胫腓骨开放性骨折的治疗原则.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胫腓骨开放性骨折的治疗原则,历史回顾,开放性骨折治疗的四个历史阶段,第一阶段,20,世纪初 挽救生命,第二阶段 世界大战期间 保存肢体,第三阶段,60,年代中期 预防感染,第四阶段,60,年代至现在,保留受伤肢体的完整功能,提纲,初始的评估和处理,损伤程度的评估,合理使用抗生素,清创,骨折固定,伤口闭合,初始的评估和处理,评估前对潜在的、威胁生命的损伤治疗,气道 呼吸 循环,止血（尽量避免止血带）,稳定后对损伤全面评估和处理,神经、血管功能,(,反复 多次 每次干预后,),临时固定,去除污物（无菌操作）,初始的评估和处理,记录伤口范围及程度（绘图 拍照）,无菌辅料覆盖包扎（预防院内感染）,抗生素,预防破伤风（所有开放性骨折）,积极处理筋膜间隙综合症（全程）,拍摄,X,线片（跨两个关节）,早期正确的评估及处理对预后至关重要,筋膜间隙综合征,定义,骨、骨间膜、肌间隔及深筋膜形成的骨筋膜室压力增高而导致肌肉、神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群,。,特点,1.,确诊困难,2.,后果严重,筋膜间隙综合征,-,诊断,经典的,“,5P,”,征,不可靠,疼痛 苍白 麻木 无脉 感觉异常,5P,征出现时缺血已经发生，不能用于早期判断,出现症状时未必发生筋膜间隙综合征,-,筋膜间隙综合征很少导致无脉，无脉提示血管损伤,筋膜间隙综合征,-,诊断,疼痛,重要症状,早期出现,剧烈（杜冷丁无法止痛）,被动牵拉痛,感觉异常,高张力肿胀 张力性水泡,皮温减低 足背动脉脉搏动减弱,筋膜间隙综合征,-,诊断,间室压力测定（,ICP,）,-,最常用的辅助检查,最初，,ICP 30mmHg,时行筋膜切开,舒张压,-,ICP,30 mmHg,时切开,McQueen:,绝对组织压不是筋膜切开的可靠指征，但是梯度压小,于,30mmHg,是筋膜间室综合征的指标,ICP,测量主要包括经典的,Whiteside,法及电子测压法,Whiteside,法：操作繁琐，使用不便,电子测压法：价格昂贵，不易普及,筋膜间隙综合征,-,诊断,ICP,并不能作为筋膜切开的,“,金标准,”,Janzing,：,ICP,结果并不能准确的指导治疗，单纯依靠,ICP,结果来决定是否行筋膜切开将造成过度医疗,当临床症状明显时，可不必常规行,ICP,检查,症状不明显但怀疑可能发生时，,ICP,作为重要参考指标,对于意识障碍或不能配合查体的患者应行,ICP,检查,持续,ICP,监测与提高警惕相比，并不能使患者获益更多,我们的经验：警惕及早期、正确切开是成功防治筋膜间隙综合征的两大要点,筋膜间隙综合征,-,治疗,保守治疗,1.,松开石膏及绷带,2.,消肿脱水药物,3.,抬高患肢,筋膜切开减压,-,最彻底有效的方法,时机：,8,小时内,切开指针应放宽，采取,激进,的态度,一个筋膜间隙压力增高也需要,打开全部筋膜间隙,充分减压,切口应足够长（膝,-,踝）禁忌局部切开及皮下腱膜切断,推荐采用,双切口,已经存在或怀疑胫前动脉损伤时可采用单切口,腓骨切除因损伤较大，一般不采用,前室,外侧室,深后室,浅后室,筋膜间隙综合征,-,治疗,单切口,-,沿腓骨自腓骨头向远侧踝关节做直切口,筋膜间隙综合征,-,治疗,双切口,内侧切口：胫骨内侧缘的内侧,1-2cm,减压浅后室及深后室,外侧切口：胫骨外侧缘外侧,2cm,减压前室及外侧室,筋膜间隙综合征,患者，男，左胫腓骨开放性骨折，于外院行清创、切开减压、外固定，术后小腿持续肿痛，术后,10,日来我院,减压不充分,筋膜间隙综合征,术中发现小腿广泛坏死，最终截肢。,损伤程度的评估,类型,伤口,污染程度,软组织损伤,骨损伤,1cm,中度,中度，部分肌肉损伤严重，有碾压,中度粉碎,A,一般,10cm,重,皮肤严重损伤,多粉碎，可能需软组织覆盖,B,一般,10cm,重,皮肤严重缺损,骨折部外露严重，常需软组织覆盖,C,一般,10cm,重,血管伤需修复,骨折部外露严重，常需软组织覆盖,尚无全面评价开放性骨折损伤程度的分类方法,常用,:Gustilo,分型,可靠性（中到差）,Brumback,（,JBJS,）,-60%,一致性,准确性,伤口大小不能准确反映深层软组织的损伤及污染程度,损伤程度的评估,AO Principles of fracture management.2th ed.,损伤形成机制的分类可作为,Gustilo,分型的补充,闭合表皮损伤（,IC,）,开放表皮损伤（,IO,）,肌肉及肌腱损伤（,MT,）,血管及神经损伤（,NV,）,骨,IC1,无表皮损伤,IO1,由内向外刺破表皮,MT1,无肌肉损伤,NV1,无神经血管损伤,按,AO,骨折分型评价,IC2,无表皮损伤，但有挫伤,IO2,由外向内表皮损伤直径,5cm,，挫伤严重，边,缘失活,MT3,明显肌肉损伤，两个间,室,NV3,局部的神经血管损伤,IC4,广泛闭合性脱套伤,IO4,严重的全层挫伤，碾伤，,广泛的开放性脱套伤，,皮肤缺损,MT4,肌肉缺损，肌腱断裂，,广泛肌肉挫伤,NV4,广泛的多段性神经血,管损伤,IC5,挫伤部位坏死,IO5,广泛的脱套伤,MT5,骨筋膜室综合征,/,大面积,挫伤挤压综合征,NV5,包括完全性及不完全,截肢在内的联合性神,经血管损伤,AO,分型,更全面 但相对繁琐,损伤程度的评估,尚无全面评价损伤程度的分型,警惕潜在、隐匿的损伤及脱套伤,评估应贯穿治疗全过程,通常在清创后才能获得准确评估,气体,提示开放性骨折,感染的判定,体温（晨起体温）,局部体征：红肿 渗出,实验室检查：白细胞 血沉,C,反应蛋白,体温及局部体征提示感染,白细胞、血沉、,C,反应蛋白三项均阳性,高度提示感染,合理使用抗生素,(,预防,/,治疗,),致病菌,大部分为院内感染,（早期无菌操作及伤口覆盖至关重要）,阴性杆菌及阳性球菌为主,耐甲氧西林的金葡菌有上升趋势,合理使用抗生素,(,预防,/,治疗,),细菌培养,既往，术前及术后常规,早期细菌培养结果与致病菌无相关性,Valenziano,认为：,清创前培养阴性者最终发生感染率为,8,，而培养阳,性者却有,7,最终发生感染,术前及术后不需常规细菌培养,应在明确发生感染后进行,合理使用抗生素,(,预防,/,治疗,),所有开放性骨折均应使用抗生素,Gosselin,的,Cochrane,系统评价认为：使用抗生素可有效降低开放性骨折的感染率。（且为,A,级证据）,尽早使用抗生素,（,3,小时内）,大量研究表明伤后超过,3,小时使用抗生素，感染率明显增加,一级推荐,（）受伤后应尽早全身性使用抗革兰氏阳性菌的抗生素。,（）对于,型开放性骨折，应该加用抗革兰氏阴性菌的抗生素。,（）有粪便或潜在的梭状芽胞杆菌污染伤口的患者（如农业相关的损伤），应该使用大剂量的青霉素。,（）喹诺酮类抗生素并没有比头孢菌素和氨基糖甙类抗生素有优势，而且此类抗生素对骨折愈合有不良影响，在,型开放性骨折中增加感染的风险。,二级推荐,（）开放性骨折的抗生素使用应持续,72h,，对于软组织已覆盖创面者的使用不应超过,24h,。,（）,型和,型开放性骨折，使用次,/d,的氨基糖甙类抗生素是安全有效的。,抗生素,预防,预防性,应用抗生素建议,开放性骨折类型,抗菌谱覆盖要求,推荐应用抗生素,Gustilo,I,型及,II,型,革兰氏阳性菌,一代头孢类抗生素,Gustilo,III,型,革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌,一代头孢类抗生素联合氨基糖苷类抗生素,土壤污染,厌氧菌,如上，加用青霉素,合理使用抗生素,(,预防,/,治疗,),局部抗生素,种类,链珠 带抗生素涂层的髓内钉,胶原海绵 含抗生素的骨替代材料,优势,局部浓度,用量,副作用,全身,+,局部 感染率,Ostermann,的研究表明：全身,+,局部与单独全身相比，可将感染率从,12%,降至,3.7%,（,P0.01,）,局部仅可作为全身的补充,(,不能替代,),Cochrane,系统评价,:,型骨折使用全身,+,局部明显降低感染率,清创,-,时机,经典的,“,6,小时原则,”,1898,年由,Friedrich,提出,（基于动物实验）,少量的临床研究肯定,更多的临床研究提出质疑,Schenker,的系统评价纳入,16,个研究，共,3539,例开放性骨折，并对各型骨折进行,了亚组分析，认为,6,小时内与,6,小时后清创，感染率无统计学差异。,清创,-,时机,建议：,尽早清创是基本原则（,24,小时内,）,打破,6,小时束缚，更加关注全身状况、充分的准,备、让有经验的高年资医生手术,以下情况应尽早清创,伤口严重污染 筋膜间隙综合症 肢体缺血 多发创伤,清创,-,基本原则,彻底清创是治疗成功的前提,应由经验丰富的医师完成,先外后里，由浅入深,清创顺序：皮肤 皮下组织 筋膜 肌肉 肌腱 骨骼,合理使用止血带,尽量避免，需要止血或良好的手术视野时使用,对清创效果存在质疑时应二期、三期清创,不应盲目追求早期闭合伤口,任何情况下都应放置引流,清创,-,组织处理,彻底清除失活组织,皮肤 切除伤口边缘,1-2mm,肌腱 功能必须的肌腱尽可能保留,骨 彻底清除死骨,活力判断：边缘出血征,有软组织附着且有出血的骨块可保留,尽量保留骨膜,以上组织不是感染的主要营养来源,清创,-,组织处理,肌肉,坏死肌肉是细菌生长的主要营养来源,坏死肌肉厌氧菌感染,清创原则,“,有疑问，清除掉,”,注意探查肌肉的深部情况,警惕肌肉表面有活力而深部大量坏死以及,肌肉脱套伤,（解剖与机制）,活力的判断，依照,“,4C,”,原则,张力,(consistency),颜色,(color),收缩性,(contractility),出血状态,(capacity to bleed),清创彻底的标准,出血,清创,-,组织处理,清创,-,冲洗,清创的重要环节 应足量,型,3L ,型,6L ,型,9L,动力冲洗系统 低档或中档（,14psi,）,增加压力可去除更多的碎屑和细菌，但压力过高将对骨及软组织,产生破坏作用，延迟骨折愈合并增加感染风险,脉冲冲洗尚存在争议 谨慎使用,尚无足够证据说明哪种添加剂最好,-,生理盐水,足量生理盐水，低压力，多次冲洗是促进伤口愈合及预防感染的最佳方式,骨折固定,-,终末,临时,终末固定,、,型（内固定）,型（内固定或外固定,）,良好软组织覆盖,（皮肤,OR/AND,肌肉）,污染轻,软组织覆盖延迟,污染重,复杂骨折,（多节段 骨缺损明显 关节周围粉碎骨折）,内固定,外固定架,骨折固定,临时固定（外固定架）,牢固固定（不推荐牵引、石膏）,考虑二次手术需要（跨越固定）,外固定架,内固定,（需注意可能增加感染风险）,文献报道外固定架更换内固定后增加感染率（,1.7%-66.7%,），尤其是髓内钉,骨折固定,临时固定（外固定架）,外固定架,内固定,条件：无针道感染 良好的软组织覆盖,时机：文献报道：间隔,5-14,天相对安全，,Nayagam,推荐,7,天,注意：加强针道护理,Clasper,认为：钉道周围的渗液聚积是导致针道感染的重要因素,已存在针道感染：更换终末型外固定架,骨缺损的修复,骨移植及骨搬运,骨移植时机,无皮瓣修复：,伤后,12,周内 伤口闭合后至少,2,周,行皮瓣修复：皮瓣稳定,（一般,6,周）,严重污染、感染、软组织损伤重、大段骨缺损可考虑,骨搬运,+,含抗生素骨粉填充,伤口闭合,-,延迟,/,早期,延迟闭合,早期处理战伤过程中总结出的原则,清创后不闭合伤口，待伤口,“,干净,”,后闭合,有效预防厌氧菌及破伤风感染,部分文献认为早期闭合伤口增加感染率,Russell,认为早期闭合创面感染率较高（,20.7%,），延迟闭合感染率较低（,3.1%,）,Sanders,：多次、彻底清除坏死组织可有效降低感染率,教科书（,AO,治疗原则,2,版 成人骨折,6,版）仍倾向于延迟闭合,伤口闭合,Crowley,et al.,Injury,2007 38,879,889.,Sanders,et al.,JBJS.Am.,1993;75:778,89,Wood T,et al.,J Trauma Acute Care Surg,:2012;72,4;1078,1085,Rockwood and Greene,s fractures in adults.6th ed.,AO Principles of fracture management.2th ed.,早期闭合,近年来提倡的观点,（伴随显微外科技术及抗生素的发展）,有效预防院内感染,大量研究表明：开放性骨折大部分为院内感染,缩短住院时间、减少住院时间及费用,近年来文献多提倡早期闭合,Wood 2012,年的系统评价认为：早期闭合伤口可降低感染率及并发症,近年来的文献报道更倾向于早期闭合伤口,伤口闭合,早期闭合的定义,Levin,：初次清创后立即闭合,Osterman,：伤后,7,天内闭合,Henley,：伤后,72,小时内,其他观点：伤后,24,小时内、伤后,5,天内、伤口,10,天内、等,早期与延迟为相对的概念，仅代表了学者们倾向的方案,Levin LS,et al.,Injury,38:896-899.,Ostermann PA,et al.,Orthopedics,17:397-399.,Henley MB,et al.J Orthop Trauma,12:1-7.,Gopal S,et al.,JBJS(Br),82:959-966.,British Orthopaedic Association,:Standars for the management of open fractures of the lower limb.,闭合的最佳时机,英国开放性骨折指南：伤口闭合应在伤后,7,天内,完成,伤口闭合,闭合方式,污染轻 清创及时彻底 无张力,皮肤缺损,清创,延迟,水沟污泥污染,及,农田伤,软组织损伤重 皮肤缺损明显,清创后立即缝合,敞开观察闭合（,7,天内）,皮瓣修复（尽可能,7,天内）,清创后立即植皮,伤口闭合,伤口闭合方案的建议：,基本原则：早期闭合伤口，将开放转化为闭合,存在质疑时：,“,如有任何疑问，则敞开伤口,”,结合伤口及全身情况，医生经验，医院条件综合考虑,伤口闭合,真空辅助闭合技术（,VAC,）,目前的临床证据,:,可降低感染率，促进伤口愈合,远期疗效有待进一步证实,只能作为一种辅助治疗,，不能替代彻底清创及最终的皮瓣覆盖,使用不应超过,7,天,，,2-3,天更换一次海绵,Bhattacharyya,的研究表明：,VAC,使用超过,7,天将导致感染率上升,伤口闭合,开放性骨折术后，皮肤软组织缺损，合并胫骨外露，窦道形成,伤口闭合,使用,VAC,一周后，肉芽生长良好，感染受到控制,病例,患者，男，车祸致左胫腓骨开放性骨折，于外院急诊行清创及内固定术（钢板）,术后,5,天左小腿坏死，入我院,病例,-1,教训,！,病例,术中情况,术中后情况,病例,二次手术,截肢,病例,患者，男，车祸致左胫腓骨开放性骨折，于外院急诊行清创及内固定术，术后发生左小腿坏死，入我院,病例,-2,病例,术中情况,病例,患者，男，车祸致右下肢开放性骨折（,型），于外院急诊行清创缝合，伤后,12h,入我院，,CTA,提示股动脉损伤,病例,-3,病例,术中情况,病例,术中情况,小腿预防切开减压,病例,术后情况,病例,患者，男，机器绞伤致右下肢开放性骨折（,型）,病例,-5,病例,判断有无神经血管损伤,清创,骨折固定,皮肤剥脱伤的处理,二期修复创面,病例,病例,闭合创面,小结,重视对开放性骨折的处理,早期正确的评估及处理对预后至关重要,损伤程度的评估应全面并警惕潜在及深部损伤,彻底清创是治疗成功的基础（必要时反复清创）,正确使用抗生素（,3,小时内 全身 局部）,合理选择伤口闭合及骨折处理方案,（伤口及全身情况 骨折类型 术者经验）,