YBC创业资金申请表.docx

YBC创业基金申请表
【此表由申请人填写】
创业办公室填写
申请编号：
审核意见：
填表说明：
1、申请创业扶持资金和导师辅导的青年，请填写此表；
2、我们对填写内容将严格保密，请申请人如实填写；
3、填写此表有任何疑问，请登录官方网站查询：；
4、对于多重选择，请在正确的答案框内打“√”；
5、如果若干人合伙创业，则由核心申请人填写，随附合伙人情况及股份比例；
6、请将填写后的申请表通过网站提交，或下载此表，填写后传真、邮寄至本人所在地区创业办公室（目前仅限所属城市有创业办公室的区域受理）；
7、请获准通过的申请人继续填写《商业计划书》，我们将派工作人员与你保持联系；
8、该表中，联系人不能是申请人的直系亲属和合伙人，需要信誉度良好，并具有当地户籍。
9、以下所需填写信息若没有，请在表格中填写“无”。
个人资料
粘贴申请人近期免冠一寸
照片

姓 名： 王兵
性 别： 男
民 族： 汉族
出生年月： 1987年4月13日
户籍所在地： 内蒙古乌兰察布市察右后旗
身份证号： 125632798704134512
婚姻状况： o√ 未 婚 o 已 婚
常住地址：

家庭地址： 内蒙古包头市昆都仑区 新城镇
玉泉村
邮政编码：
家庭电话：
手 机： 15247757007
传 真：
电子邮箱： 15024914694@
直系亲属姓名及关系： 王志强 父子
身份证号： 152632198704134512
电 话： 15247757007
地 址：
邮政编码：
你如何得知我们的公益项目？
通过电视
有创业点子吗？ o√ 有 o 无
有创业项目吗？ o√ 有 o 无
如果有，请说明：
拟创业项目的行业 养殖业
三年内，企业将提供的岗位数 20

创办企业的省市
项目启动/运行所需资金 80000
自有资金： 30000
筹借资金： 10000
是否有过创业经历 o 是 o√ 否
机会平等
我们实行机会平等的政策，为了这一政策的有效性，我们要求所有申请人如实填写以下内容。你所提供的信息不会影响你的申请审核。
残障 ¨ 是 ¨√否
（注：残障还包括“隐形残障”，比如哮喘、癫痫以及精神病等）
犯罪记录 ¨ 有 ¨ √无

自有车辆资料 ¨ 有 ¨√ 无
车牌号码： 品 牌
车辆登记日期：
若该车通过分期付款购入，请说明总贷款额为 ，月还款 ，还款终止时间为 年 月。

房产情况
o 单位分配
o 自购无贷款房
o 自购有贷款房
若该房通过分期付款购入，请说明总贷款额为 ，月还款 ，还款终止时间为 年 月。
o 租房，月租金 200元
o 其他

目前工作状态
o √全 职，单位及职务： 内蒙古浩特环保发展有限责任公司 维修电工
o 兼 职，单位及职务：
o 无工作，时间 个月，原因

工作经历（最近两份主要工作）
工作单位 内蒙古浩特发展有限责任公司 工作单位 内蒙古一机集团
工作职务 维修电工 工作职务 北奔重卡 装配工人
工作年限 2011年3月—今 工作年限 一个月
教育背景
最高学历 大专
学校和专业 内蒙古机电职业技术学院 机电一体化专业
其他资格认证 ¨ √有 ¨ 无
如果有，请列出证书及级别：

是否接受过与创业相关的培训或咨询 ¨√ 是 ¨ 否
如果是，请说明何时何地接受过何种培训或咨询： 2010年4月—5月在学校上创业指导课。
创业项目（点子）
项目（企业）名称： 青年养殖场
有关项目的简述： 首先买50只成年小尾寒羊母羊，种植100亩草地.小尾寒羊一年产羔两次，每胎2—4只。一年后就有200多只羊羔，母羔留下，这样洋酒会越来越多，当然工人就越来越多。效益也会好起来。
创业形式 ¨√ 个体经营 ¨ 合伙经营
是否需要或拥有经营场地 ¨√ 是 ¨ 否
如果是，请给出地址及面积 内蒙古乌兰察布市察右后旗贲红镇吴俊村 150亩

企业银行帐户 ¨√ 有 ¨ 无
开户行： 建设银行
户 名： 王兵
帐 号： 6227000412150023802
开户行地址及邮编：

财务信息
创办企业所需资金 ¥ 100000

资金来源 数 目 在申请 获得申请
自己的积蓄（包括家庭/朋友的支持） ¥ 30000
银行贷款 ¥ 0 ¨ 是 ¨ 是
地方政府补助 ¥ 0 ¨ 是 ¨ 是
现有设备的价值 ¥ 10000
其他资金来源 ¥ 0 ¨ 是 ¨ 是
请说明是何种资金来源：
希望从我们的项目获得多少资金： ¥ 60000
对我们提供的扶持资金有何用途： 由于买成年母羊，种植草地用。
是否向其他机构申请过资金支持 ¨ 是 ¨√ 否
如果是，请说明何时向何种机构申请过，申请结果如何： 没有在任何单位申请

之前是否申请过我们的项目资助 ¨ 是 ¨√ 否
如果是，请说明

请简要阐述对创业的理解： 创业是当一个人发现时机和信息创造出更的价值。
创业是要承担风险，还得要投入百倍努力，以及克服世俗的舆论和压力最终达到目的。对自己对社会多会有贡献。

联系人
请提供两名联系人（注意他们不能是你的直系亲属，也不能是合伙人，必须拥有申请人创业所在地的户籍），我们可能会向他们了解你的情况。他们认识你至少应有两年的时间。例如，过去的雇主。
姓 名： 武俊枝 姓 名： 康海平
单位及职务： 内蒙古浩特发展有限公司
化验员 单位及职务： 内蒙古机电学院 学生
身份证号： 152629198605170608 身份证号： 152631198710241856
联系电话： [phone] 联系电话： [phone]
地 址： 内蒙古乌兰察布市凉城县 地 址： 内蒙古机电职业技术学院
岱海镇 西营村81号
邮政编码： 013750 邮政编码： 010070

我声明，该申请表中提供的信息是准确的，因信息不实所造成的后果，本人承担一切责任。为了进行信用评估，评审专家组可以提出必要的询问。
签名： 王兵 日期： 2011年 9月 15日
谢谢完成本申请书！

注意：请将您填写的申请表格作为邮件附件发送到您所在地区的YBC地方办邮箱。

附注：YBC邮箱地址表
办事机构
电子邮箱
备注
全国办
china@

北京办
Beijing@

上海办
shanghai@

紫竹办
zizhu@

杨浦办
yangpu@

辽宁办
Liaoning@

沈阳办
Shenyang@

大连办
dalian@

鞍山办
Anshan@

营口办
yingkou@

内蒙办
neimenggu@

呼伦贝尔办
hulunbeier@

山西办
shanxi1@

陕西办
shanxi@

山东办
Shandong@

德州办
dezhou@

威海办
weihai@

福建办
Fujian@

昆明办
Kunming@

丽江办
lijiang@

迪庆办
diqing@

青海办
Qinghai@

成都办
Chengdu@

绵阳办
mianyang@

宁夏办
Ningxia@