：245-247.8 邹瑞，魏光明，王琨，等.医疗集团模式在区域疫情模块化防控救治中的探索与实践 J.中国医院，2022，26（4）：83-84.（收稿日期2023-06-19；修回日期2023-09-14）本文编校张文耀算专业机构，将医院财务会计和成本会计科目一体化、关键技术标准化，构建基础数据质量评价体系，从而建立大数据病组成本模型，为医保定价提供参考，最终促进公立医院高质量发展，为患者提供高质量医疗保障服务。参考文献1 罗亮，王子云，翁丽娟.DRG付费下的公立医院成本核算实践探究 J.卫生经济研究，2021，38（2）：51-54.2 肖荣，张晨阳.基于服务单元叠加法的公立医院DRG成本核算研究 J.江苏卫生事业管理，2022，33（4）：509-512.3 谭华伟，张培林，刘宪，等.加拿大病人成本核算的基本原理和关键技术 J.卫生经济研究，2020，37（11）：33-374 陈晓红，占伊扬，丁滨.DRG/DIP医院实施指南 M.东南大学出版社，2022.5 宋源，戴小喆，王轶，等.DRG成本数据在公立医院运营管理的运用探索 J.中国卫生经济，2022，41（5）：71-73（收稿日期2023-07-22；修回日期2023-09-08）本文编校徐君媛（上接第1320页）鲍磊，等.运用4R危机理论对疫情冲击下的急诊科管理模式的研究第34卷第10期2023年10月1335