高血脂及治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,血脂异常的调脂治疗 举例分析及其合理用药,中国协和医科大学 阜外心血管病医院,顼志敏,Xu Zhimin,例,1,患者男，,61,岁，阵发性胸痛,1,年，持续,1,小时,平时在上坡及快走时诱发，休息,3-5,分钟后好转，,ECG,正常，平板运动试验阳性（）。,1,小时前，患者胸痛持续,1,小时不缓解，吸烟史,30,年。冠心病家族史。无出血倾向史。,入院查体：血压,138/90 mmHg,，,HR 88 bpm,心、肺（,-,）,ECG,示：,V1-V4 ST,段弓背向上抬高,急查血（距胸痛,2,小时）：,TC 4.8 mmol/L(186mg/dL),TG 2.6 mmol/L(230mg/dL),HDL-C 1.0mmol/L(39mg/dL),LDL-C 2.9mmol/L(112mg/dL),ALT,、,CK-MB,、,TnI,、,Cr,均正常,诊断：,冠心病,急性心肌梗死（前壁）,血脂异常（混合型）,极高危患者（,ACS,吸烟，,男，,61,岁）,治疗,：,（,1,）再灌注：,LAD,堵塞,PCI,支架,1,（,2,）阿司匹林,300 mg Qd,，,氯吡格雷,300 mg St,次日后,75 mg Qd,，,卡托普利,12.5 mg Bid,倍他洛克,25 mg Bid,阿托伐他汀,20 mg Qn,，,消心痛,15 mg Tid,1,周时,无不适感觉,血压,110/70 mmHg,，,HR 60 bpm,ECG:V1-V4 QR,，,T,倒置,血,LDL-C 70 mg/dL(1.8mmol/L),，,TG140 mg/dL(1.58mmol/L),出院,6,周时,无不适感觉,血压,120/70 mmHg,，,HR 64 bpm,ECG:V1-V4 QR,，,T,倒置变浅,血,LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C45 mg/dL(1.16mmol/L),。,继前治疗，定期复查,6,月时,有时心悸,血压,120/70 mmHg,，,HR 74 bpm,ECG:V1-V4 QR,，,T,倒置变浅，,Holter,无心律失常，平板运动（,-,）,血,LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L),继前治疗，其中倍他乐克,50 mg Bid,定期复查,长期坚持上述,ABCDE,二级预防方案,例,1,分析：,（,1,）因该患者为老年男性、,AMI,（前壁），血脂异常（混合型），极高危患者，故调脂,目标,:,血,LDL-C,应,70mg/dL(1.8mmol/L),（,2,）,尽早开始,用药，不要等血脂结果，,AMI,在发病,24hr,内或待,4,周后血脂结果可信,（,3,）他汀类是,“,ABCDE,”,二级预防,的要药，入院时即启动。越高危病人越应,强化治疗,例,1,分析：,（,4,）他汀类调脂，首先,LDL-C,达标，其次使非,HDL-C(TG,HDL-C),全面达标。,阿托伐他汀既降,LDL-C,、又降,TG,20mg Qn,可,使,LDL-C,降,50%,左右,（,5,）他汀类调脂,可使心脑血管病事件减少,1/3,。其机理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、稳定粥样硬化斑块）,（,6,）他汀类不良反应：,肝酶增高及肌病,，每,3-6,月复查,GPT,CK,血脂,例,1,分析：,（,7,）,调脂幅度较大,的他汀类：,阿托伐他汀,10-20mg Qn,辛伐他汀,20-40mg Qn,待上市：,罗苏伐他汀,5-10mg Qn,匹伐他汀,2-4 mg Qn,（,8,）他汀类,+,胆固醇吸收抑制剂（依则麦布）,调脂幅度较大,冠心病与血脂关系,LDL-C vs.CHD:,1%vs.1%,HDL-C vs.CHD:,1%vs.-2%,TG,伴随,LDL-C/HDL-C,异常,:,强,RF,CHD,的,ABCDE,疗法,A,spirin,A,nti-angina,A,CEI,B-,受体阻滞剂,/,抗高血压,(,B,-receptor blocker),Blood pressure control,调脂疗法,(Cholesterol lowering),饮食,D,iet,、,D,iabetes control,锻炼 教育,E,xercise&,E,ducation,危险分层,对号入座,危险导向性强化调脂：,使,LDL-C,(TC),HDL-C,TG,ATP III,补充报告心血管危险分层,极高危,(Very high risk,),存在确立的心血管病，加以,(1),多种重要危险因子，尤其糖尿病,(2),严重,/,控制不良的危险因子，尤其继续吸烟,(3),代谢综合征的多种危险因子,(,尤其,TG,200mg/dL+,非,HDL-C,130mg/dL,且,HDL-C 20%,中度高危,(Moderately high risk),2,+,危险因子,(10,年危险,10-20%),中度危险,(Moderate risk),2,+,危险因子,(10,年危险,10%),低度危险,(Low risk),0-1,危险因子,Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239,中国高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值,(2006),危险等级,TLC,开始,(mg),药物治疗开始,(mg),治疗目标值,(mg),低危,:,（,10,年危险性,240,LDL-C,160,TC,280,LDL-C,190,TC240,LDL-C,200,LDL-C,130,TC,240,LDL-C,160,TC200,LDL-C,160,LDL-C,100,TC,160,LDL-C,100,TC160,LDL-C,160,LDL-C,100,TC,160,LDL-C,100,TC160(120),LDL-C100(70),*,极高危病人心血管疾病,+,1),多个主要危险因素（特别是含糖尿病）,2),严重及未得到很好控制的危险因素（特别是继续吸烟）,3),代谢综合症的多重危险因素,(,尤其,TG,200mg/dL+,非,HDL-C,1,30mg/dL,伴有,HDL-C40mg/dL),4),急性冠脉综合征病人,当前调脂主则,针对高危人群,首选他汀类药物,LDL-C,低比高好,例,2,患者 女性,58,岁 多饮多尿半年,体检：,BP 140/87mmHg,、,HR 70,次,/,分，腰围,84cm,，,BMI 25.3kg/m,2,空腹血糖,8.3mmol/L,，餐后,2,小时血糖,13.2mmol/L,，,HbA1c 8.0%,血脂：血,LDL-C 130 mg/dL(3.4mmol/L),TG190 mg/dL(2.15mmol/L),HDL-C40 mg/dL(1.03mmol/L),例,2,诊断：,糖尿病,2,型,(,冠心病等危征,),代谢综合征,高危患者,例,2,处方：,阿司匹林,100 mg Qd,，,辛伐他汀,20 mg Qn,，,替米沙坦,80,mg Qd,，,阿卡波糖,50 mg Tid,，,二甲双胍,0.25 Tid,配合改善生活方式,4,周后,血压,126/80 mmHg,，,HR 72,次,/,分，,腰围,82cm,，,BMI 23.3kg/m,2,，,空腹血糖,5.8mmol/L,，餐后,2,小时血糖,7.2mmol/L,血脂：,血,LDL-C 95mg/dL(2.46mmol/L),TG140 mg/dL(1.58mmol/L),HDL-C50 mg/dL(1.29mmol/L),。,例,2,分析：,（,1,）因该患者为高危病人，故用他汀类调脂，首先使,LDL-C,达标,（,2.6 mmol/L,），,其次使,TG,（,1.29 mmol/L,）,全面达标。,（,2,）口服降糖药，并改善生活方式，使,血糖,达标,(,6.1 mmol/L,),。,（,3,）替米沙坦,80 mg Qd,，既使血压达标，又改善,胰岛素敏感性,等。,例,2,分析：,（,4,）糖尿病患者，,降压、降脂,比降糖更重要。,（,5,）合用阿司匹林以,协同预防,心脑血管病的发生或发展。,（,6,）,调脂,治疗达标的同时，还应使,血压、血糖、体重、血凝,状态等指标也达到,理想,水平。,冠心病危险增加的百分比,(%),LDL-C,1 mmol/L 57,HDL-C,0.1 mmol/L -15,收缩压,10,mmHg 15,HbA,1c,水平,1%11,吸烟也是冠心病的主要危险因素,Adapted from Turner RC et al,BMJ,1998;316:823-828.,这些数据支持在糖尿病患者中通过降低,LDL-C,来,减少,CHD,危险,;,血糖控制对降低微血管并发症也是重要的,在,UKPDS,中,:,LDL-C,是糖尿病患者最强的冠心病危险预测因子,在,UKPDS,中,强化血糖控制显著降低微血管病变,比率*一般血糖控制,强化血糖控制,%,危险下降,p,(,n=2729)(n=1138),大血管病变,心梗,17.414.7 160.052,中风,5.05.6,-11,NS,周围血管疾病,1.61.1 35,NS,糖尿病相关死亡,11.510.4 10,NS,所有原因死亡,18.917.9 6,NS,微血管病变,11.48.6 250.0099,全部病变,*46.040.9 120.029,糖尿病患者有大量冠心病事件,多人首次心梗后死亡,LDL-C,在,UKPDS,中被证实，同时被所有的主要治疗指南,确认为降低糖尿病患者冠心病危险的,主要治疗目标,在,UKPDS,中,强化血糖控制虽然可以显著降低微血管事件,(,如视网膜病变,),，但是却不能显著减少大血管事件,(,如心梗和中风,),的发生,由于有效的血糖控制仅轻度改善,LDL-C,或,HDL-C,，,这种改善通常不能达到临床指南建议的水平要求,糖尿病患者需要调脂治疗,Adapted from American Diabetes Association,Diabetes Care,2002;25(suppl 1):S33-S49;Miettinen H et al,Diabetes Care,1998;21:69-75;Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults,JAMA,2001;285:2486-2497;United Kingdom Prospective Diabetes Study Group,Lancet,1998;352:837-853;American Diabetes Association,Diabetes Care,2002;25(suppl 1):S74-S77;Wood D et al,Atherosclerosis,1998;140:194-270.,糖尿病患者调脂治疗,结论,例,3,患者 男性,76,岁 高血压,30,年，,最高,BP 190/116 mmHg,吸烟,40,年、已戒烟,10,年,正服,“,复降片,”,2,片,Bid,体检：,BP 160/60mmHg,、,HR 80,次,/,分，,BMI 20.5kg/m,2,，,空腹血糖,5.3mmol/L,血脂：,血,LDL-C 160 mg/dL(4.1mmol/L),TG260 mg/dL(2.0mmol/L),HDL-C45 mg/dL(1.16mmol/L),例,3,诊断：,高血压,3,级 中危患者,血脂异常,混合型 中危患者,例,3,处方：,阿司匹林,100 mg Qd,，,血脂康,0.6 Bid,，,氨氯地平,5,mg Qd,6,周后,血压,150/60 mmHg,，,HR 76,次,/,分，,血脂：,血,LDL-C 120mg/dL(3.1mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C 50 mg/dL(1.29mmol/L),例,3,分析：,（,1,）因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使,LDL-C,达标,（,3.1 mmol/L,），,其次使,TG,和,HDL-C,均,达标。,（,2,）并使,血压接近,达标,(,150/60 mmHg,),。,例,3,分析：,（,3,）合用阿司匹林以,协同预防,心脑血管病的发生或发展。,（,4,）中低危患者，,调脂,治疗达标较宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的,安全性,。,例,3,分析：,（,5,）长期用药的,安全性较好的他汀：,氟伐他汀,40 mg Qn,血脂康,0.6 Bid(Qn),普伐他汀,20-40 mg Qn,ASCOT,研究的重要性：证实阿伐他汀,10mg,降胆固醇治疗可在降压治疗的基础上进一步显著降低冠心病和脑卒中,降压治疗,阿伐他汀,10mg,降脂治疗,40%,脑卒中,16%,冠心病,27%,脑卒中,36%,冠心病,综合调脂净效应,（,1,）有效性,疾病危险,（,2,）安全性,药物不良反应风险,药物不良反应,他汀重要不良反应：,肝酶升高,(0.5-2%),肌病,(,肌痛,CK,2/,万,),横纹肌溶解,肾衰致死,(50%,药物通过细胞色素,(CY)P450 3A4,代谢,25%,药物通过,CY P450 2D6,代谢,18%,药物通过,CY P450 2C9,代谢,药物之间在同一代谢酶水平的竞争，可以导致其血浆药物浓度升高，不良反应的危险性增加,他汀类药物及其他药物的代谢途径,CYP1A2CYP2C9CYP2C19CYP2D6CYP2E1CYP3A4,对乙酰氨基酚,氟伐他汀,安定阿米替林氯胺阿托伐他汀,咖啡因二氯芬酸布洛芬可待因乙醇西立伐他汀,氯氮平,N-,去甲安定苯巴比妥丙咪嗪氟烷红霉素,非那西丁华法令奥美拉唑美托洛尔非洛地平,苯妥英去甲替林利多卡因,奋乃静洛伐他汀,鹰爪豆碱辛伐他汀,普萘洛尔奎尼丁,硫利达嗪维拉帕米,华法令,环孢素,硝苯吡啶,Emst,M.et al.,Pharmacotherapy,1998;18:463-48,Hoffman,HS.(1992).Conn.Med 56,107;Modified from Brouwer et al.(1994),ACC/AHA/NHLBI,关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议,他汀类药物应避免使用或减少剂量：,高龄（尤其,80,岁以上老人）,瘦弱体型,多系统疾病（如糖尿病引起的慢性肾功能衰竭）,围手术期（即外科手术前后）,酗酒,同时使用对他汀类药物影响的药物，包括吉非贝齐、环孢菌素、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、,HIV,蛋白酶抑制剂、胺碘酮和维拉帕米。,开始服用他汀类药物后，如出现无法解释的肌肉疼痛或无力，应当及时就医作进一步检查。,调脂趋向,：,危险导向性：,高危,强化,他汀首选,降,LDL-C,的幅度,30-40%,低比高好,lower,better,调脂趋向,他汀强化降,LDL-C,：,探索新药,剂量加大,联合用药,提高,LDL-C,达标率,综合调脂,降,LDL-C,升,HDL-C,调脂总则,危险分层 科学评估,合理用药 综合调整,长期坚持 安全有效,目标防治 长治久安,合理用药体会,（,1,）落实指南，把握方向，针对性强，,具体的病人具体分析,，,全面评估,血脂变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，,科学决策,、制定出合理的用药方案，并,长期坚持,之。,（,2,）,治疗程度与病情轻重相匹配,，高危强化调脂，尽快达标，摸索、维持方案。,合理用药体会,（,3,）提高达标率，防治结合，配合改善生活方式。,（,4,）不但血脂、血压及血糖达标，而且有效保护靶器官结构和功能。,合理用药体会,（,5,）合理配伍，,取长补短,，正作用协同相加，副作用相互抵消。,（,6,）治疗高血脂，同时全面控制心血管病的多重危险因素。,合理用药体会,（,7,）牢记,4,个目标,：,a,血脂水平,达标,;,b,保护心脑肾,等靶器官；,c,最高目标为,防治心脑血管病；,d,减少不良反应，,提高生活质量,！,调脂问题,高危,低危之间,危险动态变化,?,用药个体化？,LDL-C,肯定有底线？,调脂问题,主要,次要目标之间,综合调脂？,效益,/,风险与效益,/,价格？,调脂问题,试验,指南,实,践,合理用药：,品种,剂量,时间,配伍,顺从性,价格,谢谢,