中枢神经系统感染专业知识培训专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Infectious of the Central Nervous System,第十章 中枢神经系统感染,神经病学,(,第,6,版,),中枢神经系统感染专业知识培训,第1页,各种生物性病原体侵犯脑,&,脊髓实质,被膜,&,血管等,引发急性,慢性炎症,(,或非炎症,),性,疾病,中枢神经系统感染,(Infectious of the Central Nervous System),概念,中枢神经系统感染专业知识培训,第2页,概念,中枢神经系统感染,急性,亚急性,慢性,脑炎,脊髓炎,脑脊髓炎,脑膜炎,脊膜炎,脑脊膜炎,脑膜脑炎,依据发病,病程,依据感染部位,中枢神经系统感染专业知识培训,第3页,CNS,病原体,细菌,病毒,真菌,寄生虫,螺旋体,立克次体,朊蛋白,脑膜,脑实质,脊髓,脊髓膜,概念,中枢神经系统感染专业知识培训,第4页,神经干逆行感染,(,嗜神经病毒,neurotropic virus,),血行感染,概念,直接感染,CNS,感染路径,中枢神经系统感染专业知识培训,第5页,Viral encephalitis&meningitis,Bacterial infection diseases,Cryptococcosis meningitis,Prion diseases,5.Spirochetal infection diseases,Cerebral parasitic infection,introduction,中枢神经系统感染专业知识培训,第6页,本章重点,单纯疱疹病毒性脑炎,结核性脑膜炎,新型隐球菌性脑膜炎,朊蛋白病,中枢神经系统感染专业知识培训,第7页,第一节 病毒感染性疾病,中枢神经系统感染专业知识培训,第8页,一、全身症状：,发烧,头痛,&,呕吐,癫痫发作,:,全身或部分性发作,精神症状,:,冷淡,欣快,烦躁不安,视或听幻觉,虚构,智能障碍,:,定向力,记忆力,计算力,了解力,认知力,等减退或丧失,二、局灶神经组织损害症候,:,失语,偏盲,偏瘫,脑神经核性麻痹,&,肌张力增高等,严重者可有意识障碍,发生脑疝等,病毒性脑炎共同临床特点,中枢神经系统感染专业知识培训,第9页,一、单纯疱疹病毒性脑炎,(Herpes Simplex Virus Encephalitis,HSE),中枢神经系统感染专业知识培训,第10页,单纯疱疹病毒,(HSV),病因,&,发病机制,中枢神经系统感染专业知识培训,第11页,型疱疹病毒主要感染性器官,型单纯疱疹病毒感染成人,少数儿童,&,青年为原发性感染,HSV-,嗜神经,DNA,病毒,病因,&,发病机制,中枢神经系统感染专业知识培训,第12页,病因,&,发病机制,中枢神经系统感染专业知识培训,第13页,病理,非对称性出血,(,常累及颞叶内侧,&,额叶下部,),中枢神经系统感染专业知识培训,第14页,淋巴细胞,&,浆细胞反应,神经元,&,胶质细胞,可见核内,Cowdry A,型包涵体,病理,中枢神经系统感染专业知识培训,第15页,1.,任何年纪,季节均可发病,(40,岁以上多见,),多急性起病,潜伏期,221 d(,平均,6d),前驱症状,:,发烧,全身不适,头痛,肌痛,嗜睡,腹痛,&,腹泻等,口唇疱疹史,(1/4,患者,),病程数日至,12,个月,临床表现,中枢神经系统感染专业知识培训,第16页,2.,临床常见症状,:,轻度意识障碍,人格改变,&,记忆丧失,1/3,病人出现全身性,部分性癫痫发作,精神症状突出,(,虚构,冷淡,欣快,烦躁不安,&,幻觉,),失语,偏盲,偏瘫,&,肌张力增高等,3.,病情在数日内快速进展,多有意识障碍,(,嗜睡,昏迷或去皮质状态,早期也可出现昏迷,重症者脑实质广泛坏死,&,脑水肿引发颅内压,增高,脑疝形成而死亡,临床表现,中枢神经系统感染专业知识培训,第17页,脑脊液,压力升高,细胞数增多,重症可见红细胞,确诊,:HSV-IgG,特异性抗体滴度呈,4,倍增加,(=2,次,),早期快速诊疗,:HSV-DNA(+),CSF,普通不能分离出病毒,辅助检验,血常规检验,WBC,中枢神经系统感染专业知识培训,第18页,脑电图,弥漫性异常,以颞,额区为主,辅助检验,疱疹病毒性脑炎周期性复合波,疱疹病毒性脑炎恢复期,中枢神经系统感染专业知识培训,第19页,局灶性低密度区,散布点状高密度,(,颞叶常见,),辅助检验,影像学检验,-CT,中枢神经系统感染专业知识培训,第20页,额颞叶病灶为主,T1WI,低信号、,T2WI,高信号病灶,T,1,T,2,影像学检验,-,MRI,辅助检验,中枢神经系统感染专业知识培训,第21页,口唇或生殖道疱疹史,起病急，病情重，有发烧、咳嗽等上呼吸道感染前驱症状,显著精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现局灶性神经系统损害体征症,CSF:,出现红、白细胞数增多,糖,&,氯化物正常,EEG:,颞、额区损害为主弥漫性异常,CT,或,MRI:,额颞叶局灶性出血性脑软化灶,抗病毒治疗有效可间接支持诊疗。,诊疗,中枢神经系统感染专业知识培训,第22页,肠道病毒性脑炎,:,夏秋多见,病初胃肠道症状,PCR,巨细胞病毒性脑炎,:,少见,亚急性或慢性,体液见巨细胞,PCR,急性播散性脑脊髓炎,:,感染或接种疫苗史,脑,&,脊髓受损,带状疱疹病毒性脑炎,:,胸腰部带状疱疹史,病情轻,预后好,&CSF,检出该病毒抗体,判别诊疗,中枢神经系统感染专业知识培训,第23页,无环鸟苷,(,阿昔洛韦,acyclovir):15mg/(kg.d),i.v,滴注,q8h,每次,1h,滴入,1421d,病情重可延,长疗程,副作用,:,点滴部红斑,胃肠功效紊乱,头痛,皮疹,震颤,癫痫发作,谵妄或昏迷,血尿,&,血清转氨酶,暂时升高等,更昔洛韦,:510mg/(kg.d),1421d,治疗,1.,抗病毒药品治疗,早期治疗是降低死亡率关键,中枢神经系统感染专业知识培训,第24页,干扰素,转移因子,治疗,2.,免疫治疗,3.,肾上腺皮质激素,4.,抗菌治疗,5.,对症支持治疗及恢复期康复治疗,中枢神经系统感染专业知识培训,第25页,当前用特异性抗,HSV,药早期有效,死亡率下降,预后,致残率,&,死亡率较高,重症者预后差,中枢神经系统感染专业知识培训,第26页,第二节 结核性脑膜炎,Tuberculous meningitis,TBM,中枢神经系统感染专业知识培训,第27页,结核分枝杆菌,经,血传输,软脑膜,蛛网膜下腔,脊髓膜,TBM,最常见神经系统结核病,(70%),病因,中枢神经系统感染专业知识培训,第28页,单核细胞渗出,-,颅底脑膜,结核结节,-,脑膜,&,脑表面,脑室扩张,-,脑积水,渗出或肉芽肿,-,室管膜,病理,中枢神经系统感染专业知识培训,第29页,急性头痛患者必须检验脑膜刺激征,是快速诊疗脑膜炎主要临床体征,疑诊脑膜炎时应马上进行腰穿检验,而不是影像学检验,临床表现,关键点提醒,中枢神经系统感染专业知识培训,第30页,结核中毒症状：低热，盗汗，体重减轻，乏力等,脑膜刺激症状和颅内压增高,脑实质损害,脑神经损害,老年人,TBM,特点,临床表现,中枢神经系统感染专业知识培训,第31页,活动性或陈旧性结核感染证据,:,部分血沉,皮肤结核菌素,胸部,X,线平片,CSF:,压力,，,外观微黄,静置后可有薄膜形成,细胞数显著增多常为,5050010,6,/L,蛋白,糖,&,氯化物,抗酸涂片,结核分枝杆菌培养,PCR,CT:,基底池,&,皮层脑膜对比增强,脑积水,辅助检验,中枢神经系统感染专业知识培训,第32页,CT,增强,结核性脑膜炎伴结核瘤,辅助检验,中枢神经系统感染专业知识培训,第33页,34,结,核性脑膜炎脑积水,中枢神经系统感染专业知识培训,第34页,35,中枢神经系统感染专业知识培训,第35页,结核病史,接触史,出现头痛,呕吐,&,脑膜刺激征,CSF,淋巴细胞,糖含量,CSF,抗酸涂片,结核分枝杆菌培养,PCR,诊疗,&,判别诊疗,1.,诊疗,中枢神经系统感染专业知识培训,第36页,1.,亚急性意识含糊状态伴,CSF,淋巴细胞,隐球菌脑膜炎,病毒性脑膜炎,细菌性脑膜炎,梅毒,&,肿瘤等,2.,合并脑结核瘤者伴假脑瘤样颅内压,与脑肿瘤判别,诊疗,&,判别诊疗,2.,判别诊疗,中枢神经系统感染专业知识培训,第37页,患者临床症状,体征,&,试验室检验高度提醒,本病,CSF,抗酸涂片,(,),亦应马上抗结核治疗,治疗,标准,:,早期给药,合理选药,联适用药,系统治疗,1.,抗结核治疗,中枢神经系统感染专业知识培训,第38页,异烟肼,(isoniazidum,INH),利福平,(rifampicinum,RFP),吡嗪酰胺,(pyrazinamidum,PZA),乙胺丁醇,(ethambutolum,EMB),视神经毒性,-,儿童尽可能不用,链霉素,(streptomycin,SM),听神经毒性,-,儿童,孕妇尽可能不用,治疗,1.,抗结核治疗,中枢神经系统感染专业知识培训,第39页,表,9-1,主要一线抗结核药品,药品,儿童日惯用量,成人日用量,用药路径,用药时间,异烟肼,1020mg/kg,600mg,q.d,静脉及口服,12,年,利福平,1020mg/kg,450600mg,q.d,口服,612,月,吡嗪酰胺,500mg,t.i.d,2030mg/kg,口服,23,月,乙胺丁醇,1520mg/kg,750mg,q.d,口服,23,月,链霉素,2030mg/kg,750mg,q.d,肌注,36,月,表,10-1,主要一线抗结核药品,治疗,1.,抗结核治疗,中枢神经系统感染专业知识培训,第40页,WHO,提议应最少选择三种药联合治疗,惯用异烟肼,利福平,&,吡嗪酰胺,可加用第,4,种药,:,链霉素,乙胺丁醇,药品副作用,:,肝功效障碍,多发性神经病,视神经炎,癫痫发作,耳毒性,治疗,1.,抗结核治疗,中枢神经系统感染专业知识培训,第41页,适应证,:,重症病人,脑水肿引发,ICP,伴局灶性神经体征,脊髓蛛网膜下腔阻塞及结核结节产生,泼尼松,成人,60mg/d;,儿童,13mg/(kg.d),p.o,34w,后逐步减量,23w,停药,治疗,2.,皮质类固醇,中枢神经系统感染专业知识培训,第42页,重症患者,:,地塞米松,510mg,a,-,糜蛋白酶,4 000u,透明质酸酶,1 500u,鞘内注射,1,次,/23d,4.,颅内压增高,:,渗透性利尿剂,(20%,甘露醇,甘油果糖等,),治疗,3.,药品鞘内注射,中枢神经系统感染专业知识培训,第43页,与年纪,病情,&,是否及时治疗相关,发病时昏迷是预后不良主要指征,症状体征完全消失,CSF,恢复正常,提醒预后良好,预后,中枢神经系统感染专业知识培训,第44页,第三节 新型隐球菌脑膜炎,Cryptococcosis meningitis,中枢神经系统感染专业知识培训,第45页,皮肤,上呼吸道,粘膜,为条件致病菌,宿主免疫力低下时致病,新型隐球菌,最常见神经系统真菌感染,病因,&,发病机制,中枢神经系统感染专业知识培训,第46页,新型隐球菌中枢神经系统感染,可单独发生,全身性免疫缺点疾病,&,慢性衰竭性疾病常见,病因,&,发病机制,中枢神经系统感染专业知识培训,第47页,脑膜增厚,&,血管充血,脑回变平,蛛网膜下腔胶样渗出物,脑室扩大有大量隐球菌,病理,大致,脑膜淋巴细胞浸润,脑膜,脑池,脑室,&,脑实质有大量隐球菌,脑实质极少炎症反应,镜下,中枢神经系统感染专业知识培训,第48页,头痛,连续性,进行性加重,间歇性,早期低热,1.,起病隐袭,进展迟缓,可急性发病,发烧,无发烧,头痛,&,呕吐,可发觉全身性真菌感染证据,临床表现,中枢神经系统感染专业知识培训,第49页,显著颈强,&Kernig,征,颅内压增高体征,脑室梗阻,-,脑积水,其它局灶性体征,蛛网膜粘连,-,脑神经受损,脊髓受压,-,脊髓体征,脑实质受损表现,临床表现,2.,神经系统体征,中枢神经系统感染专业知识培训,第50页,1.CSF,压力,淋巴细胞数,蛋白含量,糖,涂片墨汁染色检出隐球菌是确诊依据,辅助检验,中枢神经系统感染专业知识培训,第51页,2.CT&MRI,证实,:,与隐球菌可能相关,颅内占位性病变,感染源,脑积水等,3.,肺部,X,线可见,:,类似结核病灶,肺炎样改变,肺占位病变,辅助检验,中枢神经系统感染专业知识培训,第52页,病史,:,慢性消耗性疾病,全身性免疫缺点性疾病,(,如癌症,艾滋病,皮质类固醇治疗,),病程,:,慢性隐袭,临床表现,:,脑膜炎症状体征等,确诊,:CSF,墨汁染色检出隐球菌,1.,诊疗,诊疗,&,判别诊疗,中枢神经系统感染专业知识培训,第53页,其它亚急性,慢性脑膜炎,结核性脑膜炎,梅毒脑膜炎,CSF,病原体检验可判别,脑,脓肿,&,部分治疗化脓性脑膜炎,CSF&CT,增强扫描可判别,诊疗,&,判别诊疗,2.,判别诊疗,中枢神经系统感染专业知识培训,第54页,1.,抗真菌治疗,两性霉素,B:,是当前药效最强抗真菌药品,氟康唑,(fluconazole):,对隐球菌脑膜炎有特效,5-,氟胞嘧啶,(flucytosine,5-FC):,与两性霉素,B,适用可增强疗效,单用疗效差,治疗,中枢神经系统感染专业知识培训,第55页,2.,对症,&,全身支持治疗,颅内压增高,:,脱水剂,防治脑疝形成,脑积水,:,侧脑室分流减压术,防治并发症,治疗,中枢神经系统感染专业知识培训,第56页,本病常进行性加重,预后不良,死亡率较高,未治疗者常在数月内死亡,平均病程,6,个月,治疗者常见并发症,&,神经系统后遗症,在多年内病情重复缓解,&,加重,预后,中枢神经系统感染专业知识培训,第57页,第四节 朊蛋白病,Prion diseases,中枢神经系统感染专业知识培训,第58页,概念,是由含有传染性朊蛋白,(prion protein,PrP),所致散发性,CNS,变性疾病,朊蛋白病,(Prion Disease),中枢神经系统感染专业知识培训,第59页,概念,含有传染性又缺乏核酸非病毒性致病因子,朊蛋白,(Prion protein,PrP),中枢神经系统感染专业知识培训,第60页,人类朊蛋白病,:,Creutzfeldt-Jakob,病,(CJD),Kuru,病,Gerstmann-Straussler,综合征,(GSS),致死性家族性失眠症,(FFI),概念,中枢神经系统感染专业知识培训,第61页,1995,年英国发觉疯牛病,(mad cow disease,MCD),迄今已在许多国家传输,人类海绵状脑病新变异型发觉再次引发国际,医学界重视,约,15%,人类朊蛋白病患者为遗传性,(,常染色体,显性,),概念,特征性病理改变,:,脑海绵状变性,(,海绵状脑病,),中枢神经系统感染专业知识培训,第62页,一、,Creutzfeldt-Jakob,病,（皮质,-,纹状体,-,脊髓变性）,中枢神经系统感染专业知识培训,第63页,概念,Creutzfeldt-Jakob,病,(CJD),是可传输致命,性,CNS,疾病,是常见人类朊蛋白病,临床特征,:,进行性痴呆、肌阵挛、锥体束,及锥体外系损伤为主要表现,呈全球性分布,年发病率,1/100,万,多为中老年,平均发病年纪,60,岁,CJD,又称皮质,-,纹状体,-,脊髓变性,(corticostriatospinal degeneration),中枢神经系统感染专业知识培训,第64页,病因,&,发病机制,病因分为：,内源性,&,外源性,PrP,传输路径,:,角膜或硬脑膜移植,经肠道外应用人生长激素,&,埋藏脑电极,手术室,病理室,&,制备脑源性生物制品人,员易感染,内源性：第,20,号染色体短臂上,PRNP,基因,中枢神经系统感染专业知识培训,第65页,大致,脑海绵状变,病理,脑海绵状变,皮质,基底节,&,脊髓萎缩变性,变异型,CJD,大脑,&,小脑海绵状变性轻微,较少见,斑块形成显著,中枢神经系统感染专业知识培训,第66页,病理,神经元丢失,星形细胞增生,细胞浆空泡形成,无炎症反应,异常,PrP,淀粉样斑块,镜下,中枢神经系统感染专业知识培训,第67页,临床表现,散发型,(80%90%),医源型,(,取得型,),家族型,变异型,发病年纪,2578,岁,平均,58,岁,男女均可罹,患变异型发病较早,平均,26,岁,临床分型,中枢神经系统感染专业知识培训,第68页,临床表现,1.,多隐袭起病,迟缓进展,临床分三期,:,早期,:,疲劳,注意力不集中,失眠,抑郁,&,记忆减,退,可有头痛,眩晕,共济失调等,中期,:,进行性痴呆,(,找不到家,人格改变,),可伴失语,轻偏瘫,皮层盲,腱反射亢进,Babinski,征,&,帕金森病表现,(,肌强直,震颤,&,运动迟缓,),等,多有肌阵挛,惊吓,&,视觉刺激可诱发,少数以卒中,癫痫发作,肌萎缩侧索硬化,(,脊髓前角细胞损害,),等方式起病,晚期,:,尿失禁,无动性缄默,昏迷,去皮质强直状态,多因肺感染或褥疮死亡,中枢神经系统感染专业知识培训,第69页,临床表现,2.,变异型,CJD,特点,发病较早,(,平均,30,岁,),病程较长,(1,年,),小脑必定受累,出现共济失调,早期精神异常,&,行为改变突出,痴呆发生较晚,弥漫性淀粉样斑,通常无肌阵挛,&,特征性,EEG,改变,中枢神经系统感染专业知识培训,第70页,辅助检验,1.,CSF,蛋白可增高,(100mg/dL),正常脑蛋白,14-3-3,增高,(,大量脑神经元破坏所致,),免疫荧光检测,(+),可临床疑诊,CJD,血清,S100,蛋白随病情进展连续增高,确诊,:,脑组织活检,PrP,sc,免疫检测,家族性检测淋巴细胞,DNA,中,PrP,c,突变型,中枢神经系统感染专业知识培训,第71页,辅助检验,2.,疾病中晚期,EEG,周期性尖波或棘波,中枢神经系统感染专业知识培训,第72页,EEG,周期性尖波、棘波、棘慢复合波,白天各导频发间歇性,70130uv,22.5Hz,三相波群,&,三相波,部分,Hz,双相波,额,颞区著,辅助检验,中枢神经系统感染专业知识培训,第73页,夜间频发间歇出现,7020uv,2,2.5Hz,三相波,额颞显著,辅助检验,2.,CJD,患者,EEG,显示三相尖波,约每秒,1,次重复,出现,(,图,9-2),中枢神经系统感染专业知识培训,第74页,辅助检验,3.,CT&MRI,晚期可见脑萎缩,MRI,T2WI,显示双侧尾状核,壳查对称性,均质高信号,无增强效应,T1WI,可完全正,常,此征象对,CJD,有诊疗意义,中枢神经系统感染专业知识培训,第75页,MRI,T1WI,T2WI,FLAIR,DWI,辅助检验,中枢神经系统感染专业知识培训,第76页,诊疗,&,判别诊疗,1.,诊疗标准,2,年内发生进行性痴呆,肌阵挛,视力障碍,小脑症状,无动性缄默等,4,项中含有其中,2,项,EEG,特征性周期性同时放电,很可能,(probable)CJD:,具备以上,3,项,可能,(possible)CJD:,仅具备,2,项,确诊,:,脑活检发觉海绵状态,&PrP,sc,脑蛋白检测可代替,EEG,特异性改变,中枢神经系统感染专业知识培训,第77页,诊疗,&,判别诊疗,2.,判别诊疗,与,Alzheimer,病判别,帕金森病,(,皮质下受累显著,),橄榄脑桥小脑萎缩,进行性核上性麻痹,脑囊虫病,(,局灶性体征,),肌阵挛性癫痫,急性代谢性疾病造成精神改变,&,肌阵挛,中枢神经系统感染专业知识培训,第78页,治疗,&,预后,本病尚无特效治疗,90%,病例于病后,1,年内死亡,病程迁延多年者很罕见,中枢神经系统感染专业知识培训,第79页,谢谢,中枢神经系统感染专业知识培训,第80页,