Her-2资料.doc

1. Her-2结构：
Her2位于染色体17q21，编码分子量为185KD的跨膜糖蛋白，由胞内酪氨酸激酶结构域、跨膜区和胞外结构域(extraeellular domain，ECD)三部分组成，是具有蛋白酪氨酸激酶(protein tyrosine kinace，PTK)活性的跨膜蛋白，属于表皮生长因子受体家族的成员。

2. Her-2功能：目前还没有发现能与Her2直接结合的配体，但HER-2与其他受体结合成异二聚体后能发挥信号转导功能，与不含Her2的二聚体相比其信号更强；另一方面，Her2的异二聚体使EGFR(表皮生长因子受体)在细胞膜过表达，加速了细胞的增殖，导致肿瘤形成和生长加快。
HER-2 + 其他受体 → 异二聚体 → 发挥信号转导功能
HER2的异二聚体使EGFR(表皮生长因子受体)在细胞膜过表达 → 细胞的增殖↑ → 肿瘤形成和生长↑

3.Her2分子的检测
目前一般采用免疫组织化学(IHC)检测Her2受体蛋白过表达，应用荧光原位杂交(FISH)和显色原位杂交(CISH)法检测Her2基因扩增的水平。

4.Her2与肿瘤发生及发展
（1）文献一：
Her2受体胞内区有PTK活性，自身也具有若干酪氨酸残基磷酸化位点。当生长因子与Herl、Her3或Her4结合后，诱导蛋白膜外区构象改变，与Her2受体分子形成异二聚体，使细胞膜内侧的活性显著增加，导致受体分子Tyr互相催化发生自身磷酸化。进而引发瀑布式的连锁反应，信号转导经细胞膜和细胞间质至细胞核，激活基因，促进有丝分裂等，从而诱发肿瘤。
较多的研究发现Her2原癌基因通过其介导的主要信号通路如Ras—Raf—Mek—MAPK(丝裂原活化蛋白激酶通路、P13K—Akt(磷脂酰肌醇一3一激酶)通路等使细胞增殖周期缩短，恶性表现增强以及抗凋亡。
（2） 文献二：
HER2与肿瘤的发生及发展HER2基因扩增与增加细胞分化、迁移、肿瘤侵袭、局部及远处转移、加快血管发生和减少细胞凋亡密切相关 。目前研究的较为清楚的HER2胞内信号途径主要有2条，分别为丝裂原活化蛋白激酶(Ras／MAPK)、磷酸肌醇3激酶／蛋白激酶B(PI3K／AKT)。一般认为，HER2的ECD与配体结合后，引发受体变构，导致其与相同的或其他EGFR家族成员形成同、异二聚体，随后受配体被内吞并激活蛋白酪氨酸激酶(PTK)，可使细胞膜内侧的PTK活性显著增加。其ICD具有PTK活性，受配体内吞后，受体分子酪氨酸残基互相催化发生自身磷酸化，进而引发级联反应，信号转导经细胞膜和细胞间质、细胞核，激活基因，最终使核内早期反应基因如原癌基因f0s和jun等转录水平增加，促进有丝分裂等，从而能够促进肿瘤形成、进展 。HER2还可通过抑制乳腺癌腺泡细胞极化阻止细胞凋亡。
5.Her2与乳腺癌的治疗
Her2过表达见于20％一30％乳腺癌，Her2阳性提示对CMF方案和TAM耐药，患者预后差，对该组患者，应考虑使用含蒽环类药物的联合方案化疗。临床上Her2过表达的乳腺癌患者往往表现出生存率低，肿瘤恶性程度增强，进展迅速，易于发生转移，化疗缓解期短，对三苯氧胺和细胞毒性化疗药耐药，而对蒽环类、紫杉类药物疗效较好。但是，当发生远处转移后，特别是多发性转移，常规的疗法如化疗、放疗、手术治疗等均不能达到肿瘤的局部或全身控制时，针对Her2过表达的肿瘤细胞，特异地发挥杀伤作用已成为可能。

6. 以Her2为靶点的乳腺癌治疗
（1）抗Her2抗体
体外、临床前及临床试验均证实Her2单克隆抗体的抗肿瘤作用。抗Her2的微璎抗体可以特异地与Her2结合，抑制其自身磷酸化活性，阻止Her2的内化，并可有效地抑制肿瘤细胞的增殖。在多种Her2单克隆抗体中，研究较为深入的当属Mab4D5，命名为Trastuzumab或Herceptin，它具有抗Her2细胞外结构域(ECD)的鼠源性单
克隆抗体。1998年美国FDA正式批准Herceptin单抗用于治疗转移性乳腺癌，Herceptin与紫杉醇联用作为转移性乳腺癌Her2(+)患者的一线治疗方案，并确认当乳腺癌患者前期治疗失败，且Her2过表达时，Herceptin可以作为治疗单药应用。
（2） Her2主动免疫治疗一肽疫苗
Her2蛋白是癌症主动免疫治疗的理想靶点，理论上，Her2疫苗能特异性激发细胞和体液免疫反应，使其成为抗肿瘤治疗的理想靶位。华盛顿大学的Human Subjects Division和FDA已经通过了Her2多肽疫苗的I期临床试验。
（3） 酪氨酸激酶抑制剂
在正常细胞调节过程中，酪氨酸激酶发挥着重要作用。异常的酪氨酸激酶活性能导致恶性转化和肿瘤进展，Her2是一个具有酪氨酸激酶活性的跨膜受体，Her2的过表达能导致它本身和EGFR家族其他成员的酪氨酸磷酸化，随后触发肿瘤发展和药物抵抗。单独使用酪氨酸激酶抑制剂，或与其它抗癌药物联用，如OSI一774、ZD一1839等酪氨酸激酶抑制剂已被应用于临床。Lapatinib(GW572016，拉帕替尼)是继Herceptin后的第2个乳腺癌分子靶向药物，可同时抑制EGFR和Her2受体酪氨酸激酶的双靶点小分子酪氨酸激酶抑制剂，与曲妥珠单抗并无交叉耐药性，美国FDA已于2007年3月批准Lapatinib联合卡培他滨用于治疗高表达Her2的复发难治性IBC(炎性乳腺癌)或转移性乳腺癌。于丁报道Lapatinib联合卡培他滨治疗含有曲妥珠单抗联合治疗失败后的乳腺癌患者优于单用卡培他滨者；对于在含有曲妥珠单抗联合方案治疗失败后，应考虑应用含酪氨酸激酶抑制剂联合化疗的新治疗方案，而并非过去对含有曲妥珠单抗联合方案治疗失败后，将曲妥珠单抗联合不同的化疗药物作为二线治疗的策略。这一研究结果同样也被NCCN乳腺癌治疗指南的专家组高度重视。
（4） Her2的RNA干涉
体外实验表明，将siRNA导入Her2阳性的肿瘤细胞系，细胞表面Her2蛋白的表达大大减少。同时细胞显示多种生物学效应，诸如生长抑制和凋亡。当Her2被siRNA沉默时，肿瘤细胞HLA-class I抗原表达上调。细胞周期分析显示，Her2 siRNA处理的SKBr-3和MCF-7 / Her2肿瘤细胞系，导致生长阻滞，并且细胞积聚在G1 / S期。利用Her2为靶点的siRNA逆病毒载体转染卵巢癌细胞，观察到Her2分子下调后，细胞增殖缓慢，出现凋亡和G0 / G1期阻滞，并观察到细胞周期相关分子的变化，包括P13K，pAkt细胞周期蛋白D1表达量的减少；p27和磷酸化的Rb蛋白表达的增多，同时对Her2分子的干涉还引起抗血管生成因子凝血反应素I的上调表达以及血管内皮生长因子的下调，提示Her2引起的肿瘤生长可能也与血管调节机制有关。
（5） 过继免疫治疗树突状细胞(De)：
是一大类重要的抗原递呈细胞(APG)，参与T细胞介导的免疫应答，细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK)是以T细胞为主要成分的异质细胞群，DC与CIK细胞共培养产物称为DCIK细胞，即DC调节的细胞因子诱导的杀伤细胞(DCIK细胞)，DC负载Her2多肽后和CIK细胞共培养产生DCIK细胞，并鉴定其HLA基因型。实验证明负载Her2多肽的DCIK细胞能显著提高对Her2(+)的乳腺癌细胞的杀伤作用，为乳腺癌患者进行过继免疫治疗提供了理论依据旧。

7.HER2与肿瘤的浸润及转移
HER2可通过影响基质金属蛋白酶(MMPs)等促进肿瘤细胞的浸润，还可通过Ras／MAPK、PI3K／AKT等信号转导途径对血管内皮生长因子进行调控，通过增加血供来增强肿瘤的恶性程度。HER2增强MMP一2、MMP-9降解基膜的主要成分Ⅳ型胶原能力，介导细胞外基质(ECM)的降解，促进肿瘤的浸润、转移。HER2通过核因子一κB(NF—κB)通路增强血管内皮生长因子(VEGF)表达，从而直接促进管生成，也可通过PI3K／Akt、MAPK等途径增加缺氧诱导因子-1ɑ(HIF-1ɑ )蛋白质水平的合成，间接诱导血管新生 。此外，HER2还可通过促进人成纤维细胞生长因子诱导早期反应蛋白(Fnl4)的表达和提高肿瘤细胞对乙醇的敏感性等途径增强肿瘤细胞的浸润转移作用。新近研究表明，HER2还可调节人类干细胞群促使肿瘤血管生成和侵袭。通过上述途径HER2能够导致癌细胞运动加速，间质血管形成，促进癌细胞转移。

8.曲妥珠单抗
曲妥珠单抗通过抑制MAPK和PI3K／AKT通路，降低存活素水平和凋亡抵抗，上调p53与细胞周期蛋白依赖性激酶抑制蛋白p27(p27Kip1)，介导肿瘤细胞G1期停滞，促进凋亡。Lazar等 发现免疫效应细胞上的FC受体可以与曲妥珠单抗的Fc段结合，激活抗体依赖性细胞介导的细胞毒(ADCC)作用。曲妥珠单抗可以阻止HER2的ECD溶蛋白性裂解。Wen等发现曲妥珠单抗可以通过激活HER2-p38-TSP-1通路和对HER2-PI3K-AKT-VEGF / IL-8通路阻滞作用抑制血管生成和肿瘤生长。曲妥珠单抗治疗HER2阳性乳腺癌疗效确切，但即使是HER2高表达或基因扩增的患者，有效率也仅为12％~34％ ，中位缓解期约9个月，而且多数患者1年内出现获得性耐药。因此曲妥珠单抗抵抗是1个重要的临床问题。
目前另外一个用于HER2依赖性肿瘤治疗的抗体是帕妥珠单抗，可与HER2的ECD 11区结合，抑制HER2二聚体的形成及受体介导的信号转导通路 。I／Ⅱ期临床试验显示曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗，具有明显的协同效应，两药联用可进一步改善晚期乳腺癌疗效，已进入Ⅲ期临床试验 。但Portera等研究显示，曲妥珠单抗加帕妥珠单抗对于先前接受过曲妥珠单抗治疗的患者有治疗效果(客观应答率18％)，但可出现与治疗相关的左心室收缩功能不全的不良反应，整体风险和患者获益有待进一步评估。

9.酪氨酸激酶抑制剂
酪氨酸激酶在细胞正常生理过程中起着重要作用，酪氨酸激酶异常激活能导致肿瘤恶性转化及进展，HER2蛋白是1个具有酪氨酸激酶活性的跨膜受体。酪氨酸激酶抑制剂(TKI)为一类小分子化学制剂，可封闭HER细胞
内酪氨酸激酶ATP结合位点，阻碍向胞内传递有丝分裂信号。
拉帕替尼是继曲妥珠单抗后第二个乳腺癌分子靶向药物，该药已经在2007年3月获得美国FDA批准上市，用于治疗HER2过度扩增的既往用过赫塞汀、紫杉类和（或）蒽环类药物的晚期乳腺癌患者。
拉帕替尼是一种口服的可同时作用于EG-FR / HER2的小分子酪氨酸激酶抑制剂，作用的机理为通过竞争性结合EGFR和HER2的ICD的ATP位点，可逆的抑制酪氨酸激酶，减少EGFR异型二聚体形成，阻止肿瘤细胞磷酸化，阻断下游MAPK和PI3K / AKT信号通路，导致凋亡增多和细胞分化减少。以往的研究已经证实，本品能被患者良好耐受。在HER2过度表达的乳腺癌患者，单独使用本品的有效率为28％ ，且对曲妥珠单抗治疗失败的患者，仍具有8％的有效率。Lin等 进行的Ⅱ期临床试验表明，拉帕替尼能够透过血脑屏障，从而减轻乳腺癌脑转移患者神经系统症状并提高患者无进展生存期。大部分HER2阳性的晚期乳腺癌患者都接受过曲妥珠单
抗及蒽环类药物治疗，这两类药物均有心脏毒性，使用后可导致左室射血分数降低，甚至出现心力衰竭。最近发表的关于拉帕替尼的大型Ⅲ期临床试验结果表明，人组的579名患者中44％的使用过或同时使用蒽环类药物；心功能变化情况分析结果显示使用拉帕替尼后仅2％患者出现左室射血分数下降，这一数据不但低于曲妥珠单抗治疗后左室射血分数下降的比例，也较同期正常人群对照组中左室射血分数下降的比例低，目前对于拉帕替尼与蒽环类药物联用的心脏毒性有待进一步评价。

10.瘤苗
HER2／neu蛋白可以作为肿瘤主动免疫治疗的理想靶点。B细胞产生的抗体可以通过触发ADCC作用于HER2的ECD，而且基于HER2的ECD和细胞内区的抗原可以通过人类白细胞抗原(HLA)呈递到CD8 或者CD4
T细胞，HER2阳性肿瘤自发性T和B细胞反应证实了HER2 / neu的免疫原性。目前有多种诱导机体产生抗HER2免疫应答的瘤苗正在实验过程中，主要有蛋白瘤苗、肽瘤苗、DNA瘤苗、抗独特型(Id)瘤苗等。

11.靶向性融合蛋白
以HER2为靶向的融合蛋白抗肿瘤疗法是以抗HER2抗体为载体，将其与具有特殊功能的蛋白或蛋白片段融合表达，获得的蛋白将同时具有抗原结合能力和融合蛋白功能。利用抗体与HER2肿瘤细胞特异性结合的靶向性，将融合蛋白携带至靶细胞，引起一系列的生物学效应，如细胞毒类物质、细胞因子等。融合蛋白中HER2抗体可以与过表达HER2的肿瘤细胞特异结合，通过对细胞毒类物质、细胞因子靶向输送，实现定向杀伤肿瘤细胞或活化免疫效应细胞，提高靶向杀伤肿瘤的活性。

12. 其他：
热休克蛋白90(nse90)是1种分子伴侣，广泛分布于人类肿瘤细胞，是多种蛋白质正确折叠和细胞内定位的所依赖的分子，同时与癌蛋白突变或过表达有着密切的关系。其客户蛋白包括关键的癌基因，如HER2、Raf-1、HIF-1d、AKT、突变型p53。HSP90可结合于HER2的ICD，稳定HER2的结构。HSP90阻滞剂可阻滞HSP90，使HSP90客户蛋白HER2变得不稳定，最终被蛋白酶体降解 。
坦螺旋霉素(17-AAG)是1种水溶性HSP90抑制剂，体外、体内实验已经证明其具有减少HER2蛋白表达及抗乳腺癌细胞生长作用，而且毒性较小 ，作为单一药剂被广泛应用于实体肿瘤的临床试验。Modi等进行了I期临床剂量递增实验，共25例接受过常规治疗的乳腺癌患者(其中l5例患者HER2阳性)人组，每周联合给予曲妥珠单抗和坦螺旋霉素，结果显示只在HER2阳性患者出现肿瘤抑制作用。随后进行了临床II期试验，29例患者接受了曲妥珠单抗和坦螺旋霉素周剂量联合治疗，其中21例患者被评估为有效，总体有效率为24％ ，临床获益率为57％ 。基于临床I／Ⅱ期试验，坦螺旋霉素与曲妥珠单抗联用尤其适用于曲妥珠单抗治疗过的乳腺癌患者。
Wong等 在芳香酶抑制剂抵抗的乳腺癌细胞系MCF-7aro和LTEDaro中应用HSP90阻滞剂17(17-DMAG)，发现在这两种细胞系中，17-DMAG呈现出剂量依赖性抑制增殖作用，诱导细胞凋亡和G2期细胞阻滞。机制研究显示17-DMAG可通过降解HSP90客户蛋白AKT和HER2，抑制细胞生长。提示对于芳香酶抑制剂抵抗的乳腺癌，17-DMAG是1种有效的治疗策略，并且联用TKI可增加其效能。

13. 乳腺癌治疗方案选择原则
（1）手术治疗
乳腺癌是乳腺组织的恶性肿瘤，手术治疗在治疗方案中占有重要地位。伴随着乳腺癌的早期发现、早期诊断，外科手术治疗的观念也在不断进步。在不降低治疗效果的前提下，更注重保留乳腺功能和乳腺外形的美观。现在绝大多数医院采取乳腺癌改良根治手术。2008年NCCN指南提倡早期保乳治疗，前哨淋巴结活检代替腋窝淋巴结清扫，增加了乳腺癌根治手术后乳房重建的机会。乳房重建包括即刻重建和延迟重建。利用自身皮瓣、乳房假体或者两者联合。在充分评估病情危险程度，结合患者的实际情况，详细讨论后再行决定。延迟重建应根据手术后辅助治疗的情况决定。由于患者吸烟可能导致乳房重建并发症机率增高，因此吸烟是乳房重建的相对禁忌证。
（2）放射治疗
不同患者的放射治疗方案不尽相同。对于腋窝淋巴结(LNM)1—3个的患者，NCCN指南建议给予同侧胸壁区和锁骨上区的放疗。对于腋窝淋巴结转移(LNM)≥4个的患者，也要进行同侧胸壁区和锁骨上区的放疗。如果腋窝淋巴结阴性，局部复发的危险因素是肿瘤直径>5cm，切缘阳性或者切缘与肿瘤距离小于lcm者，这样的患者应给予胸壁放疗。研究证实，原位癌保乳术后接受全乳放疗，可使局部复发率下降50％。NCCN指南对原位癌治疗提出3条可供选择方案：①保乳手术联合全乳放疗，不行腋窝淋巴结清扫；②乳癌根治术考虑乳房重建，行前哨淋巴结活检；③行保乳手术，不行淋巴结清扫和放疗。目前，临床实践提倡保乳手术联合全乳放疗。
（3）术后化疗
乳腺癌化疗药物，从环磷酰胺、甲氨喋呤、氟脲嘧啶发展到含蒽环类药物阿霉素、表阿霉素的联合化疗，再到紫杉醇、多西紫杉醇。蒽环类药物加上紫杉类药物可进一步提高早期乳腺癌术后辅助化疗的疗效。
近几年的临床实验证实多个辅助化疗方案的疗效。NCCN指南列举以下方案供临床医生选择：AC(多柔比星或环磷酰胺)、CE(表柔比星或环磷酰胺)、Tc(多西紫杉醇或环磷酰胺)、FAC(氟脲嘧腚或多柔比星或环磷酰胺)、FEC(氟脲嘧啶或表柔比星或环磷酰胺)、AC—T(紫杉类)、FEC×3-T×3(多西紫杉醇)、TAC(多西紫杉醇或多柔比星或环磷酰胺)，也可以在G—CSF支持下采用每两周一次的剂量密集化疗。根据国内的实际情况，总结如下方案：①如果腋窝淋巴结转移阴性的激素依赖性患者可选择AC(CE)或Tc；②腋窝淋巴结转移阴性的三阴性患者可选择FAC(FEC)或Ac→T；③HER-2阳性(ICH+++AK FISH阳性)患者选择AC→TH或TCH；④HER-2阴性腋窝淋巴结转移阳性(St Gallen中高危)患者可选择AC→PI(紫杉醇周疗) / D3(多西紫杉醇三周方案)，FEC×3→T×3，TAC；也可以采用每两周一次的剂量密集化疗即ddAC×4→ddT×4；或ddA—ddT→ddC。
（4）内分泌治疗
三苯氧胺(TAM)是乳腺癌内分泌治疗临床上应用最多的药物，可用于复发转移性乳腺癌的治疗、术后预防复发转移的辅助治疗以及高危健康女性预防乳腺癌。第三代芳香化酶抑制剂，如来曲唑、阿那曲唑、依西美坦，明显优于TAM。新一代的芳香化酶抑制剂在乳腺癌术后辅助治疗也取得显著成效。
（5） 分子靶向治疗
赫赛汀是针对HER-2的单克隆抗体，是乳腺癌治疗领域的第一个分子靶向药物。治疗复发转移乳腺癌有效率15％~30％，在早期乳腺癌术后辅助治疗领域也取得很好疗效。美国NCCN和中国cNCCN指南都将赫赛汀列入HER-2阳性乳腺癌辅助治疗的推荐，治疗选择可以是化疗后赫赛汀1年，ACTH或TCH。
（6）术前辅助化疗
在当今时代手术依然是乳腺癌治疗的重要手段，术前辅助治疗的合理应用，改变了传统模式，提高治疗效果。新辅助治疗适应证是不适合手术的局部晚期乳腺癌、有保乳意愿的部分T2期患者。新辅助化疗方案推荐含蒽环类(A)和紫杉类(T)药物的方案，可以联合也可以序贯使用。新辅助治疗的周期数要根据不同病期和治疗目的而定，严格的疗效评价对决定后续治疗时间非常重要。局部晚期患者有效的新辅助治疗后，一般选择改良根治术。新辅助治疗前要明确病理诊断和分期治疗前原发灶穿刺活检，确定肿瘤组织ER、PR和Her-2状态。新辅助治疗后术后辅助治疗，注意患者手术时分期已经改变，所以应该根据新辅助治疗前的分期来决定辅助治疗。

14. 曲妥珠单抗耐药机制：
（1） PI3K/AKT信号通路过度激活　
PI3K/AKT信号通路是ErbB受体激活的主要下游信号通路，所以该通路的状态在决定曲妥珠单抗疗效
方面有着举足轻重的作用，PI3K、PTEN和AKT是该信号通路上被研究最多的信号分子。
PI3K由调节亚基p85和催化亚基p110组成，p85与磷酸化的表皮生长因子受体（EGFR）接合，而p110亚基能催化磷脂酰肌醇二磷酸（PIP2）磷酸化形成PIP3。25%的原发性乳腺癌病例中有pI3K亚基p110 a基因的突变。p110a的突变多发生于外显子9和20上，这2个突变热点的突变可导致PI3K催化活性增强。Berns等的研究发现，PIK3CA突变的乳腺癌患者在曲妥珠单抗治疗中预后不及PIK3CA未突变的患者。
　　PTEN是一种作用正好与PI3K相拮抗的磷酸酶。PTEN催化PIP3脱去一个磷酸基团，形成无信号传递活性的PIP2。Berns等应用大规模RNA干扰的方法筛选乳腺癌曲妥珠单抗抗耐药相关的基因，发现PTEN对乳腺癌细胞的曲妥珠单抗耐药性调节较明显。Kortlever等利用基因敲除技术，抑制细胞内PTEN蛋白的
表达，结果证实了PTEN表达下调能够引起乳腺癌细胞对曲妥珠单抗耐药性增强。
　　蛋白激酶B（PKB），又称AKT，在PI3K/AKT信号通路中起着枢纽性的作用，AKT接受PIP3分子的调节，而AKT则调控下游一系列的转录分子，抑制P21/Waf1/Cip1和P27/kip1蛋白的抑癌功能，激活mTOR蛋白。在多项研究中，未发现乳腺癌细胞内有AKT基因的突变，但有报道发现AKT基因扩增。AKT活性的增强则较常见，它可由上游信号增强引起。She等发现Her-2扩增或PI3K突变的乳腺癌细胞内，AKT活性上升，而AKT抑制物AKTi-1/2能够明显抑制AKT的活性，导致乳腺癌细胞凋亡或者细胞周期滞留于G1期。Chan等通过对曲妥珠单抗耐药和非耐药乳腺癌细胞的比较研究，结果发现曲妥珠单抗作用于非耐药乳腺癌细胞后，AKT磷酸化水平和蛋白表达水平降低，而耐药细胞则没有变化。
（2） EerbB及其配体异常表达　
EGFR家族，又称EerbB，共有4个成员，各个成员之间可以相互聚合形成二聚体，Her-2与HER3聚合
形成的异二聚体能够强烈激活PI3K/AKT信号通路。虽然有学者推测Her-2阳性乳腺癌细胞对曲妥珠单抗耐药性的产生与Her-2表达下调有关，但多项实验均未发现Her-2减少，而是发现EGFR表达上调进一步研究发现，曲妥珠单抗和EGFR的酪氨酸激酶抑制剂，如埃罗替尼或吉非替尼，共
同使用能够抑制对曲妥珠单抗耐药的细胞生长，EGFR/Her-2 酪氨酸激酶双重抑制剂拉
帕替尼单独使用也能抑制曲妥珠单抗耐药细胞株的增殖。
曲妥珠单抗耐药株细胞表达生长因子的水平比非耐药性细胞高。Ritter等［18］发现EGFR磷酸化水平增高，其配体TGF-α过表达，若使用EGFR抗体西妥昔单抗，即能在一定程度上克服曲妥珠单抗的耐药性。此外，还能检测到曲妥珠单抗耐药株细胞中heregulin表达升高，heregulin与HER3结合，可促进Her-2/HER3二聚体的形成，且heregulin诱导形成的Her-2/HER3二聚体不受曲妥珠单抗的解聚作用影响。
（3） Her-2或曲妥珠单抗被封闭　
有文献报道称，曲妥珠单抗耐药性与膜相关糖蛋白黏蛋白4（MUC4）表达升高有相关性，MUC4能与Her-2结合，并阻止曲妥珠单抗作用于Her-2。Nagy等将曲妥珠单抗耐药细胞株JIMT-1的MUC4基因敲除后，即可增强该细胞株对曲妥珠单抗的敏感性。
Her-2蛋白的相对分子质量为185×103，能被基质金属蛋白酶（MMP）水解成相对分子质量为110×103的胞外段（ECD）和95×103的膜相连段。ECD如被释放到血液中，即可以与曲妥珠单抗结合，从而阻止曲妥珠单抗与细胞膜上Her-2的结合，降低曲妥珠单抗的抗肿瘤效果。另一部分与膜相连的Her-2蛋白仍然具有信号传导功能，且其酪氨酸激酶活性被增强［22］。一项针对临床实验的荟萃分析发现，在曲妥珠单抗治疗早期，若血液中Her-2 ECD的含量降低20%以上，则患者的预后比不降低的要好。
（4）IGF-1R旁路活化PI3K/AKT信号通路　
IGF-1R是一个跨膜的酪氨酸激酶受体，它激活的下游信号通路能够促进细胞增殖。由于IGF-1R与Her-2及其他EerbB有共同的下游信号通路，所以IGF-1R可能通过旁路活化PI3K/AKT和RAS/MAPK信号通路，模拟Her-2激活信号通路，产生曲妥珠单抗耐药性。已有研究证明，IGF-1R介导的信号传导增强与EGFR过表达的乳腺癌细胞产生拮抗吉非替尼耐药性相关。Lu等将IGF-1R基因转入SKBR3细胞中，使之过度表达IGF-1R蛋白，结果发现IGF-1R过度表达的SKBR3细胞对曲妥珠单抗产生耐药性，而当加入IGF结合蛋白3之后，SKBR3细胞对曲妥珠单抗的敏感性又恢复。但Kostler等通过对72例临床病例的分析，发现IGF-1R的表达与临床上对曲妥珠单抗治疗的敏感度没有相关性。

15.曲妥珠单抗耐药机制研究的最新进展　
Darpp-32是蛋白磷酸酶1（PP1）的抑制物，主要存在中枢神经中，受到多巴胺受体D1的激活。Chan等发现具有曲妥珠单抗耐药性的BT/Her(R)细胞内Darpp-32 mRNA和蛋白表达水平上都有上调，因此，推测可能是Darpp-32的上调抑制了PP1的活性，从而使PP1的底物Akt持续磷酸化Akt活性增强。t-Darpp是Darpp-32被截短后的一种形式，t-Darpp在结肠癌、食管癌、乳腺癌和前列腺癌等上皮细胞肿瘤中均有过度表达。t-Darpp过度表达使肿瘤细胞产生抗凋亡特性，但其具体机制尚待研究。而Gu等［27］检测BT/Her(R)细胞，发现Darpp-32的表达并没有增强，只是t-Darpp过度表达。之后，Gu等将t-Darpp和Darpp-32基因转入Her-2表达阳性的SK-Br-3细胞中，结果发现只转入t-Darpp基因的细胞获得耐药性，而与Darpp-32共转染的细胞能够抑制t-Darpp介导的耐药性。

16.、拉帕替尼的作用机制
人类EGFR家族包括4个成员，即Herl(EGFR)、Her2、Her3和Hell4，它们具有相似的结构，由胞外配体结合区、跨膜区和胞内酪氨酸激酶区组成。其配体(EGF)与受体结合形成二聚体(EGFR．EGFR)或异二聚体(Her2．EGFR)，可引起受体构象改变。酪氨酸激酶利用ATP自磷酸化酪氨酸残基而激活，继而激活下游R鹊-丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)通路和P13K—Akt通路等，调控细胞生长、分裂和增殖。但Her2没有已知的配体，其优先与受体家族中的其他成员形成异二聚体，参与细胞信号传导。Her3有6个P13K结合位点，是P13K的有力激活子，其本身缺乏激酶活性，而是与Her2形成异二聚体，介导信号传导。Her2与EGFR关系最为密切，Her2通过增加EGFR与EGF的亲和性，减少降解，增强EGFR信号传导活性；而EGF诱发的EGFR激活，导致Her2与EGFR形成异二聚体而激活。因此，Her2是EGFR最常见的异二聚体伙伴。拉帕替尼通过氢键可逆地结合到EGFR和Her2酪氨酸激酶ATP结合位点上，阻止ArIP结合到酪氨酸激酶区，抑制酪氨酸激酶的自磷酸化和激活。拉帕替尼还抑制EGFR和Her2的下游效应子MAPK的激活，从而抑制细胞增殖。另外，拉帕替尼抑制Akt的激活，导致肿瘤细胞凋亡增加旧J。与单酪氨酸激酶抑制剂相比，拉帕替尼具有以下优势：(1)同时抑制EGFR和Her2，可以改变细胞信号传导通路中信号过多的现象；(2)同时抑制EGFR和Her2，可对细胞生长起到协同抑制作用。
拉帕替尼口服耐受性好，并具有治疗乳腺癌脑转移的潜力，腹泻、皮疹、恶心、疲劳等是其最常见的
毒副反应，但多为1、2度。初步结果显示，单药及联合曲妥珠单抗治疗Her2阳性的乳腺癌有效，联合用
药可以提高化疗的疗效。曲妥珠单抗治疗有效的乳腺癌患者多在1年左右出现复发，拉帕替尼也存在类似的问题，对于耐药的具体机制以及如何克服或延缓耐药等问题，尚有待于进一步研究。敏感的生物学标志物目前仍无法确定，寻找最有可能从拉帕替尼治疗中受益的患者，实现个体化治疗，也是今后需要解决的课题。目前已公布的临床试验结果多为小样本，可靠性不足。但是，随着Ⅱ期和Ⅲ期临床试验的不断开展，拉帕替尼将会给乳腺癌的综合治疗提供更多的选择。

17. 乳腺癌发病的高危险因素：
（1）月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁、绝经年龄大于55岁
（2）生育年龄：第一胎足月产龄迟于35岁、40岁未孕
（3）哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈负相关
（4）产次：产次和发病率呈负相关
（5）家族史：有家族乳腺癌史者2－3倍于普通人群
（6）其他：肥胖与脂肪饮食，有胸壁放疗史，部分良性增生性乳腺疾病，绝经后补充雌激素,在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险性等

18.乳腺癌目前多采用的病理分型
（1）非浸润性癌：也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌）。指癌细胞局限在基底膜以上。转移很少，预后很好。
（2）早期浸润性癌：早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期
（3）浸润性特殊癌：包括乳头样癌、髓样癌（有大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好
（4）浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、腺癌。此性分化低，预后差。其中硬癌最多见，占60%。
（5）其他罕见型
纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌变

19. 乳腺癌TNM分期：
Tx 原发肿瘤无法评估 To 无原发肿瘤证据
Tis 原位癌(包括小叶原位癌及导管内癌)； Tl 肿瘤最大径小于2cm
Paget病局限于乳头，乳房未扪及肿块
T1mic肿瘤最大径小于0．1cm T1a 肿瘤最大径0，1cm-0．5cm
T1b肿瘤最大径0．5cm-1cm T1c 肿瘤最大径1Cm-2cm
T2 肿瘤最大径2cm-5cm T3 肿瘤最大径超过5cm
T4 肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤 T4a 肿瘤直接侵犯胸壁
T4b乳房表面皮肤水肿(包括橘皮样水肿)，皮肤溃疡或肿瘤周围皮肤有卫星结节，但不超过同侧乳房
T4c 包括T4a及T4b， T4d 炎性乳腺癌
注：①皮肤粘连、乳头回缩或其他皮肤改变除了T4d外，可以出现在T1、T2、T3中，不影响分期。
②Paget病时如乳房内有肿块．则按照肿瘤大小区分。
③胸壁指肋骨、肋间肌及前锯肌，不包括胸肌。

N 区域淋巴结
N0:同侧腋窝淋巴结无肿大 N1:同侧腋窝有肿大淋巴结,但可推动
N2:同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合,或与周围组织粘连 N3:有同侧锁骨下淋巴结和或胸骨旁淋巴结转移

M 远处转移
M0:无远处转移 M1:远处转移(包括同侧锁骨上淋巴结转移)

分期
0期: TisN0M0 Ⅰ期: T1N0MO
Ⅱ期: T0~1N1M0, T2N0~1MO, T3N0M0
Ⅲ期: T0~2N2MO, T3N1~2MO T4任何NM0,任何TN3MO Ⅳ期: 包括M1下的任何TN

组织学分级
GX 不能判断分化程度。 G1 高分化（预后好）
G2 中分化（预后中等） G3 低分化（预后差）

20. 乳腺癌的预后指标
淋巴结转移仍是目前测定治疗方案和判断预后的主要参考指标，然而单靠淋巴结转移状况来评估病人的预后，必将会影响对相当数量病人预后的正确判断
目前多联合应用免疫组织化学和分子生物学技术检测指标来评估预后。现已明确，有利于乳腺癌预后的因素包括雌激素受体(ER)、PS2阳性、nm23高表达、P27高表达等。不利于乳腺癌预后的因素有ki一67、增殖细胞核抗原(PCNA)等增殖指数增高，e-erbB-2蛋白的过度表达、P35基因突变、癌胚抗原(CEA)、组织蛋白酶D阳性等。直到目前为止，我们认为其中e-erbB-2、ER、ki-67、DNA倍体数这几个指标的临床意义明确，应加以广泛开展普及。

21. 新辅助化疗
（1）新辅助化疗的优点：尽早控制微转移灶，减少术后复发及转移；
进展期乳腺癌及炎性乳腺癌术前化疗可使肿瘤缩小，以便手术切除；
可根据切除肿瘤情况评价术前化疗效果，作为术后或复发时选择化疗方案的依据。
（2）新辅助化疗的缺点
化疗可引起贫血、营养不良、白细胞降低并发感染，增加手术风险。
化疗后病灶的缩小，可干扰病理对原位癌或浸润癌的判断。
淋巴结内癌细胞的杀灭影响临床分期的准确性，及对术后生存率的分析。
最大缺点：治疗无效，延误患者手术治疗时间。
（3）适应证：Ⅱ、Ⅲ期患者或隐匿性乳腺癌。
禁忌证：未经病理学组织血确诊的，妊娠早、中期的乳腺癌应先终止妊娠在化疗，年老体衰的伴严重器质性疾病。
（4）新辅助化疗的实施：化疗周期2个。
方案：宜选择含蒽环类的联合化疗方案，常用的有：
①基于蒽环类的化疗方案，例如CAF、FAC、AC、CEF、FEC方案〔C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶〕
②蒽环类与紫杉类联合方案，例如A（E）T、TAC（T多西紫杉醇）
③蒽环类与紫杉类序贯方案，例如ACP（P多西紫杉醇）
④其它含蒽环类的化疗方案，例如NE（N长春瑞滨）

22. 内分泌治疗的理论依据
乳腺癌是一种激素依赖性肿瘤，其发生与激素水平异常变化有关。
（1）根据激素受体情况分为：
内分泌有反应型、内分泌反应不确定型、内分泌无反应型
（2）治疗差异：内分泌有反应型：激素治疗可以明显改善无病生存率和总体生存率。
内分泌反应不确定型：激素治疗有效，但效果不明显，要加用化疗。
内分泌无反应型：只能用化疗。
（3）内分泌药物及选择原则
常用药物有：①芳香化酶抑制剂，包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦；②氟维司群；③雌激素受体桔抗剂，包括他莫昔芬或托瑞米芬；④孕激素，包括醋酸甲地孕酮、甲羟孕酮。
药物选择原则：①一般不重复使用辅助冶疗或一线治疗用过的药物；②他莫昔芬辅助治疗失败的患者首选芳香化酶抑制剂；③芳香化酶抑制剂治疗失败可选孕激素（醋酸甲地孕酮／甲羟孕酮）或氟维司群；④既往未用抗雌激素治疗者，仍可使用他莫昔芬或托瑞米芬；⑤ER阳性的绝经前患者可采取卵巢功能抑制治疗，随后遵循绝经后妇女内分泌治疗指南。