地质灾害防治工程常用表格全.docx

地质灾害防治工程常用表

1、施工组织设计审批表
2、工程测量成果报审单
3、工程测量记录
4、进场设备报审表
5、进场材料检验报审单
6、工程主材报审汇总表
7、单位工程开工申请书
8分部（分项）工程开工申请书
9、工程复工申请书
10、工程事故报告单
11、工程变更申请报告
12、合同工程项目延长工期申报表
13、工程索赔申报表
14、施工现场会签单
15、施工影响签证表
16、工程测量交桩签证单
17、监理通知书回复单

、

施工组织设计审批表
工程名称 合同号 NO：施

致监理单位：

现报上 工程的施工组织设计（见附件），请

予以审查和批准。

承包单位：（公章）
技术负责人：
单位负责人：：
日期： 年 月 日
监理单位审批意见

□ 同意 □ 修改后再报 □ 不同意 （以下写出具体意见）

监理单位：（公章）
项目监理负责人：
总监理工程师（或总监代表）：
日期： 年 月 日
业主单位审核意见

业主单位：（公章）
核准人：
日期： 年 月 日

说明：一式三份，监理单位审批后，送业主单位审定。审定后由监理单位退承包单位一份。

工程测量成果报审单
工程名称 合同号 NO：施
承包单位报送记录

致监理单位：
根据合同要求，我单位已完成 的测量工作，施测成果经验收合格，特报审批。

承包单位：（公章）
技术负责人：
单位负责人：：
日期： 年 月 日
工程部位
和编号

测量
单位

施测项目
□地形测量 □控制测量 □施工测量 □变形测量
□剖面测量 □收方测量 □
施测内容

测量说明

承包单位复检记录

复检人：

复检日期： 年 月 日
报送附件记录

1.
2.
3.
4.
5.
6.
监理单位审签意见

结论：□合格
□纠正差错后合格
□纠正差错后再报
□
监理单位：（公章）
审签人：
日期： 年 月 日
说明：一式三份，监理单位审签后，返回申报单位一份，送业主单位一份。
工程测量记录
承包单位 合同号 NO：施
工程名称

图纸编号

工程部位

测量项目

使用仪器

测量单位

坐标依据

施测日期

施测人

高程依据

复测日期

复测人

气象条件

复测及检测人

中误差

测量负责人

测量示意图

测量成果
测量点号
坐 标
高 程
备 注
X
Y
Z

说明：一式二份，一份作为工程测量报审附件。

进场设备报审表
工程名称 合同号 NO：施
承包单位报送记录

致监理单位：
下列设备已按合同规定进场，并计划投入 工程运用，请你查验签证，准予使用。

承包单位：（公章）
单位负责人：
日期： 年 月 日
序号
设备名称
规格型号
数
量
进场
日期
技术
状况
拟用工程项目
备 注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

监理单位意见

1. 准予进场使用的设备；
2. 更换后再报的设备；
3. 还需补充的设备；
4.

监理单位：
审签人：
日期： 年 月 日
说明：一式三份，监理单位审签后，返回承包单位一份，送业主单位一份。
表1-7
进场材料检验报审单
承包单位 合同号 NO：施
工程名称

工程
施工时段

材料记录
材料名称

规格

数量

产地或厂家

合格证编号

出厂编号

材料外观

进场日期

检查日期

使用部位

归档编号

储存情况
储存地点或库号
抽检方式

抽样数量

主要质量检测指标
试验项目编码

试验项目

规定值

试验值

试验结论

承包单位填报记录
经自检合格并审核无误，申报进场使用。
填报人： 单位负责人：
日期： 年 月 日
监理单位意见

审签人：
日期： 年 月 日
附件目录
1， 准予进场使用的设备； 3，
2， 更换后再报的设备； 4，
说明：一式三份，监理单位签证后，返回承包单位一份，送业主单位一份。

工程主材报审汇总表
工程名称： 承包单位： 合同号： NO：施
序号
材料名称
规格
单位
申报数量
使用工程部位或单元工程名称
设计工程量或材料用量
消耗定额或损耗率
监理确认量
说明
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

承包单位填报人： 承包单位负责人： 监理单位审核人：
填报日期： 年 月 日
说明：一式三份，监理单位审核后，返回承包单位一份，送业主单位一份。

项目工程开工申请书
工程名称 合同号 NO：施

致监理单位：
鉴于申报 工程的施工组织设计已经完成，施工设备已经基本调集进场，人员以及施工组织已经到位，开工条件已具备。申请本工程开工，计划开工日期为 年 月 日，请审批。

承包单位：（公章）
单位负责人：
日期： 年 月 日
承包单位申报记录
申请开工单位名称及编码

计划工程

计划首批开工部分工程项目名称及编码

附件目录

□施工组织设计
□控制性施工进度计划
□施工设备表
□施工组织及人员计划
□
□

监理单位签批记录
开工指令于申报文件通过审议后转文发送。

监理单位：（公章）
签批人：
日期： 年 月 日
说明：一式三份，监理单位审批后，返回承包单位一份，送业主单位一份。

分部（分项）工程开工申请书
工程名称 合同号 NO：施
单位工程名称

单位工程批文编号

申请开工分部（分项）工程及编码

工程部位

申请开工日期
年 月 日
计划工期
年 月 日至年 月 日
施工准备工作检查记录
序号
检 查 内 容
检查结果
1
设计文件、施工技术及措施、施工交底记录

2
施工安全、工程管理和质量保证措施

3
主要设备机具的到位情况

4
劳动组织及人员组合安排完成情况

5
建筑材料、成品或半成品报检合格情况

6
水、电、风等必要的辅助生产设施就绪情况

7
场地平整、交通、通讯、临时设施和准备工程就绪情况

8
测量复核记录

9

10

11

附件目录

□分部（分项）工程施工措施计划
□分部（分项）工程施工措施计划
□
□

承包单位申报记录

本工程开工条件已经具备，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请日期开工。

承包单位：（公章）
单位负责人：
日期： 年 月 日
监理单位审签意见

监理单位：（公章）
审签人
日期： 年 月 日
说明：一式三份，监理单位审批后，返回承包单位一份，送业主单位一份。

工程复工申请书
工程名称 合同号 NO：施
承包单位申请意见

致监理单位：
工程项目，接到 监理[20 ]停 号工程暂停指令后，已于20 年 月 日 时暂停施工。鉴于本工程的停工因素已经消除，特报请批准于20 年 月 日 时复工。

承包单位：（公章）
单位负责人：
日期： 年 月 日
简要说明

监理单位审签意见

□具备复工条件，按复工指令（ 监理[20 ]复 号）执行
□不具备复工条件，仍执行 监理[20 ]停 号工程暂停指令
□

监理单位：（公章）
签署人：
日期： 年 月 日
附件目录

说明：一式三份，监理单位审签后，返回承包单位一份，送业主单位一份。

工程事故报告单
工程名称 合同号 NO：施

致监理单位：
年 月 日 时，在 发生 事故，就现场发生情况结果报告如下，待调查成果出来后，再另作详情报告。

承包单位：（公章）
单位负责人：
日期： 年 月 日 时
事故简要经过

注：（工程项目部位： ）
事故类型
□交通事故 □人身伤害事故 □工程质量事故 □设备事故
事故等级
□一般事故 □较大事故 □重大事故 □特别重大事故
损失情况
□重伤 人，死亡 人。 □直接经济损失 万元。
应急措施

初步处理意见

监理单位签署记录

监理单位：（公章）
签署人：
日期： 年 月 日
说明：一式三份，监理单位审签后，返回承包单位一份，送业主单位一份。

工程变更申请报告
工程名称 合同号 NO：施
单位工程名称

分部工程名称

分项工程名称

单元工程名称

变更
理由

施工承包
单位报送
记录

本变更申报经审核无误（附件附后），报送审批。

（公章）

单位负责人： 日期： 年 月 日

设计（设代）
单位意见

（公章）

签署人： 日期： 年 月 日

监理单位
意见

（公章）

签署人： 日期： 年 月 日

业主单位
意见

（公章）

签署人： 日期： 年 月 日

说明：一式四份，监理单位审签后，返回承包单位一份。

合同工程项目延长工期申报表
工程名称 合同号 NO：施

致监理单位：
由于本申报表所列举的原因，我单位要求对所申报的合同工程项目予以工期顺延，请审查核准。
承包单位：（公章）
单位负责人：
日期： 年 月 日
引用数据

工程项目与申报延期天数
工程项目和编码
合同完成工期
申报顺延天数
变更后的完成工期

年 月 日
天
年 月 日
支持文件目录
□ 当日记录与签证文件 □
□ 延长工期计算书 □
□
监理单位签证意见

□不予同意工期顺延
□同意申报单位工程项目工期顺延 天
□继续补充报送支持记录和报告
□

监理单位：（公章）
签证人：
日期： 年 月 日
业主单位审核意见

业主单位：（公章）
核准人：
日期： 年 月 日
说明：一式三份，监理单位、业主单位核准后，返回承包单位一份。

工程索赔申报表
工程名称 合同号 NO：施

致监理单位：
由于本申报所列举的原因，根据工程承包合同文件条款 规定，我单位要求索赔金额（人民币） 元（￥ 元），特此通知，并请予以审核。

承包单位：（公章）
单位负责人：
日期： 年 月 日
索赔原因
□ 工程和合同重大变更 □新发现的地质问题致使设计及工程量发生重大变化
□ 未按规定向承包单位付款 □因工程设计不当而给承包单位造成损失与损害
□ 违约使合同中途终止 □延误提供图纸、签发图纸、指令
□要求进行合同、设计文件、施工规范中未规定的检验
□负责提供的书面数据不准确而给承包单位造成损失
□未按合同规定和监理已审批的施工组织工程进度计划，向承包单位提供对现场的占有权和出入权
□

索赔详情

附

件

□索赔事实发生的当时记录
□索赔金额帐单
□

监理单位意见
□不予受理 □补充报送记录
□已报请业主单位 □继续报送记录
□另行发文通知 □
□

监理单位：（公章）
签署人：
日期： 年 月 日
说明：一式三份，监理单位审核后，返回承包单位一份，送业主单位一份。

施工现场会签单
工程名称 合同号 NO：施
会签题目

工程部位
坐标

高程

情况描述

处理措施

签证栏

监理单位：
施工单位：
设计单位：
勘察单位：

现场签证日期 年 月 日
说明：一式五份，各单位一份，送业主单位一份。
施工影响签证表
工程名称 合同号
施工承包单位 NO：施

影响时间

自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
合计：
影响部位

承包单位简述影响情况
影响原因：

损失情况：

填报人： 技术负责人： 单位负责人：

日期： 年 月 日

监理单位意见

监理工程师： 项目监理负责人：

日期： 年 月 日

备

注

说明：一式三份，监理单位签证后，返回承包单位一份，送业主单位一份。

工程测量交桩签证单
工程名称
合同号 NO：施
测量单位

施测日期

坐标依据

高程依据

测量示意图

测量成果
测量点号
坐 标
高 程
备 注
X
Y
Z

建设单位
项目负责人

年 月 日
设计单位
项目负责人

年 月 日
监理单位
总监理工程师

年 月 日
施工单位
项目负责人

年 月 日
说明：一式四份，建设、设计、监理、施工单位各一份。
监理通知书回复单
工程名称
合同号 NO：施

致： ：
回复内容：

承包单位：
项目负责人：
技术负责人：
日 期：

监理审核意见：

监理工程师 年 月 日
项目监理负责人 年 月 日
（如需要）总监理工程师 年 月 日
说明：一式三份，送承包单位、业主单位各一份。

表2 目录
1，监理日志
2，监理通知书
3，监理工程师现场检查记录
4，监理单位通知单 (此表删除)
5，设计图纸交底会议纪要
6，停工指令
7，工程复工指令
8，工程返工指令 （已改）
9，监理工程师现场指示
10，监理协调会议纪要
11，工程洽商记录 (此表删除)
12，工程变更通知单
13，工程承包单位违约通知书
14，工程承包单位违规警告通知书
15，计日工工作通知单 (此表删除)
16，工程承包单位索赔签证单
17，工程业主单位索赔签证单 （已改）
18，单位工程缺陷责任期终止证书
19，单位工程移交通知书
20，工程竣工移交证书
21，单位工程开工许可证（新增）
22，工程开工指令（新增）
表2-1
监 理 日 志
NO：监
工程名称 日期 年 月 日 星期
合同号 气温：最高 ℃ 最低 ℃ 气候：上午 下午
施工单位 风向 风力 降雨量 mm

监理工程师 监理单位
必要时请施工单位签字，一式二份，送业主单位一份。
表2-2
监 理 通 知 书
工程名称 合同号 NO：监

致（被通知单位） ：
现正式通知以下事项：

监理工程师 年 月 日
项目监理负责人 年 月 日
（如需要）总监理工程师 年 月 日
说明：一式三份，送承包单位、业主单位各一份。
表2-5
设计图纸交底会议纪要
工程名称 合同号 NO：监

出席单位

出 席 会 议 人 员 名 单
业主单位

设计(勘察)单位

施工承包单位

监理单位

交底会议日期

注：交底会议内容及纪要，应附报告和图纸会审记录。

表2-6
工程停工指令

工程名称 合同号 NO：监

致施工承包单位：
由于本指令所述原因，现通知你单位于 年 月 日 时对工程暂停施工。

监理单位：（公章）
签署人：
日期： 年 月 日
停工范围

工程暂停原因
□承包单位严重违反合同规定，继续施工将对本工程造成重大损失
□地质条件变化或新发现
□违反环境保护法
□因为文物保护或地质遗迹保护的原因
□
停工依据

附 注
□暂停期间，请对已完工程加强维护，直至得到复工许可
□暂停期间，请抓紧采取整改措施，并及时向监理报送，争取早日复工
□工程延时和损失费用另行协商
□

说明：一式三份，送承包单位、业主单位各一份。
表2-7
工程复工指令
工程名称 合同号 NO：监

致施工承包单位：
鉴于 监理[20 ]复 号停工指令中所述工程暂停的因素已经消除，请你单位于 年 月 日 时对 工程恢复施工。
请贵部加强现场监督和管理，对各个工作环节严格把关，做到按章作业，文明施工，确保工程的顺利进行。

监理单位：（公章）
签署人：
日期： 年 月 日

复工范围：

复工应作如下工作：

说明：一式三份，送承包单位、业主单位各一份。

表2-8
工程返工指令
工程名称 合同号 NO：监

致施工承包单位：
由于本指令所述原因，现通知你部对 工程按下述要求予以返工，并确保本返工工程质量达到合格标准。

监理单位：（公章）
签署人：
日期： 年 月 日
返工部位

返工原因

返工要求

附 注

□返工所发生的费用由工程承包单位自理
□返工所发生的费用可另性列入支付申报
□

说明：一式三份，送承包单位、业主单位各一份。

监理会议纪要

工程名称 合同号 NO：监
会议名称

会议日期
年 月 日 时
会议主持人

会议地点

出席单位
出 席 人 员
到会人数
业主单位

勘察单位

设计单位

施工单位

监理单位

其他单位

附 注

1. 会议纪要正文附后。

说明：参建单位各一份。

表2-22
工程开工指令
工程名称 合同号 NO：监

致施工承包单位：
根据合同约定和你方所报第（ ）号工程开工报告，经核查
工程项目已完成开工前各项准备工作（施工组织设计、施工进度计划及现场设施），并已办妥建筑施工许可证等个项手续，具备开工条件，准予于 年 月 日开工。该工程工期自本指令批准开工日期起计算。

总监理工程师： 监理机构（章）： 日期：
业主单位审批意见：

业主单位代表： 业主单位（章）： 日期：

说明：一式三份，送业主、施工、监理各存一份。
12，单元工程（工序）质量评定表 （已改）
15，工程报验单（新增）
16，工序质量检验合格证（新增）
17，工序质量联合检验合格证（新增）
18，施工测量放线报验单（新增）
19，分项工程基本要求检查表（新增）
20，分项工程实测项目检查评定表（新增）
21，分项工程外观鉴定评定表（新增）
22，工程质量保证资料检查评定表（新增）
23，分项工程质量检验评定汇总表（新增）
24，分部工程质量检验评定表（新增）
25，单位工程质量检验评定表（新增）
26，工程项目质量检验评定表（新增）

表3-1
工程报验单
工程名称：
合同编号： NO：施

致： （监理单位）
我单位已完成了 分项工程，按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。
附件：1、质量保证资料
2、预检工程检查记录单
3、隐蔽工程验收记录
4、分项工程检验评定表

承包单位（章）：
项目经理： 日期：
审查意见：
□ 所报隐蔽工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格， 同意/不同意隐蔽。
□ 所报分项工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格， 同意/不同意进行下道工序。
□ 所报分项工程的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因砂浆/砼试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待砂浆/砼试块试验报告补报后，予以质量认定。
□ 所报分部工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格。

项目监理机构：
总/监理工程师： 日期：
本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。
表3-2
工序质量检验合格证
工程名称：
合同编号： NO：
分部工程
名称

分项工程
名称

验收工程
（工序）

申请开工工程
（工序）

序号
检查（测）项目
检验记录
备注
1
平面尺寸

2
基底底面
高程（mm）
土质

石质

3
基础顶面高程（mm）

4
轴线偏位（mm）

5

初检意见：

初检人：
日 期：
复检意见：

复检人：
日 期：
终检意见：

终检人：
日 期：
监理签证意见：

签证人：
日 期：
本表一式四份，报现场监理工程师检验并签证，签证后作为分项工程支付签证和质量评定资料备查。
表3-3
工序质量联合检验合格证
工程名称：
合同编号： No：
分部工程名称

分项工程名称

验收工程（工序）

申请开工工程（工序）

联合
检验
意见

保留
意见

联检单位
建设单位
监理单位
设计单位
施工地质
施工单位
参检人
签名

日期

一式五份，签证后参检单位各一份，留作工程支付签证和质量评定资料备查。
表3-4
施工测量放线报验单
工程名称：
合同编号： No：
致： （监理单位）
我单位已完成 （工程或部位的名称）的放线工作，经自检合格，清单如下，请予查验。

附件：1、专职测量人员岗位证书及测量设备检定证书；