生化项目的临床意义.pptx

生化检验项目的临床应用生化检验项目的临床应用IVD临床应用部：李杏炜2010MindrayConfidentialn2n2024/3/24周日生化检验与临床生化检验与临床如果你是一名护理人员，你是否知道正确采集、运送和储存标本，保证测试结果准确？如果你是一名检验人员，你是否曾经主动与临床医生进行沟通，让检验更好地为临床诊疗服务？如果你是一名临床医生，你是否曾经抱怨过检验结果的不准确？2010MindrayConfidentialn3n2024/3/24周日生化检验与临床生化检验与临床-问题与交流问题与交流长期以来，由于种种原因，检验人员与临床医生之间缺乏长期、有效的沟通。由于没有使用具系统溯源性的配套试剂，科室检验结果不准确，实验室间检验结果差异很大。当出现检验结果与临床诊疗不一致时，检验科承担了较多责任；检验人员又苦于不知道所检验标本的采集、运送情况和患者的临床信息，难以对检验结果进行全面综合的分析。彼此沟通的缺乏，影响了检验科与临床科室的关系，也使得部分患者未得到及时的诊断与有效的治疗。2010MindrayConfidentialn4n2024/3/24周日解决办法解决办法一、重视分析过程的质量控制：正确采集、处理标本二、使用具有系统溯源性的配套试剂：保证结果准确；三、熟悉各项目的临床意义：正确选择检验项目四、正确解读检验结果：临床医生与检验科进行交流，综合分析解读结果，使患者病情得到及时准确的诊断与有效的治疗五、在临床诊疗工作中，不断学习与积累检验与临床沟通的案例；2010MindrayConfidentialn5n2024/3/24周日一、重视分析过程的质量控制：正确采集、处理标本；二、使用具有系统溯源性的配套试剂：保证结果准确；三、熟悉各项目的临床意义：正确选择检验项目；四、正确解读检验结果2010MindrayConfidentialn6n2024/3/24周日分析过程的质量控制分析过程的质量控制重视分析过程尤其是分析前的质量控制1.采血管选择2.采血体位和采血时间3.避免溶血4.标本的正确处理与及时测试5.脂血、黄疸、药物对测定结果的影响2010MindrayConfidentialn7n2024/3/24周日分析过程的质量控制分析过程的质量控制影响分析结果的标本采集因素运动：乳酸、LDH、AST、CK食物：蛋白质-Urea脂肪-TG过度空腹：胆红素（2天240%）、血糖、TG、TC饮酒、吸烟：烟（HGB-CO）、酒（HDL-C、GGT）药物：肝功（抗结核药、抗生素、抗白血病制剂、磺胺类药物）采集体位：影响血液与体液的平衡（住院病人采血）卧位改为站位（Alb、Tb、TC、TG），血常规其他：止血带、细菌2010MindrayConfidentialn8n2024/3/24周日分析过程的质量控制分析过程的质量控制标本处理方式对分析结果的影响即时分离血清的项目：如Glu（防止糖酵解）应立即检验的项目：NH4+、胆红素、Glu、CK、血气分析等抗凝剂对测试项目的影响：草酸钾：LDH、ACP、AMY、CaEDTA：CK、AMY、ALP肝素：CK、LDH弱酶活测定不用抗凝剂，肝素影响小生化标本的采集与留取指南检验标本采集手册检验标本采集及报告时间2010MindrayConfidentialn9n2024/3/24周日全面质量控制全面质量控制2010MindrayConfidentialn10n2024/3/24周日一、重视分析过程的质量控制：正确采集、处理标本；二、使用具有系统溯源性的配套试剂：保证结果准确；三、熟悉各项目的临床意义：正确选择检验项目；四、正确解读检验结果2010MindrayConfidentialn11n2024/3/24周日同一个人，不同的结果？同一个人，不同的结果？那家医院检查明明那家医院检查明明正常，你们医院怎正常，你们医院怎么检查出白血病？么检查出白血病？这个这个2010MindrayConfidentialn12n2024/3/24周日决定检测结果是否准确的各因素决定检测结果是否准确的各因素检测系统检测系统：是指在检测某项指标时，所用的设备（仪器）、方法（试剂）、是指在检测某项指标时，所用的设备（仪器）、方法（试剂）、校准品（有的可含质控品）、操作程序、人员等匹配成为一个体系。校准品（有的可含质控品）、操作程序、人员等匹配成为一个体系。临床常规检测系统临床常规检测系统试剂试剂仪器仪器操作人员操作人员维护保养维护保养质量控制质量控制操作程序操作程序校准品校准品检测系统检测系统2010MindrayConfidentialn13n2024/3/24周日配套校准质控品配套校准质控品 配套试剂配套试剂配套检测系统的三要素配套检测系统的三要素配套仪器配套仪器2010MindrayConfidentialn14n2024/3/24周日一、重视分析过程的质量控制：正确采集、处理标本；二、使用具有系统溯源性的配套试剂：保证结果准确；三、熟悉各项目的临床意义：正确选择检验项目；四、正确解读检验结果2010MindrayConfidentialn15n2024/3/24周日肝功能：肝功能：ALTALT、ASTAST、-GT-GT、ALPALP、T-BilT-Bil、D-BilD-Bil、TPTP、AlbAlb、TBA TBA、PAPA、ADAADA、5 5-NT-NT、AFUAFU、CHE CHE肾功能：肾功能：UAUA、UREAUREA、CreaCrea、2-mG 2-mG、CysCCysC心肌酶谱：心肌酶谱：CKCK、CK-MBCK-MB、LDHLDH、-HBDH-HBDH心血管危险因素评估：心血管危险因素评估：HS-CRPHS-CRP、HCYHCY糖尿病：糖尿病：GluGlu、HbA1cHbA1c、FUNFUN胰腺炎：胰腺炎：-AMY-AMY、LPSLPS血脂：血脂：TCTC、TGTG、HDL-CHDL-C、LDL-CLDL-C、ApoA1ApoA1、ApoBApoB、Lp(a)Lp(a)、HCYHCY免疫性疾病：免疫性疾病：C3C3、C4C4、IgGIgG、IgAIgA、IgMIgM风湿：风湿：CRPCRP、ASOASO、RFRF无机离子：无机离子：CaCa、P P、MgMg、FeFe、CO2 CO2 生化检验常用组合项目生化检验常用组合项目2010MindrayConfidentialn16n2024/3/24周日按功能组套按功能组套生化检验项目的临床意义生化检验项目的临床意义2010MindrayConfidentialn17n2024/3/24周日开展组套项目的必要性开展组套项目的必要性为什么要开展组套项目？1.传统项目的特异性、敏感性、疾病诊断功能已不能满足临床需求；如肾功三项，在肾功能检测的敏感性和特异性上已不满足临床需求2.疾病诊断需要多项目联合检测分析；每一个检测项目只能探查某器官/系统的某一方面的某一个功能，还没有一种检测项目能反映某器官/系统的全部功能；为了获得比较客观、全面的某器官/系统功能结论，应当选择多种检测项目的实验组合，同时结合临床进行诊断，避免片面性和主观性3.疾病的预防与筛查的需要；对表观无明显症状的病人或健康人，新特项目有早期预防检测的功能；2010MindrayConfidentialn18n2024/3/24周日 肝功能常规项目ALT、AST、-GT、ALP、T-Bil、D-Bil、TP、Alb、TBA、CHE、PA、5-NT、AFU、ADA2010MindrayConfidentialn19n2024/3/24周日碱性磷酸酶碱性磷酸酶-ALPALP碱性磷酸酶存在于肝胆和骨骼系统中；生长期儿童血清内ALP大多数来自成骨母细胞和生长中骨软骨细胞；孕妇血清中还存有胎盘型碱性磷酸酶。临床意义：肝脏和骨骼系统疾病，黄疸诊断；生理性增高：正常妊娠、儿童在生理性的骨骼发育期，碱性磷酸酶活力可比成年人高12倍。2010MindrayConfidentialn20n2024/3/24周日碱性磷酸酶碱性磷酸酶-ALP病理性升高：(1)骨骼疾病如佝偻病、软骨病、骨恶性肿瘤、恶性肿瘤骨转移等；(2)肝胆疾病如肝外胆道阻塞、肝癌、肝硬化、毛细胆管性肝炎等；(3)其他疾病：如甲状旁腺机能亢进。病理性降低：见于重症慢性肾炎、儿童甲状腺机能不全、贫血等；注意事项：低温贮存ALP活性会受抑制（冰箱取出后，室温放置1小时后测定，使其苏醒）2010MindrayConfidentialn21n2024/3/24周日碱性磷酸酶升高的临床思路碱性磷酸酶升高的临床思路自自身身免免疫疫病病肝肝损损伤伤胰胰腺腺炎炎肿肿瘤瘤肝肝脏脏转转移移癌癌原原发发性性肝肝癌癌骨肿瘤骨肿瘤骨炎骨炎甲甲状状旁旁腺腺功功能能亢亢进进甲甲亢亢骨骨软软化化症症肾肾小小管管酸酸中中毒毒肝外梗阻肝外梗阻性黄疸性黄疸原发性原发性胆汁性胆汁性肝硬化肝硬化胆胆总总管管结结石石肝脏占位肝脏占位GGT不升高不升高GGT同时升高同时升高碱性磷酸酶升高碱性磷酸酶升高自自身身免免疫疫性性肝肝炎炎佝佝偻偻病病2010MindrayConfidentialn22n2024/3/24周日r-谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶-r-GTr-GT(GGT)r-谷氨酰转肽酶r-GT主要分布于肾、脑、前列腺、胰及肝等组织中，血清中r-GT主要来源于肝胆系统，定位于胆小管内上皮细胞及肝细胞的滑面内质网；临床意义：用于多种肝病的诊断；r-GT升高是乙醇中毒的敏感指标；肝癌、阻塞性黄疸、胆汁性肝硬化、胆管炎、胰头癌均明显增高；传染性肝炎、肝硬化、胰腺炎，均轻度或中度增高；2010MindrayConfidentialn23n2024/3/24周日酒酒精精性性肝肝损损害害脂脂肪肪肝肝、肥肥胖胖症症、自自身身免免疫疫性性肝肝病病或或药药物物性性肝肝损损害害肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积胰腺炎胰腺炎肿瘤肿瘤胆总管胆总管结石结石肝外梗阻肝外梗阻急慢性肝炎急慢性肝炎肝硬化肝硬化肝脏转移癌肝脏转移癌原发性肝癌原发性肝癌AFP正常正常AFP升高升高肝脏占位肝脏占位-谷氨酰转肽酶升高谷氨酰转肽酶升高自自身身免免疫疫性性肝肝炎炎高高血血压压病病等等-谷氨酰转肽酶的临床分析思路谷氨酰转肽酶的临床分析思路2010MindrayConfidentialn24n2024/3/24周日总胆汁酸总胆汁酸 TBA胆汁的主要成分，肝脏合成，门静脉摄取，胆道排泄，其水平与肝胆疾病密切相关；临床意义：用于肝胆疾病的诊断与预后监测；胆汁酸是反映急性肝细胞损伤的又一敏感指标；急性肝炎时，由于肝脏排泄和从门静脉摄取胆汁酸功能障碍，所有病人的胆汁酸均明显升高，平均达132.4167.2umol/L，最高达449.5umol/L2010MindrayConfidentialn25n2024/3/24周日v肝细胞损害肝细胞损害:v v 胆道梗阻：胆道梗阻：v门脉分流门脉分流：胆石症、胆道肿瘤等胆石症、胆道肿瘤等肝内、肝外胆管阻塞肝内、肝外胆管阻塞时胆汁酸排泄受阻，时胆汁酸排泄受阻，使血清胆汁酸增高。使血清胆汁酸增高。门脉分流时，肠道中次级门脉分流时，肠道中次级胆酸经分流的门脉系统直胆酸经分流的门脉系统直接进入体循环，使血清胆接进入体循环，使血清胆汁酸增高。汁酸增高。急性肝炎、慢性活动性急性肝炎、慢性活动性肝炎、中毒性肝病、肝肝炎、中毒性肝病、肝硬化和肝癌硬化和肝癌总胆汁酸总胆汁酸 TBA2010MindrayConfidentialn26n2024/3/24周日总胆汁酸总胆汁酸 TBA慢性肝炎病情较轻时，大约三分之一的病人胆汁酸增高，病情较重时，多数病人胆汁酸增高，与转氨酶和黄疸增高基本平行。重型肝炎时，胆汁酸随黄疸的增加而增加，与病情的轻重有密切关系。胆道梗阻，肝内胆汁淤积时，由于胆汁排出受阻，胆汁酸返流入血，引起血液中胆汁酸增高，其增高的程度与病情轻重基本平行。2010MindrayConfidentialn27n2024/3/24周日总胆汁酸总胆汁酸 TBA肝硬化的实用诊断对于一个慢性肝病患者，如果胆汁酸的增高与转氨酶和胆红素的增高不成比例，要考虑肝硬化的可能性。85.85的肝硬化患者胆汁酸增高，胆汁酸对于肝硬化的诊断价值比转氨酶和胆红素更有价值。2010MindrayConfidentialn28n2024/3/24周日胆碱脂酶胆碱脂酶(CHE)都能敏感而特异性反应肝脏合成代谢功能及储备能力，它的检测是评价肝细胞蛋白合成功能的灵敏指标，当肝脏发生实质性损害时，CHE、PA常呈下降趋势2010MindrayConfidentialn29n2024/3/24周日胆碱酯酶胆碱酯酶-CHE病理性下降：肝脏疾病：肝实质损害、肝硬化、肝昏迷；病理性上升：糖尿病、冠心病、脂肪肝等2010MindrayConfidentialn30n2024/3/24周日 肾功能各项目 UAUA、UREAUREA、CreaCrea、CysCCysC、2-mG2-mG、RBP RBP、MALBMALB2010MindrayConfidentialn31n2024/3/24周日胱抑素胱抑素-C Cys-C胱抑素-C：半胱氨酸蛋白酶抑制剂,广泛存在于各种组织的有核细胞和体液中,是一种低分子量、碱性非糖化蛋白质；产生率恒定，是一种反映肾小球滤过率变化的理想的内源性标志物；2010MindrayConfidentialn32n2024/3/24周日肾功能肾功能-肾小球滤过率肾小球滤过率临床评价肾脏疾病进展和严重程度，一般以肾功能为参考，肾功能一般以肾小球滤过率（GFR）反映。反映肾功能最重要的指标。GFR指在一定时间内通过肾小球的血浆量（定义为在单位时间内肾脏将若干容积血浆内的物质从体内清除，其单位一般为ml/min物质）。它不能直接测定，必须借助某物质的肾清除率来反映。2010MindrayConfidentialn33n2024/3/24周日理想的肾小球滤过率的内源性指标应具备三个特性：在体内以恒定的速率产生，可以自由通过肾小球在体内以恒定的速率产生，可以自由通过肾小球不被肾小管重吸收入血，肾小管不分泌该物质不被肾小管重吸收入血，肾小管不分泌该物质只通过肾脏排出只通过肾脏排出胱抑素胱抑素C C的临床意义的临床意义2010MindrayConfidentialn34n2024/3/24周日迄今基本满足理想内源性GFR标志物要求的内源性物质。是新近发展起来的评估肾功能的一种敏感性好、特异性高的指标。自从1985年以来，半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(cystatinC)已被视为检测肾功能的良好标志物，在其他一系列生理病理过程也有重要的临床意义。胱抑素胱抑素C C的价值的价值2010MindrayConfidentialn35n2024/3/24周日胱抑素胱抑素C C的临床意义的临床意义正常情况下，CysC在血清和血浆中的浓度为0.51-1.09mg/L(参考范围)。n当肾功能受损时，当肾功能受损时，CysC在血液中的浓度随肾小球滤过率在血液中的浓度随肾小球滤过率变化而变化。变化而变化。肾衰肾衰时时,肾小球滤过率下降，肾小球滤过率下降，CysC在在血液血液中浓中浓度可增加度可增加10多倍多倍；若肾小球滤过率正常，而；若肾小球滤过率正常，而肾小管功能失常肾小管功能失常时，会阻碍时，会阻碍CysC在肾小管吸收并迅速分解，使在肾小管吸收并迅速分解，使尿尿中的浓度中的浓度增加增加100多倍多倍。2010MindrayConfidentialn36n2024/3/24周日胱抑素胱抑素C C的临床意义的临床意义对肾脏疾病的肾功能评价评价GFR的理想标志物（尤其儿童患者）在肾移植中的应用对30例肾移植患者研究发现，发生急性排斥反应的患者胱抑素C与肌酐基本同步升高，但胱抑素C升高的幅度要比肌酐大，敏感性强；可以快速诊断出急性排斥反应或药物治疗可能造成的肾损害；其他应用：糖尿病、心血管疾病等评估肾小球滤过率的敏感指标-血清胱抑素C一种评价早期肾功能损害的新指标胱抑素C2010MindrayConfidentialn37n2024/3/24周日 反映肾小球滤过率的各种指标比较反映肾小球滤过率的各种指标比较指标指标特点特点影响因素影响因素菊糖或铬、锝等放射菊糖或铬、锝等放射金标准金标准费时、费力、昂贵、需要监测物费时、费力、昂贵、需要监测物性标记物（性标记物（外源性外源性）尿素氮（尿素氮（BUN)肾小管肾小管重吸收重吸收受蛋白代谢水平影响受蛋白代谢水平影响肾脏肾脏60%损害损害肾血流量肾血流量氨基水扬酸、磺胺、氨基水扬酸、磺胺、Bil、Hb 血清肌酐（血清肌酐（Scr)肾小管肾小管分泌分泌肌肉量，体内代谢水平肌肉量，体内代谢水平肾脏肾脏30%损害损害年龄，营养水平年龄，营养水平葡萄糖、果糖、葡萄糖、果糖、Bil、抗生素、抗生素尿肌酐清除率（尿肌酐清除率（Ccr)肾脏肾脏20%损害损害Scr、尿液、尿液搜集不全搜集不全、尿液贮存不当、尿液贮存不当2-微球，视黄醇微球，视黄醇急性感染、肝病急性感染、肝病胱抑素（胱抑素（CysC)自由滤过、不分泌、不吸自由滤过、不分泌、不吸与年龄性别、代谢水平、与年龄性别、代谢水平、收、稳定生成和循环，收、稳定生成和循环，5%病理状态无关病理状态无关2010MindrayConfidentialn38n2024/3/24周日 心血管类项目 TC、TG、HDL-C、LDL-C、Apo-A1、Apo-B、LP(a)、HS-CRP、CK、CK-MB、LDH、a-HBDH、HCY2010MindrayConfidentialn39n2024/3/24周日心血管疾病-我国死亡原因的第一位 心血管疾病已成为我国病死原因的第一位，影响心血管疾病危险度指标公认的主要因素有:n高危险因素：高血压病(EH)、糖尿病(DM)史、吸烟史、相关家族史(FH)n其他危险因数肥胖、年龄、性别、TG、HDL-C、LDL-C、APOA、APOB 近年来，三个新的独立的心血管疾病危险指标HCY、LP（a）、HS-CRP受到重视和关注。心血管疾病危险指标2010MindrayConfidentialn40n2024/3/24周日A Total CVDBCancer CAccidentsD Chronic Lower Respiratory Diseases EDiabetes MellitusFInfluenza and PneumoniaAHA资料资料中国中国2012年城乡居民前十位疾病死亡专率及年城乡居民前十位疾病死亡专率及死亡原因构成死亡原因构成顺位城市农村死亡原因(ICD-10)死亡专率(1/10万)构成(%)死亡原因(ICD-10)死亡专率(1/10万)构成(%)1恶性肿瘤恶性肿瘤166.9727.12恶性肿瘤恶性肿瘤156.7325.392心脏病心脏病121.0019.65脑血管病脑血管病134.1621.733脑血管病脑血管病120.7919.62呼吸系病呼吸系病104.2016.884呼吸系病呼吸系病73.0211.86心脏病心脏病87.1014.115损伤及中毒损伤及中毒31.265.08损伤及中毒损伤及中毒53.028.592010MindrayConfidentialn41n2024/3/24周日ApoA1与与ApoB载脂蛋白是构成血浆脂蛋白的蛋白质组分，主要分A、B、C、D、E五类。基本功能是运载脂类物质及稳定脂蛋白的结构。载脂蛋白A1和B主要作为动脉粥样硬化性心血管疾病（ACVD）危险因素，用于ACVD危险程度划分、预防和治疗。载脂蛋白A1和B异常还可见于肾肝疾病、糖尿病和内分泌代谢疾病。2010MindrayConfidentialn42n2024/3/24周日ApoA1与与ApoB的临床意义的临床意义临床意义：要用于心脑血管疾病的辅助诊断、风险评估；一、心肌梗死、脑卒中患者载脂蛋白A1和B水平国内绝大多数临床资料显示，心肌梗死和脑卒中患者与对照组比较载脂蛋白Al明显降低，载脂蛋白B显著增高。二、国外8大人群研究报告评估载脂蛋白A1和B预测动脉粥样硬化性心血管疾病和心血管事件的价值研究结果显示，载脂蛋白A1、B及A1B比值在预测ACVD和冠状动脉事件的危险性优于TC、TG、HDLC和LDLC等。对未治疗的冠心病患者，A1、B为更强的冠状动脉事件预测指标。2010MindrayConfidentialn43n2024/3/24周日ApoA1与与ApoB的临床意义的临床意义如：用他汀类药治疗的患者，LDL-C浓度不再预示或较弱预测继后的冠状动脉事件，而载脂蛋白B仍可预测未来的冠状动脉事件。三、载脂蛋白B预测动脉粥样硬化性心血管疾病危险性的重要价值载脂蛋白B浓度代表致动脉粥样硬化性脂蛋白颗粒的总和，预示ACVD的危险性优于TC、LDL-C，在正常或低LDL-C水平的人群中(约占总人数的一半)，载脂蛋白B增高可预示ACVD危险性2010MindrayConfidentialn44n2024/3/24周日ApoA1与与ApoB的临床意义的临床意义基于载脂蛋白A1和B在预示动脉粥样硬化性心血管疾病（ACVD）中的重要作用，一些作者建议载脂蛋白A1和B测定应列为临床常规血脂中不可缺少的项目，并且要与LDLC、HDLC一样划分不同的危险水平用于ACVD的预防和治疗。参考值：参考值：ApoA1 1.201.60 g/LApoB 0.901.20 g/L可参考文献：中国动脉硬化杂志2006年第l4卷第3期载脂蛋白A1和B的参考值及临床意义庄一义南京军区南京总院全军医学检验中心2010MindrayConfidentialn45n2024/3/24周日载脂蛋白载脂蛋白A下降下降apoA继发性继发性apoA原发性原发性apoAapoA基因基因突变突变LCAT缺乏缺乏家族性家族性apoA缺乏症缺乏症若合并若合并apoC 缺乏缺乏HDL严严重缺乏重缺乏apoAGlu HbA1c ALT BUN Cr AS风险风险Tangier病病家族性家族性LCAT缺乏症缺乏症DM继继发型发型apoA慢性慢性肝病肝病继发继发apoA肾病综肾病综合症合症继发继发apoA血清血清Apo-A1的临床分析思路的临床分析思路2010MindrayConfidentialn46n2024/3/24周日载脂蛋白载脂蛋白B增高增高apoB 原发性原发性apoB apoB遗传性缺陷遗传性缺陷继发性继发性apoB FCHFDBHABLCHDDM继继发性发性apoB肾病肾病综合综合症继症继发性发性apoB 梗阻性梗阻性黄疸黄疸继发继发apoB 血清血清ApoB临床分析思路图临床分析思路图注：FDB:家族性apoB100缺陷症；FCH:家族性混合型高脂蛋白血症；HABL：高载脂蛋白血症；DM:糖尿病2010MindrayConfidentialn47n2024/3/24周日肌酸激酶肌酸激酶-CKCK肌酸激酶存在于心脏、肌肉以及脑等细胞浆和线粒体中，与细胞内能量运转、肌肉收缩、ATP再生有直接关系的激酶；男36195U/L女24170U/L2010MindrayConfidentialn48n2024/3/24周日肌酸激酶肌酸激酶-CK-临床意义临床意义发生急性心肌梗赛（AMI）时，CK活性在38小时升高，血中半寿期约为15小时，峰值在1036小时之间，34天后回复至正常水平。AMI时CK升高一般为正常的数倍，很少超过30倍其他：心脏手术，心肌炎时CK增高增高（10数百倍）：肌肉损伤（如挫伤、手术、肌肉注射、癫痫发作）和疾病（如多发性肌炎、肌炎、横纹肌溶解症、进行性肌营养不良、重症肌无力、甲状腺功能减低出现粘液性水肿）2010MindrayConfidentialn49n2024/3/24周日肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶-CK-MBCK-MB肌酸激酶同工酶（025U/L）存在于心肌细胞中，对心肌梗死诊断的特异性高CK-MB活性先后，峰值超过参考值上限2倍，考虑AMIAMI未进行溶栓治疗，CK-MB通常在38小时出现升高，达峰时在发病后930小时，于4872小时恢复至正常水平。与CK相比CK-MB的峰时稍有提前，消失也较快。溶栓治疗时，CK-MB早期升高及短时间内达峰是AMI的征兆2010MindrayConfidentialn50n2024/3/24周日大量临床研究结果已证明，Hcy是心脑血管疾病的一个非常重要的独立危险因子，因此，Hcy的检测已得到全球医学界的广泛重视。2001年美国心脏病医生协会正式把Hcy检测向临床推荐，当年Hcy检测数已达1500万人次，之后每年以30%的速度增长。在英国Hcy检测也达到900万1000万人次/年。在我国由于检测方法和费用的限制，未能得到广泛的开展。目前正越来越受到临床专家的重视。HCY的发展2010MindrayConfidentialn51n2024/3/24周日1、内皮毒素作用弹力层和胶原纤维2、刺激血管平滑肌细胞增生3、致血栓作用4、脂、糖、蛋白质代谢紊乱5、干扰谷胱甘肽的合成HCY的病理2010MindrayConfidentialn52n2024/3/24周日1.血浆血浆Hcy与心脑血管疾病与心脑血管疾病Hcy于1931年被VincentduVigneaud发现，1969年，McCcully首次提出高水平Hcy浓度是引起血管病变的原因，从此，Hcy逐渐引起了研究者的注意，到目前为止，大量对Hcy的研究表明Hcy是心脑血管疾病的独立危险因素，危险度随着浓度的升高而增加。Boushey等的研究结果显示，血浆总Hcy水平每升高5umol/L，相当于胆固醇升高0.5mmol/L。2010MindrayConfidentialn53n2024/3/24周日2.Hcy与其它对心脑血管疾病的协同作用与其它对心脑血管疾病的协同作用A.Hcy与吸烟协同对心脑血管疾病的影响在欧洲Hcy协同作用计划中，对吸烟和血浆Hcy的关系进行了研究。结果发现，每日抽烟量大于20支，同时血浆Hcy20umol/L的人群,心血管疾病危险性是Hcy水平正常且不吸烟者的12倍。B.Hcy与血脂异常协同对心脑血管疾病的影响同样在欧洲Hcy协同作用计划中，观察到总胆固醇和HCY水平均为最高值组的患者与均为低值组相比，患心血管疾病的危险性增加4倍。2010MindrayConfidentialn54n2024/3/24周日C.Hcy与糖尿病协同对心脑血管疾病的影响与糖尿病协同对心脑血管疾病的影响在对658名经血管造影确诊冠心病的患者进行的研究中，Ueland等观察了Hcy升高和糖尿病对于总死亡率的复合作用。结果发现：Hcy升高和糖尿病联合，可使死亡的危险性指数上升。D.Hcy与高血压对心脑血管疾病的影响Lim等对美国国家第三次健康和营养调查的数据进行了分析。他们发现当校正了心血管危险因子后，Hcy与高血压呈独立的正相关关系。Hcy的浓度升高5umol/L，受试者中男性的舒张压和收缩压分别增加0.5和0.7mmHg，女性分别增加了0.7和1.2mmHg。2.Hcy与其它对心脑血管疾病的协同作用2010MindrayConfidentialn55n2024/3/24周日E.Hcy与肾脏疾病协同对心脑血管疾病的影响与肾脏疾病协同对心脑血管疾病的影响最近Mallamaci等对195名意大利的血透患者进行观察，平均30个月的跟踪调查，Hcytertile值最高组患者，心血管疾病发生的危险性是最低组的8.2倍。证明了Hcy是透析患者心血管死亡率独立的，很强的危险因子。慢性肾病病人因排泄Hcy功能障碍，血中总Hcy增加，造成动脉粥样硬化，心血管疾病的死亡率增加。2.Hcy与其它对心脑血管疾病的协同作用2010MindrayConfidentialn56n2024/3/24周日3.HCY与妊娠与妊娠Hcy与妊娠高血压综合症（PIH）：妊娠中期血浆Hcy水平升高发生PIH风险性增加3.2倍。因此，妊娠中期Hcy水平可以作为早期PIH的指标。Hcy与胎盘血管疾病：胎盘血管病变患者体内Hcy水平明显高于正常孕妇。Hcy与胎儿畸形：在体外研究发现，高浓度的Hcy具有胚泡毒性，从而导致畸胎发生增加。Hcy与复发性早期流产：高浓度Hcy引起绒毛膜绒毛细胞血管病变，造成胚胎死亡，导致流产。2010MindrayConfidentialn57n2024/3/24周日已有CHD、脑血管病或周围AS病者；有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；有CHD或AS家族史者，尤其是直系亲属中有早发现病或早病死者；有家族性高脂血症者；40岁以上男性及绝经期后女性；NCEP建议对有CHD高危因素的儿童进行选择性血脂检查，其对象是：有早发性心血管疾病家族史者；父母双亲有高脂血症TC6.24mmol/L(240mg/dl)者。（重点是HCY的检查）HCY检测适应人群2010MindrayConfidentialn58n2024/3/24周日肌红蛋白（肌红蛋白（Myoglobin，MYO/Mb）生物学特性：肌红蛋白是一个具有153个氨基酸的多肽链和一个含铁血红素辅基组成的亚铁血红素蛋白，存在于骨骼肌和心肌等组织中，心肌中含量特别丰富。分子量：16 700功能：在肌肉中有运输氧和储氧功能肌红蛋白的三级结构 1960年由Kendrew用X线衍射法阐述了世界上第一个蛋白质三级结构即肌红蛋白。2010MindrayConfidentialn59n2024/3/24周日肌红蛋白浓度升高原因心肌细胞受损骨骼肌细胞受损肾损伤急性心梗 AMI骨骼肌疾病横纹肌溶解症外伤过劳他汀类药物相关性疾病如慢性肾功能不全尤以糖尿病性肾功能不全多见参考值：参考值：男性2080gL女性l070gLCutoff limit：100gL2010MindrayConfidentialn60n2024/3/24周日肌红蛋白（肌红蛋白（Myoglobin，MYO）临床意义：MYO在骨骼肌损伤中的应用横纹肌溶解症：当骨骼肌被破坏时，MYO被释放到血液里，异常升高。由于它会被肾滤过，可能堵塞肾组织，导致急性管状骨疽、肾衰等病变。骨骼肌疾病：Duchenne 型肌营养不良症、先天性肌营养不良症、强直性肌营养不良症，以及多发性肌炎和皮肌炎患者。升高程度可为参考值上限3-30倍。其他疾病：急慢性肾功能不全、长期休克、脑梗塞等也高导致其升高。2010MindrayConfidentialn61n2024/3/24周日急性心梗 AMI诊断指标释放快MYOCTnICKCK-MB胸痛发生时间0.5-1h 2-4h 4-6h6-12h2010MindrayConfidentialn62n2024/3/24周日心梗预测预后代谢快胸痛发生时间（小时）MYO持续高值心梗面积大多峰发生再梗低值、单峰心梗面积小2010MindrayConfidentialn63n2024/3/24周日溶栓疗效监测释放快、代谢快胸痛发生时间（小时）MYOCTnICKCK-MB溶栓治疗溶栓再通2010MindrayConfidentialn64n2024/3/24周日心肌损伤各指标的比较心肌损伤各指标的比较肌红蛋白肌钙蛋白CKCK-MB组织分布心肌、骨骼肌心肌骨骼肌、心肌骨骼肌、心肌最早升高时间1-2h4-8h3-8h3-12h达峰值时间4-12h24-48h10-36h9-30h升高倍数5-2030-2005-255-20AMI敏感性4-12h,100%24h左右,99%6h,58%6-12h,92-96%恢复时间24-36h5-10d72-96h48-72h优势最有价值的早期心肌损伤标志之一AMI最佳确诊指标广泛应用AMI早期敏感指标缺点1.特异性较差 2.窗口期短非AMI早期敏感指标1.早期诊断敏感性差2.特异性不高 3.不能满意反应微小心肌损伤1.特异性不高 2.不能满意反应微小心肌损伤2010MindrayConfidentialn65n2024/3/24周日 糖类重点推荐项目 HbA1C、FUN2010MindrayConfidentialn66n2024/3/24周日糖尿病与血糖糖尿病与血糖糖尿病是一组病因和发病机制尚未完全明了的内分泌代谢性疾病，目前发病率仅次于心脑血管疾病和肿瘤。在我国糖尿病发病率为2-3%，并以每千分之一的速度增长。目前临床已广泛开展检测患者血糖工作。但血糖测定只代表即刻的血糖水平，提示患者当时的身体状况，并不能作为评价疾病控制程度的指标。尿糖：反应过去几个小时（上次排尿到这次排尿）中血糖的平均水平，准确性差。2010MindrayConfidentialn67n2024/3/24周日糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1C）-长时程血糖水平长时程血糖水平糖化血红蛋白（HbA1C）是红细胞中血红蛋白与葡萄糖缓慢、持续且不可逆地进行非酶促蛋白糖化反应的产物，形成后不易分开。蛋白质浓度相对稳定，当血液中葡萄糖浓度较高时，人体所形成的糖化血红蛋白含量也会相对较高且决定于葡萄糖浓度。人糖化血红蛋白水平反映的是在检测前120天内的平均血糖水平，而与抽血时间，病人是否空腹，是否使用胰岛素等因素无关，是判定糖尿病长期控制的良好指标。2010MindrayConfidentialn68n2024/3/24周日糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1C）特点）特点糖化血红蛋白的测定结果以百分率表示，指的是和葡萄糖结合的血红蛋白占全部血红蛋白的比例。HbA1C的监测目的在于消除血糖波动对病情控制的影响。特别是对于血糖波动较大的型糖尿病，是一个极有价值的控制指标；不能反映短期内的血糖波动，能更好地反映较长时间的血糖控制程度，反映采血前两个月的平均血糖水平；不受血红蛋白水平的影响2010MindrayConfidentialn69n2024/3/24周日糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1C）意义）意义HbA1C是评价血糖控制好坏的重要标准百分比提示4%6%：正常值6%7%：控制理想7%8%：可以接受8%9%：控制不好9%：控制很差，慢性并发症发生发展的危险因素，糖尿病性肾病，动脉硬化，白内障等并发症，并有可能出现酮症酸中毒等急性合并症专家建议：如果糖尿病患者血糖控制已达标准，血糖控制状态较为平稳，每年至少应该接受2次糖化血红蛋白检测；对于那些需要改变治疗方案，或者血糖控制状态不稳定的患者，及正在进行胰岛素治疗的患者，应该每三个月进行一次糖化血红蛋白测定。糖化血红蛋白意义2010MindrayConfidentialn70n2024/3/24周日糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1C）实例）实例可以指导临床更好地制定糖尿病患者的诊疗方案。某患者早餐前测定空腹血糖，值为4.50mmol/L（正常范围）；检测糖化血红蛋白却发现为11%，提示该患者在过去的3个月内，平均血糖水平已接近14mmol/L，暗示其将来发生糖尿病并发症的危险性非常高。尽管早餐前血糖结果尚满意，但是一天其它时间的血糖水平却严重超标，需要对患者饮食，运动及药物治疗作出重新评估，并作出相应调整，此外患者还需较现在更为频繁地测定血糖。2010MindrayConfidentialn71n2024/3/24周日 胰腺功能 LIP、AMY2010MindrayConfidentialn72n2024/3/24周日淀粉酶（AMY）是能将多种糖化合物，如淀粉、肝糖原等水解成糊精、麦芽糖和葡萄糖等产物的一组酶（一组同工酶，分胰腺来源的胰型AMY和唾液腺来源唾液型AMY）。人体中胰腺含AMY最多，唾液腺也能分泌大量AMY。此外这组同工AMY还见于卵巢、肺、睾丸、横纹肌及脂肪组织中。在急性胰腺炎发病后23h，AMY开始升高（也有延至12h后升高者），多在1224h达高峰，25d下降至正常。脂肪酶主要来自胰腺，有很少量来自胃肠粘膜，组织特异性高。正常人血清中LIP含量极少，在急性胰腺炎时，212h内LIP显著升高，24h至峰值，有时可持续升高815d。在急性胰腺炎时，单用血清AMY检测的敏感性为87.0%,特异性为88.6%。但用血清LIP检测的敏感性为92.6%,特异性为90.5%。而联合测定AMY和LIP,可提高急性胰腺炎诊断的敏感性和特异性。联合测定AMY和LIP对急性胰腺炎的诊断特异性可达95%，敏感性可达98.1%,血清AMY和L