打结注意事项.doc

外科打结是外科手术的基本功，只有经过长期不断实践，才能做到高质量及高速度，才能体会到其不同条件下的应变性及熟能生巧。
　　原则及注意事项如下：
（一）无论用何种方法打结，第一及第二结的方向不能相同，如果做结的方向错误，即使是很正确的方结也同样可能变成滑结，或者割线导致线折断。相同方向的单结也易形成假结。要打成一方结，两道打结方向就必须相反。开始第一结，缝线处于平行状态，结扎后双手交叉相反方向拉紧缝线，第二结，则双手不交叉，如所示；若开始第一结在结扎前缝线已处交叉状态，结扎后双手不交叉，拉紧缝线，第二结结扎后双手再交叉。当然在实际打结的过程中，打结的方向可因术野及操作部位的要求而有范围较小的方向性改变。但是这种改变，应在小于90°的范围内；如果大小90°或接近180°，就会造成滑结或割线折断线的可能。
（二）两手力均匀在打结的过程中，两手的用力一定要均匀一致，这一点对结的质量及安全性至关重要。否则，可能导致两种可能：滑结；对结扎组织牵拉，由此可酿成撕裂、撕拖等．

（三）打结线后收紧时要求三点（即两手用力点与结扎点）成一直线，两手的反方向力量相等，每一结均应放平后再拉紧。如果未放平，可线尾交换位置，忌使之成锐角，否则稍一用力即被折断，不能成角向上提拉，否则易使结扎点撕裂或线结松脱，应双手平压使三点成一直线。

（四）结扎时，两手的距离不宜离线结处太远，特别是深部打结时，最好用一手指按线结近处，徐徐拉紧，用力缓慢、均匀。用力过猛或突然用力，均易将线扯断或未扎紧而滑脱。
（五）打第二结扣时，注意第一结扣不要松驰，必要时可用一把止血钳压住第一结扣处，待收紧第二结扣时，再移去止血钳，或第一结扣打完后，双手稍带力牵引结扎线不松开也可。
（六）打结应在直视下进行。以便根据具体的结扎部位及所结扎的组织，掌握结扎的松紧度，又可以使术者或其他手术人员了解打结及结扎的确切情况。即使对某些较深部位的结扎，也应尽量暴露于直视下操作。但有时深部打结看不清，就要凭手的感觉打结，但这需要相当良好的功底。
（七）皮上组织尽量少结扎，利用血管钳最前端来夹血管的断裂口。最好与血管方向垂直夹住断端，钳夹组织要少，切不可作大块钳夹。因大块结扎后将使组织坏死过多，术后全身和局部反应较大。埋在组织内的结扎线头，在不引起松脱的原则下剪得越短越好。丝线、棉线一般留1~2mm，但如果为较大血管的结扎，保留线头应稍长；肠线保留3~4mm；不锈钢丝保留5~6mm，并应将“线头”扭转，埋入组织中；皮肤缝合后的结扎线的线头留1cm，以便拆线．

（八）打结时，要选择质量好的粗细合适的线。结扎前将线用盐水浸湿，因线湿后能增加线间的摩擦力，增加拉力。而干线则易断．

深部打结的办法和练习方法

     1. 深部打结时一般右手要下到深部去 用中指压住线结往下(深部)推!

     2.饼干筒一个，最好是小口，把线的中间用一条橡皮膏粘住，可以根据技巧的熟练程度调节橡皮膏的牢固程度，然后，开始打结，橡皮膏脱落证明用力大，组织撕脱。 

     3. 同意食指打结,中指是比食指长,但是中指旁边有食指和环指,在打结时阻碍中指达到最底,而食指就不一样,拇指与食指间隙宽,在拇指内收时可以最大限度达到最底(在深部打结时),大家可以在练习时体会一下,我是在练习时体会到的,可自己已经用中指熟练了,呵呵 

     4. 食指打结时可以转动360度，前臂没有任何不适，中指可以转动270度左右，前臂紧缩感明显，并由多根手指阻碍，无法进入更大的腔隙。想深部打结必须要有灵活的手指，不再于手指的长短，应为手指（特别是食指）进不去的腔隙，必须用器械打结才安全。用中指打结的方法在各个医院都有，就是用示指、小指打我们有能说什么， 
发表一下自己的拙见：1，要想做一名优秀的外科大夫，除了自己的勤奋外，个人觉得悟性也很关键。我们科一位副主任，40+了，手术还是不行，水平也就是主治水平，他自己的话说，悟性不行2，深部打结要想打紧，个人体会就是一定要把线结压紧，怎样压紧，关键就是把手指压到线结附近（但不是线结上），仍然是三点一线，简单办法就是用手指把线送到深部去。3，至于是左手还是右手，完全个人习惯，因为只要你熟练了这两种方式都可以打出牢固的线结。当然左右开弓，确实潇洒，但切不可顾此失彼，手术成功才是硬道理。4，至于食指还是中指，也是习惯。个人体会食指压线手感更好一些，心里更踏实，一般一次成功；中指压线总感觉压不紧，还想再压一下。至于那种对，不知道。只知道我们医院的“一把刀”就是中指压线，偶尔用一下食指。
至于滑结还是方结，个人感觉张力小的地方随便，但任何部位一定要打三重结，养成习惯，包括皮结。张力大的地方就要打方结了，必要地时候还要打外科结。滑结行不行？ 最好不打，不过我们的“一把刀”的手术中有好多滑结（有时候他给我们打结，呵呵）也都没事，手术仍然很漂亮。不过要是打基础最好还是按标准来，养成习惯了，就不会出错了，用我们“一把刀”的话就是，“打结就是条件反射，不用想怎么打，闭着眼睛都能打好
欢迎批评指正！！

缝合是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道，恢复其功能。是保证良好愈合的基本条件，也是重要的外科手术基本操作技术之一。不同部位的组织器官需采用不同的方式方法进行缝合。缝合可以用持针钳进行，也可徒手直接拿直针进行，此外还有皮肤钉合器，消化道吻合器，闭合器等。
　　缝合的基本步骤以皮肤间断缝合为例说明缝合的步骤：
　　⑴、进针 缝合时左手执有齿镊，提起皮肤边缘，右手执持针钳（执法见前面章节），用腕臂力由外旋进，顺针的弧度剌入皮肤，经皮下从对侧切口皮缘穿出。
　　⑵、拔针 可用有齿镊顺针前端顺针的弧度外拔，同时持针器从针后部顺势前推；
　　⑶、出针、夹针 当针要完全拔出时，阻力已很小，可松开持针器，单用镊子夹针继续外拔，持针器迅速转位再夹针体（后1／3弧处），将针完全拔出，由第一助手打结，第二助手剪线，完成缝合步骤。

缝合步骤 （1）进针；（2）拔针；（3）出针；（4）夹针
　　缝合的基本原则
　　⑴、要保证缝合创面或伤口的良好对合。缝合应分层进行，按组织的解剖层次进行缝合，使组织层次严密，不要卷入或缝入其他组织，不要留残腔，防止积液、积血及感染。缝合的创缘距及针间距必须均匀一致，这样看起来美观，更重要的是，受力及分担的张力一致并且缝合严密，不致于发生泄漏。
　　⑵、注意缝合处的张力。结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，不宜过紧，换言之，切口愈合的早晚、好坏并不与紧密程度完全成正比，过紧过松均可导致愈合不良。伤口有张力时应进行减张缝合，伤口如缺损过大，可考虑行转移皮瓣修复或皮片移植。
　　⑶、缝合线和缝合针的选择要适宜。无菌切口或污染较轻的伤口在清创和消毒清洗处理后可选用丝线，已感染或污染严重的伤口可选用可吸收缝线，血管的吻合应选择相应型号的无损伤针线。
　　缝合的分类及常用的缝合方法介绍缝合的方法很多，目前尚无统一的分类方法按组织的对合关系分为单纯缝合、外翻缝合、内翻缝合三类；每一类中又按缝合时缝线的连续与否分为间断和连续缝合两种；按缝线与缝合时组织间的位置关系分为水平缝合、垂直缝合；有时则将上述几种情况结合取名。按缝合时的形态分为荷包缝合、半荷包缝合、U字缝合、8字缝合、T字缝合、Y形缝合等。另外还有用于特别目的所做的缝合，如减张缝合、皮内缝合、缝合止血等。
　　常见缝合方法简介：
　　1. 单纯缝合法：使切口创缘的两侧直接对合的一类缝合方法，如皮肤缝合。
　　⑴、单纯间断缝合：操作简单，应用最多，每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合，尤其适用于有感染的创口缝合。

　　单纯间断缝合
　　⑵、连续缝合法：在第一针缝合后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前的一针，将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结。

　　连续缝合法
　　⑶、连续锁边缝合法：操作省时，止血效果好，缝合过程中每次将线交错，多用于胃肠道断端的关闭，皮肤移植时的缝合。

　　连续锁边缝合法
　　⑷、8字缝合：由两个间断缝合组成，缝扎牢固省时，如筋膜的缝合。

　　两种8字缝合法
　　⑸、贯穿缝合法：也称缝扎法或缝合止血法，此法多用于钳夹的组织较多，单纯结扎有困难或线结容易脱落时。
　　2. 内翻缝合法：使创缘部分组织内翻，外面保持平滑。如胃肠道吻合和膀胱的缝合。
　　⑴、间断垂直褥式内翻缝合法：又称伦孛特（Lembert）缝合法，常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层。

　　间断垂直褥式内翻缝合法
　　⑵、间断水平褥式内翻缝合法：又称何尔斯得（Halsted）缝合法，多用于胃肠道浆肌层缝合。

　　间断水平褥式内翻缝合法
　　⑶、连续水平褥式浆肌层内翻缝合法：又称库兴氏（ Cushing ）缝合法，如胃肠道浆肌层缝合。

　　连续水平褥式浆肌层内翻缝合法
　　⑷。 连续全层水平褥式内翻缝合法：又称康乃尔（ Connells）缝合法，如胃肠道全层缝合。

　　连续水平褥式全层内翻缝合法
　　⑸、荷包缝合法：在组织表面以环形连续缝合一周，结扎时将中心内翻包埋，表面光滑，有利于愈合。常用于胃肠道小切口或针眼的关闭、阑尾残端的包埋、造瘘管在器官的固定等。

　　荷包缝合
　　⑹、半荷包缝合法：常用于十二指肠残角部、胃残端角部的包埋内翻等。

　　半荷包缝合（十二指肠残端下角包埋）
　　3. 外翻缝合法：使创缘外翻， 被缝合或吻合的空腔之内面保持光滑，如血管的缝合或吻合。
　　⑴、间断垂直褥式外翻缝合法：如松驰皮肤的缝合。

　　间断垂直褥式外翻缝合法
　　⑵、间断水平褥式外翻缝合法：如皮肤缝合。

　　间断水平褥式外翻缝合法
　　⑶、连续水平褥式外翻缝合法 ：多用于血管壁吻合。

　　连续水平褥式外翻缝合法
　　4. 减张缝合法：对于缝合处组织张力大，全身情况较差时，为防止切口裂开可采用此法，主要用于腹壁切口的减张。缝合线选用较粗的丝线或不锈钢丝，在距离创缘2－2.5cm处进针，经过腹直肌后鞘与腹膜之间均由腹内向皮外出针，以保层次的准确性，亦可避免损伤脏器。缝合间距离3－4cm，所缝合的腹直肌鞘或筋膜应较皮肤稍宽。使其承受更多的切口张力，结扎前将缝线穿过一段橡皮管或纱布做的枕垫，以防皮肤被割裂，结扎时切勿过紧，以免影响血运。

　　减张缝合法
　　5. 皮内缝合法：可分为皮内间断及皮内连续缝合两种，皮内缝合应用眼科小三角针、小持针钳及0号丝线。缝合要领：从切口的一端进针，然后交替经过两侧切口边缘的皮内穿过，一直缝到切口的另一端穿出，最后抽紧，两端可作蝴蝶结或纱布小球垫。常用于外露皮肤切口的缝合，如颈部甲状腺手术切口。其缝合的好坏与皮下组织缝合的密度、层次对合有关。如切口张力大，皮下缝合对拢欠佳，不应采用此法。此法缝合的优点是对合好，拆线早，愈合疤痕小，美观。

　　皮内间断缝合

　　皮内连续缝合
　　随着科学技术的不断发展，除缝合法外，尚有其他的一些闭合创口的方法，如吻合器，封闭器，医用粘胶，皮肤拉链等。