GDM一日门诊课堂对GDM孕妇糖脂代谢及分娩结局干预效果的评价.pdf

18CHINA HEALTH STANDARD MANAGEMENT,Vol.14,No.18GDM一日门诊课堂对GDM孕妇糖脂代谢及分娩结局干预效果的评价李早红1 李丽榕2 范岩峰3 张明静2基金项目：中国疾病预防控制中心妇幼保健中心母婴营养与健康 研究项目（2020FYH025）作者单位：1 厦门大学附属妇女儿童医院/厦门市妇幼保健院院感 管理部，福建 厦门 361003；2 产科门诊；3 营养门诊通信作者：李丽榕【摘要】目的 探讨妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）一日门诊课堂对 GDM 孕妇孕期糖脂代谢及分娩结局的干预效果。方法 于 2019 年 7 月2020 年 12 月在厦门市妇幼保健院手术室及产房收集经糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）后，被诊断为 GDM 的孕妇 347 例。将这些孕妇分为两组，一组为营养门诊宣教组，共有 215 例，将其列为 GDM A 组；一组为GDM一日门诊宣教组，共有132例，将其列为GDM B组。两组孕妇在控制血糖期间，均由营养医师开具个体化的 GDM 食谱，并均有定期监测血糖。另外，选择同期在厦门市妇幼保健院定期产检并分娩的糖耐量试验正常的孕妇 234 名，作为正常组。回顾性收集三组孕妇孕期血脂、血糖、分娩结局等临床数据，分析三组孕妇在上述指标上的差异。由此，评价 GDM 一日门诊课堂对 GDM 孕妇孕期糖脂代谢及分娩结局的干预效果。结果（1）GDM A 组和 GDM B 组孕妇的身体质量指数（body mass index，BMI）分别为（21.613.24）kg/m2和（21.582.54）kg/m2，高于正常组孕妇的（20.232.25）kg/m2（P 0.05）。（2）三组孕妇孕晚期血脂各项指标（胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）水平均高于孕早期。孕早期，GDM A 组和 GDM B组的低密度脂蛋白水平高于正常组孕妇，而高密度脂蛋白水平则低于正常组孕妇。孕晚期，GDM A 组和 GDM B 组的高密度脂蛋白水平低于正常组孕妇，均差异有统计学意义（P 0.05）。（3）GDM B 组孕妇孕晚期糖化血红蛋白水平为（5.210.41）%，低于 GDM A 组的（5.410.46）%；而胰岛素的使用率为 11.36%，也低于 GDM A 组的 20.93%，差异有统计学意义（P 0.05）。（4）GDM B 组的巨大儿发生率为 6.06%（8/132），低于 GDM A 组的15.35%（33/215）和正常组的 13.67%（32/234）。同时，GDM B组的剖宫产率为 15.91%（21/132），同样低于 GDM A 组的 25.12%（54/215）和正常组的 26.92%（63/234），差异有统计学意义（P 0.05）。结论 营养门诊一对一的饮食宣教模式和 GDM 一日门诊课堂的集中宣教模式均能改善 GDM 孕妇妊娠结局，改善血脂代谢情况。但相对于传统的营养门诊，GDM 一日门诊课堂的健康教育引导模式更能维持 GDM 孕妇的血糖平稳状态，也能降低孕期的胰岛素使用率、巨大儿发生率和剖宫产率。【关键词】妊娠期糖尿病；一日门诊；糖脂代谢；分娩结局；干预效果；评价【中图分类号】R587 【文献标识码】A【文章编号】1674-9316（2023）18-0018-06doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2023.18.005Evaluation of Intervention Effect of GDM One-Day Outpatient Class on Glucose and Lipid Metabolism and Delivery Outcomes of the Pregnant Women With the GDMLI Zaohong1 LI Lirong2 FAN Yanfeng3 ZHANG Mingjing2 1 Department of Hospital Infection Management,Women and Childrens Hospital,School of Medicine,Xiamen University,Xiamen Fujian 361003,China;2 Department of Obstetrics Clinic;3 Department of Nutrtiton ClinicAbstract Objective To explore the effect of the intervention of the gestational diabetes mellitus(GDM)one-day outpatient class on the glucose and lipid metabolism and the delivery outcomes of the pregnant women with the GDM.Methods A total of 347 pregnant women diagnosed with GDM were selected from the operating room and delivery room of Women and Childrens Hospital,School of Medicine,Xiamen University from July 2019 to December 2020 after oral glucose tolerance test(OGTT).Among them,215 pregnant women received the traditional one-to-one diet education in the nutrition clinic,they were classified as GDM group A.Meanwhile,132 pregnant women received centralized education in GDM one-day outpatient class,they were classified as GDM group B.During the period of controlling blood glucose,the two groups of pregnant women were given individualized GDM recipes by nutritionists,and the doctors also supervised and urged them to monitor their blood glucose regularly.In addition,234 pregnant women with normal glucose tolerance test who underwent regular prenatal check-up and delivery in Women and Childrens Hospital,School of Medicine,Xiamen University during the same period were selected as the normal group.Clinical data such as blood lipids,blood sugar and delivery outcomes were collected retrospectively,and the differences in the above indicators among the three groups of pregnant women were analyzed.Therefore,to evaluate the intervention effect of GDM one-day outpatient class on glycolipid metabolism and delivery outcomes of pregnant women with GDM.Results(1)The pre pregnancy body mass index(BMI)levels of pregnant women in GDM group A and GDM group B were(21.613.24)kg/m2 and(21.582.54)kg/m2 respectively,which were higher than those in the normal group(20.232.25)kg/m2,the difference was statistically significant(P 0.05).(2)The levels of blood lipid indexes(cholesterol,triglyceride,low-density lipoprotein and high-density lipoprotein)in the third trimester of pregnancy 19中国卫生标准管理CHSM 18妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期首次发生或发现的糖代谢异常，是产科最常见的妊娠期并发症之一，其母婴健康均可能产生不良影响。据有关文献报道，近几年我国妊娠期糖尿病的发病率为2.0%17.5%，国内部分区域可达 21.8%1-3。GDM 的治疗方案中，饮食控制是基础，其原则为在保证母婴营养得到充足摄入的前提下，将母体血糖维持在一个安全的范围内。在营养门诊或产科门诊中，由营养医师或产科医师一对一地对 GDM 孕妇进行饮食宣教往往比较耗费were higher than those in the first trimester of pregnancy.In the early stage of pregnancy,the levels of low-density lipoprotein in GDM group A and GDM group B were higher than those in the normal group,while the level of high-density lipoprotein was lower than that in the normal group.In the third trimester of pregnancy,the level of high-density lipoprotein in GDM group A and GDM group B was lower than that in normal group,the difference was statistically significant(P 0.05).(3)The level of glycosylated hemoglobin in GDM group B was(5.210.41)%,which was lower than that in GDM group A(5.410.46)%,and the utilization rate of insulin in GDM group B(11.36%)was also lower than GDM group A(20.93%),the difference was statistically significant(P 0.05).(4)The incidence of macrosomia in GDM group B was 6.06%(8/132),which was lower than GDM group A(15.35%,33/215)and the control group(13.67%,32/234).At the same time,the cesarean section rate in GDM group B was 15.91%(21/132),which was also lower than GDM group A(25.12%,54/215)and the normal group(26.92%,63/234),the difference was statistically significant(P 0.05).Conclusion The one-to-one diet education mode of nutrition clinic and the centralized education mode of the one-day outpatient class can improve the pregnancy outcome of GDM pregnant women and can improve the blood lipid metabolism.However,compared with the traditional nutrition clinic,the health education guidance mode of GDM one-day outpatient class can better maintain the stable state of blood sugar of pregnant women with GDM,and also reduce the rate of insulin utilization,macrosomia incidence and cesarean section rate during pregnancy.Keywords gestational diabetes mellitus;one-day outpatient;the glucose and lipid metabolism;the delivery outcomes;nthe effect of the intervention;evaluation时间和精力，门诊时间有限，患者也不能获得足够多的宣教内容。因此，近年来，兴起了 GDM 一日门诊课堂的宣教模式。这种课堂宣教模式受众较多，内容也更为多样化，营养医师或产科医师又能有充足的宣教时间来指导 GDM 孕妇的饮食行为。为探讨这种宣教模式对 GDM孕妇的孕期糖脂代谢情况和分娩结局的影响进行了本研究，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料经医院伦理委员会批准（伦理批件号：KY-2020-033），于 2019 年 7 月2020 年 12 月在厦门市妇幼保健院手术室及产房收集经糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）后，被诊断为 GDM 的孕妇 347 例。其中，有 215例孕妇在营养门诊接受传统的一对一、个体化的门诊宣教方式，为 GDM A 组；有 132 例孕妇则是在 GDM 一日门诊课堂接受引导式健康教育，将其列为 GDM B 组。另外，选择同期在厦门市妇幼保健院定期产检并分娩的糖耐量试验正常的孕妇 234 名，作为正常组。回顾性收集这三组孕妇孕期血脂、血糖、分娩结局等临床数据。纳入标准：（1）经知情同意后，选择经糖耐量试验诊断为妊娠期糖尿病。（2）定期在厦门市妇幼保健院接受产检并计划在本院分娩的孕妇。排除标准：（1）伴有心、肝、肺、肾等重要器官疾病以及良性肿瘤的患者。（2）孕前糖尿病、胰岛素抵抗或有多囊卵巢综合征。（3）多胎孕妇。（4）信息资料不完整或依从性差的孕妇。1.2 方法采用自行设计的调查表，收集孕妇年龄、孕前体质量、身高、文化程度、孕期糖耐量试验结果、孕期血脂各项指标及分娩结局等相关资料。依据中国肥胖问题工作组提出的标准体型评价标准4：身体质量指数（body mass index，BMI），即体质量（kg）/身高（m）2，BMI 18.5 kg/m2为消瘦体型；18.5 23.9 kg/m2为正常体型；24.0 kg/m2为20CHINA HEALTH STANDARD MANAGEMENT,Vol.14,No.18超重体型。GDM 诊断标准：孕妇在 24 28 周接受 75 g 的葡萄糖耐量试验，其正常范围为：空腹血糖 5.1 mmol/L，饮糖水后 1 h 血糖 10.0 mmol/L，2 h 血糖 8.5 mmol/L。任何一项超过以上标准，即为妊娠期糖尿病5-6。本研究所收集的妊娠期糖尿病孕妇不包括孕前糖尿病患者，即空腹血糖低于 7.0 mmol/L，饮糖水后 2 h 的血糖低于 11.1 mmol/L。营养门诊宣教组（GDM A 组）：对 GDM 孕妇按照孕期妇女膳食指南的要求，给予孕期营养指导，并根据孕前体质量、身高、孕期体质量增长情况、胎儿生长情况编制相应的妊娠期糖尿病食谱，嘱其定期监测空腹及三餐后 2 h血糖，门诊随访7。GDM 一日门诊宣教组（GDM B 组）：将 GDM 孕妇引导至 GDM 一日门诊课堂，由营养医师、产科医生和护士协同教授有关课程。课程内容包括妊娠期糖尿病的定义和危害、妊娠期糖尿病的临床管理、孕期营养膳食指南及妊娠期糖尿病食谱编制方法、血糖监测的注意事项、孕期运动方法等。孕妇早上空腹来宣教室，先测空腹血糖，而后吃早餐。早餐过后，由各个课程的授课老师前来讲课。营养医师先按照孕妇的基础信息，给予相应能量的妊娠期糖尿病食谱，在授课过程中，重点讲述食谱的编制原则。之后，监测孕妇早餐后 2 h 血糖，并由其他授课老师教授其余课程。午餐后，孕妇自由活动并做好午休安排及午餐后 2 h 的血糖监测。下午 3 时，由健康教育学校的老师教授孕期运动。最后，再由产科医生对当日血糖监测值进行点评。血糖控制标准为：晨起空腹血糖不高于 5.3 mmol/L，三餐餐后 2 h 血糖不高于 6.7 mmol/L，妊娠期糖化血红蛋白 5.5%，尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足，需要定期监测尿酮体。如果妊娠期血糖达不到以上的控制标准时，应酌情加用胰岛素或口服降糖药物8。1.3 观察指标比较血脂各项指标变化，包括胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白。比较不同干预方式对 GDM 孕妇血糖控制效果及分娩结局影响。1.4 统计学方法使用 SPSS 17.0 统计学软件分析数据。计量资料以（x-s）表示，采用t检验或方差分析；计数资料以n（%）表示，采用2 检验。P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 三组孕妇一般情况比较三组孕妇在年龄及文化程度方面的差异无统计学意义（P 0.05）。而 GDM A 组和 GDM B 组孕妇 OGTT 空腹血糖、1 h OGTT 血糖、2 h OGTT 血糖及孕前 BMI 水平均高于正常组，差异有统计学意义（P 0.05）；而这些指标在 GDM A组和 GDM B 组之间的差异无统计学意义（t 0.285、1.042、1.087、0.327，P 0.05）。见表 1。2.2 三组孕妇孕期血脂变化的比较三组孕妇孕晚期血脂各项指标（胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）水平均高于孕早期，差异有统计学意义（P 0.05）。孕早期 GDM A 组和 GDM B 组的低密度脂蛋白水平高于正常组孕妇，差异有统计学意义（P 0.05）；而高密度脂蛋白水平则低于正常组孕妇，差异有统计学意义（P 0.05）。GDM A 组和 GDM B 组间各项指标的差异无统计学意义（P 0.05）。在孕晚期，GDM A 组和 GDM B 组的高密度脂蛋白水平低于正常组孕妇，差异有统计学意义（P 0.05）；其余指标在三组间均差异无统计学意义（P 0.05）。见表 2。2.3 不同干预方式对 GDM 孕妇血糖控制效果及分娩结局影响的比较经不同措施干预后，GDM B 组孕妇孕晚期糖化血红蛋白水平为（5.210.41）%，低于 GDM A 组的（5.410.46）%，而胰岛素的使用率为 11.36%，也低于 GDM A 组的 20.93%，21中国卫生标准管理CHSM 18均差异有统计学意义（P 0.05）。在新生儿的出生体质量、分娩孕龄及新生儿低血糖发生率方面，三组间的差异无统计学意义（P 0.05）。GDM B 组的巨大儿发生率为 6.06%（8/132），低 于 GDM A 组 的 15.35%（33/215）和 正 常 组的 13.67%（32/234），差异有统计学意义（P 0.05）；而GDM A组和正常组之间差异无统计学意义（P0.05）。同时，GDM B 组的剖宫产率为 15.91%（21/132），同样低于 GDM A 组的 25.12%（54/215）和正常组的 26.92%（63/234），差表 1 三组孕妇一般情况比较组别例数OGTT空腹血糖（mmol/L，x-s）1 h OGTT（mmol/L，x-s）2 h OGTT（mmol/L，x-s）年龄（岁，x-s）孕前BMI（kg/m2，x-s）GDM A 组2154.870.53a10.181.17a8.621.12a30.214.9121.613.24aGDM B 组1324.850.53a10.331.51a8.761.27a30.524.5221.582.54a正常组2344.500.387.691.446.631.0330.114.3220.232.25F/2值-40.773240.333229.9100.23916.252P值-0.0010.0010.0010.7880.001组别例数文化程度（例）小学及以下初中高中、中专大专及以上GDM A 组2153538475GDM B 组1325284554正常组2345637294F/2值-6.567P值-0.363注：与正常组比较，aP 0.05。GDM A 组在糖耐量试验各项指标及孕前 BMI 水平上与正常组比较，t 8.540、19.372、16.510、5.247，P 0.05；GDM B 组在上述指标上与正常组比较，t 19.746、7.344、17.408、4.201，P 0.05。异有统计学意义（P 0.05）；而 GDM A 组和正常组之间差异无统计学意义（P 0.05）。见表 3。3 讨论GDM 是围产期最常见的并发症之一，饮食控制是防治妊娠期糖尿病最重要的手段。MELERO 等9研究显示，在孕早期，开展医学营养干预能显著降低 GDM 高危人群在孕中后期发生 GDM 的风险。对 GDM 孕妇给予及早营养干预，能改善 GDM 孕妇的糖脂代谢水平，控制孕期体质量增长，表 2 三组孕妇孕期血脂变化的比较（mmol/L，x-s）组别例数三酰甘油胆固醇孕早期孕晚期孕早期孕晚期GDM A 组2151.490.662.961.30a4.860.956.201.21aGDM B 组1321.540.713.011.25a4.860.866.251.12a正常组2341.540.592.821.06a4.960.906.191.02aF值-0.4291.3180.7870.149P值-0.6510.2680.4560.862组别例数低密度脂蛋白高密度脂蛋白孕早期孕晚期孕早期孕晚期GDM A 组2152.210.68b2.781.02a1.610.30b1.870.39a，bGDM B 组1322.250.72b2.840.95a1.620.32b1.850.39a，b正常组2342.020.612.690.80a1.760.331.990.42aF值-6.4661.22314.7316.694P值-0.0020.2950.0010.001注：与孕早期血脂各项指标进行比较，aP 0.05；与正常组比较，bP 0.05。GDM A 组孕晚期三酰甘油、胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白与孕早期比较，t 14.724、12.961、6.754、7.899，P 0.05；GDM B 组孕晚期上述指标与孕早期比较，t12.093、10.816、6.130、5.407，P 0.05；正常组孕晚期上述指标与孕早期比较，t 5.280、11.897、6.462、5.668，P 0.05；GDM A 组早期低密度脂蛋白、孕早期及孕晚期高密度脂蛋白与正常组比较t 3.018、5.045、2.909，P 0.05；GDM B 组上述指标与正常组比较，t 3.163、3.827、3.137，P 0.05。22CHINA HEALTH STANDARD MANAGEMENT,Vol.14,No.18表 3 不同干预方式对 GDM 孕妇血糖控制效果及分娩结局影响的比较组别例数孕晚期糖化血红蛋白（%，x-s）有无使用胰岛素（例）新生儿出生体质量（g，x-s）有无GDM A 组2155.410.46451703 368.34343.63GDM B 组1325.210.41151173 312.62284.72正常组234-3 358.62323.43t/F/2值-4.0955.2341.894P值-0.0210.0220.151组别例数分娩孕龄（周，x-s）是否巨大儿（例）是否剖宫产（例）有无新生儿低血糖（例）是否是否有无GDM A 组21537.742.6233a18254a16116199GDM B 组13238.222.718124211119123正常组23438.612.9232a20263a17121213t/F/2值-1.3746.8636.6000.644P值-0.2540.0320.0370.725注：与 GDM B 组比较，aP 0.05。GDM A 组与 GDM B 组比较，2 6.772、4.092，P 0.05；正常组与 GDM B 组比较，2 5.027、5.789，P 0.05。降低 GDM 孕妇不良妊娠结局的发生率，还可改变母体血糖异常对后代表观遗传的影响，促进母婴健康10-12。产科医师或营养医师在门诊中对 GDM 孕妇进行一对一的饮食指导比较耗费时间、精力，宣教的内容也不够全面。因此，临床上需要一个既高效又有质量的宣教模式应用于 GDM 孕妇身上，而 GDM 一日门诊的集中宣教模式正好符合这样的要求。为比较两种宣教模式对 GDM孕妇孕期糖脂代谢的影响及分娩结局的干预效果进行了该项研究。本研究结果显示，两组 GDM 孕妇的孕前 BMI 均高于正常组孕妇，孕前 BMI 越高，孕期发生 GDM 的可能性越大，这与多数学者的研究结果一致13-14。孕前 BMI 超重或肥胖的孕妇体内可能存在较高水平的胰岛素抵抗或糖耐量下降。因此，对孕龄妇女而言，在计划怀孕前尽量将孕前体质量维持在正常范围内是预防 GDM 发生的重要措施。为满足胎儿生长需要，维持正常妊娠状态，大部分孕妇体内的血脂水平会有升高趋势。本研究中，三组孕妇血脂各项指标孕晚期水平均高于孕早期。两组 GDM 孕妇孕早期高密度脂蛋白水平均高于正常组孕妇，提示孕早期高密度脂蛋白越高，孕中后期发生 GDM 的可能性越大，这与葛丽娜等15研究结果相近。同时，孕期血糖代谢情况又会影响孕期血脂水平的变化和胎儿的出生体质量。研究发现，空腹血糖与餐后血糖均异常的孕妇与空腹血糖或餐后血糖单项异常的孕妇相比，前者对血脂水平及胎儿的生长发育影响更大16。本研究中，两组 GDM 孕妇经饮食控制后，孕晚期新生儿出生体质量均接近于正常组孕妇新生儿，提示规范的饮食干预，不仅能改善 GDM 孕妇的糖代谢能力，同时也能改善孕妇的血脂水平，降低高脂血症的发生率，改善 GDM 孕妇的妊娠结局17。在血糖控制效果方面，GDM A 组和 GDM B 组孕妇在干预前，糖代谢基础水平较为接近。经不同干预模式后，GDM A 组孕妇其糖化血红蛋白水平及胰岛素使用率均高于GDM B 组孕妇。在 GDM 一日门诊课堂，孕妇对饮食控制有更为深刻的认识，正因为这样，GDM B 组孕妇才更懂得如何在日常生活中控制饮食并维持血糖的稳定。所以，这部分 GDM 孕妇的血糖控制效果要好于 GDM A 组孕妇。从分娩结局上看，三组孕妇新生儿出生体质量、分娩孕龄、新生儿低血糖发生率比较，差异无统计学意义（P 0.05），但 GDM B 组孕妇的巨大儿发生率和剖宫产率均低于 GDM A 组和正常组孕妇。研究显示，孕前体型超重和孕期增重过多是大于胎龄儿的独立危险因素，会增加分娩巨大儿的风险18-19。另外，也有学者研究发现，血糖控制23中国卫生标准管理CHSM 18参考文献1 WANG H，YANG J，DU H，et al.Perfluoroalkyl substances,glucose homeostasis and gestational diabetes mellitus in Chinese pregnant women:a repeat measurement-based prospective studyJ.Environ Int，2018，114：12-20.2 ZHU W W，YANG H X，WANG C，et al.High prevalence of gestational diabetes mellitus in Beijing:effect of maternal birth weight and other risk factorsJ.Chin Med J（Engl），2017，130（9）：1019-1025.3 WU L，HAN L，ZHAN Y，et al.Prevalence of gestational diabetes mellitus and associated risk factors in pregnant Chinese women:a cross-sectional study in Huang dao,Qingdao,ChinaJ.Asia Pac J Clin Nutr，2018，27（2）：383-388.4 全国卫生专业技术资格考试专家委员会.营养学 M.北京：人民卫生出版社，2015：95.5 中华医学会妇产科学分会产科学组.孕前和孕期保健指南（第 1 版）J.中华妇产科杂志，2011，46（2）：150-153.6 中华医学会妇产科学分会产科学组.妊娠期高血糖诊治指南（2022）J.中华妇产科杂志，2022，57（1）：3-12.7 中国营养学会.中国居民膳食指南（2016）M.北京：人民卫生出版社，2016：174-182.不佳的糖尿病孕妇，其新生儿腹围、腹围/头围的比值明显高于血糖控制平稳的糖尿病孕妇的新生儿，说明相对于妊娠期糖尿病的诊断而言，日常饮食中孕妇血糖的稳定性与新生儿的出生体质量更为密切20。本研究中 GDM A 组和GDM B 组孕妇孕前 BMI 均高于正常组，但正常组孕妇巨大儿的发生率却显著高于 GDM B 组孕妇，并与 GDM A 组孕妇接近。这也说明了采用 GDM 一日门诊课堂的宣教方式更能改善 GDM 孕妇糖代谢能力，改善分娩结局。综上所述，无论是从工作效率、宣传力度、患者的依从性上看，还是从血糖控制效果及分娩结局上看，在临床工作中，对 GDM 孕妇开展 GDM 一日门诊课堂具有显著的社会效益，能更好地保障母婴健康。此文的研究结果为中华医学会妇产科学分会产科学组或是区域性的产科协作组今后在进一步细化妊娠期糖尿病规范化管理的医学干预措施方面提供了借鉴内容和参考依据。8 中华医学会妇产科学分会产科学组，中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组.妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）J.中华妇产科杂志，2014，49（8）：561-569.9 MELERO V，GARCA DE LA TORRE N，ASSAF-BALUT C，et al.Effect of a mediterranean diet-based nutritional intervention on the risk of developing gestational diabetes mellitus and other maternal-fetal adverse events in hispanic women residents in spainJ.Nutrients，2020，12（11）：3505.10 LIM S，VERSACE V L，OREILLY S，et al.Weight change and cardiometabolic oucomes in postpartum women with history of gestational diabetesJ.Nutrients，2019，11（4）：922.11 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