上海海事大学家庭经济困难学生认定申请表-XXXX版-.docx

上海海事大学家庭经济困难学生认定申请表

学院：____________________ 专业班级__________________ 学号：________________
学生基本情况
姓 名

性 别

联系电话

民族

身份证号

政治面貌

入学前户口
□1.城镇 □2.农村
家庭住址

家庭联系电话
（区号）－
家庭邮编

学费标准
元/年
住宿费标准
元/年
是否参加过慈善义工活动

是否参加过勤工俭学

家庭经济困难情况调查
家庭类型
□1.健全 □2.孤儿 □3.单亲 □4.残疾 □5.军烈属 □6.重病 □7. 离异
注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；4.军烈属及优抚家属需提供相应证明；5.残疾人及重病家庭需提供县级以上医院证明
家庭人口
姓 名
年龄
与学生关系
工作(学习)单位
职业
年收入(元)
健康状况

家庭经济收 入
城镇
家庭人口共____人，全家年收入_____________元，人均月收入_____________元
农村
家庭人口共____人，全家年纯收入___________元，人均年纯收入___________元
家庭是否享受城市居民最低生活保障或农村最低生活保障？ □是 □否
（如是，申请时请提供低保证明及低保资金发放存折复印件）
导致家庭经济困难的原因（可多选）
□1.家庭中有残疾人（申请时请提供残疾证复印件）
□2.家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供最近一年治疗费用清单复印件）
□3.家庭属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明）
□4.家庭中有2名以上子女（含2名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重（申请时请提供情况说明，家庭户口本复印件、子女就读学校学生证复印件。）；
□5.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的（申请时请提供当地政府证明）；
□6.由于生病举债等原因无力偿债的(申请时请提供情况说明)；
□7.由于其他特殊情况造成家庭经济困难的学生。请注明________________________________。（附相关材料及证明）
影响家庭经济状况有关信息
必须填写，没有请填写“无”
1.家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况：_______________________________________。
2.家庭积蓄和投资情况（现金、股票、债券等）约__________________元。
3.城镇户籍家庭，需提供2010年2月至2010年4月连续三个月的本人居住地家庭电费单的复印件___________________________。

本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。
学生(签名)
年 月 日
家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。
家长或监护人(签名)
年 月 日
学生家庭所在地居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。
审核人： 联系电话：
公章 年 月 日
街道乡镇的社会救助所（外省市学生可以是乡镇民政部门）认为所填写内容真实无误，并予以认可。
审核人： 联系电话：
联系地址（邮编）：
公章 年 月 日
家庭经济困难认定
民主评议
推荐档次
A．家庭经济特别困难 □
陈述理由

年级、班级或专业认定评议小组组长签字：
________年____月____日
B．家庭经济一般困难 □
C．家庭经济不困难 □
认定意见
学院意见
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。
调整为：_____________。

学院工作组组长签字：
年___月___日
(加盖部门公章)
学校意见
□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。
调整为：_______________。

学校学生资助管理机构负责人签字：
年___月___日
(加盖部门公章)
说明：
1. 此表为学生申请国家各项资助措施所必备表格。表内涉及的所有内容，必须如实填写，如没有相关情况需要说明的，必须填写“无”。留空不填，视作废表。学生如无需办理国家助学贷款或享受国家、学校的各项资助，此表可不填写。
2. 本表留存校学生资助管理中心，不为办理助学贷款的认定材料。
3. 被确认的困难生有效期为一年，一年后进行复议调整。困难学生认定工作流程可参见学生资助管理中心主页中《上海海事大学家庭经济困难学生认定办法》。