ICU俯卧位通气患者压力性损伤发生的相关影响因素及预防护理对策.pdf

171临床研究 2023 年 10 月第 31 卷第 10 期作者简介：楚海涛，男，主管护师，本科。研究方向：重症护理方面。临床护理ICU 俯卧位通气患者压力性损伤发生的相关影响因素及预防护理对策楚海涛，温文阳，陈玉环，景孟娟(河南省人民医院 重症医学科，郑州大学人民医院，河南 郑州 450003)摘要：目的 研究重症监护病房俯卧位通气患者发生压力性损伤的相关影响因素和相应的预防护理措施。方法 临床纳入 2021 年 12 月至 2022 年 12 月收治的重症监护病房患者 96 例，根据随机双盲法分组，分为对照组(48 例)、研究组(48 例)，研究组予以预防压力性损伤的预见性护理措施，包括对俯卧位通气操作的护理流程、全面评估患者的状态、防止潮湿环境刺激等措施，对照组予以基础护理，两组护理时间均为 2 周，分析两组护理后发生压力性损伤概率、护理满意度等指标变化；对全部研究对象的临床资料进行回顾性分析，分析重症监护病房俯卧位通气患者发生压力性损伤的相关因素和相应的护理措施。结果 与对照组相比，研究组护理后发生压力性损伤概率大幅度减低，而护理满意程度大幅度提升，差异有统计学意义(P0.05)；本研究中收治重症监护病房患者96例，发生压力性损伤13例(13.54%)，发生压力性损伤与受压迫部位、导管压迫、俯卧位时间、潮湿刺激、患者年龄、护理经验等因素密切相关，差异有统计学意义(P 0.05)。结论 重症监护病房俯卧位通气患者发生压力性损伤的相关因素包括受压迫部位、导管压迫、俯卧位时间、潮湿刺激、患者年龄、护理经验等因素密切相关，临床需要完善各项护理措施，减低压力性损伤的发生。关键词：影响因素；护理措施；俯卧位通气；压力性损伤；重症监护病房中图分类号：R47文献标志码：B DOI：10.12385/j.issn.2096-1278(2023)10-0171-03Related Influencing Factors and Preventive Nursing Countermeasures of Pressure Injury in Patients with Prone Position Ventilation in ICUCHU Haitao,WEN Wenyang,CHEN Yuhuan,JING Mengjuan(Department of Severe Medicine,Henan Provincial Peoples Hospital,Zhengzhou University Peoples Hospital,Zhengzhou Henan 450003,China)Abstract:Objective To study the related influencing factors and corresponding preventive nursing measures of pressure injury in patients with prone position ventilation in the intensive care unit(ICU).Methods A total of 96 patients admitted to the ICU from December 2021 to December 2022 were enrolled.According to the random double-blind method,they were divided into a control group(48 cases)and a study group(48 cases).The study group was given predictive nursing measures to prevent stress injury,including the nursing process of prone ventilation operation,comprehensive assessment of the patients state,and prevention of humid environment stimulation,while the control group was given basic nursing,and the nursing time of both groups was 2 weeks.The probability of stress injury and nursing satisfaction were analyzed.The clinical data of all subjects were retrospectively analyzed,and the related factors and nursing measures of patients with press-induced injury in prone ventilation in the ICU were analyzed.Results Compared with the control group,the probability of stress injury after nursing in the study group was significantly reduced,and nursing satisfaction was significantly increased,the difference was statistically significant(P 0.05).In this study,96 patients in the intensive care unit were admitted,of which 13(13.54%)had stress injuries.The occurrence of stress injury was closely related to the affected site,catheter pressure,prone position time,moist stimulation,patient age,nursing experience,and other factors,with statistical significance(P 0.05).Conclusion The associated factors of pressure injury in prone ventilation patients in the intensive care unit include compression site,catheter compression,prone position time,damp stimulation,patient age,nursing experience,and other factors that are closely related.Clinical nursing measures should be improved to reduce the occurrence of pressure injury.Key Words:influencing factors;nursing measures;prone position ventilation;stress injury;intensive care unit(ICU)俯卧位通气是指利用人工徒手操作或翻身器、翻身床等措施操作，促使患者在俯卧位进行通气1。俯卧位通气作为肺保护性策略的一种重要手段在重症监护病房内被广泛应用，其主要原理为有效改善通气血流比例，使背侧萎陷的肺泡复张，使肺及气管内分泌物在重力的作用下得到良好的引流，以及减少心脏和纵膈对下垂肺区的压迫，最终可改善低氧血症、高碳酸血症，改善肺可复张性和血流动力学指标。但在长时间的俯卧位通气易造成压力性损伤，需要予以预见性护理。早期实施预见性护理可遏制轻型向重型和危重型进展，通识课改善患者的预后2。本研究临床纳入重症监护病房患者 96 例，研究重症监护病房俯卧位通气患者发生压力性损伤的相关因素和相应的护理措施，现报道如下。1资料和方法1.1一般资料临床纳入 2021 年 12 月至 2022 年 12 月收治的重症监护病房患者 96 例，根据随机双盲法分组，分为对照组(48 例)、研究组(48 例)。疾病类型：蛛网膜下腔出血合并吸入性肺炎 29 例，肺部感染 32 例，重症胰腺炎35 例。年龄 45 78 岁，平均(62.731.35)岁；其中男 50 例，女 46 例；两组基线资料差异无统计学意义(P0.05)，具有可比性。见表 1。纳入标准：经临床各项检查明确诊断、临床资料完整者。排除标准：精神疾患、妊娠期、哺乳期女性、严重肝肾功能异常者、严重心律失常、重度烧伤、骨折(面172Clinical Research,Oct.2023,Vol.31 No.10部、锁骨骨折)、尚未稳定的脊髓损伤、未缓解的脑水肿、颅内压增高。表 1两组临床资料分析 n(%)组别例数疾病类型平均年龄/岁性别重症胰腺炎肺部感染蛛网膜下腔出血合并吸入性肺炎男女研究组4818(37.50)16(33.33)14(29.17)62.821.3626(54.17)22(45.83)对照组4817(35.42)16(33.33)15(31.25)62.901.2524(50.00)24(50.00)2/t0.0450.3000.167P0.8320.7650.6831.2方法研究组予以预防压力性损伤的预见性护理措施，主要内容包括：(1)对俯卧位通气操作的护理流程、操作规范细则进行详细的制定，同时培训护理人员；有科室专科护理人员及护士长共同制定相关的操作规范，经反复研讨、修订，和临床经验相结合，制定其护理流程、操作规范，完成流程图，同时予以护理人员定期培训、宣讲。(2)全面评估俯卧位通气患者的状态，完善各项护理操作：评估内容包括是否出现低蛋白血症、血管活性药物的用量、是否出现低血压、各项生命指征等，对各项管道的固定、部位、种类予以评估，遵医嘱予以镇静肌松药物，对各种管路予以安置及固定；应用自黏性泡沫敷料保护患者的下颌角、额头、髂前上棘、肋弓等部位；在翻身过程中尽量保持轻柔，避免拉拽、拖拉等，有护理人员协作分工，转移患者至一侧，朝对正侧90，监测各项指标波动在 20%之内，将患者的胸前电极片撕去，新的电极片粘贴在背部，将心电监护导联线予以连接。将患者的双侧髋部、肩部均垫上软枕，调节患者的针头促使患者处于平卧位，在马蹄形 OKL 垫内放置头部，偏向一侧，自黏性泡沫敷料垫在受压侧面部位，放置压迫眼部。患者的双上肢在头两侧转移，软垫垫于肘部，加强监测受压部位的皮肤。掌心向下，防止出现腋神经受损、肩关节脱臼。软枕垫在双下肢下方防止发生足尖部、膝部受压；按照患者的病情可抬高床头15 30，促使颜面部的肿胀减轻。对患者的受压部位予以定时更换，左右交替翻身；对于特殊体型的患者，如腰部肺泡患者予以腹部悬空，在骨盆、前胸部垫入双层枕头，每 1 2h 进行镇痛部位移动。(3)防止潮湿的环境刺激：马蹄形 OKL 垫上为患者的前额部，空出下颌部、面部，防止皮肤出现分泌物浸渍；将吸水纸巾、棉垫置于口鼻腔下部，及时更换、清洁，做好皮肤清洁，保持干燥。对照组予以基础护理，主要为监测患者的各项生命指征，定时为患者进行翻身、使用基础敷料等常规护理措施，护理时间均为 2 周，分析两组护理后发生压力性损伤概率、护理满意度等指标变化；对全部研究对象的临床资料进行回顾性分析，分析重症监护病房俯卧位通气患者发生压力性损伤的相关因素和相应的护理措施。1.3结局指标压力性损伤分期标准：指压时红斑未消失，出现非苍白发红，具有完整的局部组织表皮为 1 期；真皮皮层部分受损，伤口基底面出现红色或粉红色、潮湿，出现血清性水疱，但更深层的组织、脂肪层未暴露为 2 期；全层皮肤受损，溃疡面出现肉芽组织、脂肪组织伤口上皮内卷，深层组织可能出现焦痂或腐肉，但韧带、肌腱、肌肉、筋膜未暴露为 3 期；组织及皮肤全层均消失，溃疡面出现骨、软骨、韧带、肌腱、肌肉、筋膜溃疡，伤口床出现焦痂或腐肉，可见窦道、上皮潜行、内卷为 4期3。护理满意程度包括护理技能操作、服务态度、护理理论知识，总分 100 分，超过 85 分为非常满意4。1.4统计学方法全部数据传输至 SPSS21.0 软件系统处理分析，计数资料采用 2检验，相关性分析应用 pearson 系数分析，P 0.05 表示差异有统计学意义。对重症监护病房俯卧位通气患者压力性损伤的相关因素 Logistic 回归分析，以是否发生压力性损伤作为因变量，患者基本资料作为自变量，多分类变量分别设置亚变量，以差异有统计学意义(P 0.05)作为逐步回归筛选变量的标准。2结果2.1两组患者压力性损伤发生几率、护理满意程度分析与对照组相比，研究组护理后发生压力性损伤概率大幅度减低，而护理满意程度大幅度提升，差异有统计学意义(P 0.05)。见表 1。表1两组患者压力性损伤发生几率、护理满意程度分析n(%)组别例数压力性损伤护理满意程度研究组483(6.25)42(87.50)对照组4810(20.83)31(64.58)24.3606.918P0.0370.0092.2俯卧位通气患者发生压力性损伤几率及相关影响因素分析本研究中收治重症监护病房患者 96 例，发生压力性损伤 13 例(13.54%)，发生压力性损伤与受压迫部位、导管压迫、俯卧位时间、潮湿刺激、患者年龄、护理经验等因素密切相关，差异有统计学意义(P 0.05)。见表 2、表 3。表2俯卧位通气患者发生压力性损伤几率及相关影响因素分析n(%)项目总例数(n=96)压力性损伤(n=13)2P年龄/岁7.6500.00645 60492(4.08)61 784711(23.40)性别0.0190.891男507(14.00)女466(13.04)受压迫部位10.766 0.001颜面部4812(25.00)其他481(2.08)导管压迫6.3760.012是5011(22.00)否462(4.35)俯卧位时间/h12.463 0.001 8511(1.96)84512(26.67)潮湿刺激5.6150.018有5211(21.15)无442(4.55)护理经验/年14.422 0.001 54913(26.53)5470173临床研究 2023 年 10 月第 31 卷第 10 期表 3影响重症监护病房俯卧位通气患者压力性损伤的 Logistic 多因素回归分析及相关性结果影响因素S.E.rWaldDfPExp(B)95%CIforExp(B)年龄0.6590.5281.35917.1271 0.0012.3261.157 3.963受压部位1.7521.4233.65812.42610.0033.8471.233 5.217导管压迫1.4191.7592.61721.3511 0.0012.4161.428 3.624俯卧位时间2.6391.5342.19413.5271 0.0013.2641.326 4.186潮湿刺激3.1472.4163.26710.0361 0.0013.1971.469 3.126护理经验6.0183.245-2.4979.8761 0.0013.4861.549 3.2493讨论俯卧位通气最早用于急性呼吸窘迫综合征的临床治疗，是重症监护病房治疗低氧血症的重要治疗策略，使患者在俯卧位状态下进行机械通气或呼吸，可对患者的血氧饱和度和肺通气/血流比例有效改善5。俯卧位通气时背侧通气明显，心脏后方通气不良的肺泡显著下降，萎陷的肺泡复张，通气/血流比例更佳，同时在重力的作用下，气道内的分泌物也起到很好的引流作用6。俯卧位通气适用于痰液不易咳出的患者、顽固性低氧血症且常规机械通气不能纠正的患者7。清醒俯卧位患者要求处于清醒状态且意识清晰，能够自主翻身或配合翻身，且需要能够呼吸困难时进行呼救，且能耐受体位的改变8。本研究结果显示：与对照组相比，研究组护理后发生压力性损伤概率大幅度减低，而护理满意程度大幅度提升，差异有统计学意义(P 0.05)；说明重症监护病房俯卧位为通气患者予以预见性护理可大幅度减低压疮的发生，而提升患者的护理满意程度；本研究中收治重症监护病房患者 96 例，发生压力性损伤 13 例(13.54%)，发生压力性损伤与受压迫部位、导管压迫、俯卧位时间、潮湿刺激、患者年龄、护理经验等因素密切相关，差异有统计学意义(P 0.05)，患者在俯卧位通气时，受压部位一般集中在颜面部、会阴部，导管压迫、俯卧位持续时间超过 8h 发生压力性损伤的风险更高；而刺激潮湿的环境可引发口鼻腔内的分泌物流出，局部集聚分泌物，患者皮肤角质层的屏障作用大幅度下降，易出现细菌的侵袭及快速繁殖，引发皮肤免疫功能减低，需要及时更换体位，保证皮肤干燥清洁；当患者年龄超过 60 岁易出现压力性损伤的风险增高，因患者出现应激性高血糖，消耗脂肪、蛋白质含量急骤上升，皮肤的免疫功能下降；当患者伴有低蛋白血症时，增高了毛细血管的通透性，机体的组织水肿更显著，水肿引发机体供应营养受限，组织氧合能力下降，免疫功能下降。压力性损伤的发生率是医院护理质量的敏感指标，压力性损伤不仅影响患者的健康状况及生活质量，还会延迟手术，延长住院时间，增加住院费用，增加护理难度，且可能导致严重的并发症，同时消耗医疗资源9。压力性损伤的预防护理措施具有在在于：(1)做好风险评估是首要：ICU 压力性损伤预防及管理的风险评估需要结构化，全面评估患者俯卧位通气患者存在的症状和体征，在变换体位时病情的动态变化，以及受压皮肤的局部状况、完整性及疼痛情况，同时需要考虑患者的特殊风险，包括俯卧位通气持续时间、受压部位、俯卧位通气过程中低血压事件的次数、低体温、俯卧位通气后第一天的活动能力、肢体感知觉等。(2)支撑面管理很重要：对于因疾病因素和治疗因素而有翻身限制或者体位限制的患者可以通过支撑面的管理来有效降低压力性损伤的发生，在俯卧位通气中实现可交替变化的支撑面，实现压力再分配，避免损伤10。(3)有效落实各项预防措施最关键：可应用体位支撑用具协助，以患者舒适、安全、便于俯卧位通气；对于体位受压部位采用相应的预防措施，实现压力的重新分布，如需要高度重视其面部、会阴部等身体受压点压力变化，应用增加支撑面材料进行局部减压。综上所述，重症监护病房俯卧位通气患者发生压力性损伤的相关因素包括受压迫部位、导管压迫、俯卧位时间、潮湿刺激、患者年龄、护理经验等因素密切相关，临床需要完善各项护理措施，减低压力性损伤的发生。参考文献1曾妃,金小娟,梁江淑渊,等.重症急性呼吸窘迫综合征患者行体外膜肺氧合联合改良式俯卧位通气治疗的护理J.护理与康复,2021,20(5):37-39.2全胜利,陈焕,李奇,等.改良俯卧位通气护理策略在重症新型冠状病毒肺炎中应用的单中心回顾性研究J.中国医刊,2020,55(8):878-882.3薛瑜,吴鸿.压力性损伤预防护理措施在急性呼吸窘迫综合征伴间质性肺疾病患者中的应用价值研究J.当代护士(下旬刊),2019,26(7):88-90.4王妍.急性呼吸窘迫综合征俯卧位通气患者 压力性损伤产生的原因及预防的研究进展J.大健康,2020,09(30):124,127.5曹清.集束化护理对俯卧位通气患者血氧饱和度的改善作用及对压力性损伤的预防作用研究J.健康忠告,2021,15(18):101.6赵珊珊,朱世超.护理专案改善护士俯卧位通气治疗时压力性损伤风险评估能力J.中国保健营养,2019,29(34):215-216.7胡爱红,丁安超,李芳,等.预防使用泡沫敷料加改良俯卧位通气方式对ICU患者压力性损伤的影响J.系统医学,2020,5(2):187-189.8刘素云,杨起.集束化护理模式预防俯卧位通气的ECMO患者压力性损伤的效果分析J.实用临床护理学电子杂志,2020,5(28):64,76.9张倩倩,郭爱敏,李尊柱,等.基于SSKIN集束化方案的俯卧位通气患者面部压力性损伤护理方案的构建J.中华现代护理杂志,2022,28(13):1747-1752.10MUSSO G,TALIANO C,MOLINARO F,et al.Early prolonged prone position in noninvasively ventilated patients with SARS-CoV-2-related moderate-to-severe hypoxemic respiratory failure:clinical outcomes and mechanisms for treatment response in the PRO-NIV studyJ.Crit Care,2022,26(1):118.