广东省病历书写规范.pptx

广东省病历书写规范广东省病历书写规范（2010版）版）岑跃南岑跃南病历病历是指医务人员在医疗活动过程中形是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的料的总和总和，括门，括门(急急)诊、住院病历。诊、住院病历。病历书写病历书写是指是指医务人员通过问诊、查医务人员通过问诊、查体、辅检、诊断、治疗、护理等医疗活动体、辅检、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的获得的有关资料有关资料，并，并进行归纳、分析、整进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。理形成医疗活动记录的行为。医疗纠纷医疗纠纷u逐年上升逐年上升u医疗形势日益严峻医疗形势日益严峻u法律界人士认为，病历资料的保存和完整至关重法律界人士认为，病历资料的保存和完整至关重要要2024/3/26 周二4医医患患关关系系紧紧张张法律法规法律法规u消费者权益保护法消费者权益保护法u医疗事故处理办法医疗事故处理办法u执业医师法执业医师法u 1990 1990年版年版广东省病历书写规范广东省病历书写规范u 1997 1997年版年版广东省病历书写规范广东省病历书写规范（修订本）（修订本）u 20032003年版年版广东省病历书写规范广东省病历书写规范u 2010 2010年卫生部、国家中医药管理局年卫生部、国家中医药管理局病历书写基本规范病历书写基本规范u 2010 2010年版年版广东省病历书写与管理规范广东省病历书写与管理规范u 2010 2010年年7 7月月1 1日日侵权责任法侵权责任法 一一.病历书写基本要求病历书写基本要求（新旧两版对比）（新旧两版对比）1.1.客观、真实、准确、完整、及时、客观、真实、准确、完整、及时、规范。规范。重点突重点突出、层次分明，不能臆想和虚构出、层次分明，不能臆想和虚构u按各自要求按各自要求及时及时记录：记录：u门诊病历：即时门诊病历：即时u急诊病历：接诊时或抢救完成后及时记急诊病历：接诊时或抢救完成后及时记u首次病程记录：入院首次病程记录：入院8 8小时小时内内u入院记录：入院入院记录：入院2424小时小时内内u危急患者的病历及时记录或抢救结束后危急患者的病历及时记录或抢救结束后6 6小时小时内补记内补记2.2.使用蓝黑、碳素墨水和需复写的病历资料使用蓝黑、碳素墨水和需复写的病历资料 可用蓝可用蓝/黑色油水的圆珠笔。黑色油水的圆珠笔。计算机打印的计算机打印的 病历应符合病历保存的要求。病历应符合病历保存的要求。3.3.使用中文和医学术语。通用的外文缩写和使用中文和医学术语。通用的外文缩写和 无正式译名的症状、体征、疾病名称等可无正式译名的症状、体征、疾病名称等可 以使用外文。疾病诊断及手术名称编码国以使用外文。疾病诊断及手术名称编码国 际疾病分类（际疾病分类（ICD-10ICD-10）的名称为准。）的名称为准。4.4.应使用医学术语，文字工整，字迹清晰、表述准确，应使用医学术语，文字工整，字迹清晰、表述准确，语句通顺、标点正确。语句通顺、标点正确。5.5.出现错字，用双线划在错字上，标示，保留原纪录出现错字，用双线划在错字上，标示，保留原纪录清楚、可辨，清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名并注明修改时间，修改人签名。不得。不得用刮、粘、涂等掩盖或去除原来字迹。用刮、粘、涂等掩盖或去除原来字迹。6.6.病历应按规定内容书写，并由相应医务人员签名。病历应按规定内容书写，并由相应医务人员签名。（1 1）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。务人员审阅、修改并签名。（2 2）出现在病历上的各级医师职称要以医院正式聘任为准，）出现在病历上的各级医师职称要以医院正式聘任为准，上级上级医务人员医务人员有审查有审查修改下级人员病历的责任。用修改下级人员病历的责任。用红笔红笔修改并在最后注明修改日期，签全名，保持修改并在最后注明修改日期，签全名，保持原记录。原记录。（3 3）主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录。正、副主任医师）主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录。正、副主任医师经常检查病案质量，并修改签名。经常检查病案质量，并修改签名。（4 4）入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、）入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病历讨论等重要记录须主治医师或以上医师签名。出院（死亡）小结、死亡病历讨论等重要记录须主治医师或以上医师签名。7.7.一律用一律用阿拉伯数字阿拉伯数字书写日期及时间，书写日期及时间，2424小时制记小时制记录录u各项记录必须有完整日期，各项记录必须有完整日期，“年、月、日年、月、日”，急，急诊、抢救应注明时、分诊、抢救应注明时、分格式：格式：2012-5-15 20:082012-5-15 20:088.8.体现知情权、选择权体现知情权、选择权（1 1）履行告知义务，详细记载并由患者或家属（法定代理人）签字确认）履行告知义务，详细记载并由患者或家属（法定代理人）签字确认（2 2）知情同意书签署：本人）知情同意书签署：本人法定代理人法定代理人关系人关系人被授权的负责人被授权的负责人 签署签署（3）保护性医疗措施，近亲属保护性医疗措施，近亲属（4 4）抢救，由医疗结构负责人或抢救，由医疗结构负责人或授权负责人签名授权负责人签名侵权责任法侵权责任法（20102010年年7 7月月1 1日后）日后）侵权责任法侵权责任法第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明当向患者说明病情和医疗措施病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替医疗风险、替代医疗方案等代医疗方案等情况，并取得其情况，并取得其书面同意书面同意；不宜向患者说明；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承承担赔偿责任担赔偿责任。根据该条规定，对于未向患者履行说明义务。根据该条规定，对于未向患者履行说明义务的，不必通过司法鉴定，法院可以直接认定构成的，不必通过司法鉴定，法院可以直接认定构成侵权责任侵权责任。9.9.诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要主要疾病列前，并发症次之，伴随疾病最后。诊断疾病列前，并发症次之，伴随疾病最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因、疾病解除疾病名称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。剖部位和功能的诊断。可以有初步诊断、修正可以有初步诊断、修正 诊断或最后诊断。诊断或最后诊断。u最后诊断内容与出院小结、首页相同最后诊断内容与出院小结、首页相同诊诊断断初步诊断初步诊断最后诊断最后诊断/修正诊断修正诊断-同出院小结和住院病历首页同出院小结和住院病历首页初步诊断：初步诊断：风湿性心脏病风湿性心脏病二狭并二闭二狭并二闭心房纤颤心房纤颤心功能心功能级级最后诊断：最后诊断：10.凡药物过敏者，应在病历的过去史中凡药物过敏者，应在病历的过去史中注明过敏药物的名称。注明过敏药物的名称。红笔红笔标识。标识。11.检查报告分常规、生化、技诊检查等检查报告分常规、生化、技诊检查等分类粘贴，按日期顺序贴齐。分类粘贴，按日期顺序贴齐。12.各种表格内容、纪录纸楣栏填写齐全。各种表格内容、纪录纸楣栏填写齐全。13.13.住院医师应在住院医师应在2424小时内完成入院纪录：小时内完成入院纪录：u入院不足入院不足2424小时出院的病人（包括死亡者），可不小时出院的病人（包括死亡者），可不 写入院记录，要写写入院记录，要写2424小时内入出院（死亡）纪录小时内入出院（死亡）纪录(24(24 小时内完成小时内完成)。u如未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，如未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，应按上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人按应按上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人按 门诊或急诊死亡统计。门诊或急诊死亡统计。14.电子病历按以上内容录入并及时打印，由相电子病历按以上内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名应医务人员手写签名打印字迹清楚易认，符合保存期限和复印要求打印字迹清楚易认，符合保存期限和复印要求打印编辑过程中应当按权限要求进行修改，已打印编辑过程中应当按权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。完成录入打印并签名的病历不得修改。二二.住院病历住院病历u住院期间病历与医疗文件住院期间病历与医疗文件u 住院病历（完整病历）住院病历（完整病历）u 再次住院病历再次住院病历u 表格式住院病历表格式住院病历u 入院记录（完整住院病历的简要形式）入院记录（完整住院病历的简要形式）u病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、其他其他（一）住院病历书写的内容和要求（一）住院病历书写的内容和要求u住院病历：首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻住院病历：首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、特殊检查醉同意书、输血同意书、特殊检查/治疗同意书、病危通治疗同意书、病危通知、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、影像检查资料、知、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、影像检查资料、病理资料等。病理资料等。u入院记录入院记录 要求及时打印要求及时打印 住院病历（完整病历）住院病历（完整病历）入院后入院后2424小时内完成小时内完成 再次或多次入院记录再次或多次入院记录 2424小时内入出院记录小时内入出院记录 出院或死亡后后出院或死亡后后2424小时内完成小时内完成 2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录 住院病历（完整病历）住院病历（完整病历）住住 院院 病病 历历 姓姓 名名 出生地出生地 性性 别别 职职 业业 年年 龄龄 入院日期入院日期 民民 族族 记录日期记录日期 婚姻情况婚姻情况 病史叙述者病史叙述者 主诉主诉 现病史现病史 主主 诉诉u患者就诊的主要原因，包括患者就诊的主要原因，包括症状（或体征）及持续时间症状（或体征）及持续时间要求：要求：1主诉要简明扼要，不超过主诉要简明扼要，不超过20字。字。如：如：发热、转移性右下腹痛发热、转移性右下腹痛2天天2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3月，咯血月，咯血2天天3.不用诊断用语，不能用病名代症状不用诊断用语，不能用病名代症状4.能反应疾病起病方式能反应疾病起病方式5.要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词6.能导出第一诊断能导出第一诊断主主诉诉特殊情况：（特殊情况：（“无症状无症状”或或“非因病非因病”就医）就医）1.病情不连续性：病情不连续性：2.没有症状或非因病入院的：没有症状或非因病入院的：骨折内固定术后取内固定物骨折内固定术后取内固定物 脑外伤术后颅骨修补术脑外伤术后颅骨修补术 肿瘤术后定期化疗肿瘤术后定期化疗 接触和暴漏于传染病的住院观察接触和暴漏于传染病的住院观察 健康体检健康体检 美容手术美容手术 体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3天天发现血压升高发现血压升高1年年/发现血糖升高发现血糖升高3月月确诊确诊“急性白血病急性白血病”5月，返院巩固化疗月，返院巩固化疗现病史现病史u围绕主诉进行描写围绕主诉进行描写u包括起病情况、主要症状特点、病情的发展与演变、伴随包括起病情况、主要症状特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过、一般情况等症状、诊疗经过、一般情况等u阴性症状阴性症状（可能出现而没有出现的症状），往往具有重（可能出现而没有出现的症状），往往具有重 要的鉴别意义，在病历中应记述。要的鉴别意义，在病历中应记述。现病史现病史u诊疗经过：诊疗经过：（1 1）病病后后曾曾在在何何时时、何何地地就就诊诊？作作过过何何种种检检查查？结结果果诊诊断断如何？如何？（2 2）作作过过什什么么治治疗疗：药药名名、剂剂量量、途途径径、疗疗效效，有有无无不不良良反应反应 患者提供的药名、诊断、和手术名称打患者提供的药名、诊断、和手术名称打“”“”u与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录。可在现病史后另起一段记录。现病史常见问题现病史常见问题u所描述时间与主诉不符合所描述时间与主诉不符合u时间先后次序混乱、颠来倒去、前后矛盾时间先后次序混乱、颠来倒去、前后矛盾（层次不清）（层次不清）u主要症状特点描写不详细主要症状特点描写不详细（大量呕血相关描写深度不够）（大量呕血相关描写深度不够）u没有对可能伴随的一些症状作进一步描述没有对可能伴随的一些症状作进一步描述u无与鉴别诊断有关的阴性或阳性症状无与鉴别诊断有关的阴性或阳性症状u诊疗情况不详细诊疗情况不详细（急诊溶栓过程未交代）（急诊溶栓过程未交代）注意事项注意事项u凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在现病史凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在现病史内内u若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录叙述或综合记录u可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测观臆测既往史既往史u1 1既往健康情况既往健康情况:体健、多病、虚弱体健、多病、虚弱u2 2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。寒、痢疾等。u3 3预防接种史预防接种史u4 4外伤手术史外伤手术史u5.5.输血史输血史u6 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎u7 7食物、食物、药物过敏史：虾蟹，磺胺药过敏等药物过敏史：虾蟹，磺胺药过敏等u8 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等个人史、婚姻史、月经生育史个人史、婚姻史、月经生育史1 1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤，性病冶游史有无重大精神创伤，性病冶游史2 2婚姻史：未婚婚姻史：未婚/已婚，结婚年龄、配偶健康情况已婚，结婚年龄、配偶健康情况 3 3月经、生育史：月经、生育史：经期（天）经期（天）初潮年龄初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；未次月经日期（或绝经年龄）；周期（天）周期（天）经量、经痛；白带；孕次、产次、人流状况、经量、经痛；白带；孕次、产次、人流状况、分娩（早产、难产）；计划生育分娩（早产、难产）；计划生育家家 族族 史史 1.1.父母、兄弟、姐妹及子女健康情况父母、兄弟、姐妹及子女健康情况 2.2.家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等 3.3.直系亲属死亡的原因直系亲属死亡的原因 4.4.家族中两系三代有无类似发病、免疫史、精神病史家族中两系三代有无类似发病、免疫史、精神病史体体 格格 检检 查查（1）体温体温 脉搏脉搏 呼吸呼吸 血压血压 一般情况：发育、营养、神志、体位、面容与表情等一般情况：发育、营养、神志、体位、面容与表情等 皮肤、粘膜：颜色、温度等皮肤、粘膜：颜色、温度等 淋巴结淋巴结 ：有无肿大等：有无肿大等头部及器官头部及器官 头颅头颅 眼眼 耳耳 鼻鼻 口口 颈部：血管、气管、甲状腺等颈部：血管、气管、甲状腺等 胸部：胸廓胸部：胸廓 肺肺 心心 腹部：肝腹部：肝 胆胆 脾脾 移动性浊音移动性浊音 桡动脉桡动脉 周围血管征周围血管征 肛门、直肠肛门、直肠 外生殖器外生殖器 脊柱、四肢脊柱、四肢 神经反射：生理与病理反射神经反射：生理与病理反射体体 格格 检检 查（查（2 2）专科情况：外科、妇产科、口腔科等专科情况：外科、妇产科、口腔科等 实验室及特殊检查实验室及特殊检查三大常规等三大常规等 重要的阳性及阴性检查果重要的阳性及阴性检查果 特殊检查特殊检查 注意：注意：前后体征矛盾前后体征矛盾诊诊 断断 （按疾病主次列出，与入院主诉有关或对生命有威胁的（按疾病主次列出，与入院主诉有关或对生命有威胁的疾病列在前；）疾病列在前；）主要诊断主要诊断（指第一诊断）：（指第一诊断）：其他诊断其他诊断 待查病例：列出可能性最大的诊断待查病例：列出可能性最大的诊断 主治医师主治医师/医师签全名医师签全名（二）各专科入院记录书写要点（二）各专科入院记录书写要点1.现病史2.既往史3.个人史4.专科检查（三）病程记录（三）病程记录要求：要求：内容真实，重点突出内容真实，重点突出 记录及时（对病危患者随时记，每天至少记录及时（对病危患者随时记，每天至少1 1次，具体到次，具体到分钟；对病重者至少分钟；对病重者至少2 2天一记；稳定者天一记；稳定者3 3日一记）；入院后日一记）；入院后连记三天，手术后连记三天，出院前三天必须有一次关于连记三天，手术后连记三天，出院前三天必须有一次关于诊疗结果的出院记录诊疗结果的出院记录 （仍有仍有45天记录一次的现象）天记录一次的现象）有分析判断、计划、总结有分析判断、计划、总结内容：内容：病人自觉症状、心理活动、情绪变化、睡眠、饮食、病人自觉症状、心理活动、情绪变化、睡眠、饮食、大小便情况大小便情况 病情的演变病情的演变：新症状的出现及体征的改变，检查结果新症状的出现及体征的改变，检查结果 及分析、评价及分析、评价 诊疗操作记录诊疗操作记录 补充或修改诊断补充或修改诊断 上级医师查房意见（三级查房）上级医师查房意见（三级查房）（6 6）治疗情况：用药理由及反应、医嘱更改及理由）治疗情况：用药理由及反应、医嘱更改及理由 （7 7）各科会诊意见（漏写）各科会诊意见（漏写）（8 8）医患沟通情况（告知病重谈话）医患沟通情况（告知病重谈话）（9 9）阶段小结（）阶段小结（1 1月）月）（1010）疑难病例讨论、）疑难病例讨论、危重病例抢救记录危重病例抢救记录 （1111）记录时间及签名）记录时间及签名一）首次病程记录一）首次病程记录u首次病程记录要求（患者入院后首次病程记录要求（患者入院后8 8小时内完成）小时内完成）病例特点：对病史、体查、辅检行分析、归纳、病例特点：对病史、体查、辅检行分析、归纳、整理后写出，括阳性发现及有鉴别意义的阴性症状及体征：整理后写出，括阳性发现及有鉴别意义的阴性症状及体征：拟诊讨论（诊断依据及拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断鉴别诊断）:诊疗计划诊疗计划二）上级医师查房记录二）上级医师查房记录u三级查房记录（主任、主治、住院医师）三级查房记录（主任、主治、住院医师）u姓名、日期、职称姓名、日期、职称u病史、体征的补充，诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗意病史、体征的补充，诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗意见见u避免写避免写“同意目前诊断与治疗同意目前诊断与治疗”等空洞字样等空洞字样u上级医师及时签名上级医师及时签名三三.电子病历基本内容和要求电子病历基本内容和要求电子病历在医疗纠纷中的常见问题电子病历在医疗纠纷中的常见问题电子病历拷贝问题电子病历拷贝问题网络泄密问题网络泄密问题系统设计引起的问题系统设计引起的问题原始性法律效力问题原始性法律效力问题提高电子病历法律效率的对策提高电子病历法律效率的对策提高法律意识提高法律意识1.医疗纠纷原因：医疗纠纷原因：1)责任心不强，对实习、进修生的病历责任心不强，对实习、进修生的病历未及时检查督促未及时检查督促2)重技术轻病历重技术轻病历3)法律意识淡薄，自法律意识淡薄，自我保护意识不强我保护意识不强2.措施：措施：1）各级加强法律法规学习）各级加强法律法规学习2）机关职能部门网）机关职能部门网上监管上监管3）提高法律意识）提高法律意识责任心责任心加强管理加强管理三级质控：三级质控：院院医院质控部门医院质控部门科室质控小组科室质控小组增强保密意识增强保密意识：隐私：隐私及时开关电脑及时开关电脑我院病历常出现的问题1.个别住院病历及部分病记打印不及时。个别住院病历及部分病记打印不及时。2.现病史欠详细：现病史欠详细：阴性症状阴性症状3.既往史记录不详既往史记录不详4.漏写重要体征，或前后体征矛盾，漏写重要体征，或前后体征矛盾，5.首记漏鉴别诊断首记漏鉴别诊断6.上级医师查房录简单：只有形式，无内容上级医师查房录简单：只有形式，无内容7.重要的检验、检查、治疗无记录、无分析重要的检验、检查、治疗无记录、无分析8.粘贴痕迹明显，连续粘贴痕迹明显，连续4天病记天病记100余字无余字无动动9.医护文书矛盾医护文书矛盾10.死亡讨论无讨论时间死亡讨论无讨论时间11.知情同意书漏项知情同意书漏项12.输血记录简单，输血记录简单，811单位红细胞单位红细胞，重度贫血，重度贫血13.上级医师查房录张冠李戴上级医师查房录张冠李戴14.病情恶化漏病重（危）通知，病记不及时病情恶化漏病重（危）通知，病记不及时15.抗生素使用、改药指证记录、分析不详抗生素使用、改药指证记录、分析不详